膝骨性關(guān)節(jié)炎的分期治療

概述膝骨性關(guān)節(jié)炎（kneeosteoarthritis,KOA）關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性退變（degenerative）與破壞關(guān)節(jié)軟骨再修復(fù)軟骨下骨重塑與硬化骨贅形成滑膜和關(guān)節(jié)腔的生化及形態(tài)學(xué)改變慢性非特異性關(guān)節(jié)炎（arthritis）第一頁，共三十八頁。流行病學(xué)據(jù)統(tǒng)計(jì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎男、女患病率分別為24.7%和54.6%，多發(fā)于40歲以上的中老年人，而該病最終致殘率為53%。第二頁，共三十八頁。病因原發(fā)性：易發(fā)因素年齡、體重、性別、生物力學(xué)改變、機(jī)械磨損、軟骨細(xì)胞功能不全、骨內(nèi)壓、遺傳等因素繼發(fā)性：外傷性、先天性、代謝性、各種關(guān)節(jié)炎后遺癥、骨壞死第三頁，共三十八頁。膝關(guān)節(jié)力學(xué)軸、解剖軸第四頁，共三十八頁。生物力學(xué)壓應(yīng)力：關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣或中間拉應(yīng)力：關(guān)節(jié)面外側(cè)緣或其他部位的軟組織附著處張應(yīng)力：關(guān)節(jié)囊兩端附麗區(qū)呈環(huán)形分布膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)實(shí)際上是滾動(dòng)（rolling）和滑動(dòng)（sliding）的復(fù)合運(yùn)動(dòng)第五頁，共三十八頁。生物力學(xué)正常負(fù)重線：髖關(guān)節(jié)中心與踝關(guān)節(jié)中心的連線通過膝關(guān)節(jié)中心單腿站立時(shí)，膝關(guān)節(jié)承受的壓力是體重的2倍；行走時(shí)，膝關(guān)節(jié)承受的壓力是體重的3-4倍；膝關(guān)節(jié)主要承受力0-40度范圍內(nèi)一個(gè)體重50kg的人，每上一個(gè)臺(tái)階，膝蓋約要承受200kg的重量。(50*4倍)蹲和跪時(shí)，膝蓋的負(fù)重大約是8倍。你超重5公斤，你的膝蓋就得多負(fù)擔(dān)30公斤。人體的60%體重都是由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支撐，因此內(nèi)側(cè)半月板的退變發(fā)生也比較早。第六頁，共三十八頁。生物力學(xué)當(dāng)膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，側(cè)副韌帶緊張，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股骨兩側(cè)髁后部進(jìn)入關(guān)節(jié)窩，嵌鎖因素解除，側(cè)副韌帶松弛。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲半月板后移時(shí)，股髁曲度較大的后部與半月板肥厚的外緣接觸。若此時(shí)急劇伸膝，如踢球動(dòng)作，半月板退讓來不及，可發(fā)生擠壓傷或破裂。第七頁，共三十八頁。生物力學(xué)股四頭肌牽拉角Q角：髂前上棘與髕骨中點(diǎn)的連線，髕骨中點(diǎn)與脛骨結(jié)節(jié)的連線，兩線相交夾角，男10-15°，女12-18°第八頁，共三十八頁。膝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍屈曲120-150°，伸直0°，過伸5-10°小腿內(nèi)旋（屈曲90°時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）20-30°，小腿外旋（屈曲90°時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）6-8°第九頁，共三十八頁。病因病機(jī)西醫(yī)遺傳、年齡、炎癥及機(jī)械損傷等因素造成的軟骨損傷，侵犯軟骨下骨板及滑膜等組織，出現(xiàn)軟骨下骨硬化、囊性變和代償性骨贅形成等病理變化，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)紊亂。滑膜炎發(fā)生率高達(dá)50%《素問》：病在骨，骨重不舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕邪侵襲、氣滯血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。第十頁，共三十八頁。KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）》近一個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝痛；X線片表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；關(guān)節(jié)液清涼、粘稠，WBC<2000個(gè).ml-1檢查；④中老年患者（年齡≧40歲）；⑤晨僵≦30min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨擦感。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合上述條或⑤⑥條或④⑤⑥條第十一頁，共三十八頁。X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Kellgren-Lawrence分級(jí)法0級(jí)，正常；Ⅰ級(jí)，輕微骨贅；Ⅱ級(jí)，明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級(jí)，關(guān)節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨硬化；Ⅳ級(jí)，大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重軟骨下骨硬化及明顯畸形。