甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治精美醫(yī)學(xué)課件

甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷

及其防治

1醫(yī)學(xué)ppt

甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷

及其防治

1醫(yī)學(xué)ppt前言喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，喉返神經(jīng)損傷后患者通常會(huì)后遺聲帶麻痹，將不同程度影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者會(huì)造成患者的病廢。盡管現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的迅速進(jìn)展，相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的豐富積累，以及各國(guó)學(xué)者的不懈努力，術(shù)中采用各種預(yù)防措施，但甲狀腺手術(shù)損傷喉返神經(jīng)仍時(shí)有發(fā)生。2醫(yī)學(xué)ppt前言喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，喉返神經(jīng)損傷Largegoitersareprevalentinareasofiodinedeficiency.(A).AwomanfromSwitzerlandoperateduponbyDr.TheodorKocher(FromKocherT:ZurpathologieundtherapiedeKropfes(partsIand2).DtschZChir4,1874)(B).Onehundredyearslater,largegoitersstilloccurinmanypartsoftheworld,asdemonstratedinthiswomanfromamountainousregionofVietNam,1970.AB3醫(yī)學(xué)pptLargegoitersareprevalentin4醫(yī)學(xué)ppt4醫(yī)學(xué)ppt5醫(yī)學(xué)ppt5醫(yī)學(xué)ppt喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（1）Procaccioante等（2000）報(bào)道為1%～6%Doikov等（2001）記載的為1.5%～14%Dackiw等（2002）報(bào)道為2%～13%中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院1990年至2001年，共施行各類甲狀腺手術(shù)1805例，共發(fā)生喉返神經(jīng)損傷22例，占1.2%。6醫(yī)學(xué)ppt喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（1）6醫(yī)學(xué)ppt喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（2）

不同的手術(shù)其喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率不同喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率隨甲狀腺手術(shù)難度增加而上升7醫(yī)學(xué)ppt喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（2）7醫(yī)學(xué)ppt

一.喉返神經(jīng)臨床解剖

喉返神經(jīng)的行程喉返神經(jīng)的分支及變異

喉返神經(jīng)的分支

非折返性喉返神經(jīng)

喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系

8醫(yī)學(xué)ppt

一.喉返神經(jīng)臨床解剖

8醫(yī)學(xué)ppt迷走神經(jīng)在頸部的分支9醫(yī)學(xué)ppt迷走神經(jīng)在頸部的分支9醫(yī)學(xué)ppt迷走神經(jīng)在頸部的分支10醫(yī)學(xué)ppt迷走神經(jīng)在頸部的分支10醫(yī)學(xué)pptThenormalanatomyoftheneckintheregionofthethyroidgland.(WithpermissionfromHalstedWS:Theoperativestoryofgoiter.JohnsHopkinsHospRep19:71,1920).11醫(yī)學(xué)pptThenormalanatomyoftheneck1.喉返神經(jīng)的行程（1）

從上縱隔向上、向內(nèi)沿頸動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)斜行第3、4氣管軟骨環(huán)水平，甲狀腺下動(dòng)脈近旁繼續(xù)向上進(jìn)入氣管食管溝與氣管食管縱軸平行上行至環(huán)甲區(qū)從咽下縮肌的下緣穿過(guò)該肌入喉。12醫(yī)學(xué)ppt1.喉返神經(jīng)的行程（1）12醫(yī)學(xué)ppt1.喉返神經(jīng)的行程（2）胸部發(fā)出返回頸部，左側(cè)繞主A弓向上返，右側(cè)繞鎖骨下A向上返頸部（食管、氣管間溝內(nèi)）

喉下神經(jīng)①感覺(jué)支：聲門裂以下喉腔粘膜②肌支：支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌13醫(yī)學(xué)ppt1.喉返神經(jīng)的行程（2）13醫(yī)學(xué)ppt1.喉返神經(jīng)的行程（3）左喉返神經(jīng)在主動(dòng)脈弓水平自迷走神經(jīng)分出，繞主動(dòng)脈弓后沿氣管食管溝垂直上行，左側(cè)喉返神經(jīng)位置較深、較接近中線，多行于甲狀腺下動(dòng)脈的后方。右喉返神經(jīng)在右鎖骨下動(dòng)脈水平由迷走神經(jīng)分出，勾繞右鎖骨下動(dòng)脈，斜行至頸部，然后沿氣管食管溝上行。右側(cè)者位置常偏外，較淺，多行于甲狀腺下動(dòng)脈的前方。14醫(yī)學(xué)ppt1.喉返神經(jīng)的行程（3）左喉返神經(jīng)在主動(dòng)脈弓水平自迷走神經(jīng)

喉返神經(jīng)的行徑

15醫(yī)學(xué)ppt喉返神經(jīng)的行徑15醫(yī)學(xué)ppt2.喉返神經(jīng)的分支（1）喉支（支配喉）

在入喉之前，于環(huán)甲關(guān)節(jié)附近分前支支配環(huán)杓側(cè)肌、杓間肌后支支配環(huán)杓后肌、甲杓肌喉外支（分布于氣管、食管、甲狀腺被膜等組織）16醫(yī)學(xué)ppt2.喉返神經(jīng)的分支（1）喉支（支配喉）16醫(yī)學(xué)ppt2.喉返神經(jīng)的分支（2）入喉以后，喉返神經(jīng)分為內(nèi)收支

（支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌）外展支Galen袢（后外側(cè)感覺(jué)支）與喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支相吻合（分布于聲門裂以下的喉黏膜）17醫(yī)學(xué)ppt2.喉返神經(jīng)的分支（2）入喉以后，喉返神經(jīng)分為17醫(yī)學(xué)pp2.喉返神經(jīng)的分支（3）作者一支型兩支型三支型或三支以上型Hisham65.8%33.4%0.6%呂新生72.7%21.3%6.0%18醫(yī)學(xué)ppt2.喉返神經(jīng)的分支（3）作者一支型兩支型三支型或三支以上2.喉返神經(jīng)在喉外分支的高度越靠頭側(cè)分支的機(jī)會(huì)越多

60%分布在甲狀腺下極平面以上與之距離10.1±7.2mm8%在甲狀腺下極平面2%在其平面以下與之距離8.6±5.5mm19醫(yī)學(xué)ppt2.喉返神經(jīng)在喉外分支的高度越靠頭側(cè)分支的機(jī)會(huì)越多193.喉返神經(jīng)的變異

非折返性喉返部神經(jīng)（non-reccurrentlaryngealnerve）

不常見，但卻非常重要的變異，發(fā)生率為0.39%~0.79%右側(cè)多見，常伴有右側(cè)食管后鎖骨下動(dòng)脈。通常為無(wú)名動(dòng)脈分支的右鎖骨下動(dòng)脈從左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)出，使得胚胎發(fā)育時(shí)右喉返神經(jīng)沒(méi)有血管可以繞行。20醫(yī)學(xué)ppt3.喉返神經(jīng)的變異非折返性喉返部神經(jīng)（non-rec非折返性喉返部神經(jīng)可見于以下兩種情況：由迷走神經(jīng)頸段發(fā)出后直接進(jìn)入環(huán)甲膜返性和非返性喉返神經(jīng)并存罕見21醫(yī)學(xué)ppt非折返性喉返部神經(jīng)可見于以下兩種情況：21醫(yī)學(xué)pptA)Normalanatomyoftherecurrentlaryngealnerve.Notethatontherightsidetherecurrentlaryngealnervehooksaroundbehindthesubclavianartery,whileontheleftsidethisnervepassesaroundbehindtheaorticarchbeforeascendingintheneck.

