幽門螺桿菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展2

幽門螺桿菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展張萬(wàn)岱

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化疾病研究所中國(guó)廣州一、幽門螺桿菌感染與上消化道疾病1幽門螺桿菌（Hp）與上消化道疾病關(guān)系密切

慢性胃炎的主要病因

消化性潰瘍的重要致病因子

胃MALT淋巴瘤的誘發(fā)因素之一

胃癌的起動(dòng)因子之一

增生性息肉的發(fā)病可能有關(guān)2根除幽門螺桿菌是防治上述疾病的重要措施3對(duì)幽門螺桿菌感染必須及時(shí)診斷和治療(1)非侵入性檢查血清學(xué)方法、呼氣試驗(yàn)、胃液PCR及糞便Hp抗原檢測(cè)等。(2)侵入性檢查(胃鏡依賴方法)形態(tài)學(xué)、微生物學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)。微生物學(xué)方法血清學(xué)方法尿素酶依賴技術(shù)形態(tài)學(xué)方法基因診斷原理與分類二、Hp感染的診斷1.檢測(cè)方法常用Hp檢測(cè)方法的敏感性及特異性對(duì)比檢測(cè)項(xiàng)目

敏感性(%)*

特異性(%)*現(xiàn)癥感染的診斷方法

細(xì)菌培養(yǎng) 70～92 100組織學(xué)檢查(Warthin-Starry 93～99 95～99銀染或改良Giemsa染色)尿素呼氣試驗(yàn)＃ 90～98.9 89～99快速尿素酶試驗(yàn)＃ 75～98 70～98糞便抗原檢測(cè) 89~96 87~94曾經(jīng)感染的診斷方法

血清Hp抗體 88～99 86～99*此為部分文獻(xiàn)資料報(bào)告的結(jié)果，臨床中可因技術(shù)方法不同有很大的差異＃兩者均為尿素酶依賴性試驗(yàn)2.診斷標(biāo)準(zhǔn)和根除標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷

任一項(xiàng)現(xiàn)癥感染診斷方法陽(yáng)性可診斷為Hp陽(yáng)性；科研診斷

細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或其他任兩項(xiàng)陽(yáng)性血清學(xué)檢查單獨(dú)可用于大樣本的流行病學(xué)調(diào)查。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）根除Hp療效判斷用于明確是否根除時(shí)，建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗(yàn)、糞便抗原檢查或內(nèi)鏡下的快速尿素酶試驗(yàn)；復(fù)查應(yīng)在Hp根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行。內(nèi)鏡下活檢最好同時(shí)取胃竇胃體各一塊粘膜。三、HP的治療原則：(1) 確定根除治療的適應(yīng)癥；(2) 選擇根除率高的治療方案，以免引起全國(guó)范圍Hp及其它細(xì)菌對(duì)抗生素的普遍耐藥性。Hp的根除指征

