感染性休克護理查房完成版課件

感染性休克護理查房泌尿外科病區(qū)感染性休克護理查房完成版課件1查房內(nèi)容病史介紹1疾病相關(guān)知識介紹2術(shù)前護理診斷、措施3婦科查房內(nèi)容病史介紹1疾病相關(guān)知識介紹2術(shù)前護理診斷、措施3婦科2病史簡介患者張小蘭，女性,49歲。宮頸鱗癌綜合治療后20天，8月4日入院后完善相關(guān)檢查，入院診斷為宮頸中分化鱗癌IB2期綜合治療后，左側(cè)輸尿管DJ管置入術(shù)后、高血壓、二型糖尿病,08月05日行紫杉醇210mg+順鉑100mg靜脈滴入;8月8日在全麻下行膀胱鏡下取“j”管術(shù)，術(shù)后予克林霉素+左氧氟沙星抗感染治療；08月11日高熱達43度，P：133次/分R：22次/分,BP:88/48，考慮感染性休克，急診轉(zhuǎn)入ICU，予擴容補液、血管活性藥物升壓、抗感染、保護臟器功能等治療;08月13日病情稍平穩(wěn)轉(zhuǎn)回普通病房，繼續(xù)予以抗感染、營養(yǎng)、維持電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，14日凝血酶原漸漸延長，考慮感染導致，予維生素K1肌肉注射改善凝血功能，繼續(xù)予以抗感染、營養(yǎng)、維持電解質(zhì)平衡等對癥支持治療;16日現(xiàn)患者治療療程未足，不等血培養(yǎng)結(jié)果，患者及家屬要求出院，予以簽字后辦理，出院情況：患者訴無腹痛腹脹，無陰道流血流液，無發(fā)熱畏寒，一般情況可。病史簡介患者張小蘭，女性,49歲。宮頸鱗癌綜合治療后20天，3實驗室檢查8月4日血常規(guī)(華新)：白細胞:9.81*10^9/L;中性細胞數(shù):6.43*10^9/L;中性細胞比率:65.60%;血紅蛋白:108g/L;紅細胞壓積:33.30%;血小板:317*10^9/L;2017-8-412:55:04凝血常規(guī)檢查(華新)：纖維蛋白原:4.18g/L;2017-8-412:56:44腎功能常規(guī)(華新)：葡萄糖:7.2mmol/L;超敏C反應蛋白:16.06mg/l，其余未見明顯異常。08月11日血常規(guī)(華新)：白細胞:13.71*10^9/L;中性細胞數(shù):12.47*10^9/L;中性細胞比率:91.00%;紅細胞:3.28*10^12/L;血紅蛋白:89g/L;血小板:112*10^9/L8月14日凝血常規(guī)檢查(華新)：凝血酶原時間:18.10S;國際標準化比值(PT):1.59;部分凝血酶原時間:53.30S，超敏C反應蛋白(華新)：超敏C反應蛋白:111.21mg/l實驗室檢查48-16血常規(guī)(華新)：白細胞:4.01*10^9/L;中性細胞數(shù):1.70*10^9/L;中性細胞比率:42.50%;紅細胞:2.91*10^12/L;血紅蛋白:78g/L;血小板:267*10^9/L;凝血常規(guī)檢查(華新)：部分凝血酶原時間:42.50S;纖維蛋白原:4.56g/L;住院部尿液檢查(華新)：尿蛋白:陰性;尿白細胞:陽性;白細胞(鏡檢):0-1個/HP;殘余尿量約1.2mL，肺部CT：雙下肺炎癥，雙側(cè)少量胸腔積液，腹部CT：左側(cè)輸尿管稍擴張，腎周筋膜稍增厚；實驗室檢查8-16血常規(guī)(華新)：白細胞:4.01*10^9/L;5知識回顧1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識回顧知識回顧知識回顧6知識回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程。

知識回顧7休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性8感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血氣：氧分壓低我是主要病因哦感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障9多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“。可有惡心、嘔吐。尿量正?；驕p少等?；颊邿┰昊蛞庾R不清、反應遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量進行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、10實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細胞比容增高，提示有血漿丟失。白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。

生化檢查、凝血機制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。休克時，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結(jié)合，進行綜合分析，指導補液治療。

