液體復(fù)蘇研究與應(yīng)用進(jìn)展課件

祝福參加全省危重病學(xué)術(shù)會(huì)議的各位朋友：祝福參加全省危重病學(xué)術(shù)會(huì)議的1

液體復(fù)蘇研究與應(yīng)用進(jìn)展

（FluidResuscitation）液體復(fù)蘇研究與應(yīng)用進(jìn)展2

應(yīng)用不同液體來(lái)救治低血容量性急危重癥的方法被稱之為液體復(fù)蘇（FluidResuscitation）。靜脈輸液是診斷和救治低血容量性急危重癥的常用方法之一。

液體復(fù)蘇的根本目的就是糾正血容量不足,增加有效循環(huán)血量,以保證有效的心輸出量和器官的血流灌注。液體復(fù)蘇的失敗往往會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生多器官功能障礙/衰竭綜合征(MODS/MOSF),甚至死亡。應(yīng)用不同液體來(lái)救治低血容量性急危重癥的方法被稱之為液體3一.血容量不足的發(fā)生與病生改變一.血容量不足的4

（一）人體血液總量與體液分布比(%):

1.人體血液總量：在成人占體重的5.5%~7.5%,就普通型而言，男性大約占7.0%，女性為6.5%（兒童85ml/kg）。

2.體液分布比例（以成人計(jì)）(%):體液總量:0.55~0.60（0.60）：細(xì)胞內(nèi)液0.40~0.45（0.40）細(xì)胞外液組織間液0.10～0.15（0.15）0.15~0.20（0.20）血漿0.04～0.05（0.05）（一）人體血液總量與體液分布比(%):5（二）血容量不足—急危重癥常見(jiàn)問(wèn)題血容量不足創(chuàng)傷/失血組織器官灌注不足多器官功能障礙/衰竭（MODS/MOSF）休克高危手術(shù)重癥感染嚴(yán)重脫水（腹瀉/礦難）1.常見(jiàn)原因：（二）血容量不足—急危重癥常見(jiàn)問(wèn)題血容量不足創(chuàng)傷/失血組織器6二.毛細(xì)血管滲漏綜合征（CapillaryLeakSyndrome，CLS）二.毛細(xì)血管滲漏綜合征（CapillaryLeakSyn7(一)正常組織液形成與回流：+30--毛細(xì)血管血壓--+12-25--血漿膠體滲透壓----25+15--組織液膠體滲透壓---+15-10----組織液靜水壓-----10+10----有效濾過(guò)壓-------8

動(dòng)脈端靜脈端毛細(xì)血管組織細(xì)胞組織液毛細(xì)淋巴管生成組織液的有效濾過(guò)壓=（毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓）-（血漿膠體滲透壓+組織液凈水壓）(一)正常組織液形成與回流：8由上推導(dǎo)得出：①毛細(xì)血管動(dòng)脈端有效濾過(guò)壓為：（30+15）?（25+10）=+10mmHg；②毛細(xì)血管靜脈端有效濾過(guò)壓為：（12+15）?（25+10）=?8mmHg。也就是說(shuō)，在毛細(xì)血管靜脈端，濾過(guò)壓漸降至零，進(jìn)而成負(fù)數(shù)，從而促使組織液自毛細(xì)血管外吸收入血管內(nèi)。臨床輸液大多從靜脈輸注，必要時(shí)從動(dòng)脈端輸入。正常人的血漿滲透壓約為300.6mOsm/L（有的為280~290mOsm/L）。由于1mOsm的離子產(chǎn)生19.3mmHg的滲透壓力，可以算出血漿晶體滲透壓=5776mmHg，膠體滲透壓為25mmHg。所以（5776+25）÷19.3=300.6mOsm/L。由上推導(dǎo)得出：9（二）何謂毛細(xì)血管滲漏綜合征？機(jī)體在重癥感染、中毒、重癥外傷/燒傷等強(qiáng)烈有害因素刺激下，釋放多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，使局部病變或損傷發(fā)展成全身性炎癥反應(yīng)綜合征(Thesystemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)。SIRS時(shí)各種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子引起的全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害和毛細(xì)血管通透性增加。由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增高而造成細(xì)胞間質(zhì)水腫。臨床上以低蛋白血癥、周圍組織水腫、血容量不足/血液濃縮、嚴(yán)重低氧血癥及周圍循環(huán)衰竭等綜合病征為主要表現(xiàn)，稱之為毛細(xì)血管滲漏綜合征（Thecapillaryleaksyndrome,CLS）。（二）何謂毛細(xì)血管滲漏綜合征？機(jī)體在重癥感染、中毒10（三）毛細(xì)血管滲漏的形成：