Hp陽(yáng)性的下列疾病 必須 支持 不明確消化性潰瘍* √ 早期胃癌術(shù)后 √ 胃MALT淋巴瘤 √ 明顯異常的慢性胃炎# √ 計(jì)劃使用NSAIDs √ 部分功能性消化不良（FD）△ √ GERD△ √ 胃癌家族史 √ 個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者 √胃腸道外疾病 √*PU（GU或DU）：無(wú)論活動(dòng)或非活動(dòng)，無(wú)論有無(wú)并發(fā)癥。#明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應(yīng)考慮癌變?！鱂D和GERD應(yīng)根除HP的理由如前所述FD應(yīng)根除Hp的理由根除Hp可以使部分患者提高生活質(zhì)量根除Hp有利于胃粘膜炎癥的恢復(fù)根除Hp可以降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的危險(xiǎn)性根除Hp的效益與費(fèi)用相比顯然利大于弊GERD應(yīng)根除Hp的理由GERD患者長(zhǎng)期應(yīng)用PPI導(dǎo)致胃體萎縮，增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性根除Hp可以使胃酸分泌正常，胃體炎癥消失，甚至使部分萎縮逆轉(zhuǎn)根除Hp可以延緩GERD復(fù)發(fā)根除Hp雖然會(huì)對(duì)某些GERD患者帶來(lái)一些負(fù)面影響，但權(quán)衡利弊對(duì)需要長(zhǎng)期抑酸治療的GERD患者做Hp根除顯然是最好的選擇歐洲Hp研究小小組Maastricht3Hp感染診診治指指南◆根除除Hp指征中中增加加了2條：：?特發(fā)發(fā)性血血小板板減少少癥?缺鐵鐵性貧貧血◆對(duì)這些些患者者應(yīng)檢檢測(cè)Hp，若為為陽(yáng)性性應(yīng)予予根除除治療療。Hp根除推推薦的的治療療方案案一線方方案：：①PPI/RBC（標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)劑劑量））+A（（1.0））+C(0.5)Bid××7天天②PPI/RBC（標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)劑劑量））+M（（0.4））+C(0.5)Bid×7天③PPI/RBC（標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)劑劑量））+A（（1.0））+F(0.1)/M(0.4)Bid×7天④B(標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)劑劑量)+F（0.1）/M(0.4)+C(0.5)Bid××7天天⑤B(標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)劑劑量)+M（0.4）+T(0.75~1.0)Bid××14天⑥B(標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)劑劑量)+M（0.4）+A(0.5)Bid××14天二線方方案:①PPI（（標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)劑量量）+B（（標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)劑量量）+M（（0.4Tid））+T（0.75~1.0））Bid×7~14天天②PPI（（標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)劑量量）+B（（標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)劑量量）+F（（0.1））+T（0.75~1.0））Bid×7~14天天也可以以H2受體阻阻斷劑劑（H2RA））替代代PPI（如：：西米米替丁丁400mg、、雷尼尼替丁丁150mg、、法莫莫替丁丁20mg）。。但根除除率可可能會(huì)會(huì)有所所降低低。代號(hào)說(shuō)說(shuō)明：：①PPI(質(zhì)子子泵抑抑制劑劑):目前有有埃索索米拉拉唑(E)20mg、雷雷貝拉拉唑（（R））10mg、蘭蘭索拉拉唑（（L））30mg、奧奧美拉拉唑（（O））20mg;②RBC（枸枸椽酸酸鉍雷雷尼替替?。?50mg;③A阿阿莫西西林；；④C克克拉霉霉素；；⑤M甲甲硝唑唑；⑥T四四環(huán)素素；⑦B鉍鉍劑劑（枸椽椽酸鉍鉍鉀、、果膠膠鉍等等）；；⑧F呋呋喃唑唑酮。。四、Hp根除失失敗的的原因因和對(duì)對(duì)策1.