健康評(píng)估實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)Word版

整理為word格式整理為word格式整理為word格式健康評(píng)估實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)編者：健康評(píng)估課程組2010年1月整理為word格式整理為word格式整理為word格式前言《健康評(píng)估》是護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)的一門(mén)主干課程，是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，是護(hù)理基礎(chǔ)課程和臨床專(zhuān)科護(hù)理課程的重要橋梁課程。隨著健康觀念和現(xiàn)代護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，為護(hù)理對(duì)象提供高質(zhì)量的護(hù)理，實(shí)現(xiàn)以人的健康為中心，以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)的系統(tǒng)化整體護(hù)理。護(hù)理程序始于健康評(píng)估，護(hù)士通過(guò)全面系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，提出服務(wù)對(duì)象的健康問(wèn)題及護(hù)理診斷，為進(jìn)一步確立護(hù)理目標(biāo)，制定護(hù)理措施提供依據(jù)。健康評(píng)估作為護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，完整、全面、正確的評(píng)估是保證高質(zhì)量護(hù)理的先決條件。通過(guò)實(shí)踐實(shí)訓(xùn)，使學(xué)生在已有的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程及護(hù)理課程中有關(guān)護(hù)理程序基本概念的基礎(chǔ)上，掌握以人的健康為中心，包括身體、心理、社會(huì)文化在內(nèi)的健康評(píng)估的原理和方法，學(xué)會(huì)收集資料，綜合、分析資料，概括護(hù)理診斷依據(jù)，最終提出護(hù)理診斷；學(xué)會(huì)運(yùn)用科學(xué)的臨床思維去識(shí)別健康問(wèn)題及其人們對(duì)它的反應(yīng)；能將所學(xué)的基本理論盡快盡早地轉(zhuǎn)化為護(hù)理專(zhuān)業(yè)實(shí)踐的能力；能將掌握的專(zhuān)業(yè)技術(shù)轉(zhuǎn)化為從事臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理的職業(yè)本領(lǐng)；通過(guò)主動(dòng)地評(píng)估服務(wù)對(duì)象，有效地鍛煉學(xué)生與服務(wù)對(duì)象間的人際間理解、溝通、公關(guān)與發(fā)展能力，為適應(yīng)臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理需要打下基礎(chǔ)。健康評(píng)估課程的實(shí)踐實(shí)訓(xùn)安排在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程基本結(jié)束的第二學(xué)期的后半學(xué)期進(jìn)行，是各臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理專(zhuān)業(yè)課程學(xué)習(xí)的起點(diǎn)或橋梁，需經(jīng)過(guò)系統(tǒng)地、反復(fù)地實(shí)踐才能為臨床各科學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，因此，教與學(xué)的活動(dòng)均應(yīng)強(qiáng)調(diào)實(shí)踐。本書(shū)主要適用于護(hù)理專(zhuān)業(yè)的學(xué)生使用，為實(shí)踐實(shí)訓(xùn)帶教老師提供參考資料，對(duì)于其它專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)生也有借鑒作用。由于編寫(xiě)時(shí)間倉(cāng)促，水平有限，難免有不足、不妥之處，敬請(qǐng)各位同仁、學(xué)者斧正，不勝感激。整理為word格式整理為word格式整理為word格式<實(shí)訓(xùn)一心肺模擬聽(tīng)診>【實(shí)訓(xùn)目的】1.掌握肺部、心臟的聽(tīng)診方法。2.熟悉肺部、心臟的各種正常和異常聽(tīng)診音。3．通過(guò)在心肺聽(tīng)診訓(xùn)練系統(tǒng)上練習(xí)，再在同學(xué)身上反復(fù)練習(xí)，掌握肺部和心臟的視診、觸診、叩診、聽(tīng)診的評(píng)估要點(diǎn)。【實(shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】聽(tīng)診器、直尺、標(biāo)記筆、多媒體心肺聽(tīng)診訓(xùn)練系統(tǒng)【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、知識(shí)回顧（提問(wèn)與歸納或VCD電教、示教）（一）胸部體表標(biāo)志在胸部表面利用骨骼標(biāo)志，人為劃線與分區(qū)，便于胸部病變定位。常用的體表標(biāo)志如下：1、骨骼標(biāo)志：鎖骨、肋骨、胸骨、胸骨角（路易氏角，Louis角)、第七頸椎棘突、肩胛骨下角。胸骨角：為胸骨柄與胸骨體聯(lián)接處向前突起所形成的角。此角恰與第二肋軟骨相連，是計(jì)算肋骨順序的標(biāo)志。第七頸椎棘突：為背部頸椎與胸椎交界的骨性標(biāo)志，低頭時(shí)更為明顯的突出，此以下即為計(jì)算胸椎的起點(diǎn)。肩胛角：被檢查者正坐，雙手下垂時(shí)，肩胛角的位臂相當(dāng)于第七或第八肋骨的水平。2、窩及區(qū)：胸骨上窩、鎖骨上、下窩、腋窩、肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛上區(qū)。胸骨上窩：胸骨上方的凹陷部、氣管位于其后。肩胛上區(qū)：背部肩胛崗以上區(qū)域。外上以斜方肌的上緣為界，相當(dāng)于上葉肺尖的下部。肩胛下區(qū)：在背部?jī)杉珉蜗陆沁B線與平第12胸椎水平線之間的區(qū)域。肩胛間區(qū)：背部?jī)杉珉喂侵g的區(qū)域。3、標(biāo)志線：7條垂直線：前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線、后正中線。鎖骨中線：通過(guò)鎖骨肩峰端與胸骨端二者中點(diǎn)的垂直線，正常男子此線常通過(guò)乳頭。腋前、中、后線：通過(guò)腋窩前皺襞、后皺襞所作的垂直線，為腋前、腋后線；腋前、腋后線間等距離的平行線叫腋中線。前正中線：通過(guò)胸骨中央的垂直線。后正中線：通過(guò)脊柱棘突的垂直線。肩胛下角線：通過(guò)肩胛下角的垂直線。胸部標(biāo)志整理為word格式整理為word格式整理為word格式（二）肺部檢查1、視診：注意事項(xiàng)：病人可取坐位，病情嚴(yán)重者可取仰臥位；檢查者應(yīng)從不同角度，按一定順序進(jìn)行系統(tǒng)、全面的觀察，才能發(fā)現(xiàn)細(xì)微的變化。視診內(nèi)容：（1）胸廓形態(tài)：①正常形態(tài)：為圓柱形，前后徑與橫徑之比為1：1.5；兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)局部凹陷或凸起。②病理胸廓：可見(jiàn)桶狀胸、扁平胸及佝僂病胸(雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸等)。（2）呼吸運(yùn)動(dòng)：注意觀察呼吸頻率(應(yīng)在病人不覺(jué)察時(shí)計(jì)算之)、節(jié)律、類(lèi)型、深度以及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否相等。（3）胸壁靜脈：在上腔或下腔靜脈梗阻時(shí)脈怒張，并注意血流方向的檢查。2、觸診：(1)胸壁壓痛：用手指輕壓胸壁。正常無(wú)壓痛，要注意胸部壓痛的部位、程度、深淺、特別要注意胸骨有無(wú)壓痛。(2)胸廓擴(kuò)張度：檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前下中線兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部，兩手掌和伸展的手指冒于前側(cè)胸壁，囑患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手的擴(kuò)張度是否一致。(3)語(yǔ)顫：將兩手掌(亦可用更敏感的手掌尺側(cè)緣)平貼在病人胸廓兩側(cè)的對(duì)稱(chēng)部位(不用力加壓)囑病人用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“Yi”長(zhǎng)音，比較兩側(cè)的震動(dòng)感，自上而下，由內(nèi)到外依次檢查、不能遺漏。注意正常人語(yǔ)顫分布，前胸上部較下部強(qiáng)，右上胸較左上胸強(qiáng)，后胸下部較上部強(qiáng)，肩胛間區(qū)亦較強(qiáng)。(4)摩擦感：以手掌平放腋窩及前胸下部，囑病人作深呼吸運(yùn)動(dòng)，以觸知有無(wú)摩擦感。3、叩診：(1)直接叩診法：用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查的部位，借助振動(dòng)感來(lái)判斷病變情況。(2)間接叩診法：1)手法：①叩指板---將左手中指緊貼放在被叩部位，勿加重壓，其余四指稍微抬起，以免影響被叩組織震動(dòng)。②叩指錘為右手中指，叩打于左手中指第二指骨的前端。叩打的方向應(yīng)與被叩打的部位的表面垂直，要用腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行叩打（避免肘或肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動(dòng)），要有節(jié)奏靈活、短促且富于彈性，叩擊后右手指應(yīng)立即抬起，在同一部位只需連續(xù)均勻的叩打2-3下（必要時(shí)可重復(fù)），這樣才能較正確判斷叩診音的性質(zhì)及變化。2)注意事項(xiàng)：①環(huán)境安靜、溫暖、適當(dāng)暴露檢查部位；②病人可取適當(dāng)?shù)淖换蚺P位，坐位時(shí)頭稍向前傾，兩手自然下垂或置于膝上，身體兩側(cè)保持對(duì)稱(chēng)的體位，胸部肌肉松馳，囑病人作平均均勻的呼吸。③醫(yī)生可在病人前面及后面叩診，如病人取臥位，應(yīng)立于病人的右側(cè)。④叩診順序：左右對(duì)稱(chēng)地由上而下，由前胸、側(cè)面（腋部）到背側(cè)按序進(jìn)行叩診。⑤叩診力量不宜過(guò)重。(3)叩診內(nèi)容：1)辨別各種叩診音：清音（肺野）、濁音（肝相對(duì)濁音）、實(shí)音（肝及心臟絕對(duì)濁音區(qū)）、鼓音（左胸下部半月區(qū)—討貝氏區(qū)）、過(guò)清音。2)肺部叩診整理為word格式整理為word格式整理為word格式①肺下界之叩診：沿鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線②自上而下叩診：由清音變?yōu)闈嵋艏礊橄陆纭＂壅Ｏ陆纾烘i骨中線--第六肋間隙、腋中線--第八肋間隙、肩胛線--第十肋間隙。④肺下界移動(dòng)度：先在病人平靜呼吸時(shí)，在雙側(cè)鎖骨中線、肩胛下角線上各叩擊肺下界并標(biāo)記，然后囑病人作深呼吸，屏住呼吸，重新叩擊肺下界，用筆標(biāo)記，其后以同法在深呼氣后屏住呼吸重新由向叩出已上升的肺下界并標(biāo)記，兩個(gè)標(biāo)記間的距離，即為下界移動(dòng)度。正常肺下界移動(dòng)度為6-8cm。4、肺部聽(tīng)診(1)聽(tīng)診注意事項(xiàng)：①診查室內(nèi)必須安靜，避免噪雜聲音的影響，室內(nèi)要溫暖，聽(tīng)診器的胸件在使用前應(yīng)保持溫暖，因寒冷可引起肌肉震顫而影響聽(tīng)診。②要病人解開(kāi)衣服，將檢查部位適當(dāng)暴露，并采取舒適體位，使其全身肌肉松弛，以便進(jìn)行聽(tīng)診。③醫(yī)生要采取適宜方便的位置進(jìn)行聽(tīng)診，用手持聽(tīng)診器的胸端，緊貼于聽(tīng)診部位，避免縫隙漏氣或因摩擦而產(chǎn)生雜音，不可用過(guò)度的壓力以致病人感到痛苦。④集中注意力聽(tīng)取檢查器官所發(fā)出的聲音，辨別外來(lái)的雜音。(2)聽(tīng)診法1)方法：①順序：聽(tīng)診的次序自肺尖開(kāi)始，自上而下，自前面而側(cè)面（自腋窩向下行），最后檢查背部（自肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)）；②要進(jìn)行兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位的對(duì)照比較聽(tīng)診。③囑病人微張口，作均勻而稍深的呼吸，必要時(shí)作深呼吸可咳嗽，易于聽(tīng)到呼吸音及羅音的變化。2)內(nèi)容：①呼吸音：應(yīng)熟悉三種呼吸音特點(diǎn)。聽(tīng)診時(shí)，注意聲音性質(zhì)及吸氣期聲音的強(qiáng)弱、音調(diào)的高低及時(shí)相的長(zhǎng)短。②支氣管呼吸音、類(lèi)似把舌尖抬高張口呼出空氣所發(fā)出的“哈”(“哈”)音。其特點(diǎn)為呼氣期較吸氣期為長(zhǎng)，音較強(qiáng)、調(diào)較高。正常在喉、胸骨上窩、背部6、8頸椎及第1、2胸椎附近可聽(tīng)到。③肺泡呼吸音：類(lèi)似上齒咬下唇吸氣時(shí)產(chǎn)生的“夫”(“fu-fu”)音，聲音柔和，有如微風(fēng)吹拂的聲音。其特點(diǎn)為吸氣比呼氣的聲音長(zhǎng)、強(qiáng)而調(diào)高，呼氣期音短、弱而調(diào)低，此音在正常兩側(cè)肺野可聽(tīng)到。④支氣管肺泡呼吸音,特點(diǎn)為吸氣似肺泡呼吸音的吸氣音,但音調(diào)較高且較響亮。呼氣音似支氣管呼吸音的呼氣音，但強(qiáng)度稍弱，音調(diào)稍低。吸氣與呼氣聲音在時(shí)間、度及音調(diào)幾乎相等。正常此音在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及肺尖前后部可聽(tīng)到。3)羅音：干性羅音、濕性羅音形成的原因、特點(diǎn)、分類(lèi)。4)語(yǔ)音共振：囑病人重復(fù)發(fā)“Yi”長(zhǎng)音，同時(shí)在胸部對(duì)稱(chēng)聽(tīng)診，正?？陕?tīng)到柔和而模糊的聲音，音節(jié)不能分辨。5)胸膜摩擦音：為胸膜有炎癥時(shí)，胸膜表面粗糙，頗似以一手掩耳，用指腹摩擦手聽(tīng)到的聲音。以兩腋則為最常出現(xiàn)。整理為word格式整理為word格式整理為word格式肺與胸膜常見(jiàn)疾病的體征