B)Whenthereisavascularanomalyoftherightsubclavianartery,therecurrentlaryngealnervenolonger"recurs"aroundthisarterybutproceedsfromthevagusnerveinamoretransversedirectiontothelarynx.Insuchasituation,thenerveismuchmorelikelytobedamagedduringoperationunlesscareistakentovisualizeitscourseintheneck.22醫(yī)學(xué)pptA)Normalanatomyoftherecur右側(cè)非返性喉返神經(jīng)

CA頸總動(dòng)脈VN迷走神經(jīng)NRLN非返性喉返神經(jīng)Cartilage甲狀軟骨Trachea氣管23醫(yī)學(xué)ppt右側(cè)非返性喉返神經(jīng)CA頸總動(dòng)脈23醫(yī)學(xué)ppt4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（1）

喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈之間并不存在某一恒定的位置關(guān)系。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系有以下5種類型：喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的前方喉返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動(dòng)脈兩分支之間

喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的后方

甲狀腺下動(dòng)脈穿行于喉返神經(jīng)的分支之間喉返神經(jīng)的分支與甲狀腺下動(dòng)脈的分支相互夾持

24醫(yī)學(xué)ppt4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（1）

喉返神經(jīng)與甲1、甲狀旁腺

2、甲狀腺下動(dòng)脈分支

3、喉返神經(jīng)

4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（2）25醫(yī)學(xué)ppt1、甲狀旁腺

2、甲狀腺下動(dòng)脈4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（3）

右側(cè)(１)型占50%。右側(cè)勾繞右鎖骨下動(dòng)脈近端，于頸動(dòng)脈鞘后方較低水平斜行向上，而甲狀腺下動(dòng)脈自鎖骨下動(dòng)脈第一段的甲狀頸干發(fā)出在頸動(dòng)脈鞘后方較高水平斜行向上，至環(huán)狀軟骨水平急轉(zhuǎn)向內(nèi)在甲狀腺側(cè)方中下1/3處分兩支入甲狀腺。26醫(yī)學(xué)ppt4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（3）26醫(yī)學(xué)ppt4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（4）

左側(cè)(３)型占56%。左喉返神經(jīng)勾繞主動(dòng)脈弓上行于氣管、食管間溝上行，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的分支關(guān)系密切，而與甲狀腺下動(dòng)脈主干相距尚有一定距離。27醫(yī)學(xué)ppt4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（4）27醫(yī)學(xué)ppt28醫(yī)學(xué)ppt28醫(yī)學(xué)ppt

29醫(yī)學(xué)ppt29醫(yī)學(xué)ppt30醫(yī)學(xué)ppt30醫(yī)學(xué)ppt31醫(yī)學(xué)ppt31醫(yī)學(xué)ppt二.甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的常見原因病理分型

手術(shù)術(shù)式和次數(shù)

手術(shù)醫(yī)師年資高低

是否顯露喉返神經(jīng)

32醫(yī)學(xué)ppt二.甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的常見原因32醫(yī)學(xué)ppt1.病理分型

甲狀腺疾病的病理分類與手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷有明顯的關(guān)系。甲狀腺惡性組織易于向周圍組織浸潤(rùn)侵犯，造成了手術(shù)難度增大；同時(shí)，手術(shù)范圍增大，也增加了喉返神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)。33醫(yī)學(xué)ppt1.病理分型33醫(yī)學(xué)ppt2.手術(shù)術(shù)式和次數(shù)

術(shù)式的選擇直接影響了喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生，甲狀腺切除越多越易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率較高也與其選擇全切除有關(guān)。再次手術(shù)高達(dá)15%～33.9%。手術(shù)后造成組織粘連、變異，再次手術(shù)容易出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。

34醫(yī)學(xué)ppt2.手術(shù)術(shù)式和次數(shù)34醫(yī)學(xué)ppt3.手術(shù)醫(yī)師年資高低

喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率與手術(shù)醫(yī)師的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)亦密相關(guān)，初始作甲狀腺手術(shù)的醫(yī)師其喉返神經(jīng)損傷較低，取得一定經(jīng)驗(yàn)后其發(fā)生率反而有所增高，然后隨著經(jīng)驗(yàn)的積累會(huì)逐漸有所下降。35醫(yī)學(xué)ppt3.手術(shù)醫(yī)師年資高低35醫(yī)學(xué)ppt4.是否顯露喉返神經(jīng)（1）自1938年Iahey提出甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)解剖和顯露喉返神經(jīng)以來(lái)，一直存在爭(zhēng)議。反對(duì)顯露者認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)的過(guò)程其本身就容易損傷喉返神經(jīng)，過(guò)多的顯露可能使局部術(shù)后粘連、疤痕形成而壓迫神經(jīng)，因而主張不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。贊同顯露者認(rèn)為這是減少神經(jīng)損傷的必要措施，在手術(shù)過(guò)程中很少會(huì)導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，即使有損傷也是暫時(shí)麻痹而最終能復(fù)原。36醫(yī)學(xué)ppt4.是否顯露喉返神經(jīng)（1）自1938年Iahey提甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷價(jià)值的Meta分析廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科張海添等收集了國(guó)內(nèi)多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的19個(gè)對(duì)照臨床研究，對(duì)9269例患者中的喉返神經(jīng)損傷資料進(jìn)行Meta分析，旨在定量評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的價(jià)值。結(jié)果顯示，19個(gè)對(duì)照臨床研究中，顯露喉返神經(jīng)病例的喉返神經(jīng)損傷率低(比數(shù)比OR0.29，95%的可信區(qū)間95%CI0.16～0.54，P<0.001)。結(jié)論認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺切除術(shù)中可顯著降低喉返神經(jīng)的損傷率。

37醫(yī)學(xué)ppt甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷價(jià)值的Meta分析4.是否顯露喉返神經(jīng)（2）顯露或是不顯露喉返神經(jīng)各有利弊，最重要的是在手術(shù)中如何正確掌握顯露喉返神經(jīng)的適應(yīng)證，既不盲目地對(duì)所有病人實(shí)行常規(guī)顯露，又能夠有效地降低喉返神經(jīng)損傷率。切忌在手術(shù)者缺乏應(yīng)有的有關(guān)喉返神經(jīng)應(yīng)用解剖知識(shí)或辨別喉返神經(jīng)的能力時(shí)而盲目去顯露神經(jīng)，同時(shí)也不要因刻意追求全程暴露神經(jīng)而過(guò)多剝離從而引起營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的小血管的損傷，反而導(dǎo)致了喉返神經(jīng)的損傷。38醫(yī)學(xué)ppt4.是否顯露喉返神經(jīng)（2）顯露或是不顯露喉返神經(jīng)各有利弊，

三.如何尋找喉返神經(jīng)？（1）

對(duì)于外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，顯露喉返神經(jīng)是一件較高難度、富有挑戰(zhàn)性與刺激性的事。顯露喉返神經(jīng)操作總的原則：

所有的動(dòng)作都要精致細(xì)微，沿正常的解剖間隙以及正確的解剖入路，將甲狀腺側(cè)帶分?jǐn)?shù)層薄纖維膜直視下清晰無(wú)誤地層層打開，切不可大片組織分離剪切。39醫(yī)學(xué)ppt

三.如何尋找喉返神經(jīng)？（1）

39醫(yī)學(xué)ppt三.如何尋找喉返神經(jīng)？（2）在甲狀腺下動(dòng)脈下方尋找在喉返神經(jīng)入喉處尋找在甲狀腺側(cè)后方尋找右側(cè)喉返神經(jīng)可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志40醫(yī)學(xué)ppt三.如何尋找喉返神經(jīng)？（2）40醫(yī)學(xué)ppt1.在甲狀腺下動(dòng)脈下方尋找

甲狀腺下動(dòng)脈與下靜脈并不伴行，甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺側(cè)韌帶中下1/3朝外下為徑路，該處下方組織疏松，喉返神經(jīng)走行其中，甲狀腺下靜脈離開甲狀腺下極后在氣管前方縱行經(jīng)胸廓上口匯入頭臂靜脈，與氣管前壁有較寬間隙，與氣管側(cè)方的喉返神經(jīng)有更遠(yuǎn)的距離，其間充滿疏松組織，將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，在甲狀腺下動(dòng)脈下方與甲狀腺下靜脈間的無(wú)血管區(qū)域?qū)訉哟蜷_，就可以找到喉返神經(jīng)。41醫(yī)學(xué)ppt1.在甲狀腺下動(dòng)脈下方尋找甲狀腺下動(dòng)脈與下靜脈并2.在喉返神經(jīng)入喉處尋找

喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角下方1.0cm處入喉，它在此處位置最恒定，處理好中靜脈與上極血管后，捫清甲狀軟骨下角，將甲狀腺上極向內(nèi)下方牽引，緊貼上極背側(cè)稍作分離，即可找到喉返神經(jīng)及其入喉點(diǎn)。42醫(yī)學(xué)ppt2.在喉返神經(jīng)入喉處尋找42醫(yī)學(xué)ppt于甲狀軟骨下角下方1cm，即喉返神經(jīng)入喉處尋找

43醫(yī)學(xué)ppt于甲狀軟骨下角下方1cm，即喉返神經(jīng)入喉處尋找43醫(yī)學(xué)pp雙側(cè)喉返神經(jīng)都經(jīng)過(guò)環(huán)甲關(guān)節(jié)后方。術(shù)中掀起甲狀腺側(cè)葉后切開后鞘即可見氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)，多與甲狀腺下動(dòng)脈分支交叉，左側(cè)多在血管后，右側(cè)多在血管前。

甲狀軟骨下角作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志44醫(yī)學(xué)ppt雙側(cè)喉返神經(jīng)都經(jīng)過(guò)環(huán)甲關(guān)節(jié)后方。術(shù)中掀起甲狀腺側(cè)葉后切開后鞘3.在甲狀腺側(cè)后方尋找

喉返神經(jīng)在甲狀腺假包膜背側(cè)，處理好中靜脈、上下極血管后緊貼甲狀腺背側(cè)由外向內(nèi)分離，在開闊的術(shù)野中可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)已自然地在分離平面以外。45醫(yī)學(xué)ppt3.在甲狀腺側(cè)后方尋找45醫(yī)學(xué)ppt4.右側(cè)喉返神經(jīng)還可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找

緊貼頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣層層打開臟層筋膜，可以找到頸動(dòng)脈鞘后方的喉返神經(jīng)以及其上方的甲狀腺下動(dòng)脈主干。46醫(yī)學(xué)ppt4.右側(cè)喉返神經(jīng)還可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找46醫(yī)學(xué)ppt

5.以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志

當(dāng)喉返神經(jīng)解剖區(qū)域發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時(shí)，往往可以將異常的淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志，在甲狀腺惡性腫瘤的病例中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性率極高，此時(shí)喉返神經(jīng)往往位于病變淋巴結(jié)的深面。47醫(yī)學(xué)ppt

5.以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志

47醫(yī)學(xué)ppt48醫(yī)學(xué)ppt48醫(yī)學(xué)ppt

右側(cè)甲狀腺全切時(shí)于甲狀腺下動(dòng)脈上方分離顯露喉返神經(jīng)，切除后圖象49醫(yī)學(xué)ppt右側(cè)甲狀腺全切時(shí)于甲狀腺下動(dòng)脈上方分離顯露喉返神經(jīng)，切除后

甲狀腺癌病人行氣管食管溝內(nèi)淋巴結(jié)清掃。因轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈串珠狀腫大，且互相粘連成團(tuán)，將喉返神經(jīng)完全包繞其中，不得已剔除大部分癌組織，而與神經(jīng)相連的少量癌組織殘留。

50醫(yī)學(xué)ppt

甲狀腺癌病人行氣管食管溝內(nèi)淋巴結(jié)清掃。因轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈串珠喉咽喉入口室?guī)晭曢T裂小角結(jié)節(jié)環(huán)后隙杓間切跡梨狀窩楔狀結(jié)節(jié)杓狀會(huì)厭襞舌根會(huì)厭會(huì)厭谷喉咽、喉口后面觀

51醫(yī)學(xué)ppt喉咽喉入口室?guī)晭曢T裂小角結(jié)節(jié)環(huán)后隙杓間會(huì)厭軟骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨杓狀軟骨軟骨支架成對(duì)軟骨單個(gè)軟骨會(huì)厭軟骨epiglotticcartilage甲狀軟骨thyroidcartilage環(huán)狀軟骨cricoidcartilage杓狀軟骨Arytenoidcartilage小角軟骨corniculatecartilage楔狀軟骨cuneiformcartilage前面觀喉的軟骨支架后面觀52醫(yī)學(xué)ppt會(huì)厭軟骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨杓狀軟骨軟骨甲狀軟骨thyroidcartilage：最大。喉結(jié)，切跡。

后面觀

前面觀喉結(jié)兩甲狀軟骨板連接處男女有別。男性為銳角，上端前突成喉結(jié)。女性為鈍角，喉角不明顯。53醫(yī)學(xué)ppt甲狀軟骨thyroidcartilage：最大。喉結(jié)，

環(huán)狀軟骨

cricoidcartilage：杓狀軟骨

唯一完整軟骨環(huán)后面觀損傷會(huì)導(dǎo)致喉狹窄環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨聲帶突小角軟骨內(nèi)面觀前面觀前面觀54醫(yī)學(xué)ppt環(huán)狀軟骨cricoidcartilage：杓狀唯一喉肌喉外肌側(cè)面觀①喉外肌extrinsicmuscleoflarynx:升降和固定喉體。55醫(yī)學(xué)ppt喉肌開關(guān)聲門，張弛聲帶，活動(dòng)會(huì)厭。喉內(nèi)肌側(cè)面觀

②喉內(nèi)肌internusmuscleoflarynx56醫(yī)學(xué)ppt開關(guān)聲門，張弛聲帶，活動(dòng)會(huì)厭。喉上面觀纖維鏡下喉上面觀正常像會(huì)厭室?guī)Ю鏍罡C環(huán)后隙舌根會(huì)厭谷聲帶聲門裂57醫(yī)學(xué)ppt喉上面觀纖維鏡下喉上面觀正常像會(huì)厭室?guī)Ю?/p>

喉上面觀發(fā)聲相

呼氣相吸氣相纖維鏡下喉上面觀正常像梨狀窩環(huán)后隙聲門裂舌根會(huì)厭谷會(huì)厭喉口喉前庭聲帶室?guī)?8醫(yī)學(xué)ppt喉上面觀發(fā)聲相神經(jīng)

①喉上N：②喉返N：喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)喉的神經(jīng)正面觀Superiorlaryngealnerverecurrentlaryngealnerve內(nèi)支-聲帶以上感覺(jué)。外支-環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng)。喉的主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。感覺(jué)支-聲門以下感覺(jué)。運(yùn)動(dòng)支-環(huán)甲肌以外喉內(nèi)肌運(yùn)動(dòng)。59醫(yī)學(xué)ppt神經(jīng)①喉上N：②喉返N：喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)喉的神經(jīng)背面觀左喉的神經(jīng)背面觀右60醫(yī)學(xué)ppt喉的神經(jīng)背面觀左纖維鏡下左聲帶麻痹上面觀左聲帶麻痹—呼吸時(shí)外展障礙。左聲帶麻痹—發(fā)聲時(shí)右聲帶稍越過(guò)中線向左靠攏，聲門尚留小隙，為代償初期表現(xiàn)。

左聲帶麻痹

固定于旁正中位61醫(yī)學(xué)ppt左聲帶麻痹—呼吸時(shí)外展障礙。左

二.發(fā)聲phonation（基音.共鳴）

四.屏氣breathholding:

三.保護(hù)protection（下呼吸道）

室?guī)晭шP(guān)閉，增加，控制和固定胸腔內(nèi)壓排便，分娩，嘔，咳,用力等。

一.呼吸respiration喉的生理功能

62醫(yī)學(xué)ppt二.發(fā)聲phonation（基音.共鳴）四Operativetechniqueofthyroidlobectomy.Theneckisextendedandasymmetrical,gentlycurvedincisionismade1to2cmabovetheclavicle.

