心理咨詢臨床案例步驟

心理咨詢

臨床案例分析步驟浙江中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系教授浙江省新華醫(yī)院臨床心理科主任

陶明

1心理健康的概念心理活動(dòng)過程一致（知—情—意）心理活動(dòng)內(nèi)容與環(huán)境相協(xié)調(diào)

（應(yīng)對(duì)與適應(yīng)）心理特征保持穩(wěn)定

（動(dòng)態(tài)發(fā)展）統(tǒng)一、有效（內(nèi)心體驗(yàn)）客觀、真實(shí)（觀察與比較）常態(tài)、趨勢(shì)（發(fā)展性）2健康與不健康的限界一般嚴(yán)重可疑明確

可疑明確心理心理神經(jīng)癥神經(jīng)癥

精神病精神病問題問題（傾向）

（傾向）社會(huì)功能水平心理正常心理不正常心理健康心理無問題心理不健康3心理障礙的區(qū)分與內(nèi)涵心理活動(dòng)性質(zhì)心理診斷心理過程心理特征心理活動(dòng)正常心理正?！獭绦睦聿徽Ｒ话阈睦韱栴}X√心理問題嚴(yán)重心理問題XX√心理活動(dòng)異常心理生理障礙XX√

神經(jīng)癥性障礙神經(jīng)癥XX√癔癥XX√應(yīng)激相關(guān)障礙XX√心境障礙XX√精神分裂癥XXXXXX精神病性性心理障礙√XX人格障礙人格障礙√XX4心理不健康的基本特征①出現(xiàn)有臨床意義的癥狀，可為心理和生理癥狀；②心理反應(yīng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間往往過強(qiáng)或過長(zhǎng)③與個(gè)人的實(shí)際情況不相稱；④與現(xiàn)實(shí)的實(shí)際情況不相稱；⑤不能完全自控，感到痛苦或企求幫助；⑥影響日常生活和社會(huì)功能；⑦限制了個(gè)體心理的成熟與發(fā)展；5個(gè)案心理障礙分析程序

