超說明書管理制度

專項(xiàng)處方評指超說明書用藥處方點(diǎn)評方法一、概述超說明書用藥一般是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法，具體包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等與藥品說明書不同的用法，也就是藥品未注冊用法(unlabeleduses,off-labeluses,out-oflabelusageoroutsideoflabeling)。“藥品未注冊用法”一般具備相關(guān)研究，已有文獻(xiàn)報(bào)道或偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的用法，其與不正確的用法、違法用法等概念有本質(zhì)區(qū)別。在世界各個國家,超說明書用藥現(xiàn)象普遍存在。據(jù)國外資料顯示,在普通成人用藥中,超說明書用藥占了7.5%-40%；由于藥品注冊時(shí)臨床研究資料的局限性,當(dāng)面對孕婦、兒童等特殊用藥人群時(shí)這種情況更為常見。有統(tǒng)計(jì)表明,超說明書用藥在兒科住院患者中高達(dá)50%-90%。在一項(xiàng)針對歐洲5國兒科病房的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),46%的處方中存在超說明書用藥的情況；而在另一項(xiàng)研究中,調(diào)查了美國31家兒童醫(yī)院355000名住院兒童,發(fā)現(xiàn)超過79%的兒童至少有過一個超說明書用藥。在孕婦中,一項(xiàng)對英國利物浦婦產(chǎn)科醫(yī)院17000張產(chǎn)前處方的連續(xù)抽樣調(diào)查顯示,75%的處方存在超說明書用藥的情況,但其中絕大多數(shù)被認(rèn)為是安全的。處方用藥要求：《中華人民共和國藥品管理法》以及《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)對藥品說明書及其相關(guān)內(nèi)容作了明確規(guī)定和要求,具有法律和醫(yī)學(xué)上的意義。我國《處方管理辦法》第十四條規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要,按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方；第三十三條要求藥師應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書或者處方用法,進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo),包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第十八條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物。2010年,衛(wèi)生部正式發(fā)布了首部《中國國家處方集》,其內(nèi)容中最重要的依據(jù)就是藥品的說明書,同時(shí)參考《中華人民共和國藥典》等,具有充分的權(quán)威性?！吨袊鴩姨幏郊返陌l(fā)布標(biāo)志著國家監(jiān)管部門對我國合理用藥領(lǐng)域的重視,同時(shí)也標(biāo)志著我國的藥物政策得到了進(jìn)一步完善保證患者獲益原則：在追求醫(yī)學(xué)、藥學(xué)進(jìn)步的同時(shí)永遠(yuǎn)不要忘記,患者權(quán)益保護(hù)永遠(yuǎn)高于對醫(yī)藥之科學(xué)性和社會性的追求。截止目前,我國尚未有超說明書用藥或藥品未注冊用法的專項(xiàng)管理法規(guī)發(fā)布。從健全法律法規(guī)的角度上,主管部門應(yīng)出臺相應(yīng)的對超說明書用藥的管理辦法或文件,當(dāng)醫(yī)生根據(jù)實(shí)際的病情需要超說明書使用某種藥品時(shí),可根據(jù)此類規(guī)定在醫(yī)院的藥品管理部門備案,并進(jìn)行相關(guān)記錄,以做到規(guī)范管理,避免藥物濫用。由于超說明書用藥存在比按說明書用藥更大的風(fēng)險(xiǎn),因此,超說明書用藥必須規(guī)范。2010年3月18日，廣東省藥學(xué)會印發(fā)國內(nèi)首個《藥品未注冊用法專家共識》。在國內(nèi)沒有具體規(guī)范的情況下，廣東省藥學(xué)會組織有關(guān)專家，參考國外一些成熟的做法和目前的法律法規(guī)要求，制定了《藥品未注冊用法專家共識》，被《中國醫(yī)藥報(bào)》列為2010年度國內(nèi)十大重要指南之一，并在SCI雜志 美國的JMCP（TheJournalofManagedCarePharmacy，影響因子為2.412）刊發(fā)，同時(shí)配發(fā)了長達(dá)11頁的社論，這是我國藥學(xué)會系統(tǒng)中首個以學(xué)會名義在SCI上發(fā)表的共識。