2022年醫(yī)學專題-前列腺炎診療進展(鄭新民講稿)

前列腺炎診療(zhěnliáo)進展鄭新民(xīnmín)教授武漢大學中南醫(yī)院泌尿外科

第一頁，共七十五頁。導言

CP約占泌尿外科門診病人的25%（Lipsky,1989)。其病因復雜，癥狀變化多樣，臨床上對病因診斷和治療一直(yīzhí)缺乏行之有效的方案和方法，療效不盡人意第二頁，共七十五頁。

近年來，新觀念、分類方法和治療(zhìliáo)方案不斷出現(xiàn)，提高了前列腺炎的臨床診療水平第三頁，共七十五頁。應用(yìngyòng)解剖第四頁，共七十五頁。第五頁，共七十五頁。第六頁，共七十五頁。第七頁，共七十五頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)第八頁，共七十五頁。一、發(fā)病率前列腺炎，50歲以下(yǐxià)男性最常見。人群發(fā)病率為5%~8.8%（Moon等，1997）第九頁，共七十五頁。

Stamey(1980)認為約50％男性一生(yīshēng)中曾罹患前列腺炎，其中50%為新發(fā)病例第十頁，共七十五頁。二、病因(bìngyīn)構成前列腺炎尤其CP，曾被認為是單一的感染性疾病，越來越多的研究顯示，非感染性因素(yīnsù)也是前列腺炎的重要原因第十一頁，共七十五頁。慢性前列腺炎(qiánlièxiànyán)病因構成第十二頁，共七十五頁。臨床(línchuánɡ)分類第十三頁，共七十五頁。評價1978年，Grant基于(jīyú)細菌病原學，首先提出了一種分類方法，基本上概括了所有前列腺炎的臨床類型，二十余年來一直作為前列腺炎的臨床診斷分類的標準，對多數(shù)感染相關的前列腺炎的診治有較好的指導作用第十四頁，共七十五頁。一、前列腺炎(qiánlièxiànyán)傳統(tǒng)分類

急性(jíxìng)細菌性前列腺炎（acutebacterialprostatitis,ABP）

前列腺炎(qiánlièxiànyán)(proststitis)

慢性細菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitis,CBP)

慢性非細菌性前列腺炎（nonorabacterialprostatitis,NBP)前列腺痛（prostatodynia,Pdy)第十五頁，共七十五頁。前列腺炎(qiánlièxiànyán)各型臨床特征第十六頁，共七十五頁。二、NIH新分類法1995年，美國國家(guójiā)健康研究院（NationalInstituteofHealth,NIH)首先提出了NIH的分類方法，于1998年獲國際前列腺炎協(xié)作組（InternationalProstatitisCollaborativeNetwork,IPCN)認可第十七頁，共七十五頁。NIH前列腺炎(qiánlièxiànyán)分類

類型名稱特征Ⅰ急性細菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎癥Ⅱ慢性細菌性前列腺炎（CBP）復發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染性炎癥Ⅲ慢性非細菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）盆區(qū)疼痛和不適/各種排尿和性功能異常/無明顯感染跡象ⅢA炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中可見多量的WBCⅢB非炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ無癥狀性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3呈炎性表現(xiàn)，但無臨床癥狀第十八頁，共七十五頁。病因?qū)W第十九頁，共七十五頁。Ⅰ型（急性(jíxìng)細菌性）前列腺炎（ABP）

血行、逆行和淋巴道感染引起的前列腺急性炎癥，致病菌主要(zhǔyào)有淋球菌、金葡菌及大腸桿菌等第二十頁，共七十五頁。Ⅱ型（慢性(mànxìng)細菌性）前列腺炎

細菌感染引起的前列腺慢性炎癥，多有慢性尿路感染病史。常見致病菌為：大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)屬、沙門氏菌屬、克雷白菌屬等第二十一頁，共七十五頁。值得注意的是：

EPS培養(yǎng)檢出多為革蘭氏陽性菌如葡萄球菌(pútáoqiújūn)等，這類細菌多為尿道、生殖道正常寄生菌屬。而大量的臨床研究已證實真正的CBP致病菌多為革蘭氏陰性菌屬第二十二頁，共七十五頁。1.大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)屬，65%~80%2.假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬，10%~15%3.其它，5%~25%