1.McDonald等研究發(fā)現(xiàn)，CLS時(shí)血漿滲漏的通路是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，其根本原因是SIRS產(chǎn)生的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙擴(kuò)大、通透性增加的結(jié)果。此時(shí)，除了局部的水腫和滲出以外，血管內(nèi)液體和血漿蛋白滲漏至組織間隙，結(jié)果表現(xiàn)為低血容量、低白蛋白血癥、全身水腫及體重增加。（三）毛細(xì)血管滲漏的形成：1.McDonald11

2.1961年，Shires等提出手術(shù)時(shí)細(xì)胞外液量減少是體內(nèi)液體重新分布所致，并稱之為“第三間隙效應(yīng)”（Thethirdspaceeffect）或“細(xì)胞外液扣押”（Sequestration），必須用晶體液補(bǔ)充。隨后，Carrico等發(fā)現(xiàn)手術(shù)、創(chuàng)傷等所致細(xì)胞外液丟失遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)失血量，“失多少輸多少”并不能糾正。此時(shí)，由于SIRS及CLS，輸入的液體部分隔離在血管外，成為“無(wú)功能的細(xì)胞外液”，表現(xiàn)為入量大于各種途徑排出液體量（包括非顯性失水、各種引流及尿量）的總和，即液體正平衡（Positivefluidbalance）。因此，“第三間隙效應(yīng)”是導(dǎo)致液體正平衡的主要原因。2.1961年，Shires等提出手術(shù)時(shí)細(xì)胞外液量減12

三.血容量不足的評(píng)估

血容量不足指的是細(xì)胞外液容量的減少,主要是指有效循環(huán)血容量減少。它分為絕對(duì)和相對(duì)血容量不足,前者指細(xì)胞外液的實(shí)際丟失量,后者指體液分布不均勻所導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少。感染/創(chuàng)傷/失血/血液分布異常等，均可導(dǎo)致血容量降低而發(fā)生低血容量性休克。臨床上常采用如下方法來(lái)判定血容量是否降低。

三.血容量不足的評(píng)估血容量不足指的是細(xì)胞外液容13

四.液體復(fù)蘇的歷史回顧(一)晶體液：

1.1831年Latta及其同事在CholeraHospital用低滲的氯化鈉溶液經(jīng)靜脈輸入成功復(fù)蘇了幾例霍亂病人。但霍亂疫情消失后,該方法竟然被完全忘記了。50~60年后，產(chǎn)科醫(yī)生Coates重新發(fā)現(xiàn)急性失血時(shí)，靜脈輸入氯化鈉溶液，使血管中有足夠的血容量就可維持生命。

2.1892年以后才逐漸形成了應(yīng)用“氯化鈉注射液”來(lái)救治急性出血等急危重癥患者。著名外科學(xué)家Lane1891年在他的論文中說(shuō)道：“NOpersonshoulddieofhaemorrhage”。

3.20世紀(jì)40年代后“氯化鈉注射液”救治急性出血才成為臨床上常規(guī)的醫(yī)療程序。以后又配制出了更生理性的氯化鈉溶液（morephysiologicalsaltsolution）即林格液。四.液體復(fù)蘇的歷史回顧(一)晶體液：14(二)膠體液（人工膠體）：