影像學檢查、血流動力學監(jiān)測實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細11常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎常見原因感染性休克絞窄性急性梗阻性氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫12感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質(zhì)紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。感染性休克并發(fā)癥：13（一）復蘇1）初始復蘇：對于感染性休克，應盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復蘇的第一個6小時，復蘇目標為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應盡快通過目標復蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復蘇時，應不斷評估復蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達到復蘇目標。2012SSC嚴重sepsis/感染性休克指南（一）復蘇2012SSC嚴重sepsis/感染性休克指南14（二）診斷2012SSC嚴重sepsis/感染性休克指南1）應在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導管（除非導管留置時間<48h）；（2）盡可能及早進行影像學檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。（二）診斷2012SSC嚴重sepsis/感染性休15（三）抗生素治療

（1）應在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進行抗感染治療；（2）應聯(lián)合藥物進行經(jīng)驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；（5）抗病毒治療目標是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。（三）抗生素治療

（1）應在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進行抗感染16（1）首選晶體液進行液體復蘇；（2）可加用白蛋白進行液體復蘇；（3）建議不用MW>200和/或取代級>0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內(nèi)補充30ml/kg液體量；（5）液體復蘇中可進行容量負荷試驗，監(jiān)測指標包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。（四）液體治療

（1）首選晶體液進行液體復蘇；（四）液體治療

17（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。（五）血管活性藥物（1）首選去甲腎上腺素；（五）血管活性藥物18心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇和縮血管治療可恢復血流動力學穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當血管活性藥物撤離時，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴重膿毒癥無休克的患者。（六）正性肌力藥

（七）皮質(zhì)醇激素心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。（六）正19（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細胞使Hb≥70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴重膿毒癥患者進行抗凝治療；（4）不建議對嚴重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴重膿毒癥貧血患者的治療策略（八）血制品的輸注（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺20感染引起ARDS的機械通氣

（1）建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機械通氣時的平臺壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；（6）對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復張；（九）感染引起ARDS的機械通氣感染引起ARDS的機械通氣

（1）建議對ARDS患者的潮21鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松1）建議膿毒癥機械通氣患者應最低劑量進行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標；（2）無ARDS的膿毒癥患者應避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時應監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對于嚴重膿毒癥導致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。（十）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松1）建議膿毒癥機械通氣患者應最低劑量進行持續(xù)22血糖控制

（1）根據(jù)本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當連續(xù)兩次血糖測定>11.1mmol/L時，使用胰島素進行血糖控制，目標血糖控制于6.1-11.1mmol/L之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；（4）由于毛細血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖，當毛細血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時應引起注意。（十一）血糖控制

血糖控制

（1）根據(jù)本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。23腎臟替代

（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴重膿毒癥AKI患者；（2）對于血流動力學不穩(wěn)定的無尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療，而不是間斷血濾；（十二）腎臟替代腎臟替代

（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴重膿毒癥24應激性潰瘍預防1）建議對于存在出血風險的嚴重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預防應激性潰瘍出血，首選PPI而非H2RA。（2）對于沒有出血風險的患者可以不使用藥物預防應激性潰瘍出血（十三）應激性潰瘍預防應激性潰瘍預防1）建議對于存在出血風險的嚴重膿毒癥患者可以使25護理診斷及措施護理診斷及措施26

（一）組織灌注不足1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化。2．合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監(jiān)測結(jié)果的變化。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察？首優(yōu)護理措施

（一）組織灌注不足1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸27（三）體溫過高--與疾病本身有關(guān)

護理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3.加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時出入量，做好交接班。4.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。（三）體溫過高--與疾病本身有關(guān)

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（四）潛在并發(fā)癥：DIC與血小板計數(shù)進行性下降有關(guān)

1、病情觀察定時測血壓、心率，注意意識狀態(tài)。2、予患者適當約束，避免搔抓皮膚，保持皮膚清潔。盡量少用注射藥物，必須使用時在注射后用消毒棉球充分壓迫局部直至止血。

3、保持大便通暢防止顱內(nèi)出血

4、觀察皮膚黏膜出血部位、出血范圍、出血量及有關(guān)檢查結(jié)果。5、輸血及血液制品遵醫(yī)囑輸入濃縮血小板、血漿或新鮮全血，輸入后注意輸血反應、過敏反應。

