妊娠合并常見(jiàn)外科課件

妊娠合并常見(jiàn)外科疾病的診治順德第一人民醫(yī)院郭躍文妊娠合并常見(jiàn)外科疾病的診治順德第一人民醫(yī)院郭躍文1妊娠合并闌尾炎癥狀不典型延誤診斷發(fā)病率1：1000-2000孕期激素改變，抑制免疫系統(tǒng)，充血。容易壞死、穿孔誘發(fā)宮縮流產(chǎn)早產(chǎn)胎兒窘迫死亡妊娠合并闌尾炎癥狀不典型延誤診斷發(fā)病率1：1000-22解剖闌尾位置解剖闌尾位置3闌尾尖端方向1.回腸前位2.盆位3.盲腸后位4.盲腸下位5.盲腸外側(cè)位6.回腸后位解剖生理闌尾尖端方向1.回腸前位2.盆位3.盲腸后位4.盲腸下4闌尾的淋巴與神經(jīng)淋巴：淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結(jié)腸淋巴結(jié)。神經(jīng)：交感神經(jīng)經(jīng)腹腔從和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入第１０～１１脊髓胸節(jié)，故闌尾可有內(nèi)臟牽涉痛。闌尾的淋巴與神經(jīng)淋巴：淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結(jié)腸5急性闌尾炎１．闌尾管腔阻塞淋巴濾泡增生；糞石；異物；炎性狹窄；蛔蟲(chóng)；腫瘤２．細(xì)菌入侵革蘭陰性桿菌和厭氧菌闌尾周圍膿腫臨床病理分型：急性單純性急性化膿性壞疽及穿孔性病因急性闌尾炎１．闌尾管腔阻塞淋巴濾泡增生；闌尾周圍膿腫臨6急性化膿性闌尾炎急性闌尾炎急性化膿性闌尾炎急性闌尾炎7壞疽及穿孔性闌尾炎急性闌尾炎壞疽及穿孔性闌尾炎急性闌尾炎8癥狀臨床診斷：體征腹痛典型的轉(zhuǎn)移性腹痛胃腸道惡心嘔吐全身癥狀發(fā)熱右下腹固定壓痛腹膜刺激征右下腹包塊急性闌尾炎癥狀臨床診斷：體征腹痛典型的轉(zhuǎn)移性腹痛右下腹固定壓痛9

輔助四項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing）腰大肌試驗(yàn)（Psoas）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator）直腸指檢急性闌尾炎輔助四項(xiàng)試驗(yàn)急性闌尾炎10實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高影像學(xué)檢查腹部立位平片；超聲；ＣＴ等急性闌尾炎實(shí)驗(yàn)室檢查急性闌尾炎11鑒別診斷孕早期右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)異位妊娠破裂孕中期卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)右側(cè)急性腎盂腎炎輸尿管結(jié)石急性膽囊炎孕晚期胎盤早剝子宮肌瘤紅色變性分娩期子宮破裂產(chǎn)褥期產(chǎn)褥感染鑒別診斷孕早期右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)異位妊娠破裂12治療手術(shù)治療急性闌尾炎治療手術(shù)治療急性闌尾炎13妊娠期闌尾炎治療注意點(diǎn)一旦確診，積極抗感染，立即手術(shù)高度懷疑，剖腹探查查原因術(shù)后抗感染頭孢類、青霉素、氨芐青霉素甲硝唑等保胎或終止妊娠20周前腹腔鏡腹腔引流問(wèn)題三水及本院病例教訓(xùn)妊娠期闌尾炎治療注意點(diǎn)一旦確診，積極抗感染，立即手術(shù)14慢性闌尾炎病因和病理：多為急性轉(zhuǎn)變，少為慢性病程。闌尾壁有纖維化及慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。常有糞石或闌尾粘連。臨床表現(xiàn)和診斷：經(jīng)常右下腹疼痛或反復(fù)急性發(fā)作史；可查及右下腹局限壓痛或闌尾條索；鋇灌腸見(jiàn)闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，72小時(shí)后有鋇劑殘留。治療：手術(shù)。剖宮產(chǎn)時(shí)是否切除闌尾？慢性闌尾炎病因和病理：多為急性轉(zhuǎn)變，少為慢性病程。闌尾壁有15妊娠合并急性胰腺炎少見(jiàn)1/1000-1/10000孕晚期及產(chǎn)褥期多見(jiàn)發(fā)病急并發(fā)癥多病死率高膽道疾病及高脂血癥是主要病因重癥多，易心衰呼衰易誤診位置深臨產(chǎn)或胎盤早剝膽囊炎膽石癥胃潰瘍腸系膜血管栓塞妊娠合并急性胰腺炎少見(jiàn)1/1000-1/1000016病理分型