視診觸診叩診聽(tīng)診胸郭呼吸運(yùn)動(dòng)度氣管位置語(yǔ)音震顫音響呼吸音啰音語(yǔ)音共振肺實(shí)變對(duì)稱(chēng)患側(cè)減弱居中患側(cè)增強(qiáng)濁音或?qū)嵰糁夤芎粑魸駟艋紓?cè)增強(qiáng)肺氣腫桶狀兩側(cè)減弱居中兩側(cè)減弱過(guò)清音減弱多無(wú)減弱肺不張患側(cè)凹陷患側(cè)減弱移向患側(cè)消失或減弱濁音消失或減弱無(wú)消失或減弱胸膜增厚患側(cè)凹陷患側(cè)減弱移向患側(cè)減弱濁音減弱無(wú)減弱胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或消失移向健側(cè)減弱或消失實(shí)音減弱或消失無(wú)減弱或消失氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或消失移向健側(cè)減弱或消失鼓音減弱或消失無(wú)減弱或消失（三）心臟檢查1、視診（1）注意事項(xiàng)：環(huán)境安靜、光線充足，最好是來(lái)源于左側(cè)，平靜呼吸，取坐位或仰臥位，檢查者立于被檢查者右側(cè)，冬天注意保暖。（2）內(nèi)容：1)心前區(qū)：注意有無(wú)隆起2)心尖搏動(dòng)：①部位：正常在胸骨左緣第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5一lcm②范圍：2—2.5cm，左心室肥大的，范圍增大。③強(qiáng)度：明顯增強(qiáng)可為抬舉性心尖搏動(dòng)，見(jiàn)于左心室肥大。3)心臟搏動(dòng)：右室肥大時(shí)胸骨左緣3—4肋間或劍突下出現(xiàn)搏動(dòng)。左室肥大時(shí)心尖部搏動(dòng)明顯。2、觸診：（1）注意事項(xiàng)及方法：手部溫暖，檢查者常用右手以手掌尺側(cè)或用2-4指尖指腹觸診，不加壓。（2）內(nèi)容：心尖搏動(dòng)：注意位置、強(qiáng)度、范圍、心尖搏動(dòng)凸起沖動(dòng)時(shí)標(biāo)志著心室收縮期。3、叩診：（1）注意事項(xiàng)：①平靜呼吸，取坐位或臥位。②環(huán)境安靜，溫暖，適當(dāng)暴露檢查部位。③用手指叩診法，輕叩。④心界應(yīng)為相對(duì)濁音界。整理為word格式整理為word格式整理為word格式（2）方法1)病人坐位時(shí)，檢查者左手板指與所叩心界邊緣平行，臥位時(shí)，叩診指與心緣垂直(即與肋間平行)，放在肋間，緊貼胸壁。2)順序：先叩左界，從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2-3cm處開(kāi)始(一般為第5肋音左鎖骨中線稍外)，出外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋間。然后叩右界：先叩出肝上界，于其上一肋間（通常為4肋間），由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，到第2肋間，分別標(biāo)記。3)測(cè)量記錄①前正中線：通過(guò)胸骨正中垂直線。②鎖骨中線：鎖骨中線是指鎖骨兩端正中處向下作一與前正中一平行之縱線。③測(cè)量方法：從鎖骨胸骨端(extremittassternalis)開(kāi)始測(cè)量，至鎖骨肩峰端(extremitasacromialis)的距離，在此兩點(diǎn)間的直線距離的1/2處作一標(biāo)記，從此標(biāo)記用直尺向胸廓引出與前正中線平行的縱行直線，即為鎖骨中線。a、測(cè)出正中線到鎖骨中線的距離。b、以直尺測(cè)量每一肋骨心臟左、右界距前正中線的距離，并填入表格。右（厘米）肋間左（厘米）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9鎖骨中線距正中線8—10厘米。4)結(jié)論正常心臟相對(duì)濁音界：心右界2、3肋間不超過(guò)3cm，第四肋間不超過(guò)4cm，心尖部不超過(guò)鎖骨中線，心腰部約為最下部濁音界的1/2。4、聽(tīng)診（1）注意事項(xiàng)1)環(huán)境安靜溫暖。2)體位：取坐位或臥位，必要時(shí)左側(cè)臥位。3)聽(tīng)診部位：①二尖瓣區(qū)：心尖區(qū)②三尖瓣區(qū)：胸骨體下端近劍突，稍偏右或稍偏左處。兩側(cè)均可。③肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二間肋間處④主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間處⑤第二主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第三、四肋間處整理為word格式整理為word格式整理為word格式4)聽(tīng)診順序：二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→第二主動(dòng)脈瓣區(qū)(又稱(chēng)Erb區(qū))→三尖瓣區(qū)，這種逆時(shí)鐘順序易記憶，為大多數(shù)人所采用。如從心底部開(kāi)始，即肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→二尖瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)，這種順序優(yōu)點(diǎn)易區(qū)別第一心音與第二心音，但初學(xué)者不宜采用。為使初學(xué)者及一般住院醫(yī)生熟練掌握規(guī)范的心臟聽(tīng)診，即從心尖區(qū)開(kāi)始一肺動(dòng)脈瓣區(qū)這種逆時(shí)鐘方向的心臟聽(tīng)診順序作為教學(xué)規(guī)范方法，并與心臟視診、觸診、叩診皆從心尖區(qū)開(kāi)始協(xié)調(diào)一致。5)集中注意力聽(tīng)心音，排除呼吸音干擾。6)胸件選擇：①高音調(diào)雜音——膜型，聽(tīng)時(shí)須緊貼胸壁。②低音調(diào)雜音——鐘型，聽(tīng)時(shí)輕放在胸壁上，勿加壓。（2）內(nèi)容：(心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音)1)心率：次／分、<60次／分為心動(dòng)過(guò)緩，>100次／分為心動(dòng)過(guò)速2)心律：正常時(shí)整齊，異常時(shí)可有早搏，房顫等。3)心音：①第1、2心音的特點(diǎn)：

第1心音（S1）第2心音(S2)機(jī)制房室瓣關(guān)閉半月瓣關(guān)閉時(shí)期收縮期舒張期音調(diào)低鈍、強(qiáng)度較響高而清脆、強(qiáng)度較S1低時(shí)限稍長(zhǎng)稍短心尖搏動(dòng)一致搏動(dòng)之后出現(xiàn)最清楚部位心尖區(qū)心底部②注意心音強(qiáng)度改變，包括生理性及病理性。③注意心音性質(zhì)：鐘擺律：心率>120次/分，第一心音失去原有性質(zhì)，S1和S2相似，極似鐘擺之“滴答”聲，見(jiàn)于心肌炎、心肌梗塞。又因此音調(diào)見(jiàn)于胎兒心音，故稱(chēng)胎心律。④三音律：在兩個(gè)心音以外，出現(xiàn)—個(gè)額外的心音即為三音律。常見(jiàn)的三音律有：舒張?jiān)缤砥诒捡R律、生理性S3、二尖瓣開(kāi)放拍擊音，心包叩擊音，收縮期喀喇音4)雜音：雜音聽(tīng)診的內(nèi)容：最響部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、雜音的傳導(dǎo)、與體位、運(yùn)動(dòng)、呼吸的關(guān)系。雜音的臨床評(píng)估：二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄5)心包摩擦音二、肺部模擬聽(tīng)診內(nèi)容（模擬醫(yī)院心肺聽(tīng)診訓(xùn)練系統(tǒng)）：肺部解剖肺部聽(tīng)診方法正常呼吸音:正常肺泡呼吸音，肺泡呼吸音增強(qiáng)，呼吸音粗糙。正常支氣管呼吸音，異常支氣管呼吸音。正常支氣管肺泡呼吸音，異常支氣管肺泡呼吸音。整理為word格式整理為word格式整理為word格式啰音：干啰音：機(jī)理，聽(tīng)診特點(diǎn)，臨床意義，常見(jiàn)類(lèi)型（哨笛音、鼾音、哮鳴音）濕啰音：機(jī)理，聽(tīng)診特點(diǎn)，臨床意義，常見(jiàn)類(lèi)型（小水泡音、中水泡音、大水泡音、捻發(fā)音）胸膜摩擦音聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音耳語(yǔ)音小兒肺部聽(tīng)診三、心臟模擬聽(tīng)診內(nèi)容（模擬醫(yī)院心肺聽(tīng)診訓(xùn)練系統(tǒng)）：心臟解剖：心臟結(jié)構(gòu)、心臟瓣膜、血流方向、心臟傳導(dǎo)瓣膜聽(tīng)診區(qū)：體表投影、聽(tīng)診區(qū)、聽(tīng)診順序正常心音：正常第一心音、正常第二心音、第三心音、心音產(chǎn)生的機(jī)理及心音鑒別異常心音聽(tīng)診：第一心音增強(qiáng)、第二心音增強(qiáng)、第一心音減弱、第二心音減弱心音分裂舒張期奔馬律心臟雜音：雜音產(chǎn)生機(jī)理、分析雜音特點(diǎn)、生理性雜音二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全、狹窄并關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、狹窄并關(guān)閉不全心包摩擦音6、心律失常：竇性心律不齊、早搏、房顫、鐘擺律等【實(shí)訓(xùn)作業(yè)】一、病例分析：某病人，男，28歲，因酒醉后淋雨，繼而發(fā)燒、咳嗽、吐白色痰。自訴右側(cè)胸痛，護(hù)理體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)：體溫39.3℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓130/86mmHg分析與思考：1、結(jié)合病例列出該病人的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。2、列出該病人主要護(hù)理診斷。二、每人互相評(píng)估2人次胸部及肺部并進(jìn)行比較，寫(xiě)出實(shí)訓(xùn)報(bào)告。三、按瓣膜聽(tīng)診順序相互練習(xí)聽(tīng)診2位同學(xué)的心臟，在多媒體心肺聽(tīng)診訓(xùn)練系統(tǒng)上抽查病理性心臟聽(tīng)診內(nèi)容。整理為word格式整理為word格式整理為word格式