第十二頁，共三十八頁。膝關(guān)節(jié)X線檢查第十三頁，共三十八頁。Grade0級(jí)第十四頁，共三十八頁。Grade1級(jí)第十五頁，共三十八頁。Grade2級(jí)第十六頁，共三十八頁。Grade3級(jí)第十七頁，共三十八頁。Grade4級(jí)第十八頁，共三十八頁。Grade5級(jí)第十九頁，共三十八頁。MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)國際公認(rèn)的軟骨病變MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Recht標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)，正常關(guān)節(jié)軟骨，軟骨彌漫性均勻變薄但表面光滑；Ⅰ級(jí)，軟骨分層結(jié)構(gòu)消失，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性低信號(hào)區(qū)，軟骨表面光滑；Ⅱ級(jí)，軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50%；Ⅲ級(jí)，軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則，軟骨缺損深度達(dá)全層厚度的50%以上，但未完全脫落；Ⅳ級(jí)，軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露，有或無軟骨下骨質(zhì)信號(hào)改變。第二十頁，共三十八頁。膝關(guān)節(jié)MRI第二十一頁，共三十八頁。膝關(guān)節(jié)MRI第二十二頁，共三十八頁。膝關(guān)節(jié)MRI第二十三頁，共三十八頁。膝關(guān)節(jié)退行性變第二十四頁，共三十八頁。膝關(guān)節(jié)退行性變第二十五頁，共三十八頁。關(guān)節(jié)鏡下分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Outerbridge關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷分級(jí)0級(jí)，正常；Ⅰ級(jí)，軟骨表面軟化和腫脹，面積大小不計(jì)；Ⅱ級(jí)，軟骨表面有破損和裂隙形成，面積<1.5cm2；Ⅲ級(jí)，軟骨表面破損和裂隙面積>1.5cm2；Ⅳ級(jí)，軟骨下骨裸露，面積大小不計(jì)。第二十六頁，共三十八頁。KOA臨床分期早期：不適感，活動(dòng)或勞累后疼痛；X線片無明顯改變；MRI檢查可見軟骨內(nèi)部信號(hào)異常，但表面完整。中期：持續(xù)性疼痛，活動(dòng)后或上下樓梯時(shí)加重，關(guān)節(jié)輕微腫脹，壓痛明顯；X線片可見增生的骨贅，關(guān)節(jié)間隙正常或稍有不對(duì)稱；MRI檢查可見軟骨變薄、表面不規(guī)整、形成凹陷，有少數(shù)軟骨缺失。晚期：疼痛明顯，靜息痛，休息后無緩解，關(guān)節(jié)腫脹并出現(xiàn)明顯畸形，屈伸活動(dòng)受限顯著，行走艱難；X線片可見關(guān)節(jié)及周圍有明顯的骨贅形成，或可見游離體，關(guān)節(jié)間隙明顯不對(duì)稱甚至消失；MRI檢查可見軟骨全層大片缺失，軟骨下骨異常。第二十七頁，共三十八頁。疼痛特點(diǎn)始動(dòng)痛：膠滯現(xiàn)象負(fù)重痛：主動(dòng)活動(dòng)痛：重于被動(dòng)活動(dòng)痛休息痛：靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高第二十八頁，共三十八頁。分期治療：早期減輕負(fù)重，減少活動(dòng)理療：電療、熱療、磁療針灸、小針刀中藥：祛風(fēng)散寒除濕、活血化瘀、補(bǔ)肝腎西藥：非甾體消炎藥（NSAIDs）、環(huán)氧化酶-2抑制劑、氨基葡萄糖（保護(hù)軟骨，延緩病理進(jìn)程）關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液（hyaluronicacid）第二十九頁，共三十八頁。分期治療：中期關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)關(guān)節(jié)鏡下沖洗術(shù)關(guān)節(jié)鏡下軟骨下骨鉆孔術(shù)骨贅切除術(shù)游離體摘除、半月板切除術(shù)滑膜切除術(shù)截骨術(shù)第三十頁，共三十八頁。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)第三十一頁，共三十八頁。截骨矯形術(shù)第三十二頁，共三十八頁。分期治療：晚期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneearthroplasty）TKA術(shù)后預(yù)防感染及深靜脈血栓形成術(shù)后功能鍛煉無膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀、膝關(guān)節(jié)畸形但已融合于功能位或膝關(guān)節(jié)周圍肌肉麻痹的患者不宜行TKA第三十三頁，共三十八頁。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第三十四頁，共三十八頁。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第三十五頁，共三十八頁。術(shù)前X線片第三十六頁，共三十八頁。術(shù)后X線片第三十七頁，共三十八頁。功能鍛煉以主動(dòng)不負(fù)重活動(dòng)為主，先做增強(qiáng)肌力練習(xí)，再逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)增加力量的練習(xí)：仰臥