水腫型出血壞死型間質(zhì)水腫型胰腺炎壞死型胰腺炎無(wú)菌性壞死感染性壞死急性期后胰腺假性囊腫胰腺膿腫病理分型水腫型間質(zhì)水腫型胰腺炎17臨床表現(xiàn)

腹痛、腹脹、惡心嘔吐腹膜炎體征消化道出血、休克、黃疸、發(fā)熱Gray-Turner征、Cullen征

臨床表現(xiàn)18診斷

臨床表現(xiàn)(癥狀與體征）腹痛腹脹惡心、嘔吐發(fā)熱腹部及腰部體征黃疸休克表現(xiàn)診斷腹痛19實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶尿淀粉酶血淀粉酶同工酶淀粉酶/肌苷清除率血象增高血鈣降低血糖增高嚴(yán)重程度診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶嚴(yán)重程度診斷20淀粉酶的變化規(guī)律

血淀粉酶312小時(shí)始升高，2448小時(shí)達(dá)高峰，25天后正常正常妊娠淀粉酶可升高，中孕可為早孕4倍。胃腸疾病也可升高尿淀粉酶1224小時(shí)始升高，持續(xù)12周。淀粉酶的高低并不一定反應(yīng)疾病的嚴(yán)重度。血清淀粉酶可來(lái)自胰外的組織或器官。

淀粉酶的變化規(guī)律21血清脂肪酶12-24h上升，24-72h達(dá)峰值，持續(xù)7d.升高2-3倍可能為急性胰腺炎。腹痛后48h脂肪酶正常可基本排除。血鈣<1.75mmol/L提示預(yù)后不良丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶可能為膽汁源性血清脂肪酶12-24h上升，24-72h達(dá)峰值，持續(xù)7d.22診斷性穿刺方法意義1排除其它急腹癥：膽汁或胃腸內(nèi)容物2診斷：血性（紅葡萄酒色或咖啡色）淀粉酶涂片查細(xì)菌、細(xì)胞診斷性穿刺方法23影像學(xué)診斷

腹部x片超聲診斷CTMRI內(nèi)窺鏡超聲EUS內(nèi)鏡下胰膽管造影ERCP影像學(xué)診斷腹部x片24正常胰腺與其他比鄰器官的平面解剖圖正常胰腺與其他比鄰器官的平面解剖圖25正常胰腺的CT圖像正常胰腺的CT圖像26急性胰腺炎的CT圖像急性胰腺炎的CT圖像27妊娠期重癥急性胰腺炎WBC>14x109/L血糖>200mg/dl,LDH超出2倍，ALT超出6倍。達(dá)到或超過(guò)3項(xiàng)。發(fā)病48h后，HCT下降>10%,血鈣<8mg/dl,BUN>5mg/dl,PaO2<60mmHg,BE>4mmol/L.達(dá)到或超過(guò)3項(xiàng)。妊娠期重癥急性胰腺炎WBC>14x109/L血糖>20028治療個(gè)體化結(jié)石性早孕保守到中期擇期手術(shù)，中期病情緩解后立即手術(shù)晚期保守，產(chǎn)后擇期手術(shù)保守?zé)o效任何期別均應(yīng)立即手術(shù)手術(shù)治療胰腺手術(shù)及膽道手術(shù)治療個(gè)體化結(jié)石性早孕保守到中期擇期手術(shù)，中期病情緩解后29高脂血癥急性胰腺炎控制飲食降血脂血漿置換（發(fā)病48h內(nèi)）一般不主張手術(shù)如較重剖宮產(chǎn)后沖洗引流有時(shí)剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)為乳糜樣腹水請(qǐng)外科會(huì)診高脂血癥急性胰腺炎控制飲食降血脂血漿置換（發(fā)病48h30非手術(shù)治療非手術(shù)治療是治療的主要手段，幾乎所有的輕型和70%～80%重型可以用非手術(shù)治療治愈。非手術(shù)治療措施包括西醫(yī)和中醫(yī)的綜合性治療措施。非手術(shù)治療非手術(shù)治療是治療的主要手段，幾乎所有的輕型和7031監(jiān)護(hù)胰腺“休息”的措施禁食、禁水、胃腸減壓水、電解質(zhì)平衡防治胰周感染營(yíng)養(yǎng)支持腹腔灌洗對(duì)癥處理中醫(yī)湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸中藥?kù)o脈制劑（生脈注射液等）外敷藥物（如六合丹等）西醫(yī)中醫(yī)監(jiān)護(hù)中醫(yī)湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸西醫(yī)中醫(yī)32手術(shù)指征1.非手術(shù)治療，病情惡化。2.胰腺和胰周組織繼發(fā)感染或形成胰腺膿腫。3.出現(xiàn)了需要外科處理的并發(fā)癥，如消化道瘺、腹腔或大出血等。4.出現(xiàn)間隔室綜合癥。5.暴發(fā)性胰腺炎。6.不能排除其它急腹癥時(shí)。

