重型顱腦損傷診療的現(xiàn)狀及進展課件

重型顱腦損傷診療的現(xiàn)狀及進展2隨著國民經(jīng)濟和交通的迅速發(fā)展，我國顱腦外傷的發(fā)生率、致殘率和病死率也逐年增加。流行病學調(diào)查資料顯示，當今我國顱腦外傷的發(fā)病率已超過10／1萬人口，其中重型顱腦損傷(severetraumaticbraininjuries，sTBI)占18％～20％。3

近年來，顱腦外傷的基礎(chǔ)和臨床防治應用研究取得了很大的進步，新的理論不斷產(chǎn)生和發(fā)展，但sTBI的病死率和致殘率仍居高不下，總病死率一直保持在30％～50％。因此，重型顱腦創(chuàng)傷的救治是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的主要問題之一。尤其值得重視的是醫(yī)院之間的顱腦創(chuàng)傷救治效果相差很大，即使在歐美發(fā)達國家亦存在這個問題。5Diagram(3周內(nèi))重在營養(yǎng)支持，特別要注意生命質(zhì)量及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(1周內(nèi))重點生命指征穩(wěn)定，打斷惡性循環(huán)(3周～1年)補顱骨，V—P分流等急性期過渡期康復期重度顱腦損傷的診療方案人為分期，存在交叉，病情轉(zhuǎn)化。其中康復期診療目前主張早期介入。6一、急性期診療方案現(xiàn)場與初期診療初步檢查頭部傷情頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏等呼吸狀況呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫紺等循環(huán)狀況脈搏細數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)涼、休克等其他傷情是否有危及生命的其他嚴重的合并傷初步搶救立即壓迫止血與包扎傷口迅速呼吸循環(huán)的復蘇支持及時轉(zhuǎn)運有急救條件醫(yī)院7一、急性期診療方案急救中心的診療初步檢查記錄受傷的時間、傷因與經(jīng)過檢查頭部傷情、五官與瞳孔等測量呼吸、脈搏及血壓檢查意識狀況進行GCS計分記錄神經(jīng)系統(tǒng)及全身簡要檢查檢查是否有其他合并傷輔助檢查顱骨X線平片顱腦CT掃描8一、急性期診療方案緊急處理止血保持呼吸道通暢頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等循環(huán)復蘇迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動脈壓在80mmHg以上初步診斷顱腦損傷的類型與程度閉合性或開放性，輕、中、重、特重（包括頭皮、顱骨、腦實質(zhì)、顱內(nèi)出血等）有無合并傷及休克有無急癥手術(shù)指征10一、急性期診療方案神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房監(jiān)護生命指征24小時監(jiān)測意識、瞳孔、肢體活動變化的監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)護維持顱內(nèi)壓在20mmHg以下，大于此值預后不良復查CT了解有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度維持在90%以上血生化及血氣監(jiān)測手術(shù)治療藥物治療并發(fā)癥治療12二、過渡期診療方案治療措施復查CT明確顱內(nèi)變化手術(shù)治療遲發(fā)性或慢性血腫外傷性腦積水腦脊液漏感染傷口清創(chuàng)術(shù)異物、死骨、炎性組織等支持治療對癥治療其他治療14常見問題常見問題151、手術(shù)治療近幾年比較推崇標準外傷大骨瓣減壓術(shù)。典型的是美國Becker教授主張采用的針對急性幕上單側(cè)顱內(nèi)血腫和嚴重腦挫裂傷等重度顱內(nèi)高壓患者的標準外傷大骨瓣開顱術(shù)(standardtraumacraniotomy)。16標準外傷大骨瓣開顱術(shù)手術(shù)方式為：切口始于顴弓上，耳前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顱頂正中線，然后沿正中線向前至額部發(fā)際下，必要時可延長至眉間水平。由此可去除約20cm×15cm，甚至更大的骨瓣，并充分暴露額、顳葉底部，盡可能使骨窗低至顱底。1718有以下情況者應采用標準外傷大骨瓣減壓術(shù)：①血腫清除術(shù)后，腦組織搏動差；②血腫清除術(shù)后，顱高壓緩解不滿意，又無其他殘留血腫時；③CT掃描示中線移位>1cm和（或）環(huán)池、基底池消失者；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛腦皮層血管栓塞者；⑤術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴去大腦強直者，應行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。20但越來越多的臨床實踐證明去大骨瓣減壓術(shù)不但沒有降低重型顱腦傷病人死殘率，而且可能會增加重型顱腦傷病人殘死率。其理由包括：①去大骨瓣減壓術(shù)會導致膨出的腦組織在減壓窗處嵌頓、嵌出的腦組織靜脈回流受阻、腦組織缺血水腫壞死，久之形成腦穿通畸形；②去大骨瓣減壓術(shù)不縫合硬腦膜會增加術(shù)后癲癇發(fā)作；③導致腦室腦脊液向減壓窗方向流動，形成間質(zhì)性腦水腫；④使手術(shù)創(chuàng)面滲血進入腦池和腦室系統(tǒng)，容易引起腦積水；⑤導致腦在顱腔內(nèi)不穩(wěn)定，會引起再損傷；⑥增加顱內(nèi)感染、切口裂開機會等。212、BP,ICP,CPP問題ICP（intracranialpressure）:80~200mmH2O或6~15mmHgCPP（cerebralperfusionpressure）：70~100mmhg。自動調(diào)節(jié)范圍50~150mmhgMAP（meanarterialpressure）70~105mmHg（=舒張壓+1/3脈壓差）23腦灌注壓降低的可能原因血腫壓迫昏迷病人腦代謝率降低腦血管痙攣腦灌注壓與預后死亡率隨腦灌注壓下降而增高腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20%腦灌注壓低于60mmHg時，死亡率升至95%擴容和提高血壓維持腦灌注壓在70mmHg以上，有利于提高病人的生存質(zhì)量生存率24美國重度顱腦損傷診治指南