在保證患者獲得必要治療的同時(shí)，讓臨床醫(yī)生與藥師的法律風(fēng)險(xiǎn)降到最低。1982年4月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）對“藥品未注冊用法”發(fā)表聲明，“《美國食品、藥品和化妝品法》沒有限制醫(yī)生如何使用藥物，對于上市后藥品，醫(yī)生治療方案的適應(yīng)人群可以不在藥品說明書之內(nèi)，在某些情況下，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的“藥品未注冊用法”是合理的”。FDA明確表示“不強(qiáng)迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說明書用法”。藥品說明書用法往往滯后于科學(xué)知識和文獻(xiàn)，若“藥品未注冊用法”是根據(jù)合理的科學(xué)理論、專家意見或臨床對照試驗(yàn)獲得的，是為了患者的利益，沒有欺騙行為，“藥品未注冊用法”是合理的。1992年，美國醫(yī)院藥師協(xié)會（ASHP）對“藥品未注冊用法”發(fā)表聲明指出，很多情況下，“藥品未注冊用法”代表患者最需要的治療信息，如果認(rèn)為“藥品未注冊用法”是“試驗(yàn)性的用法（experimentaluses）”，這將限制患者獲得治療的權(quán)利。“醫(yī)生采取的治療決定應(yīng)與患者需要一致”，這是ASHP的基本原則。第52屆世界醫(yī)學(xué)協(xié)會聯(lián)合大會（愛丁堡，蘇格蘭，2000年10月）修改的《赫爾辛基宣言》稱“當(dāng)無現(xiàn)存有效的預(yù)防、診斷和治療方法治療病人時(shí)，若醫(yī)生覺得有挽救生命、重新恢復(fù)健康或減輕痛苦的希望，那么在取得病人知情同意的情況下醫(yī)生應(yīng)該不受限制地使用尚未經(jīng)證實(shí)的或是新的預(yù)防、診斷和治療措施?！背f明書用藥管理超說明書用藥現(xiàn)象分為不合理用藥和有證據(jù)支持的患者病情需要的治療兩種情況。前一種是醫(yī)生不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，而后一種則是醫(yī)生為了患者病情需要而不得不采取的措施。超說明書用藥可以為患者病情的緩解起到治療效果，也有可能帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng)從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。這就意味著醫(yī)生和患者要面臨額外的風(fēng)險(xiǎn)。針對這一現(xiàn)狀，有必要探討對超說明書用藥進(jìn)行科學(xué)的管理，從而保障患者及醫(yī)生的權(quán)益。用藥安全是醫(yī)療安全的重要組成部分，按照我國法律、法規(guī)及相關(guān)文件規(guī)定，處方用藥應(yīng)遵照藥品說明書中給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等相關(guān)要求，保證患者合理用藥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)管理并監(jiān)督醫(yī)療從業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)，并參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍和醫(yī)療需求，制定超說明書用藥管理的規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會具有協(xié)調(diào)和指導(dǎo)整個醫(yī)院計(jì)劃用藥、合理用藥的權(quán)力，有義務(wù)對臨床醫(yī)生超說明書用藥給予科學(xué)的管理，做到既使患者受益，又能避免一些不必要的糾紛。盡量選用說明書規(guī)定內(nèi)的使用要求，如臨床常規(guī)治療必需使用超說明書藥物需經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后方可使用。超適應(yīng)證用藥應(yīng)填寫申請表，向藥事管理委員會提供文獻(xiàn)及治療指南的依據(jù)，報(bào)告提供給醫(yī)院藥事管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審查、討論。在采取的眾多措施中，簽署知情同意書的制度是一條可以考慮的方法，因?yàn)槿魏吾t(yī)療決定都是建立在知情同意的基礎(chǔ)上。超說明書使用藥品，應(yīng)事先向患者交代用藥需求和風(fēng)險(xiǎn)評估，并簽署知情同意書。