產(chǎn)程的觀察和處理

關(guān)于產(chǎn)程的觀察和處理第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日是指分娩全過程，是以規(guī)律宮縮開始到胎兒、胎盤娩出為止，也稱為總產(chǎn)程。初產(chǎn)婦平均16～18小時；經(jīng)產(chǎn)婦平均6～8小時。為了便于觀察和處理把總產(chǎn)程分成三個產(chǎn)程。產(chǎn)程的定義第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日第一產(chǎn)程：又稱為宮頸擴張期，是指從規(guī)律宮縮開始至子宮頸口開全為止。初產(chǎn)婦平均需11～12小時；經(jīng)產(chǎn)婦平均需6～8小時。第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期，是從宮頸口開全至胎兒娩出為止。初產(chǎn)婦約需1～2小時；經(jīng)產(chǎn)婦多在1小時內(nèi)結(jié)束。第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日第三產(chǎn)程：又稱胎盤娩出期，是指從胎兒娩出開始至胎盤娩出為止。約需5～15分鐘，一般不超過30分鐘。第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日1.詢問病史2.一般檢查其中在第一產(chǎn)程宮縮時，產(chǎn)婦血壓可上升0.66～1.33KPa，間歇時又恢復(fù)原狀，屬正常現(xiàn)象3.產(chǎn)科檢查4.衛(wèi)生處理5.注意活動和休息，提供心理支持6.注意飲食和大小便7.觀察產(chǎn)程

第一產(chǎn)程的觀察和護理第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日1.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程2.指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運用腹壓3.接生準(zhǔn)備4.接生第二產(chǎn)程的觀察和護理第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日1.新生兒的處理2.胎盤的處理3.按摩子宮4.檢查胎盤和胎膜5.檢查會陰及陰道6.產(chǎn)后2小時內(nèi)的觀察及護理第三產(chǎn)程的觀察和護理第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日做到觀、觸、聽觀：觀看腹部外形，注意子宮大小、形狀，與妊娠月份是否相符觸：四步觸診，觸摸子宮底高度，胎兒大小、胎方位及胎先露入盆情況，宮縮強度、持續(xù)時間和間歇時間等。聽：聽取胎心音，注意其位置、節(jié)律、頻率和強度腹部檢查第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日對初產(chǎn)婦入院未經(jīng)產(chǎn)前檢查或疑有骨盆狹窄者應(yīng)做或重新測量骨盆骨盆測量第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日肛門檢查雖不及陰道檢查準(zhǔn)確，但它無需消毒，簡便易行。肛門檢查第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日

內(nèi)容：（1）了解宮頸軟硬度、厚薄、宮口位置和宮頸擴張程度。（2）查清胎先露、胎位及下降程度（3）查清前羊水囊破膜與否（4）了解骨盆腔的形狀與大小肛門檢查第十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日方法：產(chǎn)婦取仰臥位，兩腿屈曲分開，檢查者站在產(chǎn)婦右側(cè)，用無菌紙遮蓋外陰口，右手食指戴上指套蘸石臘油或肥皂水后，食指輕輕按摩肛門，令產(chǎn)婦哈氣，使肛門擴約肌松弛然后伸入直腸，隔著直腸壁和陰道后壁進行指診。伸入后先將指尖觸及尾骨尖，了解尾骨的活動度，沿此向上捫及骶尾關(guān)節(jié)，向兩側(cè)觸摸坐骨棘是否向內(nèi)突出，并確定胎先露的高低；然后指尖朝上，摸清子宮頸四周邊緣，估計子宮頸口擴張情況，子宮頸口軟硬度、厚薄和朝向。若無胎頭水腫（產(chǎn)瘤），還能觸及胎兒囟門與顱縫，有助于胎方位的確定。如觸及搏動的條索狀物時，應(yīng)考慮臍帶先露或臍帶脫垂的可能，需立即通知醫(yī)生，行陰道檢查及處理肛門檢查第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日