（摘譯，1995年版）顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)壓為20~25mmHg是判斷病人預后的理想域值，當顱內(nèi)壓高于20~25mmHg時，應降壓治療顱內(nèi)壓的絕對數(shù)值是與腦疝形成最相關(guān)的因素，該值各個病人及整個治療過程中是不同的26Diagram

例一一外傷病人，BP：90/60mmHg，ICP：30mmHg，無休克，是否需要提升血壓？MAP=60+（90-60）/3=70，CPP=70-30=40mmHg，CPP小于50mmHg，腦灌注不足，腦損害發(fā)生。應升血壓。27Diagram

例二另一病人，BP：250/130mmHg，ICP：100mmHg是否需降壓？MAP=130+(250-130)/3=170，CPP=170-100=70mmHg，CPP在50~150mmHg范圍，腦仍有灌注。BP降壓至190/100mmHg好嗎？如BP降壓至190/100mmHg,MAP=100+(190-100)/3=130mmHg,CPP=130-100=30mmHg,CPP小于50mmHg，灌注不足，此時血壓下降未必對病人有利，故降血壓應根據(jù)顱內(nèi)壓水平及腦灌注壓水平?jīng)Q定。28有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常的病人死亡率高1倍提升血壓治療可改善病人預后國外有人發(fā)現(xiàn)，CPP維持在8.0～9.3Kpa水平，預后最好。高于9.3Kpa不良預后反而增加；而低于8.0Kpa預后最差。30顱內(nèi)壓監(jiān)護技術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)護的方法有腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種，其中以腦室內(nèi)監(jiān)測最精確、最可靠美國顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的標準壓力范圍0~100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o）精確度在0~20mmHg范圍，誤差2mmHg；在20~100mmHg范圍，誤差不超過10%并發(fā)癥感染（0~9%）、出血（0.5~1.4%）儀器故障、導管阻塞移位31一線治療：控制體溫、防止抽搐、抬高頭位、鎮(zhèn)靜、維持動脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上顱內(nèi)壓監(jiān)護，并作腦室腦脊液體外引流應用甘露醇（甘露醇、血漿白蛋白、速尿聯(lián)合用藥是目前治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓最有效的方法）去除外傷性顱內(nèi)占位性病變二線治療：巴比妥療法、亞低溫療法、過度換氣（PaCO2小于30mmHg）、開顱減壓術(shù)、提高血壓顱內(nèi)壓增高治療方法的選擇

