【優(yōu)選】第三類第六部分運(yùn)行數(shù)據(jù)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)PPT文檔

提綱一、概述二、擬評(píng)審醫(yī)院提供材料目錄（一）必備標(biāo)準(zhǔn)（二）醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)（三）醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)三、上報(bào)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)相關(guān)要求四、部分統(tǒng)計(jì)指標(biāo)口徑說明一、概述被評(píng)審醫(yī)院應(yīng)在評(píng)審前向所在區(qū)（縣）衛(wèi)計(jì)委上報(bào)相關(guān)評(píng)審資料和數(shù)據(jù)，以便區(qū)（縣）衛(wèi)計(jì)委對(duì)擬評(píng)審醫(yī)院進(jìn)行預(yù)審，相關(guān)資料包括（可在評(píng)審中心網(wǎng)站下載）：1、申報(bào)書、自評(píng)報(bào)告書2、擬評(píng)審醫(yī)院提供材料目錄3、醫(yī)院基本運(yùn)行指標(biāo)上報(bào)表4、醫(yī)院質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)上報(bào)表（一）材料上報(bào)（二）指標(biāo)來源1、絕大多數(shù)指標(biāo)主要圍繞“質(zhì)量、安全、績(jī)效”等方針2、部分來源于公立醫(yī)院改革的最新要求，如：

（1）預(yù)約診療服務(wù)

（2）特需服務(wù)比例3、部分來源于上海市有關(guān)要求，如：（1）醫(yī)保費(fèi)用中病人自費(fèi)項(xiàng)目和自費(fèi)藥品比例（2）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中要求的填報(bào)項(xiàng)目（三）指標(biāo)意義1、對(duì)醫(yī)院主要運(yùn)行數(shù)據(jù)、代表性疾病、手術(shù)、不良事件等進(jìn)行連續(xù)、大范圍的監(jiān)測(cè)2、旨在建立完整的監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系3、有助于政府更好地了解公立醫(yī)院的面上情況4、“以點(diǎn)代面”，幫助政府更好地了解公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全二、擬評(píng)審醫(yī)院提供材料（一）擬評(píng)審醫(yī)院提供材料目錄