（四）潛在并發(fā)癥：DIC與血小板計數(shù)進行性下降有關(guān)

1、病29（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

護理目標：生化指標正常措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質(zhì)及血氣變化

3、按醫(yī)囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡4、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應予糾正。輕度酸中毒，在補充血容量后即可緩解。嚴重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血氣分析結(jié)果補充用量。（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

30（二）氣體交換受損

護理目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍

護理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。3.心理護理4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機械通氣，行機械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。（二）氣體交換受損31

護理目標：患者未發(fā)生相關(guān)危險護理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強營養(yǎng)支持，進行腸內(nèi)外營養(yǎng)。6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險

護理目標：患者未發(fā)生相關(guān)危險（六）有受傷和皮膚完整性受損的32感染性休克護理查房泌尿外科病區(qū)感染性休克護理查房完成版課件33查房內(nèi)容病史介紹1疾病相關(guān)知識介紹2術(shù)前護理診斷、措施3婦科查房內(nèi)容病史介紹1疾病相關(guān)知識介紹2術(shù)前護理診斷、措施3婦科34病史簡介患者張小蘭，女性,49歲。宮頸鱗癌綜合治療后20天，8月4日入院后完善相關(guān)檢查，入院診斷為宮頸中分化鱗癌IB2期綜合治療后，左側(cè)輸尿管DJ管置入術(shù)后、高血壓、二型糖尿病,08月05日行紫杉醇210mg+順鉑100mg靜脈滴入;8月8日在全麻下行膀胱鏡下取“j”管術(shù)，術(shù)后予克林霉素+左氧氟沙星抗感染治療；08月11日高熱達43度，P：133次/分R：22次/分,BP:88/48，考慮感染性休克，急診轉(zhuǎn)入ICU，予擴容補液、血管活性藥物升壓、抗感染、保護臟器功能等治療;08月13日病情稍平穩(wěn)轉(zhuǎn)回普通病房，繼續(xù)予以抗感染、營養(yǎng)、維持電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，14日凝血酶原漸漸延長，考慮感染導致，予維生素K1肌肉注射改善凝血功能，繼續(xù)予以抗感染、營養(yǎng)、維持電解質(zhì)平衡等對癥支持治療;16日現(xiàn)患者治療療程未足，不等血培養(yǎng)結(jié)果，患者及家屬要求出院，予以簽字后辦理，出院情況：患者訴無腹痛腹脹，無陰道流血流液，無發(fā)熱畏寒，一般情況可。病史簡介患者張小蘭，女性,49歲。宮頸鱗癌綜合治療后20天，35實驗室檢查8月4日血常規(guī)(華新)：白細胞:9.81*10^9/L;中性細胞數(shù):6.43*10^9/L;中性細胞比率:65.60%;血紅蛋白:108g/L;紅細胞壓積:33.30%;血小板:317*10^9/L;2017-8-412:55:04凝血常規(guī)檢查(華新)：纖維蛋白原:4.18g/L;2017-8-412:56:44腎功能常規(guī)(華新)：葡萄糖:7.2mmol/L;超敏C反應蛋白:16.06mg/l，其余未見明顯異常。08月11日血常規(guī)(華新)：白細胞:13.71*10^9/L;中性細胞數(shù):12.47*10^9/L;中性細胞比率:91.00%;紅細胞:3.28*10^12/L;血紅蛋白:89g/L;血小板:112*10^9/L8月14日凝血常規(guī)檢查(華新)：凝血酶原時間:18.10S;國際標準化比值(PT):1.59;部分凝血酶原時間:53.30S，超敏C反應蛋白(華新)：超敏C反應蛋白:111.21mg/l實驗室檢查368-16血常規(guī)(華新)：白細胞:4.01*10^9/L;中性細胞數(shù):1.70*10^9/L;中性細胞比率:42.50%;紅細胞:2.91*10^12/L;血紅蛋白:78g/L;血小板:267*10^9/L;凝血常規(guī)檢查(華新)：部分凝血酶原時間:42.50S;纖維蛋白原:4.56g/L;住院部尿液檢查(華新)：尿蛋白:陰性;尿白細胞:陽性;白細胞(鏡檢):0-1個/HP;殘余尿量約1.2mL，肺部CT：雙下肺炎癥，雙側(cè)少量胸腔積液，腹部CT：左側(cè)輸尿管稍擴張，腎周筋膜稍增厚；實驗室檢查8-16血常規(guī)(華新)：白細胞:4.01*10^9/L;37知識回顧1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識回顧知識回顧知識回顧38知識回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程。