求助者一般情況與背景信息的收集求助者資料的歸納與分析探明問題產(chǎn)生的原因心理測(cè)驗(yàn)的運(yùn)用健康水平與社會(huì)功能的評(píng)估心理問題的分析與推論心理診斷的形成咨詢目標(biāo)的確定咨詢方案的制定與實(shí)施咨詢效果的評(píng)價(jià)61、心理問題評(píng)估的基本步驟第一步：收集求助者的一般情況與背景信息身份信息：性別、年齡、職業(yè)、文化、經(jīng)濟(jì)…外觀與行為的總體印象：相貌、衣著、姿勢(shì)…當(dāng)前的主要問題求助者的感受與態(tài)度個(gè)人成長(zhǎng)與既往經(jīng)歷家庭與社會(huì)關(guān)系心理問題評(píng)估的基本步驟7第二步求助者資料的歸納與分析①資料歸納A：咨詢的主要內(nèi)容社會(huì)功能：工作、學(xué)業(yè)、人際關(guān)系、環(huán)境適應(yīng)心理活動(dòng)：認(rèn)知障礙、情緒障礙、行為障礙對(duì)象的態(tài)度與感受、求助的動(dòng)機(jī)強(qiáng)度：感受越深刻、求助動(dòng)機(jī)越強(qiáng)烈、咨詢效果越好內(nèi)容：目標(biāo)面向心理—有效，目標(biāo)面向處境—失敗心理問題評(píng)估的基本步驟8第二步求助者資料的歸納與分析②資料歸納B當(dāng)前的社會(huì)功能狀況及應(yīng)激水平家庭關(guān)系與社會(huì)背景咨詢師的感受與態(tài)度年齡相容：雙方的年齡與經(jīng)歷相適宜性格相容：雙方的性格與價(jià)值取向沒有明顯的沖突。內(nèi)容相容：求助的問題與咨詢員的知識(shí)與技能相符合心理問題評(píng)估的基本步驟9第二步求助者資料的歸納與分析③資料分析：A對(duì)象的選擇人格無明顯缺陷智能基本正?；蚪咏Ｑ哉Z交流無明顯障礙真正有強(qiáng)烈的求助動(dòng)機(jī)能與咨詢員進(jìn)行有效的情感交流能相互接納，無明顯的個(gè)性或價(jià)值沖突能面對(duì)自己的心理問題尋求解決策略心理問題評(píng)估的基本步驟10第二步步求求助者者資料料的歸歸納與與分析析④資料分分析：：B轉(zhuǎn)診處處理有明顯顯的精精神病病性癥癥狀；；有嚴(yán)重重的人人格障障礙或或攻擊擊行為為傾向向；與咨詢?cè)儐T有有明顯顯的價(jià)價(jià)值觀觀念沖沖突；；咨詢內(nèi)內(nèi)容超超越咨咨詢員員的專專業(yè)范范圍；；求助動(dòng)動(dòng)機(jī)不不明確確或不不強(qiáng)烈烈；與咨詢?cè)儐T之之間有有咨——客以以外的的關(guān)系系；心理問問題評(píng)評(píng)估的的基本本步驟驟11第二步步求求助者者資料料的歸歸納與與分析析⑤資料分分析：：C心理問問題性性質(zhì)的的判斷斷心理問問題（（一般般與嚴(yán)嚴(yán)重））神經(jīng)癥癥性心心理障障礙心心理診診斷精神病病性心心理障障礙咨詢范范圍的的確定定咨詢的的目標(biāo)標(biāo)（近近期、、中期期、遠(yuǎn)遠(yuǎn)期））咨詢的的策略略與技技術(shù)咨詢的的方式式與約約定：：時(shí)間間、地地點(diǎn)、、費(fèi)用用、意意外心理問問題評(píng)評(píng)估的的基本本步驟驟12第三步步、探探明問問題產(chǎn)產(chǎn)生的的原因因常見原原因的的類別別生物學(xué)學(xué)原因因正常生生理變變化：：生長(zhǎng)長(zhǎng)發(fā)育育、月月經(jīng)周周期、、衰老老腦和軀軀體疾疾病：：外傷傷、感感染、、中毒毒、代代謝障障礙社會(huì)性性原因因戰(zhàn)爭(zhēng)、、變革革、恐恐怖事事件、、疾病病流行行、文文化、、道德德心理性性原因因—認(rèn)知因因素反應(yīng)性性：事事件發(fā)發(fā)生以以后——受受辱辱、受受挫、、重大大損失失；預(yù)期性性：事事件發(fā)發(fā)生之之前——面面臨臨競(jìng)爭(zhēng)爭(zhēng)（如如：考考前））；廣泛性性：多多個(gè)事事件同同時(shí)或或連續(xù)續(xù)出現(xiàn)現(xiàn)；心理問問題評(píng)評(píng)估的的基本本步驟驟13引發(fā)心心理障障礙的的原因因：生生物性性因素素器質(zhì)性性因素素常見原原因顱腦損損傷：：外傷傷、感感染、、中毒毒、缺缺血缺缺氧、、變性性退行行、腫腫瘤軀體疾疾?。海焊腥救尽⑷比毖比毖?、、代謝謝障礙礙、免免疫疾疾病、、腫瘤瘤精神物物質(zhì)：：毒品品（致致幻劑劑、麻麻醉品品）、、酒精精、煙煙草、、鎮(zhèn)靜靜劑臨床特特征：：存在明明確的的腦或或軀體體器質(zhì)質(zhì)性病病理變變化的的證據(jù)據(jù)。急性發(fā)發(fā)病者者常常常伴有有意識(shí)識(shí)障礙礙，慢慢性起起病常常常伴伴有腦腦衰弱弱癥狀狀病程遷遷延者者常常常遺留留有智智能缺缺損或或人格格缺損損。