63醫(yī)學(xué)pptOperativetechniqueofthyroidUpperandlowersubplatysmalflapsaredeveloped.Thedeepcervicalfasciaisdividedinthemidlineandthestrapmusclesareretractedlaterally,exposingtheanteriorsurfaceofthethyroidlobe.Occasionally,incasesoflargegoiters,betterexposurecanbeobtainedbydividingthestrapmusclestransversely.64醫(yī)學(xué)pptUpperandlowersubplatysmalfThethyroidlobeisretractedmediallyandisbluntlydissectedfromthesurroundingfascia.Themiddlethyroidveinisencounteredandisligatedclosetothethyroid.65醫(yī)學(xué)pptThethyroidlobeisretractedThesuperiorthyroidvesselsarethenindividuallyligatedanddividedatthelevelofthesuperiorpole,ratherthancephaladtoit,inordertoprotecttheexternalbranchofthesuperiorlaryngealnervefromdamage.Thisnervecanbeseeninmanypatients.66醫(yī)學(xué)pptThesuperiorthyroidvesselsaThethyroidlobeisretractedmediallyagainand,bycarefulbluntdissection,therecurrentlaryngealnerve,theinferiorthyroidartery,andtheparathyroidglandsareidentified.Theinferiorthyroidarteryisnotligatedlaterallyasasingletrunk.Rather,eachsmallbranchisligatedanddividedatapointdistaltotheparathyroidglandsinordertopreservetheirbloodsupply.Thethyroidlobecanthenberemovedfromitstrachealattachmentsifalobectomyistobeperformed.Anotherrepresentationofremovingthethyroidlobewithoutdevascularizingtheparathyroidglands.67醫(yī)學(xué)pptThethyroidlobeisretracted

四.醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點(diǎn)（1）

主要原因過(guò)度牽拉縫線結(jié)扎電灼鉗夾瘢痕粘連壓迫離斷術(shù)后水腫血腫壓迫

68醫(yī)學(xué)ppt

四.醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點(diǎn)（1）

主要原因過(guò)度牽四.醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點(diǎn)（2）

損傷部位以近環(huán)甲關(guān)節(jié)處甲狀軟骨下角前方，咽下縮肌下方的喉返神經(jīng)入喉平面。此處的損傷約占80%以上。甲狀腺中下部而真正在神經(jīng)跨過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈平面附近的損傷約占16%。69醫(yī)學(xué)ppt四.醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點(diǎn)（2）損傷部位69醫(yī)學(xué)pp五.預(yù)防（1）采用頸從神經(jīng)阻滯麻醉，不僅麻醉效果良好，且可隨時(shí)了解聲帶發(fā)音功能，對(duì)監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)損傷具有重要意義。熟悉正常解剖及變異。手術(shù)操作精細(xì)。在腺體背面內(nèi)側(cè)向下分離時(shí)，不得超過(guò)甲狀軟骨下角平面。70醫(yī)學(xué)ppt五.預(yù)防（1）采用頸從神經(jīng)阻滯麻醉，不僅麻醉效果良好五.預(yù)防（2）分離甲狀腺下極和結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)，采用膜內(nèi)結(jié)扎法，即切除腺體的同時(shí)，在其背側(cè)固有膜內(nèi)分別結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈各分支。分離腺體背面及解剖甲狀腺下動(dòng)脈主干時(shí)，切勿將腺體過(guò)于內(nèi)翻，以免損傷位于腺體背面的喉返神經(jīng)。71醫(yī)學(xué)ppt五.預(yù)防（2）71醫(yī)學(xué)ppt五.預(yù)防（3）甲狀腺峽部切斷后，分離腺體內(nèi)側(cè)或鉗夾切除腺體時(shí)，不得過(guò)度深入腺體背面，必須保留腺體背面內(nèi)側(cè)被膜的完整，楔形切除大部分腺體，使其背面留有約0.5cm厚的組織。腺體切面止血或縫合時(shí)．注意不要鉗夾過(guò)多組織，縫針不要刺入過(guò)深，以免穿透被膜縫住神經(jīng)，且縫線應(yīng)與神經(jīng)軸保持平行，以免誤扎神經(jīng)。72醫(yī)學(xué)ppt五.預(yù)防（3）甲狀腺峽部切斷后，分離腺體內(nèi)側(cè)或鉗夾切五.預(yù)防（4）鑒于右側(cè)喉返神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)較多，作兩側(cè)腺體大部分切除時(shí)，右側(cè)可多保留些組織，左側(cè)可多切或全切腺體。在甲狀腺后被膜（Berry韌帶）附近有較多來(lái)自氣管、食管的致血管分支，分離時(shí)要小心，出血時(shí)不能忙于嵌夾，以防副損傷。73醫(yī)學(xué)ppt五.預(yù)防（4）鑒于右側(cè)喉返神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)較多，作兩側(cè)五.預(yù)防（5）個(gè)體化顯露喉返神經(jīng)以下情況應(yīng)解剖喉返神經(jīng)：甲狀腺癌需行甲狀腺全切時(shí)應(yīng)常規(guī)解剖甲狀腺予以保護(hù)

良性病變?nèi)绻挥诤蟊衬げ俊夤芘?、病變廣泛或較大，與喉返神經(jīng)接近

巨大甲狀腺腫行全切或次全切時(shí)，因常有喉返神經(jīng)移位，估計(jì)操作困難，最好予以顯露保護(hù)無(wú)論良惡性疾病，擬行一葉全切時(shí)，均應(yīng)顯露保護(hù)74醫(yī)學(xué)ppt五.預(yù)防（5）個(gè)體化顯露喉返神經(jīng)以下情況應(yīng)解剖喉六.單側(cè)喉返神經(jīng)損傷治療

藥物治療

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥糖皮質(zhì)激素?cái)U(kuò)張血管藥物

理療超短波、針灸（透刺廉泉為主）等

聲音訓(xùn)練杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)聲帶內(nèi)注射術(shù)“最終”治療方法

單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù)式75醫(yī)學(xué)ppt六.單側(cè)喉返神經(jīng)損傷治療

藥物治療75醫(yī)學(xué)ppt單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù)

目的：選擇性地使麻痹的聲帶內(nèi)收肌獲得再神經(jīng)，恢復(fù)喉的生理性發(fā)音功能？喉返神經(jīng)減壓術(shù)喉返神經(jīng)端端吻合頸襻主支與喉返神經(jīng)吻合頸襻神經(jīng)植入術(shù)頸襻神經(jīng)肌蒂埋植術(shù)自體靜脈移植橋接法76醫(yī)學(xué)ppt單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù)目的：選擇性地使麻痹的聲帶單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù)

評(píng)價(jià)：喉返神經(jīng)減壓術(shù)效果最佳喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)、頸襻主支吻合術(shù)也能有效地恢復(fù)喉的發(fā)音功能喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)病程、神經(jīng)損傷程度、類型而定77醫(yī)學(xué)ppt單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù)評(píng)價(jià)：77醫(yī)學(xué)ppt單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)時(shí)機(jī)（1）

現(xiàn)在的觀點(diǎn)是通過(guò)肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是：

探查越早越好，而不是傳統(tǒng)講的等待六個(gè)月再治療。

78醫(yī)學(xué)ppt單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)時(shí)機(jī)（1）78醫(yī)學(xué)ppt單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)時(shí)機(jī)（2）術(shù)中懷疑喉返神經(jīng)損傷，毫不猶豫地施行患側(cè)喉返神經(jīng)全程探查，并根據(jù)傷情采用不同的手術(shù)方式予以一期修復(fù)。手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)損傷，6個(gè)月內(nèi)經(jīng)喉內(nèi)肌的神經(jīng)肌電圖檢查判斷無(wú)望恢復(fù)聲帶運(yùn)動(dòng)功能的患者，主張?jiān)谑状问中g(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。病程6個(gè)月以上的喉返神經(jīng)損傷聲帶麻痹，要求環(huán)杓關(guān)節(jié)無(wú)固定。79醫(yī)學(xué)ppt單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)時(shí)機(jī)（2）79醫(yī)學(xué)ppt七.喉返神經(jīng)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控與功能評(píng)估