胸廓及胸部檢查實(shí)訓(xùn)報(bào)告

胸部：胸部形狀：_____________胸壁壓痛(有無(wú)壓痛及部位)_______________肺部：視診：呼吸運(yùn)度_______________________胸壁靜脈___________________

觸診：胸廓擴(kuò)張度____________語(yǔ)顫______________磨擦感_____________

叩診：肺部叩診音_________________________________________________

肺下界：左側(cè)鎖骨中線__________腋中線__________肩胛線____________右側(cè)鎖骨中線__________腋中線__________肩胛線____________肺下部移動(dòng)度______________________________________________聽(tīng)診：呼吸音__________羅音__________語(yǔ)音共振__________摩擦音__________心臟：視診：心前區(qū)外形__________心尖搏動(dòng)____________心前區(qū)異常搏動(dòng)_____________觸診：心前區(qū)搏動(dòng)__________震顫____________心包摩擦感____________叩診：心界叩診外形_________________________________________________右（厘米）肋間左（厘米）ⅡⅢⅣⅤ聽(tīng)診：心率__________心律__________心音_________________雜音_____________心包摩擦音____________簽名：________________日期：________________整理為word格式整理為word格式整理為word格式<實(shí)訓(xùn)二腹部模擬觸診>【實(shí)訓(xùn)目的】1.掌握腹部的觸診方法。2.熟悉腹部的各種體征。3.復(fù)習(xí)腹部各種臟器的視、觸、叩、聽(tīng)診操作方法。4.操作中關(guān)心體貼對(duì)方，動(dòng)作輕柔，認(rèn)真仔細(xì)?！緦?shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】聽(tīng)診器、直尺、棉簽、VCD，多媒體腹部觸診模型【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、知識(shí)回顧（提問(wèn)與歸納或VCD電教、示教）（一）復(fù)習(xí)腹部體表分區(qū)及其臟器：1、腹部體表分區(qū)(1)九區(qū)法：1）右上腹部上腹部左上腹部2）右側(cè)腹部中腹部左側(cè)腹部3）右下腹部下腹部左下腹部(2)四區(qū)法1）右上腹左上腹2）右下腹左下腹2、腹部臟器：(1)右上腹部：肝右葉、膽囊、橫結(jié)腸右曲、右腎上腺、右腎。(2)上腹部：肝左葉、胃、十二指腸、大網(wǎng)模、橫結(jié)腸、胰腺頭部和體部。(3)左上腹部：脾、胃、橫結(jié)腸、胰腺尾部、左腎、左腎上腺。(4)右側(cè)腹部：右腎、升結(jié)腸、小腸。(5)中腹部(臍部)：小腸、橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈。(6)左側(cè)腹部：降結(jié)腸、左腎、小腸。(7)右下腹部：回腸、闌尾、右側(cè)輸尿管及卵巢。(8)下腹部：膀胱、子宮、回腸、直腸。(9)左下腹部：乙狀結(jié)腸、左側(cè)輸尿管及卵巢。（二）腹部評(píng)估1、視診：整理為word格式整理為word格式整理為word格式(1)方法：①檢查室內(nèi)溫暖，病人仰臥，裸露全腹，腹部及全身肌肉松弛，雙腿彎起。②醫(yī)生立于患者右側(cè)，光源適當(dāng)，可利用側(cè)面來(lái)的光線，對(duì)視察搏動(dòng)蠕動(dòng)、腫塊及某些器官的輪廓是很有幫助的。(2)內(nèi)容：1）腹部形態(tài)：正常人腹部外觀對(duì)稱(chēng)、平坦。①腹部膨隆：a、局限性：見(jiàn)于腫塊及內(nèi)臟腫大等；b、彌漫性：有胃腸脹氣、腹水或巨大腫塊等。②腹部凹陷：呈舟狀腹，見(jiàn)于顯著消瘦、惡病質(zhì)及嚴(yán)重脫水的病人。2）呼吸運(yùn)動(dòng)：正常人可見(jiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)自如。呼吸運(yùn)動(dòng)受限或消失：見(jiàn)于腹膜炎，劇烈腹痛等。3）腹壁靜脈曲張及血流方向檢查：①正常人腹壁靜脈一般不能看見(jiàn)，在較瘦或皮膚較白的人腹壁靜脈常隱約可見(jiàn)。②門(mén)靜脈梗阻：其血流方向，臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上，而靜脈為自上向下。③下腔靜脈梗阻：臍上或臍下曲張靜脈的血流方向均向上。④上腔靜脈梗阻：臍上或臍下曲張靜脈的血流方向均向下。⑤檢查方法：a、用中、食二指合并緊壓曲張的靜脈，中指向上移動(dòng)，向上排空血液：b、放松中指，靜脈不充盈，說(shuō)明血流方向是由下而上。c、反之，松開(kāi)食指，如靜脈充盈，說(shuō)明血流方向由下向上。4）胃蠕動(dòng)波及腸型：①胃蠕動(dòng)波(胃型)：a、于上腹部可見(jiàn)自左肋緣下向右運(yùn)行的較大的蠕動(dòng)波，至幽門(mén)區(qū)消失；有時(shí)亦可見(jiàn)自右向左的逆蠕動(dòng)波。此波用手拍擊腹壁后易于見(jiàn)到。見(jiàn)于幽門(mén)梗阻的病人。②腸型：a、見(jiàn)于腸梗阻的病人，在腹壁上可見(jiàn)腸型和腸蠕動(dòng)波。5）腹壁皮膚：皮疹、色素沉著、條紋、瘢痕、臍疝、血管搏動(dòng)及心臟搏動(dòng)等。2、觸診：（1）注意事項(xiàng)：1）病人取仰臥位，兩腿屈起，避免緊張。2)囑患者作緩慢腹式呼吸，使腹部肌肉松弛。3)醫(yī)生的手必須溫暖、輕柔。4)必要時(shí)，醫(yī)生可一邊與病人談話，一邊檢查，以分散病人的注意力，從而減輕病人自主性的腹肌緊張。5)檢查順序：由淺入深，由下至上，由不痛到痛的部位觸診。6)手腦并用，即邊檢查，邊思考。（2）觸診方法：（重點(diǎn)實(shí)訓(xùn)內(nèi)容）1)淺部觸診：①將右手(亦可雙手重疊)輕放腹壁上，利用掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和依次地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸，開(kāi)始觸診時(shí)，常采用此法。適用于檢查腹壁的緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊等。2)深部觸診法：①深部滑行觸診法：整理為word格式整理為word格式整理為word格式a、矚病人張口平靜呼吸，醫(yī)生以并攏的二、三、四指末端逐漸壓向腹后壁臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊上作上下左右的滑動(dòng)觸摸，如為腸管或索條狀包塊，則應(yīng)作與長(zhǎng)軸相垂直的滑動(dòng)觸診。此法有利于檢查腹腔深部贓器和胃腸病變的檢查。②深壓觸診法：以一個(gè)或兩、三個(gè)手指，逐漸按壓以明確壓痛的部位，如闌尾壓痛點(diǎn)，膽囊壓痛點(diǎn)等。③雙手觸診法：用兩手進(jìn)行觸診，右手按滑行觸診法進(jìn)行，而左手將被檢查的部位或臟器托起推向右手，以便能清楚地觸及檢查的臟器，必要時(shí)可囑病人側(cè)臥。此法常用于檢查腎臟、脾及肝臟(主要用于輕度肝脾腫大的患者)。④沖擊觸診法：此法僅適用于大量腹水，腫大的肝脾或腫塊難于觸及時(shí)才采用。方法用右手，以三、四指拼攏的手指，取幾乎垂直的角度，置放于腹壁上相應(yīng)的部位，作數(shù)次急速而較有力的沖出動(dòng)作，在沖出時(shí)即會(huì)觸及腹腔內(nèi)臟器或腫塊在指端沉浮。注意此法應(yīng)避免用力過(guò)猛，否則使病人不適。(3)觸診內(nèi)容：1）腹壁緊張：正常腹壁柔軟。腹腔內(nèi)炎癥、腹肌呈反射性痙攣，腹壁緊張，有抵抗感。2）壓痛及反跳痛：注意檢查上腹壓痛，臍部壓痛，下腹壓痛并考慮引起腹部壓痛的可能臟器及病變。闌尾點(diǎn)(位于右髂前上棘與臍部所連直線的外1／3與內(nèi)2／3交界處)。方法：以一個(gè)或兩、三個(gè)手指逐漸按壓，細(xì)致觸摸腹部深在病變部位，以明確壓痛的局限部位。檢查反跳痛時(shí)，可在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開(kāi)，并詢問(wèn)病人是否感覺(jué)疼痛加重或觀察面部是否出現(xiàn)痛苦表情，代表腹部病變累及腹膜，見(jiàn)于急性腹膜炎。3）腹部腫塊：注意檢查腫塊的部位、大小、表面狀態(tài)、硬度、壓痛、運(yùn)動(dòng)度、邊緣狀態(tài)、搏動(dòng)性，與鄰近臟器的關(guān)系。4）肝臟觸診：通常先采用滑行觸診法，檢查者用右手四指并攏，平放于病人右下腹部(手指與肋緣垂直)囑病人作較深而均勻的腹式呼吸，右手指緊貼腹壁稍加壓力，隨腹壁的呼吸運(yùn)動(dòng)而起落，吸氣時(shí)腹壁隆起，觸診的手應(yīng)隨腹壁抬高，因吸氣時(shí)肝臟隨膈肌的運(yùn)動(dòng)而下降。此時(shí)可觸知肝下緣從指端滑過(guò)；呼氣時(shí)，腹壁松弛下陷，觸診的手應(yīng)及時(shí)下按，此時(shí)為再一次觸知肝下緣的有利時(shí)機(jī)。自下向上，逐漸向肋緣方向滑動(dòng)，直達(dá)肋弓或手指觸及肝臟的下緣為止，經(jīng)復(fù)查后如已觸及肝下緣，則應(yīng)繼續(xù)向兩側(cè)移動(dòng)檢查，經(jīng)確定整個(gè)肝下界的位置。