超說明書用藥應(yīng)具備以下條件在國內(nèi)沒有具體規(guī)范的情況下，廣東省藥學(xué)會組織有關(guān)專家，參考國外一些成熟的做法和目前的法律法規(guī)要求，制定了《藥品未注冊用法專家共識》，并于2010年3月18日印發(fā)，供醫(yī)療單位參考。其中認(rèn)為，藥品未注冊用法應(yīng)具備：在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品；用藥目的不是試驗(yàn)研究；有合理的醫(yī)學(xué)實(shí)踐證據(jù)；經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及倫理委員會批準(zhǔn)；保護(hù)患者的知情權(quán)等5個條件。1.在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品使用“藥品未注冊用法”時(shí)，必須充分考慮藥品不良反應(yīng)、禁忌癥、注意事項(xiàng)，權(quán)衡患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，保證該用法是最佳方案。用藥目的不是試驗(yàn)研究用藥目的必須僅僅是為了患者的利益，而不是試驗(yàn)研究，這體現(xiàn)醫(yī)療人員的基本職業(yè)權(quán)利。有合理的醫(yī)學(xué)實(shí)踐證據(jù)如有充分的文獻(xiàn)報(bào)道、循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果、多年臨床實(shí)踐證明及申請擴(kuò)大藥品適應(yīng)證的研究結(jié)果等。在美國，有關(guān)“藥品未注冊用法”的權(quán)威資料主要有以下三種，包括AmericanMedicalAssociation：DrugEvaluations、USPharmacopoeia：DrugInformation和AmericanHospitalFormularyService：DrugInformation。在英國，TheRoyalCollegeofPediatriesandChildHealth出版的雜志MedicinesforChildren被臨床醫(yī)生廣泛引用。經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（或藥事管理委員會，以下簡稱“藥事會”）及倫理委員會（以下簡稱“倫理會”）批準(zhǔn)在使用“藥品未注冊用法”前，應(yīng)向醫(yī)院藥事會及倫理會提出申請，由藥事會及倫理會充分研究后決定，但緊急搶救情形下不受此條限制。保護(hù)患者的知情權(quán)在使用“藥品未注冊用法”時(shí)，應(yīng)告知患者治療步驟、預(yù)后情況及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。是否簽署知情同意書取決于該用法的危險(xiǎn)程度、偏離標(biāo)準(zhǔn)操作的程度及用藥目的等。在我國臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)書面告知患者“藥品未注冊用法”的性質(zhì)和該用法可能出現(xiàn)的各種不可預(yù)測的危險(xiǎn)，并在患者表示理解后簽署知情同意書。二、判斷為超說明書處方用藥情況【點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)】以國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品說明書依據(jù)，處方用藥的給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等超出規(guī)定的范圍，即界定為超藥品說明書用藥。?重點(diǎn)參照國家藥典委編寫的《臨床用藥須知》中，藥品項(xiàng)下【作用與用途】、【用法與用量】、【劑量】、【適應(yīng)證】相關(guān)要求，具有較高的權(quán)威性和實(shí)用性?！军c(diǎn)評細(xì)則】給藥劑量、給藥途徑超說明書用藥；【點(diǎn)評要點(diǎn)】藥物的劑量是指用藥量。劑量不同，機(jī)體對藥物的反應(yīng)程度，即藥物的效應(yīng)也不一樣。如果劑量過小，就不會產(chǎn)生任何效應(yīng)。將劑量加大至藥物效應(yīng)開始出現(xiàn)時(shí)，這一劑量稱為最小有效量。比最小有效量大，并對機(jī)體產(chǎn)生明顯效應(yīng)，但不引起毒性反應(yīng)的劑量，稱為治療量。規(guī)定藥品說明書【用法用量】項(xiàng)下，包括用法和用量兩部分。按療程用藥或者規(guī)定用藥期限的，注明有療程、期限。并詳細(xì)列有該藥品的用藥方法，準(zhǔn)確列出用藥的劑量、計(jì)量方法、用藥次數(shù)以及療程期限，注意與規(guī)格的關(guān)系。