術(shù)中進(jìn)行實(shí)時(shí)神經(jīng)監(jiān)控可準(zhǔn)確地進(jìn)行神經(jīng)定位和判定神經(jīng)功能狀態(tài)，并可對(duì)受損神經(jīng)功能的預(yù)后提供安全可靠的客觀指標(biāo)，從而減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)手術(shù)中的監(jiān)控開展較晚，國(guó)外自20世紀(jì)80年代后期開始應(yīng)用于臨床，國(guó)內(nèi)喉返神經(jīng)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)剛剛起步，這方面文獻(xiàn)報(bào)道很少。80醫(yī)學(xué)ppt七.喉返神經(jīng)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控與功能評(píng)估術(shù)中進(jìn)行實(shí)時(shí)神經(jīng)監(jiān)控可1.喉返神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控的方法（1）

喉返神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控需要神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀，其實(shí)質(zhì)是一種誘發(fā)肌電圖儀，通過(guò)脈沖電流刺激喉返神經(jīng)誘發(fā)其支配的肌肉的肌電活動(dòng)，進(jìn)而通過(guò)插入肌肉或肌肉表面的多道電極收集記錄肌肉動(dòng)作電位，也就是肌電圖。81醫(yī)學(xué)ppt1.喉返神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控的方法（1）

喉返神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控1.喉返神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控的方法（2）神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)儀由放大器、示波器、刺激器、聲反應(yīng)系統(tǒng)組成。將肌電圖活動(dòng)放大后記錄下來(lái)，轉(zhuǎn)換成波形和聲音信號(hào)，并通過(guò)監(jiān)視器和揚(yáng)聲器顯示出來(lái)，當(dāng)手術(shù)醫(yī)師的手和眼用于手術(shù)時(shí)，可通過(guò)聽覺(jué)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能。以喉返神經(jīng)為例，神經(jīng)受到單個(gè)機(jī)械的或電刺激時(shí)，顯示的喉肌肌電活動(dòng)能確定喉返神經(jīng)解剖走向，快速限制解剖范圍，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，并可評(píng)估神經(jīng)功能的完整性。

82醫(yī)學(xué)ppt1.喉返神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控的方法（2）神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)儀由放大器、示2.喉返神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控的應(yīng)用

1989年到1995年Echeverri等在70例甲狀腺手術(shù)中用電生理神經(jīng)刺激方法辨認(rèn)喉返神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)有80側(cè)的喉返神經(jīng)有被損傷的危險(xiǎn)，這是臨床上首次應(yīng)用電生理神經(jīng)刺激方法術(shù)中辨認(rèn)喉返神經(jīng)。2003年潘凱等在20例復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用Neurosign100神經(jīng)探測(cè)儀探尋定位和保護(hù)喉返神經(jīng)，認(rèn)為神經(jīng)探測(cè)儀對(duì)保護(hù)喉返神經(jīng)免于誤傷有著較大的臨床意義。

83醫(yī)學(xué)ppt2.喉返神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控的應(yīng)用1989年到1995年Eche3.術(shù)中實(shí)時(shí)喉返神經(jīng)監(jiān)控的問(wèn)題與展望

術(shù)中實(shí)時(shí)喉返神經(jīng)監(jiān)控?zé)o論多么先進(jìn)高級(jí)，也不能代替詳盡的神經(jīng)解剖知識(shí)，也不能代替熟練的手術(shù)技巧和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。神經(jīng)監(jiān)控儀器使用不當(dāng)也可以造成并發(fā)癥。如刺激電流過(guò)大導(dǎo)致皮膚燒傷。目前國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有規(guī)范的監(jiān)控指標(biāo)，如辨認(rèn)喉返神經(jīng)需多大強(qiáng)度刺激電流能剛好引起喉肌電反應(yīng)又無(wú)損傷；能引起喉返神經(jīng)損傷的刺激電流閾值；喉返神經(jīng)損傷多大程度可造成永久性麻痹等。84醫(yī)學(xué)ppt3.術(shù)中實(shí)時(shí)喉返神經(jīng)監(jiān)控的問(wèn)題與展望術(shù)中實(shí)時(shí)喉返神經(jīng)監(jiān)控4.術(shù)中實(shí)時(shí)喉返神經(jīng)監(jiān)控小結(jié)術(shù)中實(shí)時(shí)喉返神經(jīng)監(jiān)控可明顯減少醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷，增加了手術(shù)安全范圍，此項(xiàng)技術(shù)在國(guó)外常規(guī)使用已使甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷率降至1%以下。國(guó)內(nèi)喉返神經(jīng)的術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控才剛剛起步，進(jìn)一步改進(jìn)和完善監(jiān)護(hù)設(shè)備，建立統(tǒng)一的規(guī)范的監(jiān)控指標(biāo)，最終達(dá)到顯著降低甲狀腺手術(shù)中醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷是今后研究的重要課題。85醫(yī)學(xué)ppt4.術(shù)中實(shí)時(shí)喉返神經(jīng)監(jiān)控小結(jié)85醫(yī)學(xué)pptTheend謝謝！86醫(yī)學(xué)pptTheend謝86醫(yī)學(xué)ppt此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！

甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷

及其防治

88醫(yī)學(xué)ppt

甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷

及其防治

1醫(yī)學(xué)ppt前言喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，喉返神經(jīng)損傷后患者通常會(huì)后遺聲帶麻痹，將不同程度影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者會(huì)造成患者的病廢。盡管現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的迅速進(jìn)展，相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的豐富積累，以及各國(guó)學(xué)者的不懈努力，術(shù)中采用各種預(yù)防措施，但甲狀腺手術(shù)損傷喉返神經(jīng)仍時(shí)有發(fā)生。89醫(yī)學(xué)ppt前言喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，喉返神經(jīng)損傷Largegoitersareprevalentinareasofiodinedeficiency.(A).AwomanfromSwitzerlandoperateduponbyDr.TheodorKocher(FromKocherT:ZurpathologieundtherapiedeKropfes(partsIand2).DtschZChir4,1874)(B).Onehundredyearslater,largegoitersstilloccurinmanypartsoftheworld,asdemonstratedinthiswomanfromamountainousregionofVietNam,1970.AB90醫(yī)學(xué)pptLargegoitersareprevalentin91醫(yī)學(xué)ppt4醫(yī)學(xué)ppt92醫(yī)學(xué)ppt5醫(yī)學(xué)ppt喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（1）Procaccioante等（2000）報(bào)道為1%～6%Doikov等（2001）記載的為1.5%～14%Dackiw等（2002）報(bào)道為2%～13%中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院1990年至2001年，共施行各類甲狀腺手術(shù)1805例，共發(fā)生喉返神經(jīng)損傷22例，占1.2%。93醫(yī)學(xué)ppt喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（1）6醫(yī)學(xué)ppt喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（2）

不同的手術(shù)其喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率不同喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率隨甲狀腺手術(shù)難度增加而上升94醫(yī)學(xué)ppt喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（2）7醫(yī)學(xué)ppt

一.喉返神經(jīng)臨床解剖

喉返神經(jīng)的行程喉返神經(jīng)的分支及變異

喉返神經(jīng)的分支

非折返性喉返神經(jīng)

喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系

95醫(yī)學(xué)ppt

一.喉返神經(jīng)臨床解剖

8醫(yī)學(xué)ppt迷走神經(jīng)在頸部的分支96醫(yī)學(xué)ppt迷走神經(jīng)在頸部的分支9醫(yī)學(xué)ppt迷走神經(jīng)在頸部的分支97醫(yī)學(xué)ppt迷走神經(jīng)在頸部的分支10醫(yī)學(xué)pptThenormalanatomyoftheneckintheregionofthethyroidgland.(WithpermissionfromHalstedWS:Theoperativestoryofgoiter.JohnsHopkinsHospRep19:71,1920).98醫(yī)學(xué)pptThenormalanatomyoftheneck1.喉返神經(jīng)的行程（1）