1、必備標(biāo)準(zhǔn)2、運(yùn)行數(shù)據(jù)3、科室設(shè)置和人力4、科教能力5、醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（表8至表19）醫(yī)院基本運(yùn)行指標(biāo)上報(bào)表（表1至表7）四、部分指標(biāo)統(tǒng)計(jì)口徑說明（4）區(qū)級(jí)層面：區(qū)（縣）科委（成果須第一負(fù)責(zé)人為本單位）1、申報(bào)書、自評(píng)報(bào)告書（3）應(yīng)用簡(jiǎn)單示例：急性心梗病人入院后24小時(shí)內(nèi)服用阿司匹林。（2）重點(diǎn)學(xué)（專）科與人才培養(yǎng)（表7-1）（3）急診與重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量管理指標(biāo)通過病史首頁數(shù)據(jù)庫（前提：每次手術(shù)在首頁數(shù)據(jù)上都有記錄；（2）如果某特定病例在某個(gè)環(huán)節(jié)上有禁忌癥，但仍按單病種流程操作，列入“不符合例數(shù)”（1）傳統(tǒng)上進(jìn)行打分和排名的壓力導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真5、醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（表8至表19）（1）資源配置（表1）（4）合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)單位時(shí)間內(nèi)每天抬高病床頭部2次（≥30°）的人天數(shù)（3）醫(yī)技人員一覽表（包括姓名、出生年月、學(xué)位、入院時(shí)間、職稱、職務(wù)、所屬科室/部門）（3）醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（年數(shù)據(jù)）2、部分來源于公立醫(yī)院改革的最新要求，如：（4）特殊數(shù)據(jù)是當(dāng)前狀態(tài)（如：人力資源，醫(yī)院申報(bào)時(shí)填當(dāng)時(shí)情況；（7）醫(yī)療廣告獲批的相關(guān)文件1、必備標(biāo)準(zhǔn)（1）對(duì)口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)材料（2）完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)，承擔(dān)公共衛(wèi)生事件和國家法定傳染病救治任務(wù)的相關(guān)資料（3）特需服務(wù)占全部醫(yī)療服務(wù)的比例（填寫在表1、表2）（4）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件（5）“中心”、“研究所”等的市級(jí)以上行政部門批文（6）多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件（7）醫(yī)療廣告獲批的相關(guān)文件（8）開展第三類醫(yī)療技術(shù)的清單及相關(guān)批復(fù)材料復(fù)印件2、運(yùn)行數(shù)據(jù)（1）資源配置（表1）（2）工作量與工作效率（表2）（3）治療質(zhì)量（表3）（4）費(fèi)用指標(biāo)（表4）（5）資產(chǎn)運(yùn)營（表5）3、科教能力（1）科研能力（表6）論文數(shù)（附目錄清單，包括題目、雜志、作者、單位、時(shí)間、期號(hào)）科研項(xiàng)目和（附區(qū)局級(jí)以上項(xiàng)目清單，包括項(xiàng)目名稱、來源、經(jīng)費(fèi)、起迄時(shí)間；只填本單位作為第一負(fù)責(zé)人的項(xiàng)目）科研成果（附區(qū)局級(jí)以上成果的復(fù)印件；市局級(jí)以上成果為第三負(fù)責(zé)人以上、區(qū)局級(jí)成果須第一負(fù)責(zé)人為本單位）發(fā)明專利、實(shí)用新型專利（附專利證書的復(fù)印件）（2）重點(diǎn)學(xué)（專）科與人才培養(yǎng)（表7-1）（3）醫(yī)學(xué)教育（表7-2）醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院的批復(fù)文件承擔(dān)實(shí)習(xí)生帶教任務(wù)數(shù)量承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)的相關(guān)文件；醫(yī)師進(jìn)修帶教數(shù)量4、科室和人員設(shè)置（1）全院護(hù)理人員一覽表（包括名字、出生年月、學(xué)位、入院時(shí)間、職稱、所屬科室/部門、職務(wù)）（2）全院醫(yī)師一覽表（包括姓名、出生年月、學(xué)位、入院時(shí)間、職稱、職務(wù)、所屬科室/部門）（3）醫(yī)技人員一覽表（包括姓名、出生年月、學(xué)位、入院時(shí)間、職稱、職務(wù)、所屬科室/部門）（4）臨床及醫(yī)技科室主任一覽表（包括一、二級(jí)科室在內(nèi)；包括科室名稱、主任姓名、職稱、學(xué)位）（5）臨床及醫(yī)技科室主任的職稱證書、聘任證書（行政職務(wù)的聘任證書）、本院職工證明（提交復(fù)印件）5、醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（表8－表19）（1）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（2）單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（3）急診與重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量管理指標(biāo)（4）合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（5）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)三、上報(bào)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)相關(guān)要求1、提供相關(guān)材料復(fù)印件：醫(yī)院蓋章、頁碼、目錄2、填寫統(tǒng)計(jì)報(bào)表1－19：用于必備標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和基本運(yùn)行監(jiān)測(cè)3、注意不同數(shù)據(jù)要求的時(shí)間范圍不同（1）科教類是倒推5年（－年）（2）其余指標(biāo)一般倒推3年（－年）（3）醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（年數(shù)據(jù)）（4）特殊數(shù)據(jù)是當(dāng)前狀態(tài)（如：人力資源，醫(yī)院申報(bào)時(shí)填當(dāng)時(shí)情況；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)允許提供當(dāng)月的數(shù)據(jù)替換）4、電子版數(shù)據(jù)：除書面文件外，均請(qǐng)?zhí)峁╇娮影鏀?shù)據(jù)，方便查詢核對(duì)（一）擬評(píng)審醫(yī)院提供材料規(guī)范要求（二）數(shù)據(jù)真實(shí)性和積累1、確保指標(biāo)的真實(shí)性，有助于掌握真實(shí)的情況2、對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)可能采用抽樣調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)觀察的方式進(jìn)行核對(duì)3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)會(huì)檢查相關(guān)指標(biāo)的日常記錄情況4、一些指標(biāo)需要醫(yī)院盡早開始收集，有條件可建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集和分析系統(tǒng)（三）數(shù)據(jù)利用和保密1、除少數(shù)基本標(biāo)準(zhǔn)得分計(jì)算指標(biāo)外，其他指標(biāo)不打分、不排名，僅為監(jiān)測(cè)之用（1）傳統(tǒng)上進(jìn)行打分和排名的壓力導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真（2）本周期為基線調(diào)查，不納入評(píng)分，不排名，也不公布醫(yī)院名稱（3）應(yīng)用簡(jiǎn)單示例：急性心梗病人入院后24小時(shí)內(nèi)服用阿司匹林。全國平均水平80%，上海平均水平90%，最低60%，最高100%，貴院95%。2、區(qū)（縣）衛(wèi)計(jì)委對(duì)數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密，不對(duì)外公開（二）醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（3）特需服務(wù)占全部醫(yī)療服務(wù)的比例（填寫在表1、表2）（4）合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（3）醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（年數(shù)據(jù)）2、區(qū)（縣）衛(wèi)計(jì)委對(duì)數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密，不對(duì)外公開（2）如果某特定病例在某個(gè)環(huán)節(jié)上有禁忌癥，但仍按單病種流程操作，列入“不符合例數(shù)”發(fā)明專利、實(shí)用新型專利（附專利證書的復(fù)印件）（2）或者可以提供年歷次抽查的平均值7、項(xiàng)目、和成果（表6）：國家級(jí)、市（部）級(jí)和局級(jí)的界定；（3）醫(yī)學(xué)教育（表7-2）（3）醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（年數(shù)據(jù)）7、項(xiàng)目、和成果（表6）：國家級(jí)、市（部）級(jí)和局級(jí)的界定；只填本單位作為第一負(fù)責(zé)人的項(xiàng)目）四、部分指標(biāo)統(tǒng)計(jì)口徑說明（4）區(qū)級(jí)層面：區(qū)（縣）科委（成果須第一負(fù)責(zé)人為本單位）填寫一般事項(xiàng)（全年）四、部分指標(biāo)統(tǒng)計(jì)口徑說明（一）運(yùn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑說明1、人力指標(biāo)（表1）（1）均指醫(yī)院正式員工（包括在編和非在編人員，但不包括外包服務(wù)人員），不包括退休返聘人員（2）衛(wèi)技人員不包括已徹底從事行政等其他工作的人員（3）病理科等的醫(yī)師均統(tǒng)計(jì)為醫(yī)師，而非醫(yī)技人員2、床位指標(biāo)（表1）：實(shí)際開放床位數(shù)指核定床位+固定加床3、門急診工作量（表2）：門診人次不包括健康體檢人次4、住院工作效率（表2）：均按實(shí)際開放床位數(shù)計(jì)算5、藥品出庫金額（表4）：基本藥品指國家基本藥品目錄里的藥品，非上海市醫(yī)保范圍內(nèi)藥品6、醫(yī)保費(fèi)用（表4）（1）醫(yī)保病人：指上海醫(yī)保病人，不包括新農(nóng)合（2）醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目和自費(fèi)藥品：指不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的自負(fù)項(xiàng)目和藥品的費(fèi)用，而非指醫(yī)保病人的所有自付費(fèi)用7、項(xiàng)目、和成果（表6）：國家級(jí)、市（部）級(jí)和局級(jí)的界定；（1）國家層面：為獲得國家科技部所獲立項(xiàng)、、成果（2）市（部）級(jí)層面：為獲得市科委和國家其他部委的立項(xiàng)、、成果（3）市局級(jí)層面：為獲得市衛(wèi)計(jì)委、教委、高等院校的立項(xiàng)、、成果（成果為第三負(fù)責(zé)人以上，請(qǐng)列明本單位為第幾負(fù)責(zé)人）（4）區(qū)級(jí)層面：區(qū)（縣）科委（成果須第一負(fù)責(zé)人為本單位）（5）區(qū)局層面：區(qū)（縣）衛(wèi)計(jì)委（成果須第一負(fù)責(zé)人為本單位）（一）運(yùn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑說明住院患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)1、住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均費(fèi)用（表8）