手術(shù)指征1.非手術(shù)治療，病情惡化。33手術(shù)方式1.規(guī)則性胰腺切除術(shù)（已少用）2.壞死組織清除、胰周引流術(shù)（1）網(wǎng)膜囊引流術(shù)（2）開(kāi)放引流術(shù)（3）后上腰腹膜后引流術(shù)3.并發(fā)癥的手術(shù)：腸造瘺術(shù)假性囊腫內(nèi)、外引流術(shù)手術(shù)方式1.規(guī)則性胰腺切除術(shù)（已少用）34網(wǎng)膜囊引流術(shù)網(wǎng)膜囊引流術(shù)35開(kāi)放引流術(shù)開(kāi)放引流術(shù)36經(jīng)后上腰腹膜后引流術(shù)經(jīng)后上腰腹膜后引流術(shù)37妊娠合并常見(jiàn)外科課件38腹腔鏡治療膽源性急性胰腺炎膽囊切除+內(nèi)窺鏡你行胰膽管造影+十二指腸乳頭肌切開(kāi)（EST）主張?jiān)?8周后進(jìn)行腹腔鏡治療膽源性急性胰腺炎膽囊切除+內(nèi)窺鏡你行胰膽管造影+39產(chǎn)科處理有明顯早產(chǎn)或流產(chǎn)跡象胎兒窘迫嚴(yán)重感染或MODS已到預(yù)產(chǎn)期最快、對(duì)母親影響最小的方式終止妊娠，保證母親安全。產(chǎn)科處理有明顯早產(chǎn)或流產(chǎn)跡象40妊娠合并外傷交通事故暴力3-8%孕婦（美國(guó)）母胎并發(fā)癥產(chǎn)科首診多科會(huì)診嚴(yán)重創(chuàng)傷吸氧或氣管插管恰當(dāng)?shù)妮o助檢查血、尿常規(guī)、電腎、凝血功能、CTXMRICVP收縮壓90-100mmHg妊娠合并外傷交通事故暴力3-8%孕婦（美國(guó)）41胸、腦手術(shù)保證孕婦氧供應(yīng)避免低血壓手術(shù)前中后監(jiān)測(cè)胎心是否剖宮產(chǎn)視情況孕周病情胎兒情況等綜合考慮。孕中期子宮破裂，口小，情況好，縫合子宮后繼續(xù)妊娠。一般剖宮產(chǎn)加子宮切除胸、腦手術(shù)保證孕婦氧供應(yīng)避免低血壓42分類腹部損傷開(kāi)放性損傷：穿透?jìng)焊鼓て茡p非穿透?jìng)簾o(wú)腹膜破損閉合性損傷注醫(yī)源性損傷：各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、腹部手術(shù)所致分類腹部損傷開(kāi)放性損傷：穿透43病因開(kāi)放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍彈、彈片。常見(jiàn)受損器官：子宮、肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管。閉合性損傷：常為鈍性暴力，如墜落、碰撞、沖擊、擠壓。常見(jiàn)受損器官：子宮、脾、腎、小腸、肝、腸系膜。病因開(kāi)放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍44臨床表現(xiàn)腹壁損傷：局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。實(shí)質(zhì)器官損傷：主要病理變化為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，臨床以有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為主，如面色蒼白、脈率加快、血壓不穩(wěn)等?？涨黄鞴贀p傷：主要病理變化為腹膜炎，臨床以腹膜刺激征表現(xiàn)為主，如壓痛、反跳痛和肌緊張。臨床表現(xiàn)腹壁損傷：局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。45診斷開(kāi)放性損傷的診斷診斷重點(diǎn)：判斷是否為穿透?jìng)Ｗ⒁馐马?xiàng)穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳赡懿辉诟共扛贡谇芯€傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷可能穿透?jìng)娜氤隹谂c傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比診斷開(kāi)放性損傷的診斷46診斷閉合性損傷的診斷要點(diǎn)有無(wú)內(nèi)臟器官損傷什么臟器受到損傷是否有多發(fā)性損傷診斷遇有困難時(shí)：采取其它輔助檢查；嚴(yán)密觀察病情變化；必要時(shí)剖腹探查診斷閉合性損傷的診斷要點(diǎn)47腹部閉合性損傷的診斷診斷步驟詳細(xì)了解病史：受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷條件、傷情及其變化；必要時(shí)向目擊者詢問(wèn)。生命體征觀察：特別要注意有無(wú)休克征象。全面而有重點(diǎn)的查體：以腹部系統(tǒng)查體為主，同時(shí)要注意腹部以外部位有無(wú)損傷。必要的化驗(yàn)：血常規(guī)、尿常規(guī)和血、尿淀粉酶等。腹部閉合性損傷的診斷診斷步驟48腹部閉合性損傷的診斷腹內(nèi)器官損傷的判斷：有下列情況之一者早期出現(xiàn)休克征象者持續(xù)甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐明顯腹膜刺激征氣腹表現(xiàn)腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音便血、嘔血或尿血直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感或指套染血腹部閉合性損傷的診斷腹內(nèi)器官損傷的判斷：有下列情況之一者49腹部閉合性損傷的診斷什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，然后考慮具體臟器。有助于術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇和術(shù)后處理。

