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文檔簡介
多囊卵巢綜合征
北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科李美芝教授引言
多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是育齡女性最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病,是引起不排卵性不孕的主要原因。在育齡期女性中患病率為5%-10%
。
本病首先于1935年由Stein-Leventhal提出一組表現(xiàn)為閉經(jīng)、肥胖、多毛、不孕和雙側(cè)卵巢呈多囊性增大的綜合征,稱之為Stein-Leventhal綜合征。從60年代改稱之為PCOS。
PCOS集合了一組多樣的,多系統(tǒng)的慢性內(nèi)分泌紊亂,如月經(jīng)不規(guī)律、多毛、肥胖、高脂血癥、高雄激素化的各種表現(xiàn),囊狀卵泡、胰島素抵抗和不孕等,多數(shù)病人只突出表現(xiàn)其中幾種,是目前沒有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要原因。
遺傳學(xué)說
PCOS呈家族群居現(xiàn)象,家系分析得出以常染色體顯性和X連鎖顯性等不同遺傳方式的結(jié)論
非遺傳學(xué)說
宮內(nèi)環(huán)境影響成年個體內(nèi)分泌狀態(tài);青春期患有貪食的女性常發(fā)生PCOS;PCOS的單卵雙胎的同胞不一定患病
一
、病因組別母月經(jīng)不規(guī)律母高血壓父早禿父高血壓PCOS組38.1%(53/139)*23.0%(32/139)*19.4%(27/139)*30.9%(43/139)*對照組3.6%(5/137)13.9%(19/137)5.1%(7/137)16.1(22/137*P<0.01
我們通過病例父母-對照父母探討是否存在PCOS遺傳表型
表1PCOS與正常對照父母患病情況家系研究
本研究采用多元Logistic回歸進(jìn)一步分析得出,母親月經(jīng)不規(guī)律、父親早禿和父親高血壓是女兒患PCOS三個獨立危險因素。根據(jù)1988年統(tǒng)計,我國高血壓患病率13.6%,男高于女。本文結(jié)果與之相似。
(一)促性腺激素分泌異常
LH/FSH>2~3,目前認(rèn)為是PCOS病人下丘腦GnRH脈沖發(fā)生器對雌、孕激素反饋不敏感所致
二、發(fā)病機理
過去一直是LH過多引起最近體內(nèi)外實驗表明,是PCOS病人卵泡膜細(xì)胞的P450c17α酶活性異常增高PCOS病人的顆粒細(xì)胞體外實驗也同樣顯示分泌亢進(jìn)(二)雄激素生物合成途徑缺陷
PCOS婦女體內(nèi)的胰島素抵抗源于受體后信號傳導(dǎo)途徑缺陷。發(fā)生機制不清楚Dunaif等研究體外培養(yǎng)PCOS婦女皮膚成纖維細(xì)胞,發(fā)現(xiàn)50%的病人成纖維細(xì)胞存在胰島素受體自我磷酸化缺陷(三)胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑缺陷較多樣化典型表現(xiàn)為為卵巢多囊囊性改變、、高雄激素血癥和和LH/FSH比值值增高還可不同程程度地表現(xiàn)現(xiàn)月經(jīng)異常常如稀發(fā)、量少、、閉經(jīng)、功功血;不孕孕、多毛、痤瘡、、油性皮膚膚、肥胖及及脫發(fā)三、臨床表表現(xiàn)(一)月經(jīng)經(jīng)改變(二)LH/FSH>2~3或T高;;和或A高高。