第二十三頁，共七十五頁。Ⅲ型:慢性(mànxìng)非細菌性前列腺炎/慢性(mànxìng)盆底痛綜合征（CPPS）發(fā)病機制未明，病因?qū)W十分復雜多種病因同時起作用，其中一種或幾種起關鍵作用許多不同疾病，但具有相同或相似的臨床表現(xiàn)疾病已經(jīng)治愈，造成(zàochénɡ)的損害與病理改變?nèi)猿掷m(xù)獨立起作用第二十四頁，共七十五頁。ⅢA炎性CPPS

病原體可以是某些細菌、衣原體、支原體局部原核生物DNA的檢出率高達77％可能(kěnéng)厭氧菌及細菌變異為L型有關第二十五頁，共七十五頁。膀胱頸功能失調(diào)導致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化學性炎癥。尿流動力學常提示(tíshì)尿道閉合內(nèi)壓升高ⅢB非炎性CPPS

第二十六頁，共七十五頁。

盆壁緊張性肌痛，致痛性免疫(miǎnyì)因子如激肽、白三烯的作用，精神-神經(jīng)-疼痛環(huán)路的建立等都可能與CPPS的癥狀有關第二十七頁，共七十五頁。刺激物應答細胞效應器功能效應器功能細胞因子的產(chǎn)生效應器功能細菌病毒真菌巨噬細胞細胞因子T與B細胞的產(chǎn)生

吞噬作用Ag釋放抗原表達產(chǎn)生自體抗原TH1細胞+CD4

T細胞+CD4

TH2細胞+CD4

χIFIL2,sIL2,RecIL6IL1α/β

IL4IL5IL6sIL2RecA細胞免疫CD8細胞毒性T細胞擴增CD8細胞毒性T細胞激活NK細胞DTHB體液免疫多克隆B細胞激活B細胞分化產(chǎn)生免疫球蛋白（IgA）自體免疫ADCC

DTH=遲發(fā)型超敏；ADCC=抗體依賴的細胞毒性（T細胞）免疫病理途徑(tújìng)在非炎癥性CPPS中的作用第二十八頁，共七十五頁。中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)與下尿路

第二十九頁，共七十五頁。UDS異常（尿道閉合(bìhé)壓升高等）排尿(páiniào)異常脊髓(jǐsuǐ)疼痛大腦皮層盆底痙攣P尿液返流CPS-神經(jīng)-肌肉環(huán)路的建立第三十頁，共七十五頁。應當(yīngdāng)指出的是以上因素都直接或間接有α-受體的參與，因而應用α-受體阻制劑對這類病人可取得較好的療效第三十一頁，共七十五頁。ⅢB非炎性CPPS可能與前列腺本身并無關系，缺乏E.P.S及尿流動力學改變，完全為一種(yīzhǒnɡ)盆壁、會陰神經(jīng)肌肉功能紊亂第三十二頁，共七十五頁。腎上腺素能刺激(cìjī)增強功能性尿道(niàodào)梗阻神經(jīng)(shénjīng)肌肉因素疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn)無癥狀慢性前列腺炎尿道高張力前列腺內(nèi)尿液返流化學性前列腺炎癥細菌感染免疫反應

慢性前列腺炎多因素發(fā)病機制圖解局部因素（如：炎癥等）

全身因素（如：緊張、心理因素、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等）

第三十三頁，共七十五頁。Ⅳ型（無癥狀）前列腺炎(qiánlièxiànyán)病因不明，目前相關(xiāngguān)研究較少第三十四頁，共七十五頁。

診斷第三十五頁，共七十五頁。Ⅰ型（急性(jíxìng)細菌性）前列腺炎（ABP）LUTS(儲尿、排尿癥狀):如尿頻、尿急、排尿困難局部癥狀明顯：會陰部疼痛急性(jíxìng)感染癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞升高等第三十六頁，共七十五頁。

DRE前列腺觸痛(chùtònɡ)明顯；經(jīng)直腸前列腺B超（TRUS）可發(fā)現(xiàn)腫大的前列腺或前列腺膿腫第三十七頁，共七十五頁。慢性(mànxìng)前列腺炎除了ABP以外，其它類型的前列腺炎（慢性(mànxìng)前列腺炎）由于癥狀、體征較為近似、模糊，單憑臨床癥狀難以將其分類或確診第三十八頁，共七十五頁。

也有人把這一組癥狀（包括典型(diǎnxíng)的局部彌散性疼痛或不適、排尿功能紊亂以及性功能異常等）稱之為“慢性前列腺炎綜合征”(chronicprostatitissyndrome,CPS)或“前列腺炎樣癥狀”（prostatitis-likesymptoms）第三十九頁，共七十五頁。NIH-CPSI(1)疼痛或不適

1

在上一周里，在下列部位是否感到(gǎndào)疼痛和不適----------------------------------是否a.肛門與陰囊間□.1□.0b.睪丸□.1□.0c.陰莖頭□.1□.0d.腰骶部，膀胱區(qū)□.1□.0

2.