以下征象有助于判斷：

①惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷

②排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷

③膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾

④下位肋骨骨折：肝、脾

⑤骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道、子宮腹部閉合性損傷的診斷什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，50腹部閉合性損傷的診斷是否有多發(fā)性損傷：診治中的全局觀點(diǎn)有助于避免漏診。以下是多發(fā)性損傷的幾種形式，應(yīng)提高警惕腹內(nèi)某一器官有多處破裂腹內(nèi)一個(gè)以上器官受到損傷除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)器官腹部閉合性損傷的診斷是否有多發(fā)性損傷：診治中的全局觀點(diǎn)有助于51診斷困難時(shí)的處理診斷困難時(shí)的處理方法輔助檢查的應(yīng)用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)；X線、B超、CT等影像學(xué)檢查；必要時(shí)行選擇性血管造影嚴(yán)密觀察病情變化剖腹探查診斷困難時(shí)的處理診斷困難時(shí)的處理方法52診斷困難時(shí)的處理診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)目的：有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無(wú)損傷和哪一類器官損傷觀察內(nèi)容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時(shí)行顯微鏡和涂片檢查禁忌：嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣、大月份妊娠、腹腔內(nèi)廣泛粘連和躁動(dòng)不能合作者診斷困難時(shí)的處理診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)53妊娠合并常見(jiàn)外科課件54妊娠合并常見(jiàn)外科課件55胎兒處理孕周和胎兒情況決定剖宮產(chǎn)或取胎死胎引產(chǎn)或手術(shù)胎兒處理孕周和胎兒情況決定56本院一例外傷本院一例外傷57謝謝謝謝58妊娠合并常見(jiàn)外科疾病的診治順德第一人民醫(yī)院郭躍文妊娠合并常見(jiàn)外科疾病的診治順德第一人民醫(yī)院郭躍文59妊娠合并闌尾炎癥狀不典型延誤診斷發(fā)病率1：1000-2000孕期激素改變，抑制免疫系統(tǒng)，充血。容易壞死、穿孔誘發(fā)宮縮流產(chǎn)早產(chǎn)胎兒窘迫死亡妊娠合并闌尾炎癥狀不典型延誤診斷發(fā)病率1：1000-260解剖闌尾位置解剖闌尾位置61闌尾尖端方向1.回腸前位2.盆位3.盲腸后位4.盲腸下位5.盲腸外側(cè)位6.回腸后位解剖生理闌尾尖端方向1.回腸前位2.盆位3.盲腸后位4.盲腸下62闌尾的淋巴與神經(jīng)淋巴：淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結(jié)腸淋巴結(jié)。神經(jīng)：交感神經(jīng)經(jīng)腹腔從和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入第１０～１１脊髓胸節(jié)，故闌尾可有內(nèi)臟牽涉痛。闌尾的淋巴與神經(jīng)淋巴：淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結(jié)腸63急性闌尾炎１．闌尾管腔阻塞淋巴濾泡增生；糞石；異物；炎性狹窄；蛔蟲(chóng)；腫瘤２．細(xì)菌入侵革蘭陰性桿菌和厭氧菌闌尾周圍膿腫臨床病理分型：急性單純性急性化膿性壞疽及穿孔性病因急性闌尾炎１．闌尾管腔阻塞淋巴濾泡增生；闌尾周圍膿腫臨64急性化膿性闌尾炎急性闌尾炎急性化膿性闌尾炎急性闌尾炎65壞疽及穿孔性闌尾炎急性闌尾炎壞疽及穿孔性闌尾炎急性闌尾炎66癥狀臨床診斷：體征腹痛典型的轉(zhuǎn)移性腹痛胃腸道惡心嘔吐全身癥狀發(fā)熱右下腹固定壓痛腹膜刺激征右下腹包塊急性闌尾炎癥狀臨床診斷：體征腹痛典型的轉(zhuǎn)移性腹痛右下腹固定壓痛67