從上縱隔向上、向內(nèi)沿頸動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)斜行第3、4氣管軟骨環(huán)水平，甲狀腺下動(dòng)脈近旁繼續(xù)向上進(jìn)入氣管食管溝與氣管食管縱軸平行上行至環(huán)甲區(qū)從咽下縮肌的下緣穿過(guò)該肌入喉。99醫(yī)學(xué)ppt1.喉返神經(jīng)的行程（1）12醫(yī)學(xué)ppt1.喉返神經(jīng)的行程（2）胸部發(fā)出返回頸部，左側(cè)繞主A弓向上返，右側(cè)繞鎖骨下A向上返頸部（食管、氣管間溝內(nèi)）

喉下神經(jīng)①感覺(jué)支：聲門裂以下喉腔粘膜②肌支：支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌100醫(yī)學(xué)ppt1.喉返神經(jīng)的行程（2）13醫(yī)學(xué)ppt1.喉返神經(jīng)的行程（3）左喉返神經(jīng)在主動(dòng)脈弓水平自迷走神經(jīng)分出，繞主動(dòng)脈弓后沿氣管食管溝垂直上行，左側(cè)喉返神經(jīng)位置較深、較接近中線，多行于甲狀腺下動(dòng)脈的后方。右喉返神經(jīng)在右鎖骨下動(dòng)脈水平由迷走神經(jīng)分出，勾繞右鎖骨下動(dòng)脈，斜行至頸部，然后沿氣管食管溝上行。右側(cè)者位置常偏外，較淺，多行于甲狀腺下動(dòng)脈的前方。101醫(yī)學(xué)ppt1.喉返神經(jīng)的行程（3）左喉返神經(jīng)在主動(dòng)脈弓水平自迷走神經(jīng)

喉返神經(jīng)的行徑

102醫(yī)學(xué)ppt喉返神經(jīng)的行徑15醫(yī)學(xué)ppt2.喉返神經(jīng)的分支（1）喉支（支配喉）

在入喉之前，于環(huán)甲關(guān)節(jié)附近分前支支配環(huán)杓側(cè)肌、杓間肌后支支配環(huán)杓后肌、甲杓肌喉外支（分布于氣管、食管、甲狀腺被膜等組織）103醫(yī)學(xué)ppt2.喉返神經(jīng)的分支（1）喉支（支配喉）16醫(yī)學(xué)ppt2.喉返神經(jīng)的分支（2）入喉以后，喉返神經(jīng)分為內(nèi)收支

（支配除環(huán)甲肌以外的所有喉?。┩庹怪alen袢（后外側(cè)感覺(jué)支）與喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支相吻合（分布于聲門裂以下的喉黏膜）104醫(yī)學(xué)ppt2.喉返神經(jīng)的分支（2）入喉以后，喉返神經(jīng)分為17醫(yī)學(xué)pp2.喉返神經(jīng)的分支（3）作者一支型兩支型三支型或三支以上型Hisham65.8%33.4%0.6%呂新生72.7%21.3%6.0%105醫(yī)學(xué)ppt2.喉返神經(jīng)的分支（3）作者一支型兩支型三支型或三支以上2.喉返神經(jīng)在喉外分支的高度越靠頭側(cè)分支的機(jī)會(huì)越多

60%分布在甲狀腺下極平面以上與之距離10.1±7.2mm8%在甲狀腺下極平面2%在其平面以下與之距離8.6±5.5mm106醫(yī)學(xué)ppt2.喉返神經(jīng)在喉外分支的高度越靠頭側(cè)分支的機(jī)會(huì)越多193.喉返神經(jīng)的變異

非折返性喉返部神經(jīng)（non-reccurrentlaryngealnerve）

不常見，但卻非常重要的變異，發(fā)生率為0.39%~0.79%右側(cè)多見，常伴有右側(cè)食管后鎖骨下動(dòng)脈。通常為無(wú)名動(dòng)脈分支的右鎖骨下動(dòng)脈從左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)出，使得胚胎發(fā)育時(shí)右喉返神經(jīng)沒(méi)有血管可以繞行。107醫(yī)學(xué)ppt3.喉返神經(jīng)的變異非折返性喉返部神經(jīng)（non-rec非折返性喉返部神經(jīng)可見于以下兩種情況：由迷走神經(jīng)頸段發(fā)出后直接進(jìn)入環(huán)甲膜返性和非返性喉返神經(jīng)并存罕見108醫(yī)學(xué)ppt非折返性喉返部神經(jīng)可見于以下兩種情況：21醫(yī)學(xué)pptA)Normalanatomyoftherecurrentlaryngealnerve.Notethatontherightsidetherecurrentlaryngealnervehooksaroundbehindthesubclavianartery,whileontheleftsidethisnervepassesaroundbehindtheaorticarchbeforeascendingintheneck.

B)Whenthereisavascularanomalyoftherightsubclavianartery,therecurrentlaryngealnervenolonger"recurs"aroundthisarterybutproceedsfromthevagusnerveinamoretransversedirectiontothelarynx.Insuchasituation,thenerveismuchmorelikelytobedamagedduringoperationunlesscareistakentovisualizeitscourseintheneck.109醫(yī)學(xué)pptA)Normalanatomyoftherecur右側(cè)非返性喉返神經(jīng)

CA頸總動(dòng)脈VN迷走神經(jīng)NRLN非返性喉返神經(jīng)Cartilage甲狀軟骨Trachea氣管110醫(yī)學(xué)ppt右側(cè)非返性喉返神經(jīng)CA頸總動(dòng)脈23醫(yī)學(xué)ppt4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（1）

喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈之間并不存在某一恒定的位置關(guān)系。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系有以下5種類型：喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的前方喉返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動(dòng)脈兩分支之間

喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的后方

甲狀腺下動(dòng)脈穿行于喉返神經(jīng)的分支之間喉返神經(jīng)的分支與甲狀腺下動(dòng)脈的分支相互夾持

111醫(yī)學(xué)ppt4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（1）

喉返神經(jīng)與甲1、甲狀旁腺

2、甲狀腺下動(dòng)脈分支

3、喉返神經(jīng)

4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（2）112醫(yī)學(xué)ppt1、甲狀旁腺

2、甲狀腺下動(dòng)脈4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（3）

右側(cè)(１)型占50%。右側(cè)勾繞右鎖骨下動(dòng)脈近端，于頸動(dòng)脈鞘后方較低水平斜行向上，而甲狀腺下動(dòng)脈自鎖骨下動(dòng)脈第一段的甲狀頸干發(fā)出在頸動(dòng)脈鞘后方較高水平斜行向上，至環(huán)狀軟骨水平急轉(zhuǎn)向內(nèi)在甲狀腺側(cè)方中下1/3處分兩支入甲狀腺。113醫(yī)學(xué)ppt4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（3）26醫(yī)學(xué)ppt4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（4）

左側(cè)(３)型占56%。左喉返神經(jīng)勾繞主動(dòng)脈弓上行于氣管、食管間溝上行，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的分支關(guān)系密切，而與甲狀腺下動(dòng)脈主干相距尚有一定距離。114醫(yī)學(xué)ppt4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（4）27醫(yī)學(xué)ppt115醫(yī)學(xué)ppt28醫(yī)學(xué)ppt

116醫(yī)學(xué)ppt29醫(yī)學(xué)ppt117醫(yī)學(xué)ppt30醫(yī)學(xué)ppt118醫(yī)學(xué)ppt31醫(yī)學(xué)ppt二.甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的常見原因病理分型

手術(shù)術(shù)式和次數(shù)

手術(shù)醫(yī)師年資高低

是否顯露喉返神經(jīng)

119醫(yī)學(xué)ppt二.甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的常見原因32醫(yī)學(xué)ppt1.病理分型

甲狀腺疾病的病理分類與手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷有明顯的關(guān)系。甲狀腺惡性組織易于向周圍組織浸潤(rùn)侵犯，造成了手術(shù)難度增大；同時(shí)，手術(shù)范圍增大，也增加了喉返神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)。120醫(yī)學(xué)ppt1.病理分型33醫(yī)學(xué)ppt2.手術(shù)術(shù)式和次數(shù)