32過度換氣在重度顱腦損傷早期處理中的應用重度顱腦損傷最初24小時以內(nèi)及顱內(nèi)壓不高的情況下，不采用過度換氣療法顱內(nèi)壓增高采用脫水、腦脊液外引流、應用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等方法無效時，短暫應用過度換氣可能有效長期應用過度換氣，并不能改善病人預后，還可能增加病人死亡率3、過度換氣333、過度換氣七十年代以來，臨床醫(yī)師一直主張采用過度通氣治療藥物難以控制性高顱壓。按照動脈CO2含量將過度通氣分為輕度過度通氣（PaCO235-30mmHg）、中度過度通氣（PaCO230-25mmHg）、重度過度通氣（PaCO2

＜25mmHg）。早期實驗研究的臨床觀察發(fā)現(xiàn)PaCO2

含量越低，腦血管收縮越明顯，降顱壓作用越強。但隨著實驗研究不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)持續(xù)低動脈CO2分壓，會導致腦血管收縮，甚至痙攣，繼而加重腦缺血程度，加重繼發(fā)性腦損害。343、過度換氣九十年代初有人開始提倡采用短時程（＜24小時）輕度過度通氣（PaCO235-30mmHg），這樣不但可以降低顱內(nèi)壓，而且不會導致和加重腦缺血。直至九十年代中期，由于腦組織氧含量直接測定技術(shù)的問世，人們發(fā)現(xiàn)短時程輕度過度通氣亦不能提高腦組織氧含量，相反會降低腦組織氧含量。所以，國內(nèi)外學者已不主張采用任何形式過度通氣治療顱內(nèi)高壓，而采用正常輔助呼吸，維持動脈血CO2分壓在正常范圍為宜。35

滲透作用在給藥物15—30分出現(xiàn)，持續(xù)約1.5—6小時。血漿滲透壓超過825.18kPa（37℃），腎臟功能衰竭發(fā)生率明顯增加。因此，甘露醇的應用應間歇給藥，而不是持續(xù)給藥。

4、甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應用36甘露醇有增加紅細胞的柔韌性、減少血液粘滯度的作用。當大劑量快速應用時可引起反射性血管收縮和減少CBF，因而可引起頭痛、視物模糊和眩暈等。

4、甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應用374、甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應用重復應用甘露醇數(shù)天（3—4天）后，滲透壓增高，ICP易出現(xiàn)反彈，因而建議在腦外傷患者使用甘露醇3天后加用甘油果糖或白蛋白等，當其進入細胞間液后可被腦細胞攝取利用，既可脫水、利尿，以可避免甘露醇在局部積聚的缺點。384、甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應用甘露醇作用于正常和相對正常的腦組織，以達到降低ICP，因而在有目的使用時，還要注意應用穩(wěn)定受傷區(qū)域細胞膜、改善局部微循環(huán)的藥物。對腦充血或CBF增加引起的高顱壓，甘露醇主要是降低腦實質(zhì)順應性（單位壓力改變時所引起的容積的改變），而不是降低ICP。

在使用甘露醇時，應注意其過敏、腎功能損害、漏出血管致腫脹、壞死等不良反應。

39大多數(shù)國內(nèi)外臨床大宗前瞻性隨機雙盲對照研究表明大劑量糖皮質(zhì)激素并不能改善重型顱腦傷病人治療效果。也有報道大劑量地塞米松能顯著提高重型顱腦傷病人預后。所以，目前國內(nèi)外大多數(shù)學者不主張采用大劑量激素治療重型顱腦傷病人，甚至不提倡用激素。5、糖皮質(zhì)激素在重度顱腦損傷中的應用