上一周是否(shìfǒu)經(jīng)歷過--------------------------------是否a.排尿時疼痛或燒灼感□.1□.0b.射精時或其后感疼痛或不適□.1□.0

3

上一周，上述(shàngshù)部位疼痛或不適的頻度□.0從不□.1偶爾□.2有時□.3經(jīng)?！?4多數(shù)時候□.5總是4.

您覺得用哪個數(shù)字來描述您的疼痛或不適最合適？□0□1□2□3□4□5無痛，（1到9表示依次增加）□6□7□8□9□10最痛第四十頁，共七十五頁。NIH-CPSI(2)排尿5.

上一周里排尿不凈的感覺頻度(píndù)

□.0從不□.1少于１／５的次數(shù)□.2少于１／２的次數(shù)□.3大約半數(shù)□.4半數(shù)以上□.5幾乎總有6.

上一周中，排尿后不到２小時又有排尿的感覺的頻度□.0從沒有(méiyǒu)□.1５次中不到１次□.2不足半數(shù)□.3大約半數(shù)□.4多于半數(shù)□.5幾乎總是癥狀影響7.

上述(shàngshù)癥狀是否影響你日常生活□.0無影響□.1僅有一點□.2有一些□.3很多8.

你是否總在考慮著你的癥狀□.0沒有□.1僅有一點□.2有些時侯□.3不時地在想第四十一頁，共七十五頁。NIH-CPSI(3)生活質(zhì)量

9.

如不治療就這樣過以后的生活，你怎么(zěnme)想?□.0非常滿意□.1滿意□.2基本滿意□.3滿意與不滿意差不多各半□.4基本上不滿意□.5不滿意□.6非常不滿意NIH-CPSI得分疼痛:項目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合計(héjì)=；排尿癥狀：項目5,6合計=：生活質(zhì)量的影響：項目7,8和9合計=；癥狀嚴重程度（疼痛+排尿癥狀）：輕0~9中度10~18重度18-31總體評價：輕度1~14中度15~29重度30~43

第四十二頁，共七十五頁。慢性(mànxìng)前列腺炎診斷分類慢性前列腺炎綜合征的存在只能提示可能(kěnéng)存在前列腺炎，但不能進行明確分類。若要進一步做到分類診斷，則須進行相關實驗室檢查第四十三頁，共七十五頁。E.P.S（expressedprostaticsecretion)鏡檢

每高倍視野（400）下E.P.S中白細胞計數(shù)超過(chāoguò)10個以上，或可見多個吞噬有卵磷脂小體的巨噬細胞存在常提示前列腺炎癥的存在。常同時伴有卵磷脂小體的減少第四十四頁，共七十五頁。評價近二十年來，該項檢查的診斷標準(biāozhǔn)（>10個白細胞/HP）沒有變化。在初段尿和中段尿無白細胞的情況下，其診斷特異性較強第四十五頁，共七十五頁。Meares-Stamey實驗(shíyàn)（四杯實驗(shíyàn)）這個實驗可較準確地區(qū)(dìqū)分CBP和NBP，曾被譽為診斷慢性細菌性前列腺炎的“金標準”第四十六頁，共七十五頁。VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量達200ml時；：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初(zuìchū)10ml尿液。Meares-Stamey實驗（四杯實驗）第四十七頁，共七十五頁。評價

E.P.S和VB3中發(fā)現(xiàn)白細胞或/和細菌培養(yǎng)呈陽性，提示慢性細菌性前列腺炎，較準確(zhǔnquè)定位診斷作用，較好區(qū)分CBP（Ⅱ）、NBP（Ⅲ）和ⅢA和ⅢB第四十八頁，共七十五頁。

缺點操作(cāozuò)繁瑣，易污染，多用于科研，有時可用二杯實驗（VB2和VB3）代替第四十九頁，共七十五頁。細菌(xìjūn)培養(yǎng)

E.P.S或VB3中培養(yǎng)出致病菌（尤其革蘭氏陰性菌）是診斷細菌性前列腺炎(qiánlièxiànyán)較為可靠的證據(jù)第五十頁，共七十五頁。精液(jīngyè)分析 在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎癥的情況下，精液中白細胞計數(shù)>106/ml或細菌培養(yǎng)(péiyǎng)103菌落/ml的情況下，常提示男性生殖道感染第五十一頁，共七十五頁。缺點：缺乏定位診斷(zhěnduàn)作用優(yōu)點了解前列腺炎對精液質(zhì)量的影響(yǐngxiǎng)對于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附屬腺炎的可能，如精囊炎評價(píngjià)第五十二頁，共七十五頁。經(jīng)直腸(zhícháng)前列腺超聲