注意事項：（1）防止大便污染陰道（2）檢查次數(shù)不宜過多，臨產(chǎn)后每2~4小時一次，總產(chǎn)程﹤10次為宜。（3）有病理性出血，如前置胎盤嚴(yán)禁肛查。 肛門檢查第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日經(jīng)陰道檢查雖可直接查清宮頸情況，確定胎先露及胎方位，了解中骨盆情況，但有增加感染的危險。分娩期如非屬必要，應(yīng)盡量避免陰道檢查。如肛門檢查不能確定胎方位、宮頸口開張情況、胎先露進展?fàn)顩r及分娩中發(fā)生異常情況時，可通知醫(yī)生，在嚴(yán)密外陰消毒下進行陰道檢查，以免延誤診治時機。陰道檢查第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日（1）沐浴更衣（2）外陰皮膚準(zhǔn)備（3）灌腸:在臨產(chǎn)初期，距離第二產(chǎn)程尚有一段時間或?qū)m縮弱時，產(chǎn)程進展慢者，可給1%～2%溫肥皂水灌腸。衛(wèi)生處理第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日

灌腸的目的：使產(chǎn)婦排空大便，避免臨產(chǎn)時糞便污染產(chǎn)道及胎兒；或硬結(jié)糞塊阻礙胎兒下降；同時，可刺激宮縮，加速產(chǎn)程進展。第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日

灌腸禁忌癥：1.胎先露低，估計1小時內(nèi)可能會分娩者；宮縮較強，經(jīng)產(chǎn)婦宮口＞2cm；初產(chǎn)婦宮口＞4cm者。2.胎頭浮動，未入盆或胎位異常者。3.胎膜已破，先露部尚未入盆者。4.產(chǎn)前或臨產(chǎn)后有陰道出血者。5.嚴(yán)重心臟病（心功能III～IV級），妊娠期高血壓疾病及其它病理狀態(tài)出現(xiàn)者。第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日產(chǎn)程開始時，子宮收縮力較弱，持續(xù)時間較短（約30秒）、間歇時間較長（約5～6分鐘）。隨著產(chǎn)程進展，子宮收縮力逐漸增強、持續(xù)時間逐漸延長（50～60秒）、間歇時間逐漸縮短（2～3分鐘）。當(dāng)宮頸口開全時，間歇時間僅1分鐘或稍長，而宮縮持續(xù)時間可長達1分鐘以上。

子宮收縮情況第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日

產(chǎn)程開始后，于潛伏期應(yīng)每隔1～2小時，子宮收縮間歇期聽取胎心一次，每次聽取1分鐘，并做好記錄。若宮縮過后胎心率未能迅速恢復(fù)，節(jié)律不齊時，或胎心率低于120次/分或高于160次/分，均提示胎兒窘迫現(xiàn)象，應(yīng)及時尋找原因，給以正確處理。胎動正常者每小時胎動3～5次，12小時不少于10次。每天早，中，晚可以固定時間數(shù)三小時胎兒情況第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日

按時進行肛門檢查（必要時陰道檢查）。臨產(chǎn)初期每2～4小時進行一次，可根據(jù)宮縮情況，適當(dāng)增減檢查次數(shù)，一直到胎兒娩出。子宮頸口擴張及先露部下降情況第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日宮頸擴張潛伏期（規(guī)律性宮縮至宮口2～3cm，平均每2～3小時僅開大1cm，約需8h，最大時限為16h）活躍期（2～3cm至開全約需4小時，最大時限為8小時）加速階段（2～3cm至4cm，約需1.5小時）最速階段（4cm至9cm，約需2小時）減緩階段（9cm至開全，約需30分至1小時）第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日

胎兒先露下降有一定的規(guī)律性。宮口擴張4cm以內(nèi)，胎頭下降不明顯稱胎頭下降潛伏期，此時胎頭顱骨最低點保持在坐骨棘水平以上0.5cm或坐骨棘水平；宮口擴張4～9cm時胎頭下降活躍稱胎頭下降加速期，平均每小時下降0.86cm；宮口擴張達9cm后一直到第二產(chǎn)程結(jié)束，胎頭則進入急速下降。第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日