1911年：明膠。1946年：右旋醣酐。20世紀(jì)60~70年代：羥乙基淀粉。上述膠體均與“氯化鈉注射液”配成膠晶體的混合物。(二)膠體液（人工膠體）：1911年：明膠。15（三）高滲液：

1926年，以5%的氯化鈉溶液輸給血栓閉塞性脈管炎的病人,使用后發(fā)現(xiàn)可以使病人的脈搏有力,肢體溫暖。

1980年巴西學(xué)者Velasco等首先在《AmJPhysiol》上報(bào)道了用7.5%氯化鈉成功復(fù)蘇嚴(yán)重失血性休克犬的文章。同年，英國(guó)的Felippe等在《TheLancet》報(bào)道了用7.5%氯化鈉使“不可逆休克”的病人逆轉(zhuǎn)的論文。

自此，7.5%氯化鈉的文章日漸增多。

（三）高滲液：1926年，以5%的氯化鈉溶液輸給血16

1.一般目的：

首要目標(biāo)是盡快恢復(fù)有效血容量、減輕組織水腫、維持水/電解質(zhì)和酸堿平衡，并作為載體將能量、氮源、微量元素、維生素及其他藥物等輸入機(jī)體內(nèi)。救治的目的是改善和優(yōu)化循環(huán)功能，改善組織缺血缺氧，減輕炎癥反應(yīng)過(guò)度激活，防止器官功能衰竭。五.液體復(fù)蘇的目的:1.一般目的：五.液體復(fù)蘇的目的:172.術(shù)后液體復(fù)蘇:為了維持手術(shù)患者循環(huán)功能的穩(wěn)定、優(yōu)化組織灌注,術(shù)中經(jīng)常會(huì)輸入大量液體救治,因而入量大于各種途徑排出液體量的總和從而導(dǎo)致術(shù)后機(jī)體處于液體正平衡狀態(tài)。如何減少液體正平衡量、促進(jìn)液體負(fù)平衡盡早出現(xiàn),是液體復(fù)蘇的研究方向。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)高滲液體可以促進(jìn)組織間隙即“第三間隙”或“細(xì)胞外液扣押”的液體迅速進(jìn)入血管內(nèi)，使尿量增加，尿量峰值提前，術(shù)后水腫減輕，并促使液體負(fù)平衡提前出現(xiàn)。2.術(shù)后液體復(fù)蘇:為了維持手術(shù)患者循環(huán)功能的穩(wěn)定、優(yōu)化18六.液體復(fù)蘇的

常用藥物六.液體復(fù)蘇的

常用藥物19晶體溶液

氯化鈉注射液乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體

全血新鮮凍干血漿白蛋白人工膠體

羥乙基淀粉右旋糖酐明膠高滲晶膠體高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（一）復(fù)蘇液體的種類:晶體溶液天然膠體人工膠體高滲晶膠體高滲氯化鈉羥乙基20補(bǔ)充每日生理所需液體量(晶體)；補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量(晶體)；利尿(晶體)；維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(膠體)；維持血漿膠體滲透壓(膠體)；增加微血管血流量(膠體)；預(yù)防/減輕基鏈系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷誘發(fā)的凝血功能增強(qiáng)(膠體)；預(yù)防自由基引起的細(xì)胞損傷(膠體)；保證組織細(xì)胞氧供(膠體+紅細(xì)胞)。(二)不同液體救治的目的:

Haljam?e.IntJIntensCare1999;6(1):20-30補(bǔ)充每日生理所需液體量(晶體)；(二)不同液體救治的目的:21七.復(fù)蘇液體的