輔助四項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing）腰大肌試驗(yàn)（Psoas）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator）直腸指檢急性闌尾炎輔助四項(xiàng)試驗(yàn)急性闌尾炎68實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高影像學(xué)檢查腹部立位平片；超聲；ＣＴ等急性闌尾炎實(shí)驗(yàn)室檢查急性闌尾炎69鑒別診斷孕早期右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)異位妊娠破裂孕中期卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)右側(cè)急性腎盂腎炎輸尿管結(jié)石急性膽囊炎孕晚期胎盤早剝子宮肌瘤紅色變性分娩期子宮破裂產(chǎn)褥期產(chǎn)褥感染鑒別診斷孕早期右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)異位妊娠破裂70治療手術(shù)治療急性闌尾炎治療手術(shù)治療急性闌尾炎71妊娠期闌尾炎治療注意點(diǎn)一旦確診，積極抗感染，立即手術(shù)高度懷疑，剖腹探查查原因術(shù)后抗感染頭孢類、青霉素、氨芐青霉素甲硝唑等保胎或終止妊娠20周前腹腔鏡腹腔引流問(wèn)題三水及本院病例教訓(xùn)妊娠期闌尾炎治療注意點(diǎn)一旦確診，積極抗感染，立即手術(shù)72慢性闌尾炎病因和病理：多為急性轉(zhuǎn)變，少為慢性病程。闌尾壁有纖維化及慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。常有糞石或闌尾粘連。臨床表現(xiàn)和診斷：經(jīng)常右下腹疼痛或反復(fù)急性發(fā)作史；可查及右下腹局限壓痛或闌尾條索；鋇灌腸見(jiàn)闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，72小時(shí)后有鋇劑殘留。治療：手術(shù)。剖宮產(chǎn)時(shí)是否切除闌尾？慢性闌尾炎病因和病理：多為急性轉(zhuǎn)變，少為慢性病程。闌尾壁有73妊娠合并急性胰腺炎少見(jiàn)1/1000-1/10000孕晚期及產(chǎn)褥期多見(jiàn)發(fā)病急并發(fā)癥多病死率高膽道疾病及高脂血癥是主要病因重癥多，易心衰呼衰易誤診位置深臨產(chǎn)或胎盤早剝膽囊炎膽石癥胃潰瘍腸系膜血管栓塞妊娠合并急性胰腺炎少見(jiàn)1/1000-1/1000074病理分型

水腫型出血壞死型間質(zhì)水腫型胰腺炎壞死型胰腺炎無(wú)菌性壞死感染性壞死急性期后胰腺假性囊腫胰腺膿腫病理分型水腫型間質(zhì)水腫型胰腺炎75臨床表現(xiàn)