①檢查肝臟應(yīng)注意的內(nèi)容：a、大?。河涗浉闻K在右鎖骨中線肋弓廠(簡(jiǎn)稱(chēng)肋下，通常在平靜吸氣狀態(tài)測(cè)量)及劍突下的大小，以厘米表示。b、質(zhì)地：質(zhì)軟、中度或堅(jiān)硬。c、表面狀態(tài)：光滑、結(jié)節(jié)感及結(jié)節(jié)的大小。d、邊緣狀態(tài)：規(guī)則或不規(guī)則、銳利、圓鈍、清楚或不清楚等。e、壓痛：輕度、中度、明顯壓痛或無(wú)壓痛。②臨床意義：a、正常人肝臟—般捫不到，但兒童及少數(shù)成年人可捫及肝臟，肋下小于1厘米，質(zhì)軟、無(wú)壓痛。b、肝臟腫大：可見(jiàn)于各種肝病如肝炎、肝癌、肝膿瘍等；慢性白血病、右心衰竭等。5）脾臟觸診：整理為word格式整理為word格式整理為word格式方法同檢查肝臟。檢查者可用左手置于病人左腰部，將脾臟稍向前托起，用右手于左腹部自下而上進(jìn)行滑行觸診，如平臥位不能膜及脾臟時(shí)，可讓病人改為右側(cè)臥位檢查，這樣常能發(fā)現(xiàn)輕度腫大的脾臟6）腎臟觸診：檢查脾臟也要注意其大小、邊緣、切跡、硬度、壓痛及表面狀態(tài)。記錄左鎖骨中線肋緣下脾臟的大小。正常人脾臟不能觸及。觸及脾腫即為異常，脾臟腫大見(jiàn)于敗血癥、傷寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。7）膽囊觸診：①檢查腎臟時(shí)病人可取臥位或坐位，用雙手觸診法。檢查者左手放在腰部，托起腎臟，右手在腹部進(jìn)行滑行觸診，囑病人行深呼氣末，乘腹壁明顯下陷時(shí)，右手深入壓下，使左右兩手相對(duì)合，即可觸到腫大或下垂的腎臟，呈實(shí)體樣感覺(jué)，邊緣圓鈍。下垂的腎臟可隨呼吸而上下移動(dòng)。正常人腎臟一般不能觸及。瘦弱者有時(shí)可觸及右腎下端。②正常人膽囊不能被觸及。膽囊腫大時(shí)，在右上腹部腹直肌外緣與肋緣交界處觸到卵圓形或梨形柔軟腫塊，隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，并常有壓痛。膽囊腫大常見(jiàn)于膽囊炎。③麥菲氏征(Murphy’ssign)：是檢查膽囊壓痛的方法。檢查者以左手拇指放在病人右肋緣與右腹直肌外緣交界處，先用中等壓力壓迫腹壁，然后囑病人作深腹式呼吸，在吸氣時(shí)膈肌下降，使發(fā)炎的膽囊下移并觸及正在加壓的拇指，病人常因疼痛而突然屏氣，即為麥菲氏征陽(yáng)性，否則為陰性。8）波動(dòng)感：用于檢查腹水病人。用一手掌貼于腹壁的一側(cè)，另一手指輕輕叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如腹內(nèi)有較多的腹水存在時(shí)，貼于腹壁的手掌則有水波沖擊感。須注意如被檢查者腹壁脂肪甚厚，雖無(wú)腹水，通過(guò)腹壁脂肪的傳導(dǎo)，也可能產(chǎn)生水波感。此時(shí)可請(qǐng)他人將手掌的尺側(cè)輕輕壓在被檢查者臍上中線處,阻止由腹壁脂肪傳來(lái)的波動(dòng),則水波感消失，但腹水病人的水波感仍存在。3、叩診：（1）移動(dòng)性濁音叩珍病人先取臥位，若有腹水時(shí)，在腹部?jī)蓚?cè)叩診為濁音，而腹中部因腸管浮起而呈鼓音，然后讓病人側(cè)臥，濁音區(qū)移至側(cè)位的下方而上面一側(cè)為鼓音，更換體位向另一側(cè)臥時(shí)，叩診濁音區(qū)仍在側(cè)臥的下方，表明有腹水在腹腔內(nèi)移動(dòng)，稱(chēng)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。對(duì)診斷腹水有意義，提示腹水至少在1000ml叩診方法是：病人仰臥，醫(yī)生立于病人右側(cè)。先從臍部開(kāi)始，順勢(shì)在臍平面向左側(cè)叩診，直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋簦翟\板指位置固定（不離開(kāi)皮膚)，囑病人向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽(tīng)取音調(diào)有無(wú)變化，然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑病人向左側(cè)翻身作左側(cè)臥位，再次叩診，聽(tīng)取音調(diào)之改變。（2）肝濁音界叩診在右鎖骨中線處自第二肋間開(kāi)始叩診，由清音變?yōu)闈嵋籼幋砀蜗鄬?duì)濁音界即肝上界。正常在右鎖骨中線第五肋間。由濁音變?yōu)閷?shí)音處代表肝絕對(duì)濁音界即肺下界。肝相對(duì)濁音界與肝絕對(duì)濁音界之間的區(qū)域稱(chēng)肝濁音區(qū)。肝濁音界上移可見(jiàn)于肝臟腫大(如肝癌、肝膿瘍等)，腹壓增高如腹水。肝濁音界下移見(jiàn)于肺氣腫。肝濁音界消失見(jiàn)于胃腸道穿孔。（3）充盈膀胱的叩診病人取仰臥位，從臍正中線臍部向下叩診，出鼓音。變濁音，代表充盈的膀胱，見(jiàn)于尿潴留患者，亦見(jiàn)于妊娠子宮或卵巢囊腫等。（4）胃泡叩診區(qū)在左前胸下部，為胃內(nèi)含氣所致，上為肺下緣，右為肝緣，左為脾，下為肋弓，呈—半月形區(qū)，胃擴(kuò)張時(shí)此鼓音區(qū)擴(kuò)大，肝脾腫大時(shí)則縮小，可以間接探知肝脾大小的程度。整理為word格式整理為word格式整理為word格式4、聽(tīng)診：（1）腸鳴音：當(dāng)腸蠕動(dòng)時(shí)，腸內(nèi)氣體和液體移動(dòng)的聲音，稱(chēng)之為腸鳴音。正常每分鐘4—5次。注意其頻率、音調(diào)、強(qiáng)弱。機(jī)械性腸梗阻時(shí)腸鳴音頻率增多(每分鐘超過(guò)10次以上)，音調(diào)增高，腸鳴音明顯亢進(jìn)。麻痹性腸梗阻則腸鳴音減少或消失。（2）振水音：有胃潴留時(shí)，用手指在病人腹部作連續(xù)迅速的沖擊動(dòng)作，可聽(tīng)到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音稱(chēng)為震水音。有如水在瓶?jī)?nèi)或熱水袋內(nèi)震蕩的響聲。附：腹部綜合病征病變視診觸診叩診聽(tīng)診消化性潰瘍并發(fā)幽門(mén)梗阻時(shí)可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波并發(fā)穿孔時(shí)可有腹膜刺激征；并發(fā)幽門(mén)梗阻時(shí)可有振水音并發(fā)穿孔時(shí)肝濁音界縮小或消失并發(fā)穿孔時(shí)腸鳴音減弱或消失急性腹膜炎腹式呼吸減弱或消失典型的腹膜炎三聯(lián)征：壓痛、反跳痛、肌緊張腹腔內(nèi)有較多游離液體時(shí)可有移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失肝硬化腹水腹式呼吸減弱；腹壁靜脈曲張；腹部飽滿、呈蛙腹；腹水致腹內(nèi)壓顯著增高時(shí)可形成臍疝腹壁緊張度增加，一般無(wú)肌痙攣和壓痛移動(dòng)性濁音；液波震顫靜脈性雜音急性闌尾炎腹式呼吸減弱闌尾壓痛和反跳痛腸梗阻全腹膨隆呈球形，機(jī)械性腸梗阻可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波腹壁緊張，單純性腸梗阻有壓痛，絞窄性腸梗阻有固定壓痛和反跳痛絞窄性腸梗阻腹腔滲液多時(shí)，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性機(jī)械性腸梗阻腸鳴音亢進(jìn)；絞窄性腸梗阻腸鳴音減弱或消失二、腹部模擬觸診內(nèi)容：（模擬醫(yī)院腹部觸診訓(xùn)練系統(tǒng)）肝觸診：肝臟解剖、觸診方法、常見(jiàn)錯(cuò)誤、臨床意義、觸診機(jī)理、技能要領(lǐng)、觸診內(nèi)容。膽：肝外膽道解剖、膽囊觸診機(jī)理、膽囊觸診方法、墨菲氏征與膽囊壓痛、臨床意義。脾:脾的解剖、觸診方法、技能掌握要領(lǐng)、脾腫大測(cè)量、觸診內(nèi)容、臨床意義?！緦?shí)訓(xùn)作業(yè)】1、每人課后練習(xí)正常腹部檢查2人次并按實(shí)習(xí)報(bào)告記錄之。腹部評(píng)估的實(shí)訓(xùn)報(bào)告。腹部評(píng)估實(shí)訓(xùn)報(bào)告腹圍測(cè)量（有腹水時(shí)）________厘米。視診：對(duì)稱(chēng)________形狀______________膨脹_______________胃腸蠕動(dòng)波__________腹壁靜脈血流方向______________呼吸運(yùn)動(dòng)______________瘢痕_____________疝_____________________________腹部隆起_____________________________。觸診：軟或硬度___________壓痛_________肌肉緊張度__________反跳痛___________肝臟大小_______硬度_______表面性狀_______壓痛_______邊緣____________脾臟大小_______硬度_______壓痛___________切跡_______腫塊_____________膀胱膨脹______________振水音______________腹水波動(dòng)感_________________叩診：性質(zhì)______________移動(dòng)性濁音______________腎叩擊痛左_______右______聽(tīng)診：腸蠕動(dòng)音：加強(qiáng)______減弱_______消失_______頻率_____________________報(bào)告人整理為word格式整理為word格式整理為word格式日期