失失敗敗原因因細(xì)菌因因素宿主因因素環(huán)境因因素細(xì)菌因因素（1））Hp耐藥影影響rdxA基基因突突變→對(duì)甲硝硝唑耐耐藥（（30%～～70%））23srRNA基因因突變變→對(duì)克拉拉霉素素耐藥藥（10%～15%）青霉素素結(jié)合蛋蛋白(PBP)-D表達(dá)達(dá)改變→對(duì)阿莫莫西林林耐藥藥靶酶DNA旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)酶改改變，，gyrA基因突突變→對(duì)喹諾諾酮耐耐藥細(xì)菌因因素（2））Hp毒力因因子影影響感染cagA/vacAs1菌菌株者者Hp根除率率高。。（3））Hp定植部部位影影響胃竇和和胃體體交界界處Hp因結(jié)構(gòu)構(gòu)不同同致生生物學(xué)學(xué)行為為不同同，對(duì)對(duì)抗生生素不不敏感感，故故療效效差。。PPI———胃竇竇Hp↓——療療效差差胃體Hp↑宿主因因素（1））宿主主基因因型的的影響響細(xì)胞色色素P450(CYP)ZC19基因因型影影響PPI方案案療效效；因PPI通過此此途徑代代謝，故故強(qiáng)代謝謝型者療療效差。。（2）胃胃內(nèi)pH的影響響某些抗生生素在酸酸性環(huán)境境下其抗抗菌活性性降低；；如阿莫西西林、環(huán)環(huán)丙沙星星降低10倍，，頭孢氨氨芐降低低16倍倍；故加用抑抑酸劑→→胃內(nèi)pH↑→→MIC↓、增增強(qiáng)活性性→療效效好。宿主因素素（3）患患者依從從性的影影響經(jīng)濟(jì)條件件→→→好好者（根根除率97.4％）就診條件件→→→差差者（根根除率58.8％，易易生Hp耐藥）（4）機(jī)機(jī)體免疫疫狀態(tài)的的影響患者血清清白介素素－4↓↓者療效效差。依從性宿主因素素（5）性性別﹑年年齡的影影響對(duì)甲硝唑唑﹑克拉拉霉素耐耐藥率：：女性﹥﹥男性；；老年﹥﹥中青年年（6）吸吸煙的影影響Hp根除率：：吸煙者者33％％；不吸吸煙者88％。。吸煙使甲甲硝唑生生物活性性↓生物物轉(zhuǎn)化↑↑，耐藥藥增加，，療效差差。（7）不不同疾病病影響Hp根除率：：DU﹥﹥FD,全全胃炎炎﹥胃竇竇炎;Hp耐藥率：：DU﹤FD。。環(huán)境因素素（1）生生活環(huán)境境經(jīng)濟(jì)狀況況﹑文化化程度﹑﹑居住條條件﹑衛(wèi)衛(wèi)生習(xí)慣慣﹑飲用用水源等等。（2）治治療方法法方案藥物物選擇﹑﹑藥物劑劑量﹑﹑劑型﹑﹑服藥時(shí)時(shí)間﹑﹑次數(shù)﹑﹑療程﹑﹑不良反反應(yīng)等。。（1）嚴(yán)格掌握握Hp根除的適適應(yīng)證，，選用正正規(guī)、有有效的治治療方案案；（2）聯(lián)聯(lián)合用藥藥，避免免使用單單一抗生生素或抗抗菌藥；；（3））加加強(qiáng)強(qiáng)基基層層醫(yī)醫(yī)生生對(duì)對(duì)Hp治療療知知識(shí)識(shí)的的普普及及與與更更新新；；（4））對(duì)對(duì)根根除除治治療療失失敗敗的的病病人人,有有條條件件的的單單位位再再次次治治療療前前先先做做藥藥物物敏敏感感試試驗(yàn)驗(yàn)，，避避免免使使用用對(duì)對(duì)Hp耐藥藥的的抗抗菌菌藥藥如如不不用用克克拉拉霉霉素素、、甲甲硝硝唑唑，，改改用用呋呋唑唑喃喃酮酮、、阿阿莫莫西西林林或或瑞瑞貝貝克克。。2.克克服服失失敗敗的的對(duì)對(duì)策策（5））方方案案不不變變，，增增加加劑劑量量或或療療程程：：如如克克拉拉霉霉素素250mg→→500mgbid，，阿阿莫莫西西林林500mg→→1000mgbid。。療療程程1周周→→2周周。。（6））用用RBC、、鉍鉍劑劑對(duì)對(duì)抗抗耐耐藥藥?RBC對(duì)對(duì)抗抗耐耐藥藥PPI三三聯(lián)聯(lián)對(duì)對(duì)耐耐藥藥株株根根除除率率僅僅57％％；；RBC三三聯(lián)聯(lián)對(duì)對(duì)耐耐藥藥株株根根除除率率仍仍達(dá)達(dá)94%。。?鉍鉍劑劑對(duì)對(duì)抗抗耐耐藥藥PPI三三聯(lián)聯(lián)對(duì)對(duì)耐耐藥藥株株根根除除率率由由90%→→30%；；鉍三三聯(lián)聯(lián)對(duì)對(duì)耐耐藥藥株株根根除除率率仍仍保保持持在在90%；；加鉍鉍劑劑可可使使耐耐藥藥變變成成敏敏感感。。（7））四四聯(lián)聯(lián)療療法法或或其其他他新新方方案案?抑抑酸酸劑劑+鉍鉍三三聯(lián)聯(lián)?RBC+二二種種抗抗生生素素?PPI/RBC+三三種種抗抗生生素素?PPI（（洛洛賽賽克克40mgqid））+阿阿莫莫西西林林750mgqid,療療程程14天天（8））試試用用新新抗抗生生素素?