胎先露下降銜接后，將羊水阻斷為前、后兩部分。胎先露部前部的羊水稱為前羊水，約有100ml，有助于擴張宮頸口。當(dāng)羊膜腔內(nèi)壓增高到一定的程度時，胎膜即破裂，稱為破膜。正常的破膜多發(fā)生在宮口近開全時。破膜及羊水性狀第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日

破膜后應(yīng)立即聽取胎心，并注意流出羊水的性狀、顏色和流出量，記錄破膜時間。如流出羊水混有胎糞，羊水呈黃綠色，除臀先露者外，均提示可能有宮內(nèi)胎兒窘迫的征象，若破膜時間達12小時以上尚未分娩者，應(yīng)給抗生素預(yù)防感染，并保持外陰清潔。第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日

第二產(chǎn)程宮縮頻而強，尤以宮口開全，破膜之前有一段時間產(chǎn)婦感到特別不適，疼痛劇烈，應(yīng)給予耐心的解釋和關(guān)懷產(chǎn)婦情況第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日

每隔5～10分鐘聽取胎心1次。若發(fā)現(xiàn)胎心變化，應(yīng)立即處理，爭取盡快結(jié)束分娩胎兒情況第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日

初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程已達2小時，經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)過1小時胎兒仍未娩出，稱為第二產(chǎn)程延長。應(yīng)找出原因，及時處理。產(chǎn)程進展第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日

子宮頸開全后，令產(chǎn)婦宮縮時先深吸氣，雙手緊握產(chǎn)床兩邊把手，雙足蹬在床上，然后如解大便一樣，配合宮縮，向下屏氣，可以增加腹壓，加強娩出力量。宮縮過后放松，休息。第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日

初產(chǎn)婦宮頸口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮品開大4cm，且宮縮規(guī)律有力時，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備接生準(zhǔn)備時機第三十頁，共五十三頁，2022年，8月28日

產(chǎn)婦準(zhǔn)備—外陰消毒第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日

常規(guī)刷手、穿手術(shù)衣和戴無菌手套，嚴(yán)格無菌操作接生人員準(zhǔn)備第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日

仰臥位，側(cè)臥位和坐位或半坐位接生法。通常采用仰臥位接生法。接產(chǎn)時主要在于正確保護會陰和協(xié)助胎兒安全娩出。接生方法第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日

防止產(chǎn)時發(fā)生嚴(yán)重會陰裂傷及盆底軟組織松弛，導(dǎo)致日后發(fā)生陰道前、后壁膨出或子宮脫垂。保護會陰的目的第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日

1.指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運用腹壓，勿用力過猛，與接生者配合，適時控制腹壓2.接生者一手幫助胎頭俯屈，使胎頭以最小徑線通過會陰3.防止胎頭娩出過速，應(yīng)在控制下讓胎頭在宮縮間歇期緩緩娩出4.應(yīng)注意保護會陰的手用力要適當(dāng)，不可過分用力，以免造成盆底軟組織內(nèi)部裂傷或新生兒顱內(nèi)出血5.對有誘發(fā)會陰裂傷因素存在者，如會陰水腫、會陰過緊、恥骨弓過低、胎頭過大等，應(yīng)適時給予會陰切開術(shù)，以免胎兒娩出造成更嚴(yán)重的會陰裂傷保護會陰的要領(lǐng)第三十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日

隨著產(chǎn)程的進展，會陰漸漸膨隆變薄，陰唇分開，肛門口松弛。胎頭于宮縮時露出陰道口，宮縮的間歇期又回縮至陰道內(nèi)，這種現(xiàn)象稱為胎頭“撥露”當(dāng)胎頭雙頂徑越過骨盆出口，于宮縮間歇期不能回縮至陰道內(nèi)時，稱為胎頭“著冠”當(dāng)胎頭撥露使會陰后聯(lián)合緊張時保護會陰的時機第三十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日