E2水平相當(dāng)于于中卵泡期期水平(三)B型型超聲可見見卵巢體積積增大,包包膜回聲增強,卵卵巢四周或或散在多個個囊性卵泡,≧10個,其直直徑2-8mm,間間質(zhì)回聲增強從嚴(yán)格診斷斷標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)應(yīng)具備以上上三項異常常四、診斷五、易感疾疾病PCOS異異常的激素素環(huán)境,被被認(rèn)為可可能使病人對與胰島素抵抗抗、高雄激激素血癥有關(guān)的幾種疾病病易感II型糖尿尿病血脂紊亂子宮內(nèi)膜癌癌風(fēng)險肯定或或極可能增增高的疾病病風(fēng)險可能增增高的疾病病高血壓心血管疾病病妊娠糖尿病病妊高癥卵巢癌風(fēng)險不太可可能增高的的疾病乳腺癌(一)促排卵藥物物的應(yīng)用1.克羅米米酚2.HMG3.純FSH制劑的的應(yīng)用4.促性腺腺激素釋放放激素激動動劑(GnRH-a)抑制LH峰峰,避免細(xì)細(xì)胞過早黃黃素化,與HMG合合用,促使使卵泡發(fā)育育,改善卵細(xì)胞質(zhì)質(zhì)量,提高高妊娠率5.體外受精、、胚胎移植植六、治療(二)手術(shù)術(shù)治療1.卵巢楔形切切除術(shù)(ovarianwedgeresection,WR))1956年Stein報道,取取得了很好好效果,但但可引起盆盆腔粘連。。2.腹腔鏡手術(shù)術(shù)1967年年P(guān)almen和Brux首首先報道?!,F(xiàn)多采用用激光將看看到的卵泡泡給以氣化化和引流。。治療PCOS的新途途徑改善胰島素素抵抗胰胰島素增敏敏劑metformin胰島素抵抗與與PCOS胰島素抵抗(insulinresistance,IR)PCOS發(fā)病病中起早期、、中心作用胰島素抵抗可可以導(dǎo)致胰腺腺分泌胰島素素增多,以維維持正常血糖糖水平。高胰島素血癥癥可以刺激脂脂肪儲存,改改變脂蛋白和和膽固醇代謝謝,可能還影影響類固醇激激素代謝。高胰島素可以以直接刺激卵卵巢P450c17a酶酶活性或通過過刺激垂體LH分泌泌使卵巢雄激激素分泌增加加。胰島素抵抗的的測定空腹胰島素達(dá)達(dá)到10~14mU/L(72~100pmol/L)提示有有輕度IR。。>14mU/L提示中中度或嚴(yán)重IR。相隔10分鐘一次次,取3次血血取其平均值值IR測定可在在口服葡萄糖糖耐量試驗同同時測定??湛崭谷⊙?次次,及服糖后后1小時、2小時同時測測定胰島素,,血胰島素最最高值>100mU/L(718pmol/L)提示示IR空腹胰島素((mU/L)/空腹腹血糖(mmol/L),此方法法簡單,又準(zhǔn)準(zhǔn)確,如>4mU/mmol/L指示有IR。其敏感性性95%,特特異性84%,陽性預(yù)測測值87%,,陰性預(yù)測值值94%穩(wěn)態(tài)模型胰島島素抵抗指數(shù)數(shù)(homeostasismodelassessmentofinsulinresistance,HOMAIR)=空空腹血糖×空腹胰島素/22.5胰島素抵抗高胰島素血癥癥改變類固醇激激素代謝多囊卵巢綜合合征痤瘡、多毛、、高雄激素血血癥、不孕治療PCOS的新新途徑常規(guī)目標(biāo)治療療PCOS新的目標(biāo)治療療PCOS改變脂蛋白和和膽固醇代謝謝增加脂肪儲存存生活方式的改改變注意飲食結(jié)構(gòu)構(gòu)調(diào)整:2型糖尿病飲飲食結(jié)構(gòu)專家家或社會上減減肥工作者指指導(dǎo)簡單告之“減減輕體重”或或“少吃”效效果不明顯鍛煉、停止吸吸煙Metformin美美迪康雙胍類降糖藥藥,降低血糖糖濃度,改善善周圍組織對對胰島素的敏敏感性,減輕輕胰島素抵抗抗近幾年用于PCOS高胰胰島素血癥的的治療改善PCOS患者胰島素素敏感性,降降低胰島素素濃度,促促進(jìn)排卵,改改善高雄激激素血癥,調(diào)調(diào)節(jié)月經(jīng)周周期,降低糖糖尿病和心血血管疾病的