心—身身關(guān)系系：先有器器質(zhì)性性病變變，精精神癥癥狀往往往發(fā)發(fā)生的的器質(zhì)質(zhì)性病病變嚴(yán)嚴(yán)重階階段器質(zhì)性性病變變的程程度與與精神神癥狀狀相平平行，，器質(zhì)性性病變變緩解解，精精神癥癥狀也也能減減輕。。14引發(fā)心心理障障礙的的因素素：社社會(huì)心心理存在明明顯的的社會(huì)會(huì)心理理應(yīng)激激因素素（創(chuàng)創(chuàng)傷性性）。。誘發(fā)的的應(yīng)激激事件件可以以是群群體事事件或或個(gè)體體事件件（創(chuàng)創(chuàng)傷））精神癥癥狀緊緊接在在應(yīng)激激事件件后出出現(xiàn)。。精神癥癥狀的的嚴(yán)重重程度度與心心理應(yīng)應(yīng)激程程度相相關(guān)。。精神癥癥狀的的內(nèi)容容與應(yīng)應(yīng)激事事件密密切相相關(guān)。。精神癥癥狀大大多短短期達(dá)達(dá)到高高峰，，隨后后逐步步減輕輕。精神癥癥狀的的轉(zhuǎn)變變與社社會(huì)支支持及及認(rèn)知知態(tài)度度密切切有關(guān)關(guān)15引發(fā)心心理障障礙的的因素素：個(gè)個(gè)體心心理誘發(fā)因因素僅僅為一一般的的生活活事件件（非非創(chuàng)傷傷性））發(fā)病與與個(gè)體體的認(rèn)認(rèn)知因因素和和個(gè)性性特征征也明明顯相相關(guān)。。精神癥癥狀與與個(gè)體體的認(rèn)認(rèn)知因因素和和個(gè)性性特征征有關(guān)關(guān)。精神癥癥狀的的表現(xiàn)現(xiàn)形式式相對(duì)對(duì)固定定、持持久。。病程大大多遷遷延持持久，，或反反復(fù)發(fā)發(fā)作，，或逐逐步進(jìn)進(jìn)展。。社會(huì)支支持及及個(gè)體體認(rèn)知知態(tài)度度對(duì)預(yù)預(yù)后有有一定定影響響。16探明心心理問問題原原因的的途徑徑精神分分析途途徑潛意識(shí)識(shí)沖突突行為主主義途途徑反射——行為為—學(xué)學(xué)習(xí)人本主主義途途徑馬斯洛洛：需需要層層次論論（受受挫/不能能滿足足）羅杰斯斯：自自我實(shí)實(shí)現(xiàn)的的需要要（受受挫/不能能滿足足）羅洛.梅：：存在在感與與自由由選擇擇（意意志與與責(zé)任任感喪喪失））心理問問題評(píng)評(píng)估的的基本本步驟驟17探明心心理問問題原原因的的途徑徑認(rèn)知途途徑認(rèn)知——情情緒緒——行行為生物醫(yī)醫(yī)學(xué)途途徑遺傳損傷社會(huì)文文化途途徑經(jīng)濟(jì)發(fā)發(fā)展水水平：：經(jīng)濟(jì)濟(jì)、教教育、、生活活社會(huì)穩(wěn)穩(wěn)定狀狀態(tài)：：動(dòng)亂亂、沖沖突、、變革革、信信念社會(huì)支支持關(guān)關(guān)系：：團(tuán)體體、親親友、、家庭庭心理問問題評(píng)評(píng)估的的基本本步驟驟18第四步步、心心理測(cè)測(cè)驗(yàn)的的運(yùn)用用常用的的測(cè)驗(yàn)驗(yàn)工具具.1心理衛(wèi)衛(wèi)生綜綜合評(píng)評(píng)估CMI、SCL-90、、SRHMS（（自評(píng)評(píng)健康康）、、CBCL（兒兒童行行為））生活質(zhì)質(zhì)量評(píng)評(píng)估QOL、GWB（總總體滿滿意)應(yīng)激及及相關(guān)關(guān)問題題評(píng)估估LES、DSQ、應(yīng)應(yīng)付方方式、、社會(huì)會(huì)支持持家庭關(guān)關(guān)系與與功能能家庭環(huán)環(huán)境、、家庭庭親密密度與與適應(yīng)應(yīng)性、、家庭庭功能能、婚婚姻質(zhì)質(zhì)量心理問問題評(píng)評(píng)估的的基本本步驟驟19心理測(cè)測(cè)驗(yàn)的的運(yùn)用用常用的的測(cè)驗(yàn)驗(yàn)工具具.2抑郁相相關(guān)問問題評(píng)評(píng)估SDS、HAMD、、GDS、、CBQ（（認(rèn)知知偏差差）焦慮相相關(guān)問問題評(píng)評(píng)估SAS、HAMA、、IAS（（社交交焦慮慮）、、STAI認(rèn)知與與人格格評(píng)估估認(rèn)知偏偏差問問卷、、負(fù)性性自動(dòng)動(dòng)思維維檢測(cè)測(cè)、MMPI、、CPAI自我意意識(shí)與與自尊尊評(píng)估估自我描描述、、自我我和諧諧、自自尊量量表、、缺陷陷感量量表心理控控制源源內(nèi)—外外控制制源、、婚姻姻控制制源、、精神神衛(wèi)生生控制制源心理問問題評(píng)評(píng)估的的基本本步驟驟20心理測(cè)測(cè)驗(yàn)的的意義義心理測(cè)測(cè)驗(yàn)常常常與與文化化背景景有關(guān)關(guān)。差異性性，地地域性性，時(shí)時(shí)效性性，心理測(cè)測(cè)驗(yàn)有有賴于于被試試真誠(chéng)誠(chéng)的合合作。。