2、腹部常見(jiàn)疾病的視、觸、叩、聽(tīng)診特點(diǎn)。3、病例分析：胡先生，男，45歲，有肝硬化病史5年，近10天來(lái)出現(xiàn)腹脹，且逐漸加重，食欲嚴(yán)重下降，全身水腫，尿少。護(hù)理體查：查肝不腫大，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。蛙腹，臍周腹壁靜脈曲張，血流方向是臍以上向上，臍以下向下，頸部胸鎖乳突肌處有蜘蛛似的小紅點(diǎn)，壓之退色，叩診有移動(dòng)性濁音及液波感。①該病人視、觸、叩診特點(diǎn)及其臨床意義？②該病人最首優(yōu)的護(hù)理診斷是什么？③形成腹水的原因？該病人至少有多少腹水？整理為word格式整理為word格式整理為word格式<實(shí)訓(xùn)三全身體格檢查>1．熟悉全身體格檢查的內(nèi)容。2．學(xué)會(huì)完整、全面的身體評(píng)估方法，能獨(dú)立完成評(píng)估過(guò)程?！緦?shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、聽(tīng)診器、棉簽、直尺、叩診錘、筆、電筒、軟尺【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、集中觀看身體評(píng)估錄像（約30分鐘），后分組練習(xí)。二、兩人一組練習(xí)，教師指導(dǎo)及糾錯(cuò)。步驟具體內(nèi)容備物、洗手、解釋一、【仰臥位】生命體征→發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)→頭部（頭顱、眼、耳、鼻、口）→頸部（甲狀腺、氣管、頸動(dòng)靜脈）→皮膚淺表淋巴結(jié)→胸廓→肺、心（視、觸、叩、聽(tīng)）二、【坐位】被檢者多取仰臥位。護(hù)士站在被檢者右側(cè)，告之查體注意事項(xiàng)。通過(guò)簡(jiǎn)短的文流，消除其緊張情緒。體溫、脈搏、呼吸、血壓→皮膚彈性→頭發(fā)、頭皮、測(cè)頭圍眉毛及眼瞼、結(jié)膜及鞏膜、瞳孔的大小及形狀、對(duì)光反射、集合反射、耳廓、外耳道、乳突、初測(cè)聽(tīng)力、鼻外形、鼻前庭、鼻通氣、鼻竇壓痛、唇、口腔粘膜、牙齒、牙齦、舌、咽部及扁桃體→甲狀腺（視診、觸診、聽(tīng)診）、氣管位置、頸部血管、強(qiáng)直與運(yùn)動(dòng)→頭頸部、腋窩、滑車(chē)上淋巴結(jié)檢查→胸部視診（一般情況、胸壁靜脈、呼吸運(yùn)動(dòng)、胸廓外形、乳房）、觸診（胸壁、胸骨壓痛、乳房、胸廓擴(kuò)張度、觸覺(jué)語(yǔ)顫、胸膜摩擦感）肺部叩診、聽(tīng)診（三種呼吸音、啰音、語(yǔ)音共振、胸膜摩擦音）→心臟視診（心前區(qū)是否隆起，心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)）、觸診（心尖搏動(dòng)、震顫、心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)、叩診（心臟左界和右界）、聽(tīng)診（心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音背部視診、肺觸診（胸廓擴(kuò)張度）、叩診（背部和肺下界移動(dòng)度）聽(tīng)診呼吸音→腰背部皮膚、外形→脊肋角壓痛→脊柱位置、彎曲、壓痛、叩擊痛整理為word格式整理為word格式整理為word格式三、【仰臥位】腹（視、聽(tīng)、叩、觸）→腹壁反射→腹股溝淋巴結(jié)→股動(dòng)脈聽(tīng)診→四肢活動(dòng)度四、【仰臥位】上肢水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)→杵狀指（趾）活動(dòng)度、肌力和肌張力→生理、病理反射→下肢活動(dòng)度、生理、病理反射→腦膜刺激征五、總結(jié)和感謝腹部視診（腹部外形是否平坦、腹部皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸形及蠕動(dòng)、臍的狀態(tài)、測(cè)量腹圍）、聽(tīng)診（腸鳴音、振水音、腹部血管音）、叩診（胃泡鼓音區(qū)、移動(dòng)性濁音）、觸診（腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、肝臟、膽囊、脾臟、腹部包塊）→腹壁反射→腹股溝淋巴結(jié)→股動(dòng)脈聽(tīng)診→四肢活動(dòng)度蓋好被子，上肢水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)→杵狀指（趾）、活動(dòng)度、肌力和肌張力→生理反射(角膜、跖反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈反射)、病理反射（霍夫曼征）→下肢活動(dòng)度、生理（膝腱反射、跟腱反射）、病理反射（巴彬斯基征、奧本海姆征、戈登征、查多克征、踝陣攣）→腦膜刺激征：布魯金斯基征、克匿格征。體檢完畢，蓋好被子，收拾器具，告知基本健康情況，感謝被檢者的合作。整理為word格式整理為word格式整理為word格式<實(shí)訓(xùn)四心電圖機(jī)的使用>【實(shí)訓(xùn)目的】1.

熟悉心電圖機(jī)的使用和描記，學(xué)會(huì)心電圖的測(cè)量方法。2.

了解心電圖機(jī)的部件及功能?！緦?shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】心電圖檢查床及電源、心電圖機(jī)、電膏【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、心電圖描記方法1、了解被檢查者曾經(jīng)是否做過(guò)心電圖，首次做心電圖檢查者給予解釋、說(shuō)明，靜臥數(shù)分鐘，消除緊張情緒。2、囑被檢查者去除身體上的金屬飾品、電子表，以防電波干擾；平臥于檢查床上，裸露安放電極部位，注意遮擋和保暖，避免肌肉震顫產(chǎn)生干擾：如在鐵床上做心電圖，應(yīng)注意絕緣，可墊放橡皮和塑判布。3、拭去放置電極部位皮膚上的汗?jié)n和污垢，用酒精或熬水棉球涂擦后將電極固定于皮膚。4、安放電極，接好導(dǎo)聯(lián)線，左手黃線，右手紅線，左足藍(lán)線，右足黑線，胸前白線。5、心電圖機(jī)接通文流電源，打丌電源開(kāi)關(guān)。將心電圖紙置于心電圖機(jī)，將導(dǎo)聯(lián)變換器轉(zhuǎn)至“零”位，預(yù)熱1-2分鐘，打開(kāi)輸入開(kāi)關(guān)。6、定標(biāo)準(zhǔn)電壓，即加1毫伏特電壓可使記錄筆上移10毫米為準(zhǔn)，如不夠10毫米或多于10毫米，可使用靈敏度調(diào)節(jié)(增益)旋紐調(diào)節(jié)之。7、關(guān)上輸入開(kāi)關(guān)，將導(dǎo)聯(lián)變換器轉(zhuǎn)至I處；然后丌輸入開(kāi)關(guān)，此時(shí)可見(jiàn)記錄筆隨心動(dòng)而擺動(dòng)，根據(jù)需要開(kāi)記錄開(kāi)關(guān)，記錄若干心動(dòng)周期的波群，一般記錄3—5個(gè)心動(dòng)周期波群即可。關(guān)上記錄開(kāi)關(guān)，即記錄了I導(dǎo)聯(lián)心電圖。后按照同樣方法，調(diào)撥導(dǎo)聯(lián)選擇開(kāi)關(guān)，依次記錄IIIIIaVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6等導(dǎo)聯(lián)。8、出現(xiàn)基線不穩(wěn)定或叫干擾時(shí)，查看被檢查呼吸情況，電極接觸是否良好，有無(wú)交流電干擾等，明確原因后給予糾正。9、描記心電圖完畢后關(guān)閉電源，取下電極，擦試干凈電極放置的體表，幫助被檢查者離床。10、在描記心電圖紙上標(biāo)注受檢查者姓名、性別、年齡、描記時(shí)間及各導(dǎo)聯(lián)符號(hào)。二、分析心電圖1、將描記心電圖各導(dǎo)聯(lián)依次排列，即按I、II、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1～6的順序排列。2、檢查操作過(guò)程有無(wú)技術(shù)誤差，導(dǎo)聯(lián)有無(wú)接錯(cuò)，電壓標(biāo)準(zhǔn)是否正確，有無(wú)電減半。3、檢查每個(gè)心動(dòng)周期是否有P波(P波明顯導(dǎo)聯(lián)為ⅡaVR、V3～6)，并辨認(rèn)P波與QRS波群的關(guān)系，以確定心臟的節(jié)律是正常還是異常(1)心率的測(cè)量：心率(heartrate,HR)測(cè)量的計(jì)算方法有3種。整理為word格式整理為word格式整理為word格式1)心率規(guī)則：HR(次/min)=60秒/P-或-R(秒)2)心率不規(guī)則：測(cè)量5個(gè)心動(dòng)周期的R-R或P-P間期，算出平均值，然后代入上述公式求出心率數(shù)。3)目測(cè)法：HP(次/min)=6秒內(nèi)的P波數(shù)或R波數(shù)×10(10秒內(nèi)的P波數(shù)或R液數(shù)×6)。(2)各波波幅的測(cè)量：測(cè)量正向波(如R波)高度時(shí)，應(yīng)從基線的上緣垂直量至波形頂端的水平距離；測(cè)量負(fù)向波(如S波或Q波)深度時(shí)，應(yīng)從基線的下緣垂直量至波形最低處(波谷頂點(diǎn))的水平線距離。(3)各波段時(shí)間的測(cè)量：1)P-R間期：P波起點(diǎn)至QRS波群起點(diǎn)間的距離。2)室壁激動(dòng)時(shí)間(VAT)：又稱(chēng)R峰時(shí)間(Rpeaktime)，QRS波起點(diǎn)于R波頂端垂直線的間距。3)Q-T間期：QRS波群起點(diǎn)至T波群終點(diǎn)的距離。4)波寬測(cè)量：各波時(shí)間應(yīng)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣測(cè)至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣。

