兒科教學(xué)查房結(jié)核性腦膜炎

關(guān)于兒科教學(xué)查房結(jié)核性腦膜炎第一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日大家應(yīng)該看過(guò)《唐人街探案》，主角曾說(shuō)：“福爾摩斯說(shuō)過(guò)：排除所有不存在，你認(rèn)為最不可能的就是答案”。而我們今天卻是要無(wú)限接近答案，接下來(lái)，大家請(qǐng)進(jìn)入今天的“案情分析”。第二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日患者基本信息姓名：15床

性別：女 年齡：11月 入院時(shí)間：2016年06月10日10時(shí)16分民族：漢族 住址：元陽(yáng)縣南沙鎮(zhèn)第三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日主訴嘔吐6天，發(fā)熱3天，突發(fā)抽搐40余分鐘第四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)病史患兒1周前從約70cm高的床上跌下，著地部位不詳，次日嘔吐胃內(nèi)容物2次，非噴射性，量少，無(wú)嘔血及咖啡渣樣物，到我科門(mén)診就診，診斷“皰疹性咽峽炎”，輸液“頭孢唑林、喜炎平”治療3天。仍嘔吐胃內(nèi)容物，每天1-2次，之后又到我院綜合科就診，診斷“鼻炎”，予口服藥（不詳）及“滴鼻9用藥不詳）治療，仍時(shí)有嘔吐胃內(nèi)容物；前天晚上開(kāi)始發(fā)熱，熱峰不詳（感身上燙），熱型不規(guī)則，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，繼續(xù)服藥（不詳）治療。第五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)病史今早上起床后感患兒精神差，40余分鐘前突然抽搐發(fā)作，表現(xiàn)為雙眼上翻、頭向左側(cè)歪、面色發(fā)青、口唇發(fā)紺、呼之無(wú)反應(yīng)、雙手握拳、四肢抖動(dòng)，無(wú)大小便失禁，急送至中醫(yī)院就診，醫(yī)生予“吸氧”及“安定1.5mg”灌腸后打我院120轉(zhuǎn)入我科，急予“地西泮2mg”靜推后約1分鐘左右抽搐停止，進(jìn)入睡眠狀態(tài)，急診以“抽搐原因待查”收住院。病程中偶聲咳。第六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日為什么會(huì)出現(xiàn)“嘔吐6天，發(fā)熱3天，突發(fā)抽搐40余分鐘”？帶著這個(gè)問(wèn)題，進(jìn)入“查案”。第七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日既往史

既往無(wú)抽搐史及特殊病史，否認(rèn)“結(jié)核、肝炎”傳染病史及接觸史，否認(rèn)手術(shù)史及輸血史，否認(rèn)食物或藥物過(guò)敏史，按時(shí)預(yù)防接種。第八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日個(gè)人史、家族史個(gè)人史:患兒第1胎第1產(chǎn)產(chǎn)孕足月在南沙人民醫(yī)院順產(chǎn)，出生體重7.5斤，無(wú)窒息、搶救史，生后因無(wú)母乳一直配方奶喂養(yǎng)至今，4月添加輔食，現(xiàn)混合喂養(yǎng)；3月會(huì)抬頭，現(xiàn)剛學(xué)走路，扶著能走，不能獨(dú)自站立及行走，不會(huì)講話，生長(zhǎng)發(fā)育有待觀察。家族史:父母均體健，非近親婚配，否認(rèn)家族遺傳病史。第九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日以上病史僅供參考（患兒家屬情急，敘述有待補(bǔ)充）【證人和證據(jù)的差異，證人有主觀意向，證據(jù)才會(huì)說(shuō)實(shí)話】大家一起來(lái)尋找證據(jù)吧！第十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日專(zhuān)科檢查肛溫:39.7℃，脈搏:138次/分，呼吸:32次/分，血壓:112/73mmHg，體重8kg，頭圍46cm，胸圍46cm。營(yíng)養(yǎng)欠佳，抽搐狀，眼神固定，牙關(guān)緊閉，嘴唇抽動(dòng)，無(wú)肢體抽動(dòng)，面色紅，呼吸平，無(wú)明顯鼻扇及三凹征，唇無(wú)發(fā)紺，皮膚無(wú)皮疹、黃染及出血點(diǎn)，無(wú)花斑，手足心無(wú)皰疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。前囟約0.5cm×0.5cm，張力不明顯，雙眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，球結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，不等大，左側(cè)直徑約5mm，右側(cè)約3mm，對(duì)光反射弱，咽充血，雙扁桃體無(wú)腫大，口腔粘膜光滑，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率：138次/分，心音有力，律齊，無(wú)病理性雜音，腹軟，未及包塊，肝、脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音4次/分。雙下肢無(wú)水腫，甲床無(wú)發(fā)紺，肢端暖，CRT：2"，右側(cè)肢體肌張力降低，左側(cè)肢體肌張力正常，四肢肌力檢查不滿意，生理反射存在，頸軟，克氏征、布氏征陰性，左側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征、查多克征、奧本漢母征、戈登征均陰性。第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日初步診斷1.抽搐原因待查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？中毒性腦??？2.癲癇持續(xù)狀態(tài)3.腦疝？（綜合上述線索，假設(shè)的案情結(jié)果。）繼續(xù)......第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日入院即刻