心理測(cè)測(cè)驗(yàn)的的結(jié)果果來源源于與與常模模比較較的結(jié)結(jié)果。。對(duì)心理理測(cè)驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果果的解解釋不不能絕絕對(duì)化化心理測(cè)測(cè)驗(yàn)不不能替替代會(huì)會(huì)談、、觀察察、史史料分分析，，僅憑憑心理理測(cè)驗(yàn)驗(yàn)的結(jié)結(jié)果不不能作作出診診斷。。21第五步步、健健康水水平與與社會(huì)會(huì)功能能的評(píng)評(píng)估總體健健康水水平評(píng)評(píng)估周期節(jié)節(jié)律性性意識(shí)水水平暗示示性性心理活活動(dòng)強(qiáng)強(qiáng)度心理活活動(dòng)耐耐受力力心理康康復(fù)能能力心理自自控力力自信心心社會(huì)交交往環(huán)境適適應(yīng)能能力心理健健康十十條標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)22第五步步、健健康水水平與與社會(huì)會(huì)功能能的評(píng)評(píng)估健康水水平評(píng)評(píng)估內(nèi)內(nèi)容心理社社會(huì)應(yīng)應(yīng)激水水平軀體健健康水水平心理健健康水水平個(gè)性心心理特特征（（人格格、智智力））社會(huì)功功能水水平職業(yè)能能力家庭能能力婚姻能能力人際溝溝通23第五步步、心理問問題的的推論論查找心心理問問題的的核心心癥狀狀主要問問題與與主要要癥狀狀心理診診斷的的邏輯輯推理理確定是是否適適合心心理咨咨詢與與轉(zhuǎn)診診心理問問題評(píng)評(píng)估的的基本本步驟驟24查找核核心癥癥狀對(duì)精神神障礙礙進(jìn)行行系統(tǒng)統(tǒng)分類類診斷斷操作步步驟：：識(shí)別主主導(dǎo)性性癥狀狀一般心心理問問題：：情緒緒煩惱惱神經(jīng)癥癥性癥癥狀：：感知知、情情緒障障礙精神病病性癥癥狀:幻幻覺、、妄想想、行行為紊紊亂。。①25值得關(guān)關(guān)注要要點(diǎn)：：具有典典型意意義的的心理理行為為表現(xiàn)現(xiàn)起病形形式：：急性性——緩緩慢慢病程進(jìn)進(jìn)行：：進(jìn)行行性、、發(fā)作作性、、間隙隙性、、周期期性雙極性性（交交替發(fā)發(fā)作））癥狀表表現(xiàn)：：重復(fù)復(fù)出現(xiàn)現(xiàn)、交交替出出現(xiàn)、、持續(xù)續(xù)增加加功能缺缺損：：職業(yè)業(yè)、生生活、、人際際關(guān)系系緩解解期期：癥癥狀消消失否否？功功能恢恢復(fù)否否？26值得關(guān)關(guān)注要要點(diǎn)求助目目的和和行為為目的：：是解解決主主要癥癥狀/次要要癥狀狀？行為：：是主主動(dòng)求求助/被動(dòng)動(dòng)求助助？態(tài)度：：急切切？誠(chéng)誠(chéng)懇？？痛苦苦？對(duì)心理理癥狀狀的自自知程程度對(duì)癥狀狀的分分析、、辨認(rèn)認(rèn)、控控制能能力對(duì)心理理障礙礙的自自我評(píng)評(píng)估人格方方面的的自我我評(píng)估估27心理診斷斷的形成成①一般心理理問題：：與應(yīng)激相相關(guān)事件件關(guān)系密密切：時(shí)間程度內(nèi)容情緒反應(yīng)應(yīng)恰當(dāng)：性質(zhì)強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間間人格完整整：周周圍關(guān)系系無嚴(yán)重行行為障礙礙：日日常表現(xiàn)現(xiàn)28心理診斷斷的形成成②嚴(yán)重心理理問題：：有明顯的的應(yīng)激事事件誘發(fā)發(fā)，內(nèi)容容反映應(yīng)應(yīng)激事件件：時(shí)間：程度:內(nèi)容:可可有危機(jī)性（（嚴(yán)重））的現(xiàn)實(shí)實(shí)沖突不僅有情情緒障礙礙，常常常癥狀有有泛化，可有某某些神經(jīng)經(jīng)癥性癥癥狀，但但持續(xù)時(shí)時(shí)間短，，不固定定。性質(zhì)強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間間人格和現(xiàn)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)驗(yàn)?zāi)芰ν晖暾?，處處理周周圍關(guān)系系能力下下降可出現(xiàn)某某些行為為障礙，，不造成成嚴(yán)重后后果。