知識回顧39休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性40感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血氣：氧分壓低我是主要病因哦感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障41多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“。可有惡心、嘔吐。尿量正?；驕p少等?；颊邿┰昊蛞庾R不清、反應遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量進行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、42實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細胞比容增高，提示有血漿丟失。白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。

生化檢查、凝血機制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。休克時，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結(jié)合，進行綜合分析，指導補液治療。

影像學檢查、血流動力學監(jiān)測實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細43常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎常見原因感染性休克絞窄性急性梗阻性氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫44感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質(zhì)紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。感染性休克并發(fā)癥：45（一）復蘇1）初始復蘇：對于感染性休克，應盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復蘇的第一個6小時，復蘇目標為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應盡快通過目標復蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復蘇時，應不斷評估復蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達到復蘇目標。2012SSC嚴重sepsis/感染性休克指南（一）復蘇2012SSC嚴重sepsis/感染性休克指南46（二）診斷2012SSC嚴重sepsis/感染性休克指南1）應在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導管（除非導管留置時間<48h）；（2）盡可能及早進行影像學檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。（二）診斷2012SSC嚴重sepsis/感染性休47（三）抗生素治療

（1）應在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進行抗感染治療；（2）應聯(lián)合藥物進行經(jīng)驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；（5）抗病毒治療目標是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。（三）抗生素治療

（1）應在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進行抗感染48（1）首選晶體液進行液體復蘇；（2）可加用白蛋白進行液體復蘇；（3）建議不用MW>200和/或取代級>0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內(nèi)補充30ml/kg液體量；（5）液體復蘇中可進行容量負荷試驗，監(jiān)測指標包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。（四）液體治療

（1）首選晶體液進行液體復蘇；（四）液體治療

49（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。（五）血管活性藥物（1）首選去甲腎上腺素；（五）血管活性藥物50心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇和縮血管治療可恢復血流動力學穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當血管活性藥物撤離時，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴重膿毒癥無休克的患者。（六）正性肌力藥

（七）皮質(zhì)醇激素心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。（六）正51（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細胞使Hb≥70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴重膿毒癥患者進行抗凝治療；（4）不建議對嚴重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴重膿毒癥貧血患者的治療策略（八）血制品的輸注（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺52感染引起ARDS的機械通氣

（1）建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機械通氣時的平臺壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；（6）對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復張；（九）感染引起ARDS的機械通氣感染引起ARDS的機械通氣

（1）建議對ARDS患者的潮53鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松1）建議膿毒癥機械通氣患者應最低劑量進行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標；（2）無ARDS的膿毒癥患者應避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時應監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對于嚴重膿毒癥導致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。（十）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松1）建議膿毒癥機械通氣患者應最低劑量進行持續(xù)54血糖控制

（1）根據(jù)本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當連續(xù)兩次血糖測定>11.1mmol/L時，使用胰島素進行血糖控制，目標血糖控制于6.1-11.1mmol/L之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；（4）由于毛細血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖，當毛細血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時應引起注意。（十一）血糖控制

血糖控制

（1）根據(jù)本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。55腎臟替代

（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴重膿毒癥AKI患者；（2）對于血流動力學不穩(wěn)定的無尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療，而不是間斷血濾；（十二）腎臟替代腎臟替代

（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴重膿毒癥56應激性潰瘍預防1）建議對于存在出血風險的嚴重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預防應激性潰瘍出血，首選PPI而非H2RA。（2）對于沒有出血風險的患者可以不使用藥物預防應激性潰瘍出血（十三）應激性潰瘍預防應激性潰瘍預防1）建議對于存在出血風險的嚴重膿毒癥患者可以使57護理診斷及措施護理診斷及措施58

（一）組織灌注不足1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化。2．合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監(jiān)測結(jié)果的變化。5、患者末梢循