腹痛、腹脹、惡心嘔吐腹膜炎體征消化道出血、休克、黃疸、發(fā)熱Gray-Turner征、Cullen征

臨床表現(xiàn)76診斷

臨床表現(xiàn)(癥狀與體征）腹痛腹脹惡心、嘔吐發(fā)熱腹部及腰部體征黃疸休克表現(xiàn)診斷腹痛77實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶尿淀粉酶血淀粉酶同工酶淀粉酶/肌苷清除率血象增高血鈣降低血糖增高嚴(yán)重程度診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶嚴(yán)重程度診斷78淀粉酶的變化規(guī)律

血淀粉酶312小時(shí)始升高，2448小時(shí)達(dá)高峰，25天后正常正常妊娠淀粉酶可升高，中孕可為早孕4倍。胃腸疾病也可升高尿淀粉酶1224小時(shí)始升高，持續(xù)12周。淀粉酶的高低并不一定反應(yīng)疾病的嚴(yán)重度。血清淀粉酶可來(lái)自胰外的組織或器官。

淀粉酶的變化規(guī)律79血清脂肪酶12-24h上升，24-72h達(dá)峰值，持續(xù)7d.升高2-3倍可能為急性胰腺炎。腹痛后48h脂肪酶正?？苫九懦?。血鈣<1.75mmol/L提示預(yù)后不良丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶可能為膽汁源性血清脂肪酶12-24h上升，24-72h達(dá)峰值，持續(xù)7d.80診斷性穿刺方法意義1排除其它急腹癥：膽汁或胃腸內(nèi)容物2診斷：血性（紅葡萄酒色或咖啡色）淀粉酶涂片查細(xì)菌、細(xì)胞診斷性穿刺方法81影像學(xué)診斷

腹部x片超聲診斷CTMRI內(nèi)窺鏡超聲EUS內(nèi)鏡下胰膽管造影ERCP影像學(xué)診斷腹部x片82正常胰腺與其他比鄰器官的平面解剖圖正常胰腺與其他比鄰器官的平面解剖圖83正常胰腺的CT圖像正常胰腺的CT圖像84急性胰腺炎的CT圖像急性胰腺炎的CT圖像85妊娠期重癥急性胰腺炎WBC>14x109/L血糖>200mg/dl,LDH超出2倍，ALT超出6倍。達(dá)到或超過(guò)3項(xiàng)。發(fā)病48h后，HCT下降>10%,血鈣<8mg/dl,BUN>5mg/dl,PaO2<60mmHg,BE>4mmol/L.達(dá)到或超過(guò)3項(xiàng)。妊娠期重癥急性胰腺炎WBC>14x109/L血糖>20086治療個(gè)體化結(jié)石性早孕保守到中期擇期手術(shù)，中期病情緩解后立即手術(shù)晚期保守，產(chǎn)后擇期手術(shù)保守?zé)o效任何期別均應(yīng)立即手術(shù)手術(shù)治療胰腺手術(shù)及膽道手術(shù)治療個(gè)體化結(jié)石性早孕保守到中期擇期手術(shù)，中期病情緩解后87高脂血癥急性胰腺炎控制飲食降血脂血漿置換（發(fā)病48h內(nèi)）一般不主張手術(shù)如較重剖宮產(chǎn)后沖洗引流有時(shí)剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)為乳糜樣腹水請(qǐng)外科會(huì)診高脂血癥急性胰腺炎控制飲食降血脂血漿置換（發(fā)病48h88非手術(shù)治療非手術(shù)治療是治療的主要手段，幾乎所有的輕型和70%～80%重型可以用非手術(shù)治療治愈。非手術(shù)治療措施包括西醫(yī)和中醫(yī)的綜合性治療措施。非手術(shù)治療非手術(shù)治療是治療的主要手段，幾乎所有的輕型和7089監(jiān)護(hù)胰腺“休息”的措施禁食、禁水、胃腸減壓水、電解質(zhì)平衡防治胰周感染營(yíng)養(yǎng)支持腹腔灌洗對(duì)癥處理中醫(yī)湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸中藥?kù)o脈制劑（生脈注射液等）外敷藥物（如六合丹等）西醫(yī)中醫(yī)監(jiān)護(hù)中醫(yī)湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸西醫(yī)中醫(yī)90手術(shù)指征1.非手術(shù)治療，病情惡化。2.胰腺和胰周組織繼發(fā)感染或形成胰腺膿腫。3.出現(xiàn)了需要外科處理的并發(fā)癥，如消化道瘺、腹腔或大出血等。4.出現(xiàn)間隔室綜合癥。5.暴發(fā)性胰腺炎。6.不能排除其它急腹癥時(shí)。