查體：肛溫:39.7℃，脈搏:138次/分，呼吸:32次/分，血壓:112/73mmHg，體重8kg，頭圍46cm，胸圍46cm。營(yíng)養(yǎng)欠佳，抽搐狀，眼神固定，牙關(guān)緊閉，嘴唇抽動(dòng)，無(wú)肢體抽動(dòng)，面色紅，呼吸平，無(wú)明顯鼻扇及三凹征，唇無(wú)發(fā)紺，皮膚無(wú)皮疹、黃染及出血點(diǎn)，無(wú)花斑，手足心無(wú)皰疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。前囟約0.5cm×0.5cm，張力不明顯，雙眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，球結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，不等大，左側(cè)直徑約5mm，右側(cè)約3mm，對(duì)光反射弱，咽充血，雙扁桃體無(wú)腫大，口腔粘膜光滑，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率：138次/分，心音有力，律齊，無(wú)病理性雜音，腹軟，未及包塊，肝、脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音4次/分。雙下肢無(wú)水腫，甲床無(wú)發(fā)紺，肢端暖，CRT：2"，右側(cè)肢體肌張力降低，左側(cè)肢體肌張力正常，四肢肌力檢查不滿意，生理反射存在，頸軟，克氏征、布氏征陰性，左側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征、查多克征、奧本漢母征、戈登征均陰性。第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日入院2小時(shí)為“偵破案情”，行“腰椎穿刺術(shù)”。經(jīng)積極脫水治療，現(xiàn)患兒雙側(cè)瞳孔基本等大，約3mm/3mm，對(duì)光反射靈敏，神志清楚，左側(cè)肢體活動(dòng)自如，右側(cè)肢體肌力、肌張力低下。第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日入院24小時(shí)-腦脊液腦脊液生化：腦脊液IgM，31.4mg/L，腦脊液總蛋白，2167mg/L，腦脊液IgA，66.1mg/L，腦脊液IgG，306.6mg/L，腦脊液白蛋白，1399mg/L，腦脊液糖，2.63mmol/L，腦脊液氯，109mmol/L，腦脊液C反應(yīng)蛋白，0.5mg/L；腦脊液常規(guī)：Pandy試驗(yàn)，+，白細(xì)胞，85*10^6/L，紅細(xì)胞，10*10^6/L，淋巴細(xì)胞比率，75%，中性細(xì)胞比率，25%；腦脊液革蘭、抗酸、墨汁染色未見(jiàn)異常。蛋白明顯升高，提示顱內(nèi)病變。（后續(xù)有對(duì)比，此處稍作分析。）第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日入院24小時(shí)患兒家中無(wú)結(jié)核病人【是否真實(shí)？】，左上臂未見(jiàn)卡疤。檢查回報(bào)：頭顱CT平掃未見(jiàn)異常。電話與CT室醫(yī)師溝通后告知患兒腦室有擴(kuò)大跡象，建議行頭顱MRI檢查。腹部B超：1.肝周少量積液聲像；2.肝、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常聲像。胸片：兩肺、心、膈未見(jiàn)異常。第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日一起來(lái)分析患兒的頭顱CT和MRI影像。第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日到底“患兒家中無(wú)結(jié)核病人”是真的嗎？是？為什么孩子有“病毒性腦炎”的佐證？不是？證據(jù)在哪？繼續(xù)尋找......第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日2016年6月14日（入院第4天）終于......2016年6月14日（入院第4天）再次追問(wèn)病史：患兒外公20年前有結(jié)核病史，當(dāng)時(shí)治療后痊愈，近一段時(shí)間經(jīng)?？人浴＝袢諒?fù)查胸片口頭回報(bào)右上肺有空洞型肺結(jié)核?？纯础白C據(jù)”吧......第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日只是這樣嗎？還有證據(jù)！患兒母親的胸片......第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日回顧患兒的檢查報(bào)告......第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日腦脊液常規(guī)第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日腦脊液常規(guī)第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日腦脊液—生化第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日腦脊液—生化第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日體溫-治療第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日體溫變化第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日患兒病程中生命征隨治療的變化。請(qǐng)看下一頁(yè)。。。第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床診斷1、結(jié)核性腦膜炎2、膿毒癥3、癲癇持續(xù)狀態(tài)4、低鈉血癥。第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷。第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日最終結(jié)果現(xiàn)病史對(duì)癥治療對(duì)因治療實(shí)驗(yàn)室檢查癥狀體征追問(wèn)病史輔助資料綜合分析第四十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日如何預(yù)防肺結(jié)核？結(jié)核病的傳染主要是呼吸傳染（空氣傳播），可采取以下五項(xiàng)措施：1、注意病人對(duì)著你大聲說(shuō)話、咳嗽、打噴嚏~~2、室內(nèi)要經(jīng)常通風(fēng)，冬季也要每天通風(fēng)一次。3、遠(yuǎn)離病人的痰液。4、家中的寢具（特別是病人的）要時(shí)常在陽(yáng)光下晾曬。5、有條件時(shí)可用紫外線消毒燈每天滅菌。（特別是冬季，如開(kāi)門(mén)窗通風(fēng)，還會(huì)使人感冒。）預(yù)防結(jié)核病，目前世界上還沒(méi)有更好的辦法，只是接種卡介苗，（即人工感染減毒的結(jié)核菌，使人體產(chǎn)生對(duì)結(jié)核菌的免疫力）這一辦法主要應(yīng)用于嬰幼兒，因我國(guó)成年人絕大多數(shù)都感染過(guò)結(jié)核菌，這種功能已經(jīng)存在。第四十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)核的治療1、抗結(jié)核治療（1）、常用抗結(jié)核藥物及劑量異煙肼（H）

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肌注乙胺丁醇(E)分2-3次/周口服吡嗪酰胺(Z)