耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)-阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥課件

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

(Obstructivesleepapneahypopneasyndrome,

OSAHS)主要內(nèi)容OSAHS的病因及病理生理改變OSAHS的定義和臨床表現(xiàn)OSAHS的診斷與治療方案定義睡眠時(shí)上氣道反復(fù)發(fā)生塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥。

基本概念睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上，每次呼吸暫停時(shí)間10秒以上，或每小時(shí)呼吸暫停指數(shù)超過(guò)5次以上。由于上呼吸道阻塞病變引起的睡眠呼吸暫停綜合征，稱OSAHS?；靖拍詈粑鼤和＃╝pnea):系指口和鼻氣流停止至少10秒以上，口鼻氣流睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex,AHI)是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。

睡眠低氧血癥(sleephypoxemia)是指睡眠狀態(tài)下，由于呼吸暫停和（或）低通氣等原因引起的動(dòng)脈血氧飽和度低于90%的狀態(tài)

微覺(jué)醒(arousal)是指睡眠中的短暫覺(jué)醒，其頻繁的發(fā)生可干擾正常的睡眠結(jié)構(gòu)。NREM期持續(xù)3秒以上的腦電圖頻率改變。睡眠醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)非快動(dòng)眼睡眠（non-rapideyemovement,NREM)快動(dòng)眼睡眠(rapideyemovement,REM)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期分型：OSAS分三型阻塞型（OSA）指鼻和口腔無(wú)氣流通過(guò)，但胸腹式呼吸仍然存在。中樞型（CSA）指鼻和口腔氣流與胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)同時(shí)暫停。混合型（MSA）指一次呼吸暫停過(guò)程中，開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼之同時(shí)出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停。

上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的氣道不同程度狹窄鼻及鼻咽部狹窄：常有前鼻孔狹窄、后鼻孔閉鎖，鼻中隔彎曲，慢性鼻鼻竇炎鼻息肉，腺樣體，鼻腔各種良、惡性腫瘤口咽腔狹窄：扁桃體肥大、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)或肥大軟腭塌陷，松馳，咽部腫物、舌部腫瘤喉咽腔狹窄：急性會(huì)厭炎、會(huì)厭囊腫、會(huì)厭組織塌陷、聲帶麻痹等上下頜骨發(fā)育不良小下頜，頜面發(fā)育不良等，阻塞性病因扁桃體肥大小下頜阻塞性病因上氣道擴(kuò)張劑肌張力異常：主要表現(xiàn)為頦舌肌、咽側(cè)壁肌肉、軟腭的肌肉。呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常：睡眠過(guò)程中呼吸驅(qū)動(dòng)力降低及對(duì)高CO2 高H+及低氧的反應(yīng)閾值提高，可以原發(fā)，也可繼發(fā)。肥胖、甲狀腺功能低下、絕經(jīng)期或圍絕經(jīng)期是其影響因素。主要病理生理改變低氧及二氧化碳潴留低氧導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增高，至高血壓形成。引起心律失常，促紅細(xì)胞生成素增高，紅細(xì)胞增高，血小板活性升高，纖溶活性下降，誘發(fā)冠心病和腦血栓，腎小球?yàn)V過(guò)增加，夜尿增多。睡眠結(jié)構(gòu)紊亂反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低通氣，引起睡眠過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)微覺(jué)醒，造成睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)白天嗜睡，乏力、記憶力減退，長(zhǎng)期影響可使患者發(fā)生抑郁、煩躁、易怒等性格改變胸腔壓力改變吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生巨大影響，高負(fù)壓出現(xiàn)反流性食管炎，咽喉炎發(fā)病機(jī)理肌肉因素：血供豐富，氧化纖維成分子收縮快，ATP利用率增高易出現(xiàn)疲勞、肌松馳。機(jī)械因素：氣道萎陷。神經(jīng)自控失調(diào)等。臨床表現(xiàn)睡眠打鼾，隨年齡和體重的增加，打鼾癥狀加重，反復(fù)呼吸暫停，夜間憋氣驚醒。白天嗜睡，輕者困倦，乏力，重者不可抑制的嗜睡，睡后體力無(wú)恢復(fù)可有記憶力減退，注意力不集中，反應(yīng)遲鈍可有晨起口干，常有異物感可有晨起頭痛，血壓升高