發(fā)發(fā)生,改善善PCOS患患者異常的脂脂代謝副作用和禁忌忌癥主要副作用::腹瀉和嘔吐,胃腸道脹脹氣,消化道道和腹部不適適腹瀉惡惡心嘔嘔吐停停藥美迪康53%26%5%2250mg/日安慰劑組12%8%無無乳酸中毒少見,30%~50%是致命的腎功能不全(肌酐>1.4mg/dl)由腎臟排泄,,腎功能不全全(肌酐>1.4mg/dl),,乳酸中毒發(fā)發(fā)生增加心力衰竭、膿膿毒癥、肝臟臟疾患、有乳酸中毒史史、手術(shù)期期間液體限制制禁忌癥應(yīng)用指征胰島素抵抗II型糖尿病病空腹血糖升高高糖耐量試驗2小時血糖高高PCOS患者者一般劑量為1500mg/日。低劑量逐漸增增量法(減輕輕副作用):500mg,,Qd,3-4天500mg,Bid,3-4天500mg,Tid,,3-4天1000mg,Bid。用餐時服服美迪康緩釋片片500mg/片,全全天的劑量量在晚飯時時用,最初500mg/日,最大大劑量2000mg/日日劑量量一、改善內(nèi)分分泌代謝23例PCOS患者,口口服美迪康250mg,,一日三次,服服用8-12周后發(fā)現(xiàn)血INS基礎(chǔ)礎(chǔ)值下降,血血A、T水平平下降,血SHBG升高,而LH水平無變變化15例月經(jīng)來來潮,3例妊妊娠美迪康在PCOS病人中中的應(yīng)用Nestler等用美迪康治療療肥胖PCOS,隨著INS的下降降,LH也明明顯減少,認(rèn)認(rèn)為INS除除了刺激卵巢巢雄激素的合合成,對垂體體LH的釋放放也有直接刺刺激作用。我們的結(jié)果INS下降,,但LH沒有有明顯改變,,可能與我們們用藥量較小小有關(guān)。我們的結(jié)果提示對PCOS病病人,都要對對其INS水水平有所估價價,對INS高者,可嘗嘗試降INS治療。二、改善PCOS自發(fā)排排卵率及CC誘導(dǎo)的排卵卵率及受孕率方案排卵率美迪康5week34%(12/35)安慰劑5week4%((1/26))美迪康+CC50mg90%(19/21)安慰劑組+CC50mg8%(2/25)三、促性腺激激素促排卵治治療的輔助用用藥DeLeo20例CC拮拮抗的PCOS患者FSH進(jìn)行促促排卵治療一組:治療前前用美迪康1500mg/天,共1個月另一組:促排排卵2個周期期后加用美迪迪康結(jié)果:前者的優(yōu)勢卵卵泡數(shù)少,雌雌激素濃度明明顯低于后者者,因過度刺刺激產(chǎn)生的周周期取消率降降低推測:美迪康能改善善PCOS卵卵泡對外源促促性腺激素的的反應(yīng),降低低多胎妊娠率率,減少卵巢巢過度刺激的的發(fā)生。四、IVF-ET的輔助助治療1999年美美國ASRM大會,PCOS患者IVF-ET和ICSI時,在GnRHa抑制制前的周期第第一天開始用用美迪康500mg,一一天兩次,直直到妊娠檢測測日。結(jié)果發(fā)現(xiàn)美迪康明顯增增加成熟卵泡泡的數(shù)目、受受精率和胚胎胎數(shù),并不改改變卵泡數(shù)和和雌二醇的峰峰值。Stadtmauer發(fā)發(fā)現(xiàn)CC拮抗抗的PCOS患者IVF時用美迪康康1000mg或1500mg/日日,受精率和臨床床妊娠率增加加,其機理可能是是美迪康通過過增加排卵前前卵泡液中IGF-1、、降低IGFBP-1濃濃度從而調(diào)節(jié)節(jié)IGF水平平所致。五、降低妊娠娠糖尿病的發(fā)發(fā)生Glueck:妊娠期服用美美迪康治療可可以安全地使妊娠糖尿病病的發(fā)生降低低10倍六、降低早期期流產(chǎn)率PCOS患者者早期流產(chǎn)率率可達(dá)30%-50%。。