(4)ST段移位的測(cè)量ST段是指J點(diǎn)(為QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn))到T波起點(diǎn)之間的線段。測(cè)量時(shí)取T-P段為對(duì)照基線，而現(xiàn)在多主張以QRS波的起點(diǎn)為對(duì)照點(diǎn)。1)ST段下移：測(cè)量下移的ST段下緣J點(diǎn)對(duì)照基線下緣的垂直距離。2)ST段抬高：測(cè)量抬高的ST段上緣至J點(diǎn)對(duì)照基線上緣的垂直距離。(5)V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)(PtfV1)測(cè)定：分別測(cè)出雙向P波的負(fù)向波的電壓(mm)和負(fù)向波的時(shí)間(S)，兩者的乘積(-mm?S)稱(chēng)PtfV1。(6)心電軸測(cè)量：根據(jù)Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的高度和深度，來(lái)估測(cè)平均心電圖軸。1)目測(cè)法：①正常電心軸：Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向均向上。②心電軸左偏：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波方向向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波方向向下。整理為word格式整理為word格式整理為word格式③心電圖右偏：I導(dǎo)聯(lián)主波方向向下，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波方向向上?？谠E：尖對(duì)尖向右偏，口對(duì)口朝左走，口朝天極右偏，都朝上則不偏。2)振幅法：分別測(cè)算Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅的代數(shù)和(R波為正，Q和S波為負(fù))，然后將這兩個(gè)數(shù)值分別在Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸上做兩條垂直線，從原點(diǎn)(“O”點(diǎn))到兩條垂直線交點(diǎn)連線的方向，即代表平均心電軸方向)。(7)心電軸偏移分類(lèi)與臨床意義：1)正常心電軸：0°～＋90°，見(jiàn)于正常人。2)心電軸左偏：<0°，見(jiàn)于心臟橫位、左室肥大。3)心電軸右偏：＋90°～＋180°，見(jiàn)于右室肥大。2)方向：由于心房除極的綜合向量是指向左、前、下方，故P波在Ⅰ、Ⅲ、aVF，V4～V6導(dǎo)聯(lián)均直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其余導(dǎo)聯(lián)可呈直立、雙向、倒置或低平。三、正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值1、P波：代表左、右心房除極的電位變化。1)形態(tài)P波的形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上一般呈鈍圓形，光滑，偶有輕度切跡或雙峰，但峰距小于0.04秒。2)時(shí)間：正常人P波時(shí)間＜0.11秒。3)振幅：P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mV。2、P-R間期：從P波起點(diǎn)至波群的起點(diǎn)，代表心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極所需的時(shí)間。心率在正常范圍時(shí)，成年人的P-R間期為0.12～0.20秒。3、QRS綜合波(波群)、代表心室肌除極的電位變化。第一個(gè)向上的波稱(chēng)R波；R波之間向下的波稱(chēng)Q波；R波之后向下的波稱(chēng)S波；S波后再出現(xiàn)向上的波稱(chēng)R′波；R′波后再出現(xiàn)向下的波稱(chēng)S′波。1)時(shí)間：正常為0.06～0.10秒，最寬不超過(guò)0.11秒。2)波形和振幅：正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V1導(dǎo)聯(lián)的R波＜1.0mV。V5、V6可呈qR、qRs、Rs或R型，R波振幅＜2.5mV。V3、V4導(dǎo)聯(lián)，R波和S波的振幅大體相等。正常人的胸導(dǎo)聯(lián)R波自V1至V6逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S＜1，V5的R/S＞1。AVR導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr′、Qr型，aVR的R波＜0.5mV。aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。AVL的R波＜1.2mV，aVF的R波＜2.0mV，I導(dǎo)聯(lián)的R波＜1.5mV。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QRS波在沒(méi)有電軸偏移的情況下，其主波一般向上。Rv5+Sv1＜4.0mV(男性)或＜3.5mV(女性)，RV1+Sv5＜1.2mV。肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅(正向波與負(fù)向波振幅的絕對(duì)值相加)一般不應(yīng)＜0.8mV。3)Q波：除aVR導(dǎo)聯(lián)外，正常Q波的深度應(yīng)＜同導(dǎo)聯(lián)1/4R，時(shí)間＜0.04秒。V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波，但可呈QS型。4、J點(diǎn)：QRS波群的終點(diǎn)(J點(diǎn))至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程。5、ST段：自QRS波群的終點(diǎn)(J點(diǎn))至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程。正常的ST段為一等電位線，有時(shí)亦可有輕微的偏移。但在任一導(dǎo)聯(lián)，ST段下移不應(yīng)超過(guò)0.05mV，ST段上抬在V1～V2導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.3mV，V3不超過(guò)0.5mV，V4～V6與肢體導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.1mV。6、T波：反映左右心室快速?gòu)?fù)極過(guò)程的電位變化，為心室復(fù)極波。1)形態(tài)：T波形態(tài)圓鈍、低而寬，兩支不對(duì)稱(chēng)，前支長(zhǎng)、后支短，常無(wú)切跡。2)方向：正常T波常與QRS主波方向一致，Ⅰ、ⅡV4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其余不定。3)振幅：正常情況下，在R液為主的聯(lián)導(dǎo)中，T波不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R漢的1/10。整理為word格式整理為word格式整理為word格式7、Q-T間期：從QRS波的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室除極與復(fù)極的總時(shí)間。心率正常時(shí)，Q-T間期的正常范圍為0.32-0.44秒。8、U波：T波后0.02～0.04秒出現(xiàn)的振幅很小的波，代表心室后繼電位。產(chǎn)生機(jī)制尚不清楚。方向大體與T波方向相一致。在V3導(dǎo)聯(lián)較為明顯。U波明顯增高常見(jiàn)于低血鉀。四、心電圖的分析步驟與心電圖報(bào)告心電圖的分析方法：1、大致瀏覽：將各導(dǎo)聯(lián)心電圖按順序擺好，全面檢查，注意各導(dǎo)聯(lián)有無(wú)連接或標(biāo)記錯(cuò)誤，判斷和排除各種偽差與干擾，定標(biāo)電壓是否準(zhǔn)覺(jué)，個(gè)別導(dǎo)聯(lián)有無(wú)減半電壓等。2、找出P波：根據(jù)P波在各導(dǎo)聯(lián)的形態(tài)，確定主導(dǎo)心律。測(cè)量P-P間距或R-R間距計(jì)算出心房或心室率。如心律不規(guī)則，應(yīng)連續(xù)測(cè)量10個(gè)R-R間距，求出平均值，計(jì)算出平均心率。3、觀察I和II導(dǎo)聯(lián)的主波方向，大致確定心電軸的方向，必要時(shí)用振幅法或查表法算出心電圖度數(shù)，判斷有無(wú)心電軸偏移。4、觀察并測(cè)量各導(dǎo)聯(lián)P波與QRS波群的形態(tài)、方向、電壓，測(cè)量P-R間期，Q-T間期，QRS時(shí)限，必要時(shí)測(cè)量V1、V5室壁激動(dòng)時(shí)間?！緦?shí)訓(xùn)作業(yè)】1.怎樣學(xué)習(xí)和掌握心電圖檢查？2．按心電圖報(bào)告內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)心電圖報(bào)告。心電圖報(bào)告心電圖號(hào)____________姓名________性別________年齡________檢查日期_____________科別________門(mén)診________病室________報(bào)告日期_____________臨床診斷

用藥情況節(jié)律特征心率

心房率

心室率

P-R間期

秒P波

QRS時(shí)間

秒QRS波型

avR

avL

avF

心電軸V1

V3

V5

轉(zhuǎn)位：時(shí)針旋轉(zhuǎn)ST段T波U波心電圖診斷報(bào)告者_(dá)________________________日期___________________________整理為word格式整理為word格式整理為word格式整理為word格式整理為word格式整理為word格式<實(shí)訓(xùn)五血糖儀的使用>【實(shí)訓(xùn)目的】熟悉血糖儀的使用方法。了解血糖儀的結(jié)構(gòu)?！緦?shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】快測(cè)血糖儀、采血筆一支、采血針、血糖試紙放于試紙筒內(nèi)、棉簽、75%酒精【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、介紹快速血糖儀的使用方法1、檢查血糖儀功能是否正常，試紙是否過(guò)期，試紙代碼是否與血糖儀相符。每盒試紙都有編碼，需在測(cè)量前根據(jù)試紙的編號(hào)調(diào)整儀器。

2、采血針安裝在采血筆內(nèi)，根據(jù)皮膚厚薄程度調(diào)好采血針的深度。

3、用溫水或中性肥皂洗凈雙手，反復(fù)揉搓準(zhǔn)備采血的手指，直至血運(yùn)豐富。

4、用75%的酒精消毒指腹，待干。打開(kāi)血糖儀開(kāi)關(guān)，用吸血的血糖儀，就取一條試紙插入機(jī)內(nèi)；用滴血的血糖儀，就取一條試紙拿在手上；手指不可觸及試紙測(cè)試區(qū)，取出試紙后隨手將蓋筒蓋緊。

5、采血筆緊挨指腹，按動(dòng)彈簧開(kāi)關(guān)，針刺指腹。手指兩側(cè)取血最好，因其血管豐富而神經(jīng)末梢分布較少，不僅不痛而且出血充分，不會(huì)因?yàn)槌鲅坎蛔愣绊懡Y(jié)果。不要過(guò)分?jǐn)D壓，以免組織液擠出與血標(biāo)本相混而導(dǎo)致血糖測(cè)試值偏低。

6、用吸血的血糖儀，就將血吸到試紙專(zhuān)用區(qū)域后等待結(jié)果。用滴血的血糖儀，就將一滴飽滿的血滴或抹到試紙測(cè)試區(qū)域后將試紙插入機(jī)內(nèi)等待結(jié)果。不要追加滴血，否則會(huì)導(dǎo)致測(cè)試結(jié)果不準(zhǔn)確。

7、用棉棒按壓手指10秒鐘至不出血為止。

8、監(jiān)測(cè)值出現(xiàn)后記錄，關(guān)機(jī)。檢測(cè)完畢將采血針戴上帽后妥善處理。9、介紹使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)：

（1）試紙的保存：試紙必須保存在原裝的試紙筒內(nèi)，放在陰涼、干燥處，以免受潮后影響測(cè)試的結(jié)果或測(cè)試不出結(jié)果。一旦試紙受潮，該試紙就不能再使用，必須重新更換試紙測(cè)試。

（2）血糖儀的校準(zhǔn)：血糖儀校準(zhǔn)，是利用模擬血糖液(購(gòu)買(mǎi)時(shí)隨儀器配送)檢查血糖儀和試紙條相互運(yùn)作是否正常。模擬血糖液含有已知濃度的葡萄糖，可與試紙條發(fā)生反應(yīng)。（3）血糖儀的清潔：當(dāng)血糖儀有塵垢、血漬時(shí)，用軟布蘸清水清潔，不要用清潔劑清洗或?qū)⑺疂B入血糖儀內(nèi)，更不要將血糖儀浸入水中或用水沖洗，以免損壞。二、演示快速血糖儀的使用方法。三、學(xué)生練習(xí)【實(shí)訓(xùn)作業(yè)】回顧血糖的檢測(cè)及其臨床意義。整理為word格式整理為word格式整理為word格式<實(shí)訓(xùn)六閱讀檢查報(bào)告>通過(guò)利用多媒體展示實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，讓學(xué)生學(xué)會(huì)讀懂檢查報(bào)告，復(fù)習(xí)各項(xiàng)檢查前的準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)?！緦?shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】各種臨床常見(jiàn)檢驗(yàn)報(bào)告單、三大常規(guī)及全項(xiàng)生化檢驗(yàn)單、多媒體投影儀等?！緦?shí)訓(xùn)內(nèi)容】1、多媒體展示血、尿、糞三大常規(guī)，全項(xiàng)生化檢驗(yàn)；2、各種常見(jiàn)檢驗(yàn)報(bào)告單分析：(1)血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單分析；

