肺結(jié)核診斷與治療課件

肺結(jié)核

講授目的和要求1、了解肺結(jié)核病的病因和發(fā)病機制2、掌握肺結(jié)核病的臨床表現(xiàn)和診斷3、熟悉肺結(jié)核病的治療原則及方法3講授主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準鑒別診斷治療我國2000年流行病調(diào)查資料患病率0.367%（367/10萬）全國活動結(jié)核500萬菌陽患病率0.16%(160/10萬)全國傳染源200萬涂陽0.122%(122/10萬)全國約有傳染性結(jié)核150萬死亡（1999年）13萬/年結(jié)核菌耐藥率初始耐藥18.6%獲得性耐藥46.5%

初始耐多藥7.6%獲得性耐多藥17.1%相當于其他傳染病死亡人數(shù)總和的2倍病因病原體結(jié)核分枝桿菌，抗酸染色呈紅色“讒、懶、頑、變”對外界抵抗力較強分型滅菌方法

烈日曝曬2h70%酒精2min

紫外線30min

煮沸5min5～12%來蘇水24h

痰吐于紙上燒掉是最簡便方法類脂質(zhì)蛋白質(zhì)多糖類結(jié)核結(jié)節(jié)干酪性壞死免疫反應(yīng)結(jié)核菌成分過敏反應(yīng)發(fā)病機制傳染源:排菌病人傳播途徑:呼吸道傳播易感人群:普遍易感

咳嗽含菌微滴吐痰含菌塵土肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核V型起病緩慢，（輕者可無癥狀）臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)呼吸道癥狀咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難癥狀結(jié)核面容面色蒼白、臉頰潮紅；消瘦肺部體征1.病變小、深：可無明顯體征2.在鎖骨上、下，肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后可聞濕羅音3.病變大、重：浸潤性肺結(jié)核或干酪肺炎有肺實變體征4.廣泛纖維化、胸膜增厚粘連：類似實變征+胸廓畸形+氣管移位5.胸腔積液體征原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）1.初次感染：多見于兒童，輕、短、無明顯體征2.病灶特點及X線征象：

原發(fā)綜合征：－肺部原發(fā)病灶 －淋巴管炎 －肺門淋巴結(jié)炎3.轉(zhuǎn)歸：血行播散、病灶愈合血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）多由Ⅰ型發(fā)展而來,也可繼發(fā)于肺內(nèi)、外結(jié)核；兒童、青少年多見分為急、亞急、慢性三型，以急性型多見急性粟粒型肺結(jié)核:1、起病急，嚴重毒血癥狀，常伴有結(jié)核性腦膜炎2、肺部體征不明顯，可有較明顯氣急紫紺3、X線胸片：兩肺布滿大小均勻的粟粒樣結(jié)節(jié)狀陰影繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）1.浸潤型肺結(jié)核2.干酪性肺炎3.結(jié)核球4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核干酪性肺炎由浸潤型肺結(jié)核惡化進展而來或由急、慢性空洞內(nèi)的細菌經(jīng)支氣管播散所致機體免疫力低并對結(jié)核菌超敏反應(yīng)過高起病急，病情重，病死率高，又稱“百日癆”“奔馬癆”可分小葉性和大葉性結(jié)核球孤立的有纖維包

裹的境界分明的

球形干酪樣壞死

灶，直徑約2-5

cm，單個或多個，

常位于肺上葉病變相對靜止結(jié)核性胸膜炎(Ⅸ型)多由原發(fā)灶或肺門淋巴結(jié)病灶中的病原菌播散至胸膜所致多見青少年分干性和滲出性滲出性胸膜炎常見肺外器官結(jié)核?。á跣停┠c結(jié)核病結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腦膜炎泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

診斷方法--臨床表現(xiàn)病史和臨床表現(xiàn):結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過、肺結(jié)核接觸史飛沫痰液診斷方法--X線特點3334結(jié)核性胸膜炎顱內(nèi)結(jié)核腎結(jié)核診斷方法--痰菌檢查反復(fù)多次檢查（3次）涂片抗酸染色：

5000~10000條/ml集菌：＜10000條/ml培養(yǎng)：生長慢，4-6周動物接種：豚鼠PCR-Tb-DNA診斷方法--結(jié)核菌素試驗

判斷標準：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑 <5mm（—）

5－9mm弱陽性（+）

10-19mm陽性（++）

20+mm或皮膚水泡、

淋巴管炎強陽性（+++）診斷方法--纖維支氣管鏡檢包裹性胸腔積液診斷方法-

-胸腔鏡臟層胸膜干酪樣壞死物治療前后診斷方法--實驗室檢查血象：一般正常，淋巴分類↑，Ⅱ型WBC可↑或↓血沉：增快提示活動性，正常者不能排除活動性結(jié)核抗體檢測（Tb-IgG、IgM）病理診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法診斷程序（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結(jié)核（3）確定有無活動性結(jié)核：x線是否有炎性成分，有無癥狀（4）是否排菌：查痰診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)繼發(fā)型肺結(jié)核(Ⅲ型)血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)肺外結(jié)核(Ⅴ型)原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)1998年中華結(jié)核病分會結(jié)核病分型診斷要點1.結(jié)核病接觸史2.結(jié)核中毒癥狀、咳嗽、咯血等3.鎖骨上、下或肩胛間區(qū)局限性濕羅音，咳嗽后出現(xiàn)4.X線：早期診斷的重要方法5.痰檢：確診的主要方法，是衡量療效、判斷病情的重要指標6.其它：OT試驗、ESR等確診：找到結(jié)核菌或病理檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣病灶診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結(jié)核診斷記錄方法肺結(jié)核診斷記錄方法痰菌結(jié)果涂（+）（－），集（+）（－），培（+）（－），未查，無痰化療史初治：既往未用抗結(jié)核前治療，或用藥時間＜1月新發(fā)病例。復(fù)治：既往抗結(jié)核1月以上新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例記錄舉例：繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（＋）復(fù)治治療化學治療對癥治療手術(shù)治療化療目的（作用）殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程適應(yīng)癥活動性肺結(jié)核51

第一線藥物藥名縮寫作用副作用異煙肼INH殺菌周圍神經(jīng)炎鏈霉素SM殺菌前庭功能紊亂、過敏第Ⅷ對腦神經(jīng)損害吡嗪酰胺PZS殺菌胃腸反應(yīng)、肝功能損害利福平RFP殺菌肝功能損害乙胺丁醇EMB抑菌球后視神經(jīng)炎第二線藥物阿米卡星AＫ殺菌耳毒性腎毒性氨硫脲TB1抑菌WBC減少、貧血左氧氟沙星ＬＶＦＸ殺菌胃腸反應(yīng)阿奇霉素ＡＱ殺菌胃腸反應(yīng)目前我國規(guī)劃的全程督導(dǎo)化療方案1977年國際防癆肺病聯(lián)合會提出“DOTS”即直接督導(dǎo)下的短程化療是目前最有效的控制結(jié)核病新策略

每日用藥間歇用藥初治涂（＋）2HRZE/4HR2H3R3Z3/4H3R3

初治涂（－）2HRZE/4HR2H3R3Z3/4H3R3

復(fù)治涂（＋）2HRZSE/4-6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

對癥治療1.發(fā)熱：臥床，抗癆，選用抗生素2.盜汗：顛茄酊0.3～0.6ml3.咳嗽、咳痰：4.咯血：窒息是咯血致死的主要原因小量咯血：半臥位，鎮(zhèn)靜、止咳、止血大量咯血：解除氣道阻塞－患側(cè)臥位，頭低足高，注意清理呼吸道，防止