406、顱腦傷后血糖與補液原則

長期以來，臨床醫(yī)師一直采用不同濃度葡萄糖溶液治療重型顱腦傷，并且使用50％高滲葡萄糖滲透性脫水治療創(chuàng)傷性腦水腫。平衡液或生理鹽水被視為治療重型顱腦傷腦水腫病人的禁忌癥。但經(jīng)過數(shù)年大量實驗和臨床研究證明上述觀點是錯誤的。恰恰相反，近代觀點認為重型顱腦傷病人傷后早期應該首選平衡液，不應使用5％或10％葡萄糖溶液，禁忌使用50％高滲葡萄糖溶液。其依據(jù)包括：①顱腦傷后血糖越高，死殘率越高；②平衡液與葡萄糖溶液治療顱腦傷對比研究發(fā)現(xiàn)葡萄糖溶液動物死殘率高于平衡液；③胰島素治療能提高顱腦傷救治效果；④顱腦傷后葡萄糖溶液治療會增加腦組織內(nèi)乳酸堆積，加重腦水腫和神經(jīng)元損害。當然，臨床醫(yī)生要根據(jù)病人血糖和血漿電解質(zhì)含量動態(tài)監(jiān)測及時調(diào)整補液種類和補液量。41傷后3天給予靜脈營養(yǎng)，傷后7天起給予腸道營養(yǎng)傷后2周以內(nèi)嚴重營養(yǎng)不良，可使病人死亡率增加臨床醫(yī)師應根據(jù)病人具體情況，選擇使用經(jīng)胃腸道或經(jīng)胃腸道外補充營養(yǎng)。7、重度顱腦損傷病人的營養(yǎng)支持

427、重度顱腦損傷病人的營養(yǎng)支持

傷后早期選擇補給營養(yǎng)種類的主要依據(jù)是在補充足夠熱量和營養(yǎng)素外，盡量不要選用會引起高血糖的品種。國內(nèi)外已研制出不同濃度的高熱量、營養(yǎng)全面、能促進腦細胞恢復的要素飲食。它不但能有效地保證各種營養(yǎng)成份補給，減少低蛋白血的發(fā)生率，還能有助于促進腦功能恢復，提高重型顱腦傷救治效果。43

外傷性癲癇分為早期（傷后7天內(nèi)）和晚期（傷后7天后）早期癲癇的發(fā)生率為4%~25%，晚期癲癇的發(fā)生率為9%~42%預防性抗癲癇藥不但不會降低顱腦傷后癲癇發(fā)生率，而且會加重腦損害和引起嚴重毒副作用。對容易發(fā)生癲癇的病人，早期可預防性應用抗癲癇藥，苯妥英鈉有效，不主張預防性應用抗癲癇藥物防止晚期外傷性癲癇。若顱腦傷病人一旦發(fā)生癲癇，則應該正規(guī)使用抗癲癇藥治療。8、預防性抗癲癇治療449、亞低溫八十年代以來，大量動物實驗研究證明33－35℃亞低溫能顯著降低顱腦傷動物死亡率，減輕腦水腫、保護血腦屏障。國內(nèi)外已將該技術(shù)用于臨床治療重型顱腦傷病人，也已取得肯定療效。在歐洲、美國、日本等國家已推廣使用。但由于亞低溫治療需要使用肌松劑和呼吸機持續(xù)使用，目前國內(nèi)中小醫(yī)院尚難以開展此項技術(shù)。4510、鈣拮抗劑的應用目前有關(guān)尼莫地平或尼莫通對顱腦創(chuàng)傷患者和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的療效仍有爭議。國際多中心隨機雙盲前瞻性臨床研究證明，尼莫地平或尼莫通對顱腦創(chuàng)傷患者無確切療效，而國內(nèi)研究表明尼莫地平或尼莫通對顱腦創(chuàng)傷患者有較好的療效。4610、鈣拮抗劑的應用有文獻報道SAH患者CT血凝塊大于3*5mm，幾乎100%出現(xiàn)血管痙攣。建議臨床醫(yī)生對無明顯顱內(nèi)高壓的外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可適當使用。給藥方法：入院后立即給藥，連續(xù)應用10—15天，每天3次，1個月為1療程。

4711、其他氧飽和度監(jiān)測（不應忽視氧分壓，血氣）鎮(zhèn)靜劑的應用（減少氧耗，巴比妥等降顱壓）應激性潰瘍的預防（質(zhì)子泵抑制劑）抗生素的應用（降階治療）神經(jīng)營養(yǎng)藥的應用48顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性癲癇定義顱腦損傷的不同時期出現(xiàn)的癲癇分期早期1周以內(nèi)延期1周至3個月晚期3個月以后診斷主要依靠外傷史、臨床表現(xiàn)、腦電圖、抗癲癇治療有效等來診斷治療