妊娠后繼續(xù)續(xù)應(yīng)用二甲雙雙胍,可減低低流產(chǎn)率JakubowiczPCOS患者者妊娠期服用用美迪康早期流產(chǎn)率用藥組65例8.8%未用藥31例41.9%兩組有過流產(chǎn)產(chǎn)史的患者比比較早期流產(chǎn)率用藥組11.1%(4/36)未用藥58.3%(7/12)Glueck妊娠期給予PCOS患者者美迪康1.5-2.5/日結(jié)果:早期流產(chǎn)率明明顯降低沒有明顯副反反應(yīng)沒有發(fā)現(xiàn)胎兒兒有先天缺陷陷提示:美迪康是比較較安全的Elter::40例非肥胖胖PCOS患患者,治療4個月一組:Diane另一組:Diane+美美迪康500mg,3次次/日TAFerriman-Gallwey評分體體重單獨組聯(lián)合組七、與口服避避孕藥合用有待研究的問問題?美迪康應(yīng)用指指征尚無統(tǒng)一一認(rèn)識是否對PCOS患者均可可使用美迪康康治療單劑量治療的的療效治療的長期效效果治療的安全性性最佳的治療持持續(xù)時間PCOS患者者的隨訪PCOS與““代謝綜合征征高血脂癥、高高血壓、II型糖尿病病、心肌梗死(發(fā)發(fā)生率為正常常婦女的7.4倍)妊娠期糖尿病病、妊高征一些惡性病變變,如子宮內(nèi)內(nèi)膜癌等大部分PCOS患者應(yīng)作作糖耐量試驗驗,間隔5年年重復(fù)一次。??崭寡?~3年一次次PCOS患者者的父母應(yīng)做做糖耐量如父母有糖尿尿病,患者同同胞應(yīng)做糖耐耐量妊娠患者:孕孕早期應(yīng)應(yīng)做糖耐量;26~28周重復(fù)復(fù)一次監(jiān)測PCOS患者者子宮內(nèi)膜癌癌的發(fā)生率是正常人群的的10倍長期無排卵子宮內(nèi)膜單純純受雌激素刺刺激子宮內(nèi)膜癌的的防治病人年齡>35歲月經(jīng)持續(xù)達(dá)10天以上月經(jīng)淋漓不凈凈者應(yīng)常規(guī)取子宮宮內(nèi)膜病理檢檢查,以及及早發(fā)現(xiàn)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增增生病變預(yù)防有以下方方法(一)口服避避孕藥內(nèi)含雌、孕激激素,可有效效防治子宮內(nèi)內(nèi)膜增生。適適用于月經(jīng)稀稀者,可服3個月,停3個月,間斷斷應(yīng)用。(二)促排卵卵藥如克羅米芬可可誘發(fā)排卵,,可使子宮內(nèi)內(nèi)膜不致長期期受單一雌激激素刺激,也也可間斷應(yīng)用用。(三)孕激素素如安宮黃體酮酮,每日10mg,每月月應(yīng)用10天天,停藥后來來月經(jīng)。多囊卵巢綜合合征今后研究熱點點一、重視PCOS引起代代謝綜合征早在10年前前Reaven就提出X綜合癥概念念,即對胰島素誘導(dǎo)導(dǎo)葡萄糖攝取取的抵抗、葡葡萄糖耐量減減低、高胰島島素血癥、VLDL-TG濃度增高高、HDL-C濃度降低低、高血壓等一組組以胰胰島素素抵抗抗為基基本特特征的的綜合合征高胰島島素血血癥--胰島素素抵抗抗向心性性肥胖胖運動減減少微量蛋蛋白尿尿小而密密LDLHDLIGT,糖糖尿病病BP前胰島島素纖維蛋蛋白原原PAI-ITG代謝綜綜合征征有證據(jù)據(jù)表明明許多多胰島島素抵抵抗/高胰胰島素素血癥女孩孩腎上上腺功功能初初現(xiàn)提提前這些女女孩通通常有有肥胖胖和高高雄激激素血血癥,,HDL也低低,許許多人人有NIDDM家族族史長期隨隨訪發(fā)發(fā)現(xiàn),,不少少人表表現(xiàn)肥肥胖、、黑棘棘皮征、、葡萄萄糖非非耐受受、NIDDM、血血脂紊亂、、心血血管疾疾病和和PCOS,與與X綜合合征類似Dunaif等等首先先報道道PCOS婦女女血糖糖水平高高于對對照組組,葡葡萄糖糖非耐耐受比比例也比比預(yù)期期高隨后又又證明明PCOS婦女女葡萄萄糖非非耐受和高高胰島島素血血癥較較年齡齡和體體重匹匹配的對對照組組增高高,不不能完完全由由肥
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