用法上有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)按實(shí)際情況詳細(xì)說明。?臨床常用的給藥途徑有多種，給藥途徑不同，可因藥物的吸收、分布、代謝、排泄的不同而使藥物的效應(yīng)強(qiáng)弱不同，甚至可改變效應(yīng)的質(zhì)，如硫酸鎂，肌內(nèi)注射可產(chǎn)生中樞抑制，而口服則導(dǎo)瀉。病情和藥物特點(diǎn)決定給藥途徑，口服給藥可經(jīng)過胃腸吸收而作用于全身、或留在胃腸道內(nèi)起局部作用，注射給藥方法主要有：皮下、肌內(nèi)、靜脈、鞘內(nèi)等數(shù)種，局部用藥有涂擦、撒粉、噴霧、含漱、濕敷、清洗、滴入等。?給藥劑量超說明書用藥情況：超出藥物適應(yīng)證相應(yīng)的用藥治療劑量，包括單次劑量或日劑量；超出藥物適應(yīng)證相應(yīng)的用藥療程或期限；超出藥物劑型相應(yīng)的給藥途徑或方式。注：兒童用藥依據(jù)說明書外，參見《兒科常用藥劑量表》【點(diǎn)評細(xì)則】適應(yīng)證超說明書用藥；【點(diǎn)評要點(diǎn)】適應(yīng)證根據(jù)該藥物的用途，采用準(zhǔn)確的表述方式，明確用于預(yù)防、治療、診斷、緩解或者輔助治療某種疾?。顟B(tài)）或者癥狀的界定。適應(yīng)證超說明書用藥即處方用藥治療疾病超出藥品所列出的適應(yīng)證范圍。>舉例：黃體酮是一種孕激素，臨床上主要用于治療功能性子宮出血、先兆流產(chǎn)等。黃體酮的解痙、松弛、擴(kuò)張輸尿管和尿道平滑肌的作用，可促使結(jié)石下移，同時(shí)還具有競爭性拮抗醛固酮的作用，有助于結(jié)石排出，以及有抑制結(jié)石形成和止痛作用，能顯著緩解腎絞痛。應(yīng)用黃體酮對病程較短、結(jié)石橫徑在1厘米以下，其形態(tài)表面光滑、無腎積水的患者進(jìn)行治療，結(jié)果有效率達(dá)84.3%?！秶一舅幬锱R床應(yīng)用指南》p279:腎絞痛的治療，黃體酮每次10-20mg，肌內(nèi)注射?？梢哉f是典型的適應(yīng)證超說明書用藥?！军c(diǎn)評細(xì)則】適應(yīng)人群超說明書用藥；【點(diǎn)評要點(diǎn)】應(yīng)考慮的適應(yīng)人群有：?性別：男性、女性專屬用藥；?孕婦及哺乳期婦女用藥：關(guān)注藥物對妊娠、分娩及哺乳期母嬰的影響；?兒童用藥：關(guān)注兒童由于生長發(fā)育的關(guān)系而對于該藥品在藥理、毒理或藥代動力學(xué)方面與成人的差異；?老年用藥；關(guān)注老年人由于機(jī)體各種功能衰退的關(guān)系而對于該藥品在藥理、毒理或藥代動力學(xué)方面與成人的差異；適應(yīng)人群超說明書用藥：即超出了藥品說明書所列出的用藥人群范圍。＞舉例：兒童禁用的藥物有：四環(huán)素類（8歲以下）、磺胺類（新生兒）、硝基呋喃類（新生兒）、桿菌肽（新生兒）、乙胺丁醇（新生兒）、氟喹諾酮類（出生至18歲）、苯丙胺（嬰幼兒）、氟哌啶（嬰幼兒）、羥嗪（嬰兒）、左旋多巴（3歲以下）、硫噴妥鈉（6個月內(nèi)）、丙磺舒（2歲以下）、依他尼酸（嬰兒）、苯海拉明（早產(chǎn)兒、新生兒）、酚酞（嬰兒）、噻嘧啶（嬰兒）、甲氧氯普胺（嬰幼兒）。妊娠期婦女禁用藥物名單參見：《中國國家處方集》（2010年版）p16-p18。哺乳期婦女禁用藥物名單參見：《中國國家處方集》（2010年版）p19-p21。三、 說明：其他點(diǎn)評指南中的超常處方點(diǎn)評方法參照此指南。四、 工作表格一-超說明書用藥統(tǒng)計(jì)表超說明書用藥處方統(tǒng)計(jì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：處方日期：月曰-月曰統(tǒng)計(jì)人：審核人：序號超說明書用藥處方問題代碼存在問題門診處方數(shù)急診處方數(shù)醫(yī)囑單數(shù)11-1給藥劑量、給藥途徑超說明書用藥21-2適應(yīng)證超說明書用藥31-3適應(yīng)人群超說明書用藥；五、附件附件1：推薦使用的《藥品未注冊用法知情同意書》格式附件2：超說明書使用藥物申請表附件1：推薦使用的《藥品未注冊用法知情同意書》格式 醫(yī)院藥品未注冊用法知情同意書姓名： 性別：年齡：科室： 床位： 住院號：臨床診斷： 涉及藥品未注冊用法藥品（以下簡稱被告知藥品）名稱： 規(guī)格： 劑型：—為了您健康利益的最大化，我們針對您的病情，建議使用“藥品未注冊用法”。為了讓您更好的理解，我們進(jìn)行如下善意告知：您的病情，目前臨床常規(guī)使用藥品并不理想。在充分考慮藥品不良反應(yīng)、禁忌癥、注意事項(xiàng)，權(quán)衡患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，我們認(rèn)為被告知藥品的未注冊用法是您目前的最佳治療方案。藥品未注冊用法是醫(yī)