福建省普通高中學(xué)生綜合素質(zhì)評價(jià)實(shí)施辦法(試行)

---福建省普通高中畢業(yè)生綜合素質(zhì)評價(jià)報(bào)告市縣（市、區(qū)）學(xué)校表一學(xué)生基本信息姓名性別出生年月（學(xué)生照片）政治面貌民族學(xué)籍號(hào)身份證號(hào)家庭住址聯(lián)系電話感興趣的職業(yè)/專業(yè)1.2.3.自我陳述報(bào)告（通過列舉典型事例等方式，介紹學(xué)生本人的社會(huì)責(zé)任感、專業(yè)志向與才能、個(gè)性特點(diǎn)與個(gè)人愛好等方面的具體突出表現(xiàn)，子數(shù)控制在800子左右。）學(xué)生（簽字）：年月曰教師評語（審核確認(rèn)學(xué)生自我陳述報(bào)告真實(shí)性；結(jié)合學(xué)生高中三年成長經(jīng)歷，對學(xué)生作出簡要評價(jià)；字?jǐn)?shù)不超過200字）班主任（簽字）年月曰

表二學(xué)生綜合素質(zhì)評價(jià)信息思想品德活動(dòng)項(xiàng)目累計(jì)次數(shù)（次）累計(jì)時(shí)間（小時(shí)）活動(dòng)項(xiàng)目累計(jì)次數(shù)（次）累計(jì)時(shí)間（小時(shí)）黨團(tuán)活動(dòng)志愿服務(wù)社團(tuán)活動(dòng)公益勞動(dòng)先進(jìn)個(gè)人榮譽(yù)稱號(hào)時(shí)間級另U評選單位審核人□省□市□區(qū)縣□學(xué)?！跏　跏小鯀^(qū)縣□學(xué)校違紀(jì)違規(guī)項(xiàng)目處罰類別處罰時(shí)間審核人是否有犯罪記錄□是□否學(xué)業(yè)水平科目必修和選修1（A）課程成績學(xué)業(yè)水平考試成績冋高二咼二上學(xué)期下學(xué)期上學(xué)期下學(xué)期上學(xué)期下學(xué)期合格性考試等級性考試操作測試語文//外語//數(shù)學(xué)//思想政治/歷史/地理/物理化學(xué)生物通用技術(shù)/信息技術(shù)//體育與健康//音樂//美術(shù)//

續(xù)表選修1(B)課程科目模塊總學(xué)時(shí)審核人科目模塊總學(xué)時(shí)審核人學(xué)選修n課程業(yè)模塊總學(xué)時(shí)審核人模塊總學(xué)時(shí)審核人水平學(xué)科競賽成績名次或項(xiàng)目級別主辦單位時(shí)間等第審核人□國際□國家□省□市□國際□國家□省□市《國家學(xué)生體高.高咼~二咼二是否堅(jiān)□是□否質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)》測持體冃身試綜合得分審核人審核人審核人鍛煉審核人參加體育名次或心比賽項(xiàng)目級另U主辦單位時(shí)間等第審核人健□國家□省□市□區(qū)縣□學(xué)校康□國家□省□市□區(qū)縣□學(xué)?？颠\(yùn)動(dòng)員國家頒證技術(shù)等級運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目單位審核人參加藝術(shù)活動(dòng)名次或項(xiàng)目級別主辦單位時(shí)間等第審核人□國家□省□市□區(qū)縣□學(xué)校術(shù)□國家□省□市□區(qū)縣□學(xué)校參加學(xué)生藝術(shù)起訖時(shí)間素團(tuán)隊(duì)名稱組織單位（年/月）考核情況審核人養(yǎng)□優(yōu)秀□合格□優(yōu)秀□合格

續(xù)表社會(huì)實(shí)踐項(xiàng)目累計(jì)次數(shù)（次）累計(jì)時(shí)間（小時(shí)）組織單位審核人軍事訓(xùn)練生產(chǎn)勞動(dòng)社會(huì)調(diào)查勤工儉學(xué)其他：科技創(chuàng)新、研究性學(xué)習(xí)成果級另U主辦單位時(shí)間名次或等第審核人□國家□省□市□區(qū)縣□學(xué)校□國家□省□市□區(qū)縣□學(xué)校創(chuàng)造發(fā)明成果專利類型時(shí)間專利號(hào)□發(fā)明□實(shí)用新型□外觀設(shè)計(jì)表三典型案例材料材料類別□研究性學(xué)習(xí)報(bào)告□社會(huì)調(diào)查報(bào)告□藝術(shù)創(chuàng)作作品□其他作品標(biāo)題指導(dǎo)教師合作者個(gè)人角色□負(fù)責(zé)人□參與者具體任務(wù)研究性學(xué)習(xí)報(bào)告和社會(huì)調(diào)查報(bào)告，須列出調(diào)查研究或?qū)嵺`的內(nèi)容、方法、歷經(jīng)時(shí)間、實(shí)施過程、結(jié)論及反思；藝術(shù)創(chuàng)作作品和其他材料不作格式要求。字?jǐn)?shù)在1500字以內(nèi)。

成果獲獎(jiǎng)或公開發(fā)表情況□國際□國家□市□區(qū)縣□學(xué)校審核人表四學(xué)生綜合素質(zhì)評價(jià)承諾本評價(jià)報(bào)告單上述內(nèi)容中所提供的學(xué)生材料、信息和相關(guān)內(nèi)容均真實(shí)有效。學(xué)校、學(xué)生本人及相關(guān)審核人愿為此作出真實(shí)性的承諾。如若有假，愿意接受福