29心理診斷斷的形成成③神經(jīng)癥性性心理障障礙：與應(yīng)激相相關(guān)事件件有關(guān)時(shí)間持久久內(nèi)容多樣樣化神經(jīng)癥性性反應(yīng)為為主既（（非危機(jī)機(jī)性也非非道德性性）癥狀多樣樣性個(gè)性因素素突出自控能力力降低癥狀遷延延持久，，反復(fù)波波動(dòng)；人格無缺缺損，但但周圍關(guān)關(guān)系親密密度降低低30心理診斷斷的形成成④精神病性性心理障障礙：與應(yīng)激相相關(guān)事件件關(guān)系不不密切具有精神神病性癥癥狀幻覺、妄妄想、行行為紊亂亂行為障礙礙顯著——社社會(huì)功能能缺損。。人格改變變—人人際關(guān)關(guān)系破壞壞。31心理問題題的常見見類型一般心理理問題神經(jīng)癥性性障礙精神病性性障礙人格障礙礙智能缺損損情緒障礙礙認(rèn)知障礙礙意志行為為障礙個(gè)性特征征障礙智力障礙礙32心理診斷斷原則病因診斷斷優(yōu)先（（病因優(yōu)優(yōu)先）有明確病病因的以以病因診診斷為主主急性事件件>遷延延事件>不明事事件生物因素素>社會(huì)會(huì)因素>心理因因素嚴(yán)重性質(zhì)質(zhì)優(yōu)先（（性質(zhì)優(yōu)優(yōu)先）精神病性性>神經(jīng)經(jīng)癥性>一般心心理問題題先前障礙礙優(yōu)先（（時(shí)序優(yōu)優(yōu)先）同等程度度的障礙礙以先出出現(xiàn)者優(yōu)優(yōu)先診斷斷33咨詢效果果的評(píng)價(jià)價(jià)心理癥狀狀生理癥狀狀社會(huì)功能能職業(yè)能力力家庭能力力婚姻能力力個(gè)人態(tài)度度認(rèn)知、情情感、行行為社會(huì)關(guān)系系家庭單位親友本人感受受他人評(píng)價(jià)價(jià)實(shí)際業(yè)績(jī)績(jī)?nèi)粘；顒?dòng)動(dòng)349、靜夜四無無鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。15:50:2315:50:2315:5012/8/20223:50:23PM11、以我獨(dú)沈久久，愧君相見見頻。。12月-2215:50:2415:50Dec-2208-Dec-2212、故故人人江江海海別別，，幾幾度度隔隔山山川川。。。。15:50:2415:50:2415:50Thursday,December8,202213、乍乍見見翻翻疑疑夢(mèng)夢(mèng)，，相相悲悲各各問問年年。。。。12月月-2212月月-2215:50:2415:50:24December8,202214、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國(guó)見見青山。。。08十十二月20223:50:24下午午15:50:2412月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。十二二月月223:50下下午午12月月-2215:50December8,202216、行行動(dòng)動(dòng)出出成成果果，，工工作作出出財(cái)財(cái)富富。。。。2022/12/815:50:2415:50:2408December202217、做做前前，，能能夠夠環(huán)環(huán)視視四四周周；；做做時(shí)時(shí)，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿著著以以腳腳為為起起點(diǎn)點(diǎn)的的射射線線向向前前。。。。3:50:24下下午午3:50下下午午15:50:2412月月-229、沒有有失敗敗，只只有暫暫時(shí)停停止成成功?。?。12月月-2212月月-22Thursday,December8,202210、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。15:50:2415:50:2415:5012/8/20223:50:24PM11、成成功功就就是是日日復(fù)復(fù)一一日日那那一一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小小小努努力力的的積積累累。。。。12月月-2215:50:2415:50Dec-2208-Dec-2212、世世間間成成事事，，不不求求其其絕絕對(duì)對(duì)圓圓滿滿，，留留一一份份不不足足，，可可得得無無限限完完美美。。。。15:50:2415:50:2415:50Thursday,December8,202213、不知香積寺寺，數(shù)里入云云峰。。12月-2212月-2215:50:2415:50:24December8,202214、意志志堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥塊一一樣任任意揉揉捏。。08十十二二月20223:50:24下下午15:50:2412月月-2215、楚塞三湘湘接，荊門門九派通。。。。十二月223:50下下午12月-2215:50December8,202216、少年十五五二十時(shí)，，步行奪得得胡馬騎。。。2022/12/815:50:2415:50:2408December202217、空空山山新新雨雨后后，，天天氣氣晚