是診斷前列腺疾病(jíbìng)最為有效的超聲手段價廉、方便、迅速，對比分辨率優(yōu)于CT和MRI在TRUS引導下行前列腺穿刺或活檢第五十三頁，共七十五頁。CPS的TRUS聲像所見彌漫或孤立的前列腺結石（不均一、散在的強回聲區(qū)）尿道周圍低回聲區(qū)腺體內(nèi)部低回聲區(qū)前列腺包膜不光整、腺體周圍血管叢紊亂單/雙側精囊異常第五十四頁，共七十五頁。治療第五十五頁，共七十五頁。Ⅰ型（急性(jíxìng)細菌性）前列腺炎

在中段(zhōnɡduàn)尿培養(yǎng)及藥敏實驗的基礎上，選用針對敏感致病菌的抗生素致病菌未明時，宜首選氟喹諾酮類（如諾氟沙星、氧氟沙星等）第五十六頁，共七十五頁。慢性(mànxìng)前列腺炎（Ⅱ、Ⅲ）Ⅱ型（慢性細菌性）前列腺炎選用針對(zhēnduì)敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療CBP的基礎?；前奉惡头Z酮類藥物常作為首選第五十七頁，共七十五頁。治療CBP抗生素應用規(guī)范(guīfàn)舉例藥物療程劑量評價甲氧卞胺嘧啶；磺胺甲基異惡唑/甲氧卞胺嘧啶4周以上200mg,Bid;800mg/160mg,Bid治愈率達50%，由于炎性的EPS呈弱堿性，妨礙了堿性的磺胺類藥物彌散，影響了療效進一步提高。氟喹諾酮類4~6周例如：環(huán)丙沙星500mg,Bid;氧氟沙星200mg,Bid治愈率可達70%，感染性前列腺結石及菌落被多糖包被為治療失敗的主要原因。第五十八頁，共七十五頁。

緩解癥狀的藥物：鎮(zhèn)痛劑：非甾體類抗炎藥物如雙氯滅痛（經(jīng)直腸給藥途徑可取得更好的療效，并可降低副作用）α1-受體阻制劑(zhìjì)鎮(zhèn)靜劑等理療：如前列腺按摩、熱療（前列腺微波治療）等第五十九頁，共七十五頁。Ⅲ型（慢性(mànxìng)非細菌性）前列腺炎對于NBP，早期可短期試用抗生素治療，若無明顯(míngxiǎn)療效，可改用其他緩解癥狀的藥物。不可過度依賴抗生素治療第六十頁，共七十五頁。ⅢA可選治療(zhìliáo)藥物及措施α1-受體阻制劑/或合用抗菌藥物植物制劑別嘌呤醇（降低尿酸水平(shuǐpíng)，減少尿液返流的刺激）非甾體類抗炎藥物[雙氯滅痛栓，環(huán)氧化酶-2（COX2）抑制劑等]鎮(zhèn)靜劑理療（前列腺按摩，經(jīng)尿道微波治療等）肌松?。冗蛏匙冢┬睦碇委熒锓答佒委煹诹豁?，共七十五頁。ⅢB可選治療藥物(yàowù)及措施

α1-受體阻滯劑肌松劑（氯唑沙宗）鎮(zhèn)痛劑緩解(huǎnjiě)精神壓力生物反饋治療第六十二頁，共七十五頁。CPPS的非藥物(yàowù)治療生物反饋及盆底訓練原理：盆底肌肉最大的收縮(shōusuō)可誘發(fā)最大的舒張,緩解盆壁緊張性肌痛和下尿路癥狀。（最早曾用于女性尿失禁）方法：提肛訓練；脈沖電、磁刺激。應用：用于頑固性CPPS，可使33%的患者緩解癥狀

第六十三頁，共七十五頁。電脈沖生物反饋治療(zhìliáo)第六十四頁，共七十五頁。脈沖(màichōng)發(fā)生器第六十五頁，共七十五頁。電腦(diànnǎo)程序控制第六十六頁，共七十五頁。第六十七頁，共七十五頁。體外磁療(cíliáo)儀（ExtracorporealMagneticInnervation,ExMI）脈沖磁場誘導的肌肉(