大肝癌的手術(shù)切除課件

肝癌的外科手術(shù)切除北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科楊志英肝癌的外科手術(shù)切除北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科肝臟手術(shù)的歷史沿革1888CarlLangenbuch第一例肝左葉切除誤切“肝腫瘤”1888Rex肝腐蝕標(biāo)本研究確認(rèn)門脈左右支1891Lucke肝左葉腫瘤切除1898Cantlie左右肝分界線-Cantlie線1908Pringle發(fā)明Pringle手法阻斷肝門1911wendel應(yīng)用Cantlie線行肝右葉切除1945wangensteen阻斷入肝血流切除肝右葉肝臟手術(shù)的歷史沿革1888CarlLangenbuch1953Rafucci犬可安全耐受15分鐘肝門阻斷50’sHealeyandSchroy以及Couinaud等肝的解剖分段并提出規(guī)則性肝切除，指出切肝的一些原則：充分顯露、入肝血管控制、完全游離肝臟、鈍性分離肝實(shí)質(zhì)50’－60’s國(guó)內(nèi)吳孟超等也開(kāi)始了肝臟解剖學(xué)研究80’sStarzl以及schwartz完善了擴(kuò)大的肝切除術(shù)肝臟手術(shù)的歷史沿革1953Rafucci犬可安全耐受15分鐘肝門阻斷肝臟手肝臟解剖－Couinaud

8段肝臟解剖－Couinaud8段肝臟解剖－Glisson系統(tǒng)肝臟解剖－Glisson系統(tǒng)肝臟解剖肝臟解剖規(guī)則性肝切除-肝葉為解剖基礎(chǔ)規(guī)則性肝切除-肝葉為解剖基礎(chǔ)規(guī)則性肝切除-肝段為解剖基礎(chǔ)規(guī)則性肝切除-肝段為解剖基礎(chǔ)肝切除手術(shù)的術(shù)前評(píng)估影象學(xué)評(píng)估彩超檢查：門脈及肝動(dòng)脈血管彩超MRI檢查：膽管重建及血管重建CT增強(qiáng)及三維重建：血管的三維重建DSA檢查：血管造影及術(shù)前TACE肝切除手術(shù)的術(shù)前評(píng)估影象學(xué)評(píng)估術(shù)前CT檢查術(shù)前CT檢查術(shù)前CT檢查-腫瘤定位術(shù)前CT檢查-腫瘤定位肝臟血管CT三維重建肝臟血管CT三維重建血管造影DSA血管造影DSA巨大肝癌切除的術(shù)前評(píng)估肝功能評(píng)估Child’s分級(jí)靛青綠(ICG)排泄試驗(yàn):正常<10%半乳糖負(fù)荷試驗(yàn)(GEC):>6%利多卡因代謝試驗(yàn):1mg/kg,30分鐘后測(cè)MEGX利多卡因肝代謝產(chǎn)物單乙基甘氨酰二甲苯(MEGX)血清濃度,正常人>90ng/ml巨大肝癌切除的術(shù)前評(píng)估肝功能評(píng)估巨大肝癌切除的術(shù)前評(píng)估肝切除量的評(píng)估活體肝移植中：供者剩余30%-安全受體接受體重1%肝-夠用極限肝切除量：報(bào)道最大切除量85%一般在切除有功能肝75%

以內(nèi)安全，但肝硬化病人的切除量要減少（沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)果）26.6％的RLV％是嚴(yán)重肝功能不全的臨界值（P<0.0001）（MJSchindlGut2005;54:289-296）巨大肝癌切除的術(shù)前評(píng)估肝切除量的評(píng)估肝切除的術(shù)前準(zhǔn)備肝功能的保護(hù)和保肝治療給予肌注：VitK1給予保肝藥：還原型谷胱甘肽、美能、思美肽、易善復(fù)、優(yōu)思復(fù)等門靜脈栓塞-提高功能性殘肝率的重要方法肝切除的術(shù)前準(zhǔn)備肝功能的保護(hù)和保肝治療術(shù)前的TACE爭(zhēng)論較大，一般原則：能手術(shù)切除的不做包膜完整、無(wú)子灶的不做無(wú)法一期切除的腫瘤行TACE，可能爭(zhēng)取到二期手術(shù)肝切除的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前的TACE肝切除的術(shù)前準(zhǔn)備切除的技術(shù)-切口切除的技術(shù)-切口第一肝門切除的技術(shù)–肝臟的解剖第一肝門切除的技術(shù)–肝臟的解剖第二肝門及第三肝門切除的技術(shù)–肝臟的解剖第二肝門及第三肝門切除的技術(shù)–肝臟的解剖切除的技術(shù)–肝門阻斷的方法Pringle手法-全入肝血流阻斷半肝入肝血流阻斷半肝全肝血流阻斷全肝血流阻斷終極–離體肝切除切除的技術(shù)–肝門阻斷的方法Pringle手法-全入肝切除的技術(shù)–肝實(shí)質(zhì)離斷的方法鈍性離斷技術(shù)：指捏，鉗夾等；超聲吸引刀（CUSA)；水刀（Water-jetdissector）；水媒射頻切割閉合器（TissueLink）；激光刀（Laserdissector）；切除的技術(shù)–肝實(shí)質(zhì)離斷的方法鈍性離斷技術(shù)：指捏，鉗夾等；CUSA肝實(shí)質(zhì)離斷CUSA肝實(shí)質(zhì)離斷水刀離斷肝實(shí)質(zhì)水刀離斷肝實(shí)質(zhì)Tissuelink離斷肝實(shí)質(zhì)Tissuelink離斷肝實(shí)質(zhì)切除的技術(shù)–斷面的處理對(duì)攏縫合斷面仔細(xì)縫扎止血?dú)鍤獾稊嗝嬷寡N敷止血切除的技術(shù)–斷面的處理對(duì)攏縫合肝癌的外科手術(shù)切除北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科楊志英肝癌的外科手術(shù)切除北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科肝臟手術(shù)的歷史沿革1888CarlLangenbuch第一例肝左葉切除誤切“肝腫瘤”1888Rex肝腐蝕標(biāo)本研究確認(rèn)門脈左右支1891Lucke肝左葉腫瘤切除1898Cantlie左右肝分界線-Cantlie線1908Pringle發(fā)明Pringle手法阻斷肝門1911wendel應(yīng)用Cantlie線行肝右葉切除1945wangensteen阻斷入肝血流切除肝右葉肝臟手術(shù)的歷史沿革1888CarlLangenbuch1953Rafucci犬可安全耐受15分鐘肝門阻斷50’sHealeyandSchroy以及Couinaud等肝的解剖分段并提出規(guī)則性肝切除，指出切肝的一些原則：充分顯露、入肝血管控制、完全游離肝臟、鈍性分離肝實(shí)質(zhì)50’－60’s國(guó)內(nèi)吳孟超等也開(kāi)始了肝臟解剖學(xué)研究80’sStarzl以及schwartz完善了擴(kuò)大的肝切除術(shù)肝臟手術(shù)的歷史沿革1953Rafucci犬可安全耐受15分鐘肝門阻斷肝臟手肝臟解剖－Couinaud