接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床上，右拇指與其余四指分開，掌內(nèi)墊以無菌紗布向內(nèi)上托住會陰，左手食、中、無名指墊以紗布并輕壓胎頭枕部，使胎頭繼續(xù)俯屈，以枕下前囟徑通過陰道口。宮縮間歇放松（不是離開）右手，以免壓迫過久引起會陰水腫。待胎頭著冠，枕骨在恥骨弓下露出時，右手抵住會陰，囑產(chǎn)婦在宮縮時張口哈氣，在宮縮間歇期稍加腹壓，左手協(xié)助胎頭仰伸，并稍加控制，使胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后，右手繼續(xù)保護會陰，左手從胎兒鼻根和額前部抹出口鼻腔內(nèi)粘液和羊水。然后協(xié)助胎頭復(fù)原與外旋轉(zhuǎn)，使前肩自恥骨弓下娩出，繼而再上托胎頭，使后肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，松開右手，最后雙手扶持胎兒軀干及下肢，使胎兒以側(cè)屈姿勢娩出。保護會陰的方法第三十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日15

第三十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日

第三十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日

第四十頁，共五十三頁，2022年，8月28日

新生兒勉出后，一般在1分鐘內(nèi)即大聲啼哭。因此娩出后，應(yīng)及時用吸痰管清除口鼻腔內(nèi)的粘液和羊水，以免吸氣時吸入痰液并阻塞呼吸道，造成新生兒窒息或?qū)е挛胄苑窝?。呼吸道的處理第四十一頁，共五十三頁?022年，8月28日15

正常新生兒臍帶搏動停止后，以兩把血管鉗，在距離臍根10～15cm處夾住，于兩鉗之間剪斷臍帶。用無菌紗布擦凈臍根周圍，用一把血管鉗套上氣門芯平臍根上0.5～1cm處夾住，平鉗上0.5cm剪斷臍帶，套上氣門芯。擠出殘端血液，用2.5%碘酊消毒臍帶斷端，護臍包扎臍帶的處理第四十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日

8～10分屬正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息，對缺氧嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘后兩次評分，直至連續(xù)兩次評分均≥8分。阿普加評分第四十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日

體格檢查系好標(biāo)記與母親早接觸，早吸吮第四十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日

1.子宮體變硬成球形，子宮底上升高達臍上2.陰道少量流血3.露出于陰道口的臍帶自行向下延伸4.用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，外露于陰道口的臍帶不見回縮

胎盤剝離征象第四十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日

胎兒面先娩出又稱希氏式，胎盤從中央開始剝離，特點是胎盤先娩出，而后才有少量的血液及血塊排出母體面先娩出又稱頓氏式，胎盤從邊緣開始剝離，特點是先有陰道流血，且量較多，而后胎盤娩出。此種少見胎盤剝離方式第四十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日當(dāng)確定胎盤完全剝離后，應(yīng)及時協(xié)助胎盤娩出。即于子宮收縮的同時，囑產(chǎn)婦向下屏氣稍加腹壓或接產(chǎn)者左手輕輕按摩宮底，右手緩緩牽拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤。當(dāng)胎盤娩出至陰道口時，接產(chǎn)者雙手捧住胎盤，向一個方向邊旋轉(zhuǎn)邊向外牽拉，并上下抖動以助胎盤胎膜完整娩出。如果以母體面先娩出時，應(yīng)將其翻轉(zhuǎn)成胎兒面向外后，按上法協(xié)助娩出。如胎膜在娩出過程中發(fā)生斷裂，可用血管鉗鉗住斷端，再繼續(xù)向一個方向旋轉(zhuǎn)、牽拉和抖動，直至完全排出，胎盤胎膜娩出后，應(yīng)及時按摩子宮并觀察和測量出血量。