藥物治療手術(shù)治療術(shù)前檢查手術(shù)指征手術(shù)方法術(shù)后處理49顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性腦積水定義顱腦損傷引起的腦積水，可發(fā)生在顱腦損傷后的任何時期分類傷后2周以內(nèi)為急性傷后3周以上為慢性發(fā)生率一般0.7%~8%，伴t-SAH10%~34%昏迷1周以上90%診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、CT檢查、腰穿等治療主要為手術(shù)治療50顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性硬膜下積液發(fā)生率

3.7%~5.4%診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、CT、MRI檢查治療分型與治療進展型CT動態(tài)觀察積液增加，且有腦受壓或臨床癥狀，需手術(shù)治療穩(wěn)定型CT動態(tài)觀察積液無變化，臨床癥狀明顯應手術(shù)治療，否則繼續(xù)非手術(shù)治療消退型CT動態(tài)觀察積液不斷減少，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，無需手術(shù)治療手術(shù)方法細孔鉆顱引流、積液腔-腹腔分流術(shù)51顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性顱內(nèi)積氣發(fā)生率

9.7%臨床表現(xiàn)腦脊液漏、顱內(nèi)壓增高、抽風等診斷主要依靠CT表現(xiàn)：張力性氣顱（引起顱內(nèi)壓增高）的CT表現(xiàn)為“富士山征”和“氣泡征”治療張力性氣顱盡快鉆顱排氣其余治療原則同外傷性腦脊液漏或開放性顱腦損傷525354顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性顱骨缺損手術(shù)指征缺損直徑大于3cm影響美觀有與顱骨缺損相關(guān)的癥狀，如頭痛、頭暈、頭昏癲癇發(fā)作需行癇灶切除術(shù)者嚴重精神負擔影響生活及工作者缺損直徑小于3cm，病人要求修補者手術(shù)禁忌癥傷口感染或感染初愈者，暫不手術(shù)顱內(nèi)壓增高或需再次顱內(nèi)手術(shù)者，暫不手術(shù)缺損直徑小于3cm而無癥狀者，不需手術(shù)顱骨缺損處頭皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手術(shù)55顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療修補時機單純顱骨粉碎骨折可一期修補單純?nèi)ス前隃p壓應于術(shù)后3~6個月修補開放性顱腦損傷伴感染者，傷口愈合6個月后修補修補材料自體顱骨同種異體顱骨顱骨代用品醫(yī)用有機玻璃、骨水泥、硅膠顱骨、人造顱骨、鈦鋼網(wǎng)片、鈦鋼薄片等56顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱骨缺損修補技術(shù)術(shù)前應用抗生素皮下充分注射副腎素生理鹽水，以利分離皮瓣，勿注入顱內(nèi)分離皮瓣勿過深過淺，防止剝破，出現(xiàn)腦脊液漏修補材料塑形等準備恰當修補材料固定牢固加壓全頭包扎術(shù)后防止感染57顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療頭皮、顱骨燒傷診斷火、水、電、堿、酸等燒傷史臨床表現(xiàn)治療顱腦損傷處理同一般顱腦損傷急救局部降溫10~20分鐘拮抗劑中和化學致傷物抗休克治療補液、擴容、改善微循環(huán)等預防感染清創(chuàng)術(shù)58顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷后長期昏迷概念顱腦損傷后持續(xù)昏迷1個月以上為植物狀態(tài)顱腦損傷后持續(xù)昏迷3個月（1年）以上為持續(xù)植物狀態(tài)發(fā)生率在重度顱腦損傷中約10%催醒方法預防并發(fā)癥催醒藥物國內(nèi)常用的有：納絡(luò)酮、GM1、胞二磷膽堿、安宮牛黃丸、多肽類藥物等腦積水外科治療音樂療法高壓氧治療59顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療預后10%~60%的長期昏迷病人能夠蘇醒成人長期昏迷蘇醒率52%，兒童62%1~3個月蘇醒率41%，3~12個月11%，1~2年6%，2年以上為01個月以后蘇醒者50%能生活自理，29%部分生活自理，3個月以后蘇醒者均不能生活自理1個月以后蘇醒者平均蘇醒時間為11.3±8.9周