（再住院定義：一定時(shí)間內(nèi)，因相同診斷再次入院）2、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)、平均住院日、平均費(fèi)用（表9）（術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)室再手術(shù)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)重返手術(shù)室）3、病人安全指標(biāo)（表10）（發(fā)生率：以特定的手術(shù)并發(fā)癥與病人安全事件的發(fā)生例數(shù)除以相對(duì)應(yīng)的分母，分母的定義和范圍見《標(biāo)準(zhǔn)》）（二）醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)指標(biāo)采集方法1、住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)（通過病史首頁數(shù)據(jù)庫）2、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)通過病史首頁數(shù)據(jù)庫（前提：每次手術(shù)在首頁數(shù)據(jù)上都有記錄；否則可能需要翻閱病史），或根據(jù)平時(shí)工作積累的“二進(jìn)宮”的數(shù)據(jù)單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、急性心肌梗死2、心力衰竭3、肺炎－住院－成人4、腦梗死5、剖宮產(chǎn)（二）醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)填寫一般事項(xiàng)（全年）期內(nèi)總例數(shù)、平均住院日、均次住院費(fèi)用單病種指標(biāo)采集口徑說明“符合例數(shù)”和“不符合例數(shù)”1、某特定病例某個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量符合要求的，列入“符合例數(shù)”2、“有禁忌癥者需‥‥‥”（1）如果某特定病例的某個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量沒有按要求操作，但注明了禁忌癥，也列為“符合例數(shù)”（2）如果某特定病例在某個(gè)環(huán)節(jié)上有禁忌癥，但仍按單病種流程操作，列入“不符合例數(shù)”“萬里行”檢查：可理解扣分環(huán)節(jié)就是不符合的環(huán)節(jié)，未扣分的環(huán)節(jié)就是符合的環(huán)節(jié)。急診與ICU質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)單位時(shí)間內(nèi)重返ICU數(shù)單位時(shí)間內(nèi)ICU轉(zhuǎn)出患者總數(shù)1.1非預(yù)期的24小時(shí)重返ICU1.2非預(yù)期的48小時(shí)重返ICU單位時(shí)間內(nèi)每天抬高病床頭部2次（≥30°）的人天數(shù)單位時(shí)間內(nèi)使用呼吸機(jī)的總?cè)颂鞌?shù)2.使用呼吸機(jī)患者VAP的預(yù)防人天數(shù)：與床日數(shù)概念類似。一位病人使用呼吸機(jī)一天，即為一個(gè)人天單位時(shí)間內(nèi)：指年全年（二）醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、每百張門診處方的抗生素處方數(shù)和注射劑處方數(shù)（1）有條件的醫(yī)院可提供全部門診處方中抗生素處方數(shù)的比例（2）或者可以提供年歷次抽查的平均