(2)尿十項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告單分析；

(3)糞便常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單分析；

(4)全項(xiàng)生化檢驗(yàn)報(bào)告單分析；

(5)乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)報(bào)告單分析；

(6)AFP及癌胚抗原檢驗(yàn)分析；

(7)血脂全套檢驗(yàn)結(jié)果分析。3、病例分析：病例1：某病人，男，38歲，因乏力、納差、厭油、惡心就診。檢驗(yàn)結(jié)果：血清蛋白總量為60g/L，白蛋白40g/L，球蛋白20g/L，總膽紅素170цmol/L血清結(jié)合膽紅素80цmol/L，血清谷-丙轉(zhuǎn)氨酶為800U/L,血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶為40U/L。（1）上述哪些指標(biāo)異常？你考慮病人可能是什么?。浚?）該病例主要護(hù)理診斷有哪些？病例2：某病人，男性病人，血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L,血紅蛋白測(cè)定75g/L，白細(xì)胞總數(shù)為10×109/L，其中中性70%，嗜酸性粒細(xì)胞4%、淋巴細(xì)胞26%，應(yīng)考慮病人最主要健康問(wèn)題是什么？【實(shí)訓(xùn)作業(yè)】結(jié)合具體病例，掌握各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本采集方法及臨床意義。整理為word格式整理為word格式整理為word格式<實(shí)訓(xùn)七量表評(píng)估>通過(guò)利用多媒體展示教材中癥狀、心理、社會(huì)評(píng)估常用量表，讓學(xué)生進(jìn)行自評(píng)、互評(píng)，學(xué)會(huì)采用量表對(duì)患者進(jìn)行量表評(píng)估?！緦?shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】癥狀、心理、社會(huì)評(píng)估常用量表、多媒體投影儀等?！緦?shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、心理、社會(huì)評(píng)估常用方法。1、觀察法。2、會(huì)談法。3、心理學(xué)測(cè)量方法。二、評(píng)估注意事項(xiàng)1、心理、社會(huì)評(píng)估與身體評(píng)估同樣重要，不可偏頗。2、評(píng)估過(guò)程中應(yīng)著重病人目前的心理社會(huì)狀況，應(yīng)與身體評(píng)估緊密結(jié)合。3、評(píng)估者應(yīng)盡可能理解并準(zhǔn)確評(píng)估個(gè)體的行為，不可將自己的態(tài)度、偏見(jiàn)、觀念帶到評(píng)估中去而影響評(píng)估結(jié)果。三、病人基本資料評(píng)估表表1：下列條目是想要得到有關(guān)您的一些信息，請(qǐng)給予最近您狀況的回答。1．年齡

歲2．性別□男

□女。3．婚姻狀況□已婚

□未婚

□離婚

□分居

□喪偶

□再婚

□其他。4．教育程度□小學(xué)

□初中

□高中/中專(zhuān)

□大專(zhuān)

□本科

□碩士

□博士

□文盲。5．職業(yè)□教育

□公務(wù)員

□工人

□家務(wù)管理

□商人

□醫(yī)務(wù)人員

□其他(請(qǐng)注明)。6．收入

元/月7.付醫(yī)療費(fèi)方式□公費(fèi)

□部分公費(fèi)

□自費(fèi)

□其他8．近兩年所花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用

元/年。9．您家里有多少家庭成員？請(qǐng)寫(xiě)出您的家庭成員。10．如果你遇到問(wèn)題，在家里誰(shuí)對(duì)您的幫助最大？(在認(rèn)定的角色前打√)□祖父母

□祖父

□祖母

□父母

□父親

□母親

□配偶

□子女

□兄弟姐妹

□親戚

□其他(請(qǐng)具體列出)11．如果您遇到問(wèn)題，您的單位或朋友能給您幫助嗎？□單位能

□朋友能

□單位不能

□朋友不能整理為word格式整理為word格式整理為word格式四、家庭評(píng)估1．家庭功能能量表(表7-2)表7-2Smilkstein的家庭功能量表1.當(dāng)我遇到問(wèn)題時(shí)，可以從家人得到滿意的幫助()()()補(bǔ)充說(shuō)明：2．我很滿意家人與我討論各種事情及分擔(dān)問(wèn)題的方式。()()()補(bǔ)充說(shuō)明：3．當(dāng)我希望從事新的活動(dòng)或發(fā)展時(shí)，家人都能接受且給予支持()()()補(bǔ)充說(shuō)明：4．我很滿意家人對(duì)我表達(dá)感情的方式及對(duì)我情緒(如憤怒、悲傷、愛(ài))的反應(yīng)()()()補(bǔ)充說(shuō)明：5．我很滿意家人與我共度時(shí)光的方式()()()補(bǔ)充說(shuō)明：注：經(jīng)常這樣為3分，有時(shí)這樣為2分，幾乎很少這樣為1分。得分越高，說(shuō)明家庭功能越健全。2．家庭支持量表(表7-3)表(7-3)Procidana與Heller的家庭支持量表項(xiàng)目是否1．我的家人給予我所需要的精神支持□□2．遇到棘手的事時(shí)，我的家人幫我出主意□□3．我的家人愿意傾聽(tīng)我的想法□□4．我的家人給予我情感支持□□5．我和我的家人能開(kāi)誠(chéng)布公地交換□□6．我的家人分享我的愛(ài)好與興趣□□7．我的家人能時(shí)時(shí)察覺(jué)我的需求□□8．我的家人善于幫助我解決問(wèn)題□□9．我和我的家人感情深厚□□注：選擇“是”為1分，選擇“否”為0分，得分越高，家庭支持度越高。五、負(fù)性情緒評(píng)估1、抑郁自評(píng)量表(SDS)這是一個(gè)含有20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分的自評(píng)量表。其特點(diǎn)是使用簡(jiǎn)便，能相當(dāng)直觀地反映抑郁病人的主觀感受。（1）項(xiàng)目、定義和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

SDS采用4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度，該4級(jí)的記分標(biāo)準(zhǔn)為：沒(méi)有或很少時(shí)間(為一分)；小部分時(shí)間(為2分)；相當(dāng)多時(shí)間(為3分)；絕大部分或全部時(shí)間(為4分)。

以下是SDS的條文。條目沒(méi)有或

很少時(shí)間小部分

時(shí)間相當(dāng)多

時(shí)間絕大部分或

全部時(shí)間工作人員

評(píng)定1.我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒低沉□□□□1

□2.我覺(jué)得一天之中早晨最好□□□□2

□3.我一陣陣哭出來(lái)或覺(jué)得想哭□□□□3

□整理為word格式整理為word格式整理為word格式4.我晚上睡眠不好□□□□4

□5.我吃得跟平常一樣多□□□□5

□6.我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快□□□□6

□7.我發(fā)覺(jué)我的體重在下降□□□□7

□8.我有便秘的苦惱□□□□8

□9.我的心跳比平時(shí)快□□□□9

□10.我無(wú)緣無(wú)故地感到疲乏□□□□10□11.我的頭腦跟平常一樣清楚□□□□11□12.我覺(jué)得經(jīng)常做的事情并沒(méi)有困難□□□□12□13.我覺(jué)得不安而平靜不下來(lái)□□□□13□14.我對(duì)將來(lái)抱有希望□□□□14□15.我比平常容易生氣激動(dòng)□□□□15□16.我覺(jué)得做出決定是容易的□□□□16□17.我覺(jué)得自己是個(gè)有用的人，有人需要我□□□□17□18.我的生活過(guò)得很有意思□□□□18□19.我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活得好些□□□□19□20.平常感興趣的事我仍然照樣感興趣□□□□20□（2）適用對(duì)象

SDS主要適用于具有抑郁癥狀的成年人。除了對(duì)有嚴(yán)重阻滯癥狀者評(píng)定起來(lái)有困難外，一般來(lái)講，無(wú)論對(duì)門(mén)診還是住院病人都是可以接受的。（3）評(píng)定方法及注意事項(xiàng)

作為精神科的一種自評(píng)表，在自評(píng)者評(píng)定之前，一定要讓他把整個(gè)量表的填寫(xiě)方法及每條問(wèn)題的涵義都弄明白，然后作出獨(dú)立的、不受任何人影響的自我評(píng)定。評(píng)定時(shí)須根據(jù)最近一星期的實(shí)際情況，在適當(dāng)?shù)姆礁窭飫澮汇^(√)。

如果評(píng)定者的文化程度太低，不能理解或看不懂SDS問(wèn)題的內(nèi)容，可由工作人員念給他聽(tīng)。逐條念，讓評(píng)定者獨(dú)立地自己作出評(píng)定，一次評(píng)定，一般可在七分鐘內(nèi)填完。

應(yīng)該注意：

A.評(píng)定的時(shí)間范圍，應(yīng)強(qiáng)調(diào)是“現(xiàn)在”或“最近一星期”。這一時(shí)間范圍應(yīng)十分明確地告訴自評(píng)者。

B.在評(píng)定結(jié)束時(shí)，工作員應(yīng)仔細(xì)地查一下自評(píng)結(jié)果。除有特殊情況外，一般應(yīng)提醒自評(píng)者不要漏評(píng)某一項(xiàng)目，也不要在相同一個(gè)項(xiàng)目里打兩個(gè)鉤(√)，即，不要重復(fù)評(píng)定。

C.SDS應(yīng)在開(kāi)始治療(或開(kāi)始研究)前讓自評(píng)者評(píng)定一次，然后至少應(yīng)在治療后(或研究結(jié)束時(shí))再讓他評(píng)定一次，以便通過(guò)SDS總分的變化來(lái)分析該自評(píng)者癥狀的變化情況。在治療期間評(píng)定，其時(shí)間間隔可由研究者白行安排。(4)結(jié)果分析

SDS的分析方法比較簡(jiǎn)單，主要的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)是總分，但要經(jīng)過(guò)一次轉(zhuǎn)換，將粗分化成標(biāo)準(zhǔn)分。待自評(píng)結(jié)束后，把20個(gè)項(xiàng)目中的各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，即得到了粗分。用粗分乘以1.25后，取整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。2、焦慮自評(píng)量表(SAS)

焦慮自評(píng)量表，無(wú)論量表的構(gòu)造形式還是具體的評(píng)定辦法，都與抑郁自評(píng)量表十分相似。它也是一個(gè)含有20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分的自評(píng)量表，用于評(píng)出焦慮病人的主觀感受。（1）項(xiàng)目、定義和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

SAS采用4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為：“l(fā)”沒(méi)有或很少時(shí)間；“2”小部分時(shí)間；“3”相當(dāng)多的時(shí)間；“4”絕大部分或全部時(shí)間。(其中“1”“2”“3”“4”均指計(jì)分?jǐn)?shù))（2）適用對(duì)象

SAS適用于具有焦慮癥狀的成年人。同時(shí)，它與SDS(抑郁自評(píng)量表)一樣，具有較廣泛的適用性。SAS條目沒(méi)有小部分相當(dāng)多經(jīng)常醫(yī)生評(píng)定1.我覺(jué)得比平常容易緊張和著急□□□□□2.我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕□□□□□3.我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐□□□□□4.我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋□□□□□5.我覺(jué)得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸□□□□□6.我手腳發(fā)抖打顫□□□□□7.我因?yàn)轭^痛、頭頸痛和背痛而苦惱□□□□□8.我覺(jué)得很容易衰弱和疲乏□□□□□9.我覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜坐著□□□□□10.我覺(jué)得心跳得很快□□□□□11.我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱□□□□□12.我有暈倒發(fā)作或覺(jué)得要暈倒似的□□□□□13.我呼氣吸氣都感到很容易□□□□□14.我手腳麻木和刺痛□□□□□15.我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲馈酢酢酢酢?6.我常常要小便□□□□□17.我的手常常是干燥溫暖的□□□□□18.我臉紅發(fā)熱□□□□□19.我容易入睡并且一夜睡得很好□□□□□20.我做惡夢(mèng)□□□□□（3）評(píng)定方法及注意事項(xiàng)