手術(shù)指征1.非手術(shù)治療，病情惡化。91手術(shù)方式1.規(guī)則性胰腺切除術(shù)（已少用）2.壞死組織清除、胰周引流術(shù)（1）網(wǎng)膜囊引流術(shù)（2）開(kāi)放引流術(shù)（3）后上腰腹膜后引流術(shù)3.并發(fā)癥的手術(shù)：腸造瘺術(shù)假性囊腫內(nèi)、外引流術(shù)手術(shù)方式1.規(guī)則性胰腺切除術(shù)（已少用）92網(wǎng)膜囊引流術(shù)網(wǎng)膜囊引流術(shù)93開(kāi)放引流術(shù)開(kāi)放引流術(shù)94經(jīng)后上腰腹膜后引流術(shù)經(jīng)后上腰腹膜后引流術(shù)95妊娠合并常見(jiàn)外科課件96腹腔鏡治療膽源性急性胰腺炎膽囊切除+內(nèi)窺鏡你行胰膽管造影+十二指腸乳頭肌切開(kāi)（EST）主張?jiān)?8周后進(jìn)行腹腔鏡治療膽源性急性胰腺炎膽囊切除+內(nèi)窺鏡你行胰膽管造影+97產(chǎn)科處理有明顯早產(chǎn)或流產(chǎn)跡象胎兒窘迫嚴(yán)重感染或MODS已到預(yù)產(chǎn)期最快、對(duì)母親影響最小的方式終止妊娠，保證母親安全。產(chǎn)科處理有明顯早產(chǎn)或流產(chǎn)跡象98妊娠合并外傷交通事故暴力3-8%孕婦（美國(guó)）母胎并發(fā)癥產(chǎn)科首診多科會(huì)診嚴(yán)重創(chuàng)傷吸氧或氣管插管恰當(dāng)?shù)妮o助檢查血、尿常規(guī)、電腎、凝血功能、CTXMRICVP收縮壓90-100mmHg妊娠合并外傷交通事故暴力3-8%孕婦（美國(guó)）99胸、腦手術(shù)保證孕婦氧供應(yīng)避免低血壓手術(shù)前中后監(jiān)測(cè)胎心是否剖宮產(chǎn)視情況孕周病情胎兒情況等綜合考慮。孕中期子宮破裂，口小，情況好，縫合子宮后繼續(xù)妊娠。一般剖宮產(chǎn)加子宮切除胸、腦手術(shù)保證孕婦氧供應(yīng)避免低血壓100分類腹部損傷開(kāi)放性損傷：穿透?jìng)焊鼓て茡p非穿透?jìng)簾o(wú)腹膜破損閉合性損傷注醫(yī)源性損傷：各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、腹部手術(shù)所致分類腹部損傷開(kāi)放性損傷：穿透101病因開(kāi)放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍彈、彈片。常見(jiàn)受損器官：子宮、肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管。閉合性損傷：常為鈍性暴力，如墜落、碰撞、沖擊、擠壓。常見(jiàn)受損器官：子宮、脾、腎、小腸、肝、腸系膜。病因開(kāi)放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍102臨床表現(xiàn)腹壁損傷：局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。實(shí)質(zhì)器官損傷：主要病理變化為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，臨床以有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為主，如面色蒼白、脈率加快、血壓不穩(wěn)等。空腔器官損傷：主要病理變化為腹膜炎，臨床以腹膜刺激征表現(xiàn)為主，如壓痛、反跳痛和肌緊張。臨床表現(xiàn)腹壁損傷：局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。103診斷開(kāi)放性損傷的診斷診斷重點(diǎn)：判斷是否為穿透?jìng)?。注意事?xiàng)穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳赡懿辉诟共扛贡谇芯€傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷可能穿透?jìng)娜氤隹谂c傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比診斷開(kāi)放性損傷的診斷