病程長(zhǎng)者夜尿增多，性功能減退可出現(xiàn)煩躁、易怒或抑郁等性格改變兒童患者遺尿、注意力不集中，成績(jī)差癥狀檢查與診斷檢查方法：一般檢查：鼻和鼻咽部、咽和軟腭、下咽部Fls，重點(diǎn)觀察幾個(gè)斷面狹窄情況咽部（舌根至鼻咽）口咽部（扁桃體中部）腭咽部（腭帆后部氣道間隙）計(jì)算機(jī)輔助纖維喉鏡檢查纖維內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合muller‘s檢查法影像學(xué)檢查、CT、咽腔橫斷面積PSG（多導(dǎo)睡眠描記法Polysomnography)上氣道持續(xù)壓力測(cè)定，x線頭顱定位測(cè)量Muller’s檢查法OSAS患者正常對(duì)照診斷癥狀：打鼾、憋氣、呼吸暫停、白天嗜睡困乏、記憶力下降等。體征：上氣道狹窄因素，部分病人肥胖（占5-39%），少數(shù)頸粗短，下頜后縮，小頜并發(fā)高血壓占（25-40%），口咽狹小，懸雍垂肥大，舌后置，扁桃體肥大，兒童腺樣體肥大，鼻甲肥大等。PSG可確診和了解病情的嚴(yán)重性，可達(dá)到診斷和分型的要求。NCPAP原理

用一個(gè)空氣泵，空氣經(jīng)過(guò)濾過(guò)，濕化后經(jīng)鼻面罩與患者相連，在自主呼吸時(shí)，在整個(gè)呼吸過(guò)程中，利用一套氣道加壓裝置，驅(qū)使氣體經(jīng)鼻腔進(jìn)入氣道，維持氣道吸氣時(shí)為正壓，輸入正壓為12cmH2O，可防止氣道塌陷，增加功能殘氣，改善肺的順應(yīng)性，減少呼吸功能的消耗，改善氣道阻力，通過(guò)胸壁及迷走神經(jīng)傳入及其反饋?zhàn)饔茫嗫墒股蠚獾篱_(kāi)放肌群作用增加，使上氣道保持開(kāi)放。NCPAP使用指征阻塞性睡眠呼吸暫?；蛑袠行运吆粑鼤和?。OSAS合并肺慢性疾患。重度OSAS患者UPPP術(shù)前準(zhǔn)備。不愿接受手術(shù)治療的患者。注意事項(xiàng)鼻部有阻塞疾病的應(yīng)治療后使用。面罩合適，不漏氣，感覺(jué)舒適?；颊咔逍褧r(shí)有低氧血癥，嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，呼衰患者不易用.（需氣管切開(kāi)）手術(shù)治療懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）有效率78%氣管造口術(shù)（1）心跳停止（2）嚴(yán)重的碳酸血癥PCO2>50mmHg（3）SaO2常低于50%，肺心病，室性心動(dòng)過(guò)速。UPPP手術(shù)保留懸雍垂肌、腭帆張肌和腭帆提肌沿懸雍垂肌向上垂直切開(kāi)軟腭背側(cè)粘膜UPPP手術(shù)前后對(duì)照下頜骨前移或舌骨懸吊術(shù)，有些兒童需同時(shí)整形牙齒。舌成形術(shù)（1）對(duì)UPPP無(wú)效者（2）大舌或舌根后移（3）CT確定上頜道塌陷位于下咽部者下頜骨前移術(shù)

圍手術(shù)期處理1．

對(duì)AHI≥40的患者，術(shù)前用CPAP治療7-10天，必要時(shí)3周以上。

2．

對(duì)合并心血管疾病患者，術(shù)前用CPAP治療。

3．

局麻術(shù)中應(yīng)有心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸液，全麻術(shù)后心電監(jiān)護(hù)12-24小時(shí)。

4．

對(duì)重度者，全麻藥量小，術(shù)長(zhǎng)：應(yīng)第二天拔管或氣切手術(shù)指標(biāo)輕度中度重度

AHI 5-1515-30≥30

SaO2(%)85-9065-84<65

OSAHS分度

UPPP手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（近期3-6個(gè)月、遠(yuǎn)期1-3年）

AHISaO2

癥狀

治愈

<5>90%白天嗜睡癥狀消失

顯效

降低75%或<10升高20%以上

白天嗜睡癥狀明顯輕

有效

降低26%-74%或≤20升高11