利利福福平平類類藥藥物物:利福福布布丁丁(rifabutin)300mg/d+阿阿莫莫西西林林2000mg/d+PPI（9））探探索索新新抗抗菌菌藥藥?氨氨基基乙乙酸酸是是一一種種氨氨基基酸酸、、一一些些細(xì)細(xì)菌菌代代謝謝產(chǎn)產(chǎn)物物→→有有明明顯顯抑抑Hp作用用.?廣廣譜譜抗抗生生素素rifaximin腸腸道道內(nèi)內(nèi)濃濃聚聚,體體外外試試驗(yàn)驗(yàn)表表明明具具有有抗抗Hp活性性。。（10））努力力研研究究開開發(fā)發(fā)Hp疫苗苗,讓讓Hp感染染的的免免疫疫防防治治變變成成現(xiàn)現(xiàn)實(shí)實(shí)。。五、、中中西西醫(yī)醫(yī)結(jié)結(jié)合合研研究究1.Hp與中中醫(yī)醫(yī)證證型型的的關(guān)關(guān)系系?Hp相關(guān)關(guān)性性胃胃病病屬屬中中醫(yī)醫(yī)““胃胃脘脘痛痛””范范疇疇;?王王立立等等報(bào)報(bào)告告Hp陽(yáng)性性率率依依次次為為：：脾脾胃胃濕濕熱熱（（86.7%））>胃胃絡(luò)絡(luò)淤淤血血(80.2%)>肝肝為為胃胃不不和和(74.2%)>脾脾胃胃虛虛弱弱(63.2%)>胃胃陰陰不不足足(47.9%)?我我們們對(duì)對(duì)113例例脾脾虛虛證證患患者者研研究究：：脾脾虛虛夾夾熱熱型型Hp感染染率率高高于于脾脾虛虛夾夾寒寒型型、、脾脾胃胃陰陰虛虛型型和和脾脾虛虛肝肝郁郁型型?慢慢性性胃胃病病實(shí)實(shí)證證、、熱熱證證患患者者的的Hp感染染率率要要高高于于虛虛證證、、寒寒證證患患者者。。因因此此，，健健脾脾益益氣氣、、燥燥濕濕化化痰痰、、清清熱熱利利濕濕及及扶扶正正祛祛邪邪應(yīng)應(yīng)為為治治療療Hp陽(yáng)性性的的慢慢性性胃胃病病的的基基本本原原則則。。2.中中草草藥藥對(duì)對(duì)Hp的治治療療作作用用（1））體體外外抑抑菌菌試試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)結(jié)果果研究究者者發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有有殺殺抑抑Hp作用用的的中中草草藥藥張琳琳等等白白芍芍、、枸枸子子、、烏烏梅梅、、北北沙沙參參、、黃黃連連、、大大黃黃、、苦苦參參、、公公丁丁香香、、黃黃芪芪、、厚厚樸樸、、烏烏藥藥、、萊萊服服子子、、丹丹參參、、莪莪術(shù)術(shù)、、地地榆榆等等張萬(wàn)萬(wàn)岱岱等等三三七七、、大大黃黃、、桂桂枝枝、、元元胡胡、、連連翹翹、、黨黨參參、、黃黃芩芩、、白白芍芍、、烏烏藥藥、、黃黃連連等等王緒緒林林等等黃黃芩芩、、黃黃連連、、大大黃黃、、黃黃柏柏、、桂桂枝枝、、地地丁丁、、玫玫瑰瑰花花、、土土伏伏苓苓、、高高良良姜姜、、烏烏梅梅、、山山楂楂等等徐州州等等大大黃黃、、黃黃連連、、丹丹參參、、黃黃芩芩、、甘甘草草、、生生地地陳芝芝蕓蕓等等黃黃芩芩、、大大黃黃、、地地榆榆、、馬馬鞭鞭草草上述述結(jié)結(jié)果果表表明明：：清清熱熱、、祛祛濕濕、、溫溫中中等等中中藥藥、、尤尤其其苦苦寒寒清清熱熱的的大大黃黃、、黃黃連連和和行行濕濕化化濁濁的的檳檳榔榔等等殺殺抑抑Hp作用用明明顯顯。。（2））中中藥藥復(fù)復(fù)方方研究究者者方方劑劑主主要要藥藥物物組組成成清清除除率率(%)徐建建國(guó)國(guó)等等清清幽幽湯湯半半夏夏、、川川連連、、黃黃芩芩、、吳吳萸萸、、白白術(shù)術(shù)、、57.2%白芍芍、、枳枳殼殼、、當(dāng)當(dāng)歸歸、、木木香香、、砂砂仁仁等等戴建建林林等等天天幽幽靈靈白白頭頭翁翁、、黃黃連連、、黃黃柏柏、、青青黛黛、、元元胡胡、、71.2%田三三七七、、黨黨參參、、白白芨芨、、香香附附等等狄永永清清等等清清胃胃腸腸紅紅藤藤、、蒲蒲公公英英、、蛇蛇舌舌草草、、川川連連、、76.6%丹皮皮、、川川棟棟子子、、元元胡胡、、白白芍芍等等張伯伯明明等等胃胃炎炎寧寧蒲蒲公公英英、、地地錦錦草草、、徐徐長(zhǎng)長(zhǎng)卿卿、、莪莪術(shù)術(shù)、、木木香香、、87.5%吳朱朱萸萸、、甘甘草草等等王靜靜寧寧等等三三黃黃湯湯大大黃黃、、黃黃連連、、黃黃芪芪、、白白術(shù)術(shù)等等64.0%（3））單單味味中中藥藥?宋希希仁仁：：應(yīng)應(yīng)用用大大黃黃的的醇醇提提片片治治療療Hp相關(guān)關(guān)性性胃胃炎炎，，取取得得了了88.6％％的的清清除除率率，，高高于于大大黃黃的的水水提提物物6倍倍多多。。?鄧世世榮榮：：等等采采用用擯擯榔榔治治療療Hp陽(yáng)性性的的糜糜爛爛性性胃胃炎炎和和十十二二指指腸腸潰潰瘍瘍，，取取得得了了68.8％％的的清清除除率率，，其其HP根根除