術(shù)式的選擇直接影響了喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生，甲狀腺切除越多越易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率較高也與其選擇全切除有關(guān)。再次手術(shù)高達(dá)15%～33.9%。手術(shù)后造成組織粘連、變異，再次手術(shù)容易出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。

121醫(yī)學(xué)ppt2.手術(shù)術(shù)式和次數(shù)34醫(yī)學(xué)ppt3.手術(shù)醫(yī)師年資高低

喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率與手術(shù)醫(yī)師的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)亦密相關(guān)，初始作甲狀腺手術(shù)的醫(yī)師其喉返神經(jīng)損傷較低，取得一定經(jīng)驗(yàn)后其發(fā)生率反而有所增高，然后隨著經(jīng)驗(yàn)的積累會(huì)逐漸有所下降。122醫(yī)學(xué)ppt3.手術(shù)醫(yī)師年資高低35醫(yī)學(xué)ppt4.是否顯露喉返神經(jīng)（1）自1938年Iahey提出甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)解剖和顯露喉返神經(jīng)以來(lái)，一直存在爭(zhēng)議。反對(duì)顯露者認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)的過(guò)程其本身就容易損傷喉返神經(jīng)，過(guò)多的顯露可能使局部術(shù)后粘連、疤痕形成而壓迫神經(jīng)，因而主張不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。贊同顯露者認(rèn)為這是減少神經(jīng)損傷的必要措施，在手術(shù)過(guò)程中很少會(huì)導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，即使有損傷也是暫時(shí)麻痹而最終能復(fù)原。123醫(yī)學(xué)ppt4.是否顯露喉返神經(jīng)（1）自1938年Iahey提甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷價(jià)值的Meta分析廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科張海添等收集了國(guó)內(nèi)多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的19個(gè)對(duì)照臨床研究，對(duì)9269例患者中的喉返神經(jīng)損傷資料進(jìn)行Meta分析，旨在定量評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的價(jià)值。結(jié)果顯示，19個(gè)對(duì)照臨床研究中，顯露喉返神經(jīng)病例的喉返神經(jīng)損傷率低(比數(shù)比OR0.29，95%的可信區(qū)間95%CI0.16～0.54，P<0.001)。結(jié)論認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺切除術(shù)中可顯著降低喉返神經(jīng)的損傷率。

124醫(yī)學(xué)ppt甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷價(jià)值的Meta分析4.是否顯露喉返神經(jīng)（2）顯露或是不顯露喉返神經(jīng)各有利弊，最重要的是在手術(shù)中如何正確掌握顯露喉返神經(jīng)的適應(yīng)證，既不盲目地對(duì)所有病人實(shí)行常規(guī)顯露，又能夠有效地降低喉返神經(jīng)損傷率。切忌在手術(shù)者缺乏應(yīng)有的有關(guān)喉返神經(jīng)應(yīng)用解剖知識(shí)或辨別喉返神經(jīng)的能力時(shí)而盲目去顯露神經(jīng)，同時(shí)也不要因刻意追求全程暴露神經(jīng)而過(guò)多剝離從而引起營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的小血管的損傷，反而導(dǎo)致了喉返神經(jīng)的損傷。125醫(yī)學(xué)ppt4.是否顯露喉返神經(jīng)（2）顯露或是不顯露喉返神經(jīng)各有利弊，

三.如何尋找喉返神經(jīng)？（1）

對(duì)于外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，顯露喉返神經(jīng)是一件較高難度、富有挑戰(zhàn)性與刺激性的事。顯露喉返神經(jīng)操作總的原則：

所有的動(dòng)作都要精致細(xì)微，沿正常的解剖間隙以及正確的解剖入路，將甲狀腺側(cè)帶分?jǐn)?shù)層薄纖維膜直視下清晰無(wú)誤地層層打開，切不可大片組織分離剪切。126醫(yī)學(xué)ppt

三.如何尋找喉返神經(jīng)？（1）

39醫(yī)學(xué)ppt三.如何尋找喉返神經(jīng)？（2）在甲狀腺下動(dòng)脈下方尋找在喉返神經(jīng)入喉處尋找在甲狀腺側(cè)后方尋找右側(cè)喉返神經(jīng)可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志127醫(yī)學(xué)ppt三.如何尋找喉返神經(jīng)？（2）40醫(yī)學(xué)ppt1.在甲狀腺下動(dòng)脈下方尋找

甲狀腺下動(dòng)脈與下靜脈并不伴行，甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺側(cè)韌帶中下1/3朝外下為徑路，該處下方組織疏松，喉返神經(jīng)走行其中，甲狀腺下靜脈離開甲狀腺下極后在氣管前方縱行經(jīng)胸廓上口匯入頭臂靜脈，與氣管前壁有較寬間隙，與氣管側(cè)方的喉返神經(jīng)有更遠(yuǎn)的距離，其間充滿疏松組織，將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，在甲狀腺下動(dòng)脈下方與甲狀腺下靜脈間的無(wú)血管區(qū)域?qū)訉哟蜷_，就可以找到喉返神經(jīng)。128醫(yī)學(xué)ppt1.在甲狀腺下動(dòng)脈下方尋找甲狀腺下動(dòng)脈與下靜脈并2.在喉返神經(jīng)入喉處尋找

喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角下方1.0cm處入喉，它在此處位置最恒定，處理好中靜脈與上極血管后，捫清甲狀軟骨下角，將甲狀腺上極向內(nèi)下方牽引，緊貼上極背側(cè)稍作分離，即可找到喉返神經(jīng)及其入喉點(diǎn)。129醫(yī)學(xué)ppt2.在喉返神經(jīng)入喉處尋找42醫(yī)學(xué)ppt于甲狀軟骨下角下方1cm，即喉返神經(jīng)入喉處尋找

130醫(yī)學(xué)ppt于甲狀軟骨下角下方1cm，即喉返神經(jīng)入喉處尋找43醫(yī)學(xué)pp雙側(cè)喉返神經(jīng)都經(jīng)過(guò)環(huán)甲關(guān)節(jié)后方。術(shù)中掀起甲狀腺側(cè)葉后切開后鞘即可見氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)，多與甲狀腺下動(dòng)脈分支交叉，左側(cè)多在血管后，右側(cè)多在血管前。

甲狀軟骨下角作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志131醫(yī)學(xué)ppt雙側(cè)喉返神經(jīng)都經(jīng)過(guò)環(huán)甲關(guān)節(jié)后方。術(shù)中掀起甲狀腺側(cè)葉后切開后鞘3.在甲狀腺側(cè)后方尋找

喉返神經(jīng)在甲狀腺假包膜背側(cè)，處理好中靜脈、上下極血管后緊貼甲狀腺背側(cè)由外向內(nèi)分離，在開闊的術(shù)野中可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)已自然地在分離平面以外。132醫(yī)學(xué)ppt3.在甲狀腺側(cè)后方尋找45醫(yī)學(xué)ppt4.右側(cè)喉返神經(jīng)還可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找

緊貼頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣層層打開臟層筋膜，可以找到頸動(dòng)脈鞘后方的喉返神經(jīng)以及其上方的甲狀腺下動(dòng)脈主干。133醫(yī)學(xué)ppt4.右側(cè)喉返神經(jīng)還可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找46醫(yī)學(xué)ppt

5.以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志

當(dāng)喉返神經(jīng)解剖區(qū)域發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時(shí)，往往可以將異常的淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志，在甲狀腺惡性腫瘤的病例中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性率極高，此時(shí)喉返神經(jīng)往往位于病變淋巴結(jié)的深面。134醫(yī)學(xué)ppt

5.以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志

47醫(yī)學(xué)ppt135醫(yī)學(xué)ppt48醫(yī)學(xué)ppt

右側(cè)甲狀腺全切時(shí)于甲狀腺下動(dòng)脈上方分離顯露喉返神經(jīng)，切除后圖象136醫(yī)學(xué)ppt右側(cè)甲狀腺全切時(shí)于甲狀腺下動(dòng)脈上方分離顯露喉返神經(jīng)，切除后