8段肝臟解剖－Couinaud8段肝臟解剖－Glisson系統(tǒng)肝臟解剖－Glisson系統(tǒng)肝臟解剖肝臟解剖規(guī)則性肝切除-肝葉為解剖基礎(chǔ)規(guī)則性肝切除-肝葉為解剖基礎(chǔ)規(guī)則性肝切除-肝段為解剖基礎(chǔ)規(guī)則性肝切除-肝段為解剖基礎(chǔ)肝切除手術(shù)的術(shù)前評(píng)估影象學(xué)評(píng)估彩超檢查：門脈及肝動(dòng)脈血管彩超MRI檢查：膽管重建及血管重建CT增強(qiáng)及三維重建：血管的三維重建DSA檢查：血管造影及術(shù)前TACE肝切除手術(shù)的術(shù)前評(píng)估影象學(xué)評(píng)估術(shù)前CT檢查術(shù)前CT檢查術(shù)前CT檢查-腫瘤定位術(shù)前CT檢查-腫瘤定位肝臟血管CT三維重建肝臟血管CT三維重建血管造影DSA血管造影DSA巨大肝癌切除的術(shù)前評(píng)估肝功能評(píng)估Child’s分級(jí)靛青綠(ICG)排泄試驗(yàn):正常<10%半乳糖負(fù)荷試驗(yàn)(GEC):>6%利多卡因代謝試驗(yàn):1mg/kg,30分鐘后測(cè)MEGX利多卡因肝代謝產(chǎn)物單乙基甘氨酰二甲苯(MEGX)血清濃度,正常人>90ng/ml巨大肝癌切除的術(shù)前評(píng)估肝功能評(píng)估巨大肝癌切除的術(shù)前評(píng)估肝切除量的評(píng)估活體肝移植中：供者剩余30%-安全受體接受體重1%肝-夠用極限肝切除量：報(bào)道最大切除量85%一般在切除有功能肝75%

以內(nèi)安全，但肝硬化病人的切除量要減少（沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)果）26.6％的RLV％是嚴(yán)重肝功能不全的臨界值（P<0.0001）（MJSchindlGut2005;54:289-296）巨大肝癌切除的術(shù)前評(píng)估肝切除量的評(píng)估肝切除的術(shù)前準(zhǔn)備肝功能的保護(hù)和保肝治療給予肌注：VitK1給予保肝藥：還原型谷胱甘肽、美能、思美肽、易善復(fù)、優(yōu)思復(fù)等門靜脈栓塞-提高功能性殘肝率的重要方法肝切除的術(shù)前準(zhǔn)備肝功能的保護(hù)和保肝治療術(shù)前的TACE爭(zhēng)論較大，一般原則：能手術(shù)切除的不做包膜完整、無(wú)子灶的不做無(wú)法一期切除的腫瘤行TACE，可能爭(zhēng)取到二期手術(shù)肝切除的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前的TACE肝切除的術(shù)前準(zhǔn)備切除的技術(shù)-切口切除的技術(shù)-切口第一肝門切除的技術(shù)–肝臟的解剖第一肝門切除的技術(shù)–肝臟的解剖第二肝門及第三肝門切除的技術(shù)–肝臟的解剖第二肝門及第三肝門切除的技術(shù)–肝臟的解剖切除的技術(shù)–肝門阻斷的方法Pringle手法-全入肝血流阻斷半肝入肝血流阻斷半肝全肝血流阻斷全肝血流阻斷終極–離體肝切除切除的技術(shù)–肝門阻斷的方法Pringle手法-全入肝切除的技術(shù)–肝實(shí)質(zhì)離斷的方法鈍性離斷技術(shù)：指捏，鉗夾等；超聲吸引刀（CUSA)；水刀（Water-jetdissector）；水媒射頻切割閉合器（