詳見(jiàn)“抑郁自評(píng)量表(SDS)”關(guān)于評(píng)定方法及注意事項(xiàng)的說(shuō)明。SAS與SDS相比，沒(méi)有更特殊的要求。（4）SAS的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分

在由自評(píng)者評(píng)定結(jié)束后，將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加即得粗分，再簡(jiǎn)要以1.25以后取整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。也可以查準(zhǔn)“粗分標(biāo)準(zhǔn)分換算表”作相同的轉(zhuǎn)換。標(biāo)準(zhǔn)分越高，癥狀越嚴(yán)重。整理為word格式整理為word格式整理為word格式

SAS的20個(gè)項(xiàng)目中，第5，9，13，17，19條，若5個(gè)項(xiàng)目的計(jì)分，必須反向計(jì)算。

舉例說(shuō)明：9.我覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜坐著。沒(méi)有√

小部分□

相當(dāng)多□

全部時(shí)間□

按前面一般規(guī)定，這里應(yīng)計(jì)為“1”。但它屬于反向計(jì)算的項(xiàng)目，則必須為“4”。這樣做的作用和影響，詳見(jiàn)“抑郁自評(píng)量表”(SDS)的結(jié)果分析。

應(yīng)用評(píng)價(jià)SAS是一種相當(dāng)簡(jiǎn)便的分析主觀焦慮感覺(jué)的臨床工具。有人曾對(duì)36例神經(jīng)器管患者進(jìn)行了SAS調(diào)查，并用漢密頓焦慮量表作比較準(zhǔn)確地反映有焦慮傾向的精神疾患者的主觀感愛(ài)。它是一種效度高、方法簡(jiǎn)便，易于分析的可取的評(píng)定手段之一。六、價(jià)值觀與健康保健觀評(píng)估1、影響人們對(duì)健康問(wèn)題的認(rèn)識(shí)：

eg：牙齒保?。何鞣秸J(rèn)為牙齒健康是健康的象征，而中國(guó)“牙痛不是病”流感是是外感風(fēng)寒/風(fēng)熱所致，在歐美是較重疾病。2、影響人們對(duì)解決問(wèn)題緩急的決策

受中醫(yī)文化的影響，流感用中成藥可治愈，在歐美，流感是較嚴(yán)重的疾病。3、影響人們對(duì)治療手段的選擇：東南亞和中國(guó)人信仰中醫(yī)中藥。而吉普賽，印第安人喜歡草藥。4、影響人們對(duì)醫(yī)療保密措施的選擇：5、影響人們對(duì)疾病與治療的態(tài)度

俗話說(shuō)：男人流血不流淚，對(duì)待疼痛上反應(yīng)不同。6、價(jià)值觀評(píng)估

價(jià)值觀處于塔中最底層，存在于潛意識(shí)中，不能直觀也難于言表面，目前尚無(wú)現(xiàn)成的評(píng)估工具。

通過(guò)會(huì)談獲取價(jià)值觀

（1）一般情況下，什么對(duì)你最重要？

（2）遇到困難時(shí)，你是如何看待的？

（3）一般情況下你從何處尋求力量與幫助？

（4）你參加什么組織？七、信念與信仰的評(píng)估1、概念：

信仰：人們對(duì)某種事物/思想/主義的極度尊崇與信仰。并把它作為自己的精神寄托和行為準(zhǔn)則。

信念：自己認(rèn)為可惜確信的看法，是信仰形成過(guò)程的最終、最高階段，是對(duì)世間萬(wàn)物感知與見(jiàn)解。2、與健康關(guān)系

對(duì)健康、疾病的定義的理解

信仰與人的精神健康關(guān)系最為密切，日前世界上三大派別宗教——佛教、基督教、伊斯蘭教。

信仰、態(tài)度受其文化模式影響：如小兒腹瀉是世界性問(wèn)題，而口服補(bǔ)液法是簡(jiǎn)單而行，有效手段，而有些人認(rèn)為它是腹瀉的“燃料”會(huì)整理為word格式整理為word格式整理為word格式實(shí)訓(xùn)八健康史采集與健康記錄1．掌握收集健康史的方法。2．熟悉健康史評(píng)估的內(nèi)容。3．能夠按照健康史的順序與被評(píng)估者及其家屬交談。4．在實(shí)訓(xùn)中體現(xiàn)出尊重被評(píng)估者、關(guān)愛(ài)服務(wù)對(duì)象的精神。5．能夠完成健康史評(píng)估記錄?！緦?shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】1、預(yù)習(xí)教材中有關(guān)護(hù)理評(píng)估及護(hù)理診斷、護(hù)理病歷的有關(guān)內(nèi)容，學(xué)生能夠敘述護(hù)理病史采集，并可列出健康記錄內(nèi)容。2、準(zhǔn)備好記錄紙(本)、記錄筆。3、要求在健康資料采集過(guò)程，要對(duì)病人時(shí)著裝整齊、沉著冷靜、在健康評(píng)估過(guò)程中表現(xiàn)出尊重病人、關(guān)心和愛(ài)護(hù)病人的良好護(hù)理素質(zhì)?！緦?shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、一般情況和健康史回顧一般情況里的項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址、工作單位、入院日期、記錄日期、病史稱(chēng)述者及可靠程度等?；旧显诓∪说拈T(mén)診病歷里都有描述的。如果有些項(xiàng)目不夠清楚的話，可以在和病人交談的過(guò)程中詢問(wèn)。健康史部分主要包括主訴、現(xiàn)病史、既往健康史、目前用藥史、家庭健康史和系統(tǒng)回顧，女性病人還要加一個(gè)成長(zhǎng)發(fā)育史（女性病人的月經(jīng)史、結(jié)婚年齡和生育史）。既往健康史中要注意問(wèn)清楚病人以往健康狀況如何，患過(guò)什么疾病，以及有無(wú)住院史、手術(shù)史、外傷史以及有無(wú)對(duì)藥物、食品和特殊物質(zhì)如花粉過(guò)敏的現(xiàn)象。系統(tǒng)回顧（以MarjoryGordon的功能性健康型態(tài)為例）（1）健康感知—健康管理型態(tài)在這一型態(tài)里，主要是了解病人對(duì)自我健康的感知程度以及是否具有參與健康管理的各種行為。（2）營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)本型態(tài)的重點(diǎn)在于食物和液體入量，身體對(duì)攝入物的利用（代謝），以及可能影響攝入量的一些問(wèn)題。（3）排泄形態(tài)主要是了解病人膀胱和腸道的功能，也即排便和排尿。（4）活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)了解病人在日常生活活動(dòng)中的自理能力，也就是維持自我照顧的能力。（5）睡眠—休息型態(tài)了解病人日常的睡眠型態(tài)：如入睡時(shí)間、睡眠持續(xù)時(shí)間，有無(wú)入睡困難、多夢(mèng)、早醒、失眠，是否借助藥物或其他方式輔助入睡（安眠藥、進(jìn)食或聽(tīng)催眠的音樂(lè)）等。睡眠后精力是否充沛。（6）認(rèn)知—感知型態(tài)在這一型態(tài)中，病人有無(wú)視、聽(tīng)、嗅、味、觸、本體、疼痛感覺(jué)的異常？病人思維、記憶力、語(yǔ)言能力有無(wú)改變？能否正常閱讀和寫(xiě)作，理解力如何？定向力如何？有無(wú)眩暈的感覺(jué)等。（7）自我感知—自我概念型態(tài)這是一個(gè)如何看待自己的問(wèn)題。病人大多數(shù)時(shí)間里自我感覺(jué)如何？情緒如何？個(gè)性心理特征一方面參考病人自己的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)，另一方面通過(guò)與病人交談護(hù)士自己感知分析之后得出結(jié)論。（8）角色—關(guān)系型態(tài)整理為word格式整理為word格式整理為word格式本形態(tài)的重點(diǎn)是了解病人的就業(yè)情況、社交情況，家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)情況如何？社會(huì)角色適應(yīng)情況是否良好等等內(nèi)容。（9）性—生殖型態(tài)練習(xí)中可省略此部分。主要了解病人夫妻關(guān)系是否和諧等與性、生殖有關(guān)的內(nèi)容。女病人還要注意月經(jīng)情況。前面健康史中已經(jīng)有相應(yīng)的內(nèi)容，因此這里不需要重復(fù)問(wèn)。（10）應(yīng)對(duì)—應(yīng)激型態(tài)病人近期生活中有無(wú)重大改變和危機(jī)，是否存在壓力極其性質(zhì)、程度，病人對(duì)此壓力的反應(yīng)及適應(yīng)程度等。對(duì)照顧自己的親屬是否滿意等。（11）價(jià)值—信念型態(tài)病人有無(wú)宗教信仰，對(duì)人生價(jià)值的理解。一、護(hù)理病歷入院評(píng)估單入院評(píng)估單科別____________病室____________床號(hào)____________住院號(hào)__________________姓名______性別______年齡______婚姻______民族______職業(yè)________________文化程度______宗教信仰____________入院診斷________________________________入院時(shí)間______年____月____日____時(shí)____分入院方式：步行、扶行、輪椅、平車(chē)入院體查T(mén)__________℃P__________次/分R__________次/分BP___________/kpa呼吸：正常呼吸困難飲食：普食軟食半流流質(zhì)假牙：上牙下牙排泄：尿：正常失禁潴留尿管感染

糞：習(xí)慣次/d正常失禁便秘腹瀉假肛皮膚：正常脫水水腫黃疸蒼白紫紺褥瘡：部位_______________________面積______________分度I°II°Ⅲ°Ⅳ°舒適：正常疼痛不適部位____________________性質(zhì)______________________睡眠：正常入睡困難易醒多夢(mèng)失眠需用藥入睡活動(dòng)：正常他人幫助輪椅活動(dòng)臥床嗜好：煙酒濃茶咖啡溝通：清楚語(yǔ)言障礙聾失語(yǔ)自我護(hù)理：自理需幫助(進(jìn)食、洗漱、排泄)完全靠他人對(duì)疾病感知：完全認(rèn)識(shí)部分認(rèn)識(shí)不知否認(rèn)其他__________________________情緒狀況：穩(wěn)定悲哀易激動(dòng)焦慮孤獨(dú)恐懼淡漠過(guò)敏史：藥物（青霉素、磺胺、____________）食物其他______________________家屬對(duì)病人健康態(tài)度：忽視不太關(guān)心關(guān)心過(guò)于關(guān)心其他：___________________________________________________________________整理為word格式整理為word格式整理為word格式

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