甲狀腺癌病人行氣管食管溝內(nèi)淋巴結(jié)清掃。因轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈串珠狀腫大，且互相粘連成團(tuán)，將喉返神經(jīng)完全包繞其中，不得已剔除大部分癌組織，而與神經(jīng)相連的少量癌組織殘留。

137醫(yī)學(xué)ppt

甲狀腺癌病人行氣管食管溝內(nèi)淋巴結(jié)清掃。因轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈串珠喉咽喉入口室?guī)晭曢T裂小角結(jié)節(jié)環(huán)后隙杓間切跡梨狀窩楔狀結(jié)節(jié)杓狀會(huì)厭襞舌根會(huì)厭會(huì)厭谷喉咽、喉口后面觀

138醫(yī)學(xué)ppt喉咽喉入口室?guī)晭曢T裂小角結(jié)節(jié)環(huán)后隙杓間會(huì)厭軟骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨杓狀軟骨軟骨支架成對(duì)軟骨單個(gè)軟骨會(huì)厭軟骨epiglotticcartilage甲狀軟骨thyroidcartilage環(huán)狀軟骨cricoidcartilage杓狀軟骨Arytenoidcartilage小角軟骨corniculatecartilage楔狀軟骨cuneiformcartilage前面觀喉的軟骨支架后面觀139醫(yī)學(xué)ppt會(huì)厭軟骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨杓狀軟骨軟骨甲狀軟骨thyroidcartilage：最大。喉結(jié)，切跡。

后面觀

前面觀喉結(jié)兩甲狀軟骨板連接處男女有別。男性為銳角，上端前突成喉結(jié)。女性為鈍角，喉角不明顯。140醫(yī)學(xué)ppt甲狀軟骨thyroidcartilage：最大。喉結(jié)，

環(huán)狀軟骨

cricoidcartilage：杓狀軟骨

唯一完整軟骨環(huán)后面觀損傷會(huì)導(dǎo)致喉狹窄環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨聲帶突小角軟骨內(nèi)面觀前面觀前面觀141醫(yī)學(xué)ppt環(huán)狀軟骨cricoidcartilage：杓狀唯一喉肌喉外肌側(cè)面觀①喉外肌extrinsicmuscleoflarynx:升降和固定喉體。142醫(yī)學(xué)ppt喉肌開關(guān)聲門，張弛聲帶，活動(dòng)會(huì)厭。喉內(nèi)肌側(cè)面觀

②喉內(nèi)肌internusmuscleoflarynx143醫(yī)學(xué)ppt開關(guān)聲門，張弛聲帶，活動(dòng)會(huì)厭。喉上面觀纖維鏡下喉上面觀正常像會(huì)厭室?guī)Ю鏍罡C環(huán)后隙舌根會(huì)厭谷聲帶聲門裂144醫(yī)學(xué)ppt喉上面觀纖維鏡下喉上面觀正常像會(huì)厭室?guī)Ю?/p>

喉上面觀發(fā)聲相

呼氣相吸氣相纖維鏡下喉上面觀正常像梨狀窩環(huán)后隙聲門裂舌根會(huì)厭谷會(huì)厭喉口喉前庭聲帶室?guī)?45醫(yī)學(xué)ppt喉上面觀發(fā)聲相神經(jīng)

①喉上N：②喉返N：喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)喉的神經(jīng)正面觀Superiorlaryngealnerverecurrentlaryngealnerve內(nèi)支-聲帶以上感覺(jué)。外支-環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng)。喉的主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。感覺(jué)支-聲門以下感覺(jué)。運(yùn)動(dòng)支-環(huán)甲肌以外喉內(nèi)肌運(yùn)動(dòng)。146醫(yī)學(xué)ppt神經(jīng)①喉上N：②喉返N：喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)喉的神經(jīng)背面觀左喉的神經(jīng)背面觀右147醫(yī)學(xué)ppt喉的神經(jīng)背面觀左纖維鏡下左聲帶麻痹上面觀左聲帶麻痹—呼吸時(shí)外展障礙。左聲帶麻痹—發(fā)聲時(shí)右聲帶稍越過(guò)中線向左靠攏，聲門尚留小隙，為代償初期表現(xiàn)。

左聲帶麻痹

固定于旁正中位148醫(yī)學(xué)ppt左聲帶麻痹—呼吸時(shí)外展障礙。左

二.發(fā)聲phonation（基音.共鳴）

四.屏氣breathholding:

三.保護(hù)protection（下呼吸道）

室?guī)晭шP(guān)閉，增加，控制和固定胸腔內(nèi)壓排便，分娩，嘔，咳,用力等。

一.呼吸respiration喉的生理功能

149醫(yī)學(xué)ppt二.發(fā)聲phonation（基音.共鳴）四Operativetechniqueofthyroidlobectomy.Theneckisextendedandasymmetrical,gentlycurvedincisionismade1to2cmabovetheclavicle.

150醫(yī)學(xué)pptOperativetechniqueofthyroidUpperandlowersubplatysmalflapsaredeveloped.Thedeepcervicalfasciaisdividedinthemidlineandthestrapmusclesareretractedlaterally,exposingtheanteriorsurfaceofthethyroidlobe.Occasionally,incasesoflargegoiters,betterexposurecanbeobtainedbydividingthestrapmusclestransversely.151醫(yī)學(xué)pptUpperandlowersubplatysmalfThethyroidlobeisretractedmediallyandisbluntlydissectedfromthesurroundingfascia.Themiddlethyroidveinisencounteredandisligatedclosetothethyroid.152醫(yī)學(xué)pptThethyroidlobeisretractedThesuperiorthyroidvesselsarethenindividuallyligatedanddividedatthelevelofthesuperiorpole,ratherthancephaladtoit,inordertoprotecttheexternalbranchofthesuperiorlaryngealnervefromdamage.Thisnervecanbeseeninmanypatients.153醫(yī)學(xué)pptThesuperiorthyroidvesselsaThethyroidlobeisretractedmediallyagainand,bycarefulbluntdissection,therecurrentlaryngealnerve,theinferiorthyroidartery,andtheparathyroidglandsareidentified.Theinferiorthyroidarteryisnotligatedlaterallyasasingletrunk.Rather,eachsmallbranchisligatedanddividedatapointdistaltotheparathyroidglandsinordertopreservetheirbloodsupply.Thethyroidlobecanthenberemovedfromitstrachealattachmentsifalobectomyistobeperformed.Anotherrepresentationofremovingthethyroidlobewithoutdevascularizingtheparathyroidglands.154醫(yī)學(xué)pptThethyroidlobeisretracted

四.醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點(diǎn)（1）

主要原因過(guò)度牽拉縫線結(jié)扎電灼鉗夾瘢痕粘連壓迫離斷術(shù)后水腫血腫壓迫

155醫(yī)學(xué)ppt

四.醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點(diǎn)（1）

主要原因過(guò)度牽四.醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點(diǎn)（2）

損傷部位以近環(huán)甲關(guān)節(jié)處甲狀軟骨下角前方，咽下縮肌下方的喉返神經(jīng)入喉平面。此處的損傷約占80%以上。甲狀腺中下部而真正在神經(jīng)跨過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈平面附近的損傷約占16%。156醫(yī)學(xué)ppt四.醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點(diǎn)（2）損傷部位69醫(yī)學(xué)pp五.預(yù)防（1）采用頸從神經(jīng)阻滯麻醉，不僅麻醉效果良好，且可隨時(shí)了解聲帶發(fā)音功能，對(duì)監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)損傷具有重要意義。熟悉正常解剖及變異。手術(shù)操作精細(xì)。在腺體背面內(nèi)側(cè)向下分離時(shí)，不得超過(guò)甲狀軟骨下角平面。157醫(yī)學(xué)ppt五.預(yù)防（1）采用頸從神經(jīng)阻滯麻醉，不僅麻醉效果良好五.預(yù)防（2）分離甲狀腺下極和結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)，采用膜內(nèi)結(jié)扎法，即切除腺體的同時(shí)，在其背側(cè)固有膜內(nèi)分別結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈各分支。分離腺體背面及解剖甲狀腺下動(dòng)