應(yīng)用與商榷七.復(fù)蘇液體的22（一）液體復(fù)蘇時(shí)---

應(yīng)用膠體和晶體液的爭(zhēng)議

40余年來(lái)，所有學(xué)者都贊同糾正低血容量的根本是液體復(fù)蘇,但對(duì)使用哪種溶液仍存在分歧。

1.膠體溶液比晶體溶液相對(duì)有效？

(1)Berand在老年人休克救治中發(fā)現(xiàn),晶體液組肺水腫的發(fā)生率要大大超過(guò)膠體組。在失血性休克時(shí),需要輸注的量為失血量的5倍；如繼續(xù)失血，需要的晶體液會(huì)呈指數(shù)上升。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn),失血性休克患者應(yīng)用大量晶體液并沒(méi)有增加肺水腫的發(fā)生率,理由是晶體液使血管內(nèi)和組織間液的膠體滲透壓同時(shí)下降,此時(shí),肺水腫發(fā)生與否取決于靜水壓。（一）液體復(fù)蘇時(shí)---

應(yīng)用膠體和晶體液的爭(zhēng)23(2)在實(shí)驗(yàn)性失血性休克救治中發(fā)現(xiàn),晶體液不能有效恢復(fù)微循環(huán)灌注,而膠體液可以。

(3)亦有研究表明,林格液等低滲或等滲的晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇，均可能激活免疫反應(yīng),可以導(dǎo)致細(xì)胞損傷；而上述效應(yīng)在血漿和白蛋白等天然膠體中是很少發(fā)生的。(2)在實(shí)驗(yàn)性失血性休克救治中發(fā)現(xiàn),晶體液不能有效恢復(fù)2415％0.8升0.2升≈1升1升晶體1升膠體細(xì)胞內(nèi)40％40％細(xì)胞內(nèi)血管內(nèi)間質(zhì)5％2.膠體液優(yōu)于晶體液，基于擴(kuò)容效果：15％15％0.8升0.2升≈1升1升晶體1升膠體細(xì)胞內(nèi)25

對(duì)急危重癥患者的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度,盡量采用限制性輸血、輸紅細(xì)胞和去白細(xì)胞血。對(duì)急危重癥患者進(jìn)行容量復(fù)蘇時(shí),要樹(shù)立容量第一的觀點(diǎn),同時(shí)注意晶體液與膠體液的比例。

輸血原則為:①限制性輸血比非限制性輸血好；②單輸紅細(xì)胞比輸全血好；③輸去白細(xì)胞血比不去白細(xì)胞血好。(二)血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量：對(duì)急危重癥患者的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度,盡量采用限制性輸血26

白蛋白可產(chǎn)生人體約70%的膠體滲透壓，它是血管內(nèi)和組織間液體交換的重要因素，對(duì)維持血容量很重要。1.最近,Cochrane協(xié)作組的大樣本回顧性分析表明,白蛋白復(fù)蘇較用晶體液復(fù)蘇的死亡率高。Finfer在急危重癥患者中比較使用白蛋白和氯化鈉注射液分別作為液體復(fù)蘇的療效,在28天內(nèi),并未發(fā)現(xiàn)兩組的死亡率有明顯區(qū)別白。（三）白蛋白不是液體復(fù)蘇的最佳選擇：白蛋白可產(chǎn)生人體約70%的膠體滲透壓，它是血管內(nèi)27

當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí)，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時(shí)，它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個(gè)新的平衡。這對(duì)于乙醇中毒脫水時(shí)的治療是非常有好處的（1：50）。組織間液血漿細(xì)胞內(nèi)液（四）輸入5%葡萄糖液等于補(bǔ)充水分：當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí)，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝28

1.晶體液不適宜于擴(kuò)充血漿容量：擴(kuò)容效力有限(30%)，維持時(shí)間太短（90分鐘左右），必須大量輸入（需要輸注的量為失血量的5倍）。大量輸入易導(dǎo)致組織水腫。不能真正改善決定組織細(xì)胞氧供的全身微循環(huán)的灌注，尤其是重要器官的微循環(huán)。危重患者或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官功能障礙/衰竭的機(jī)會(huì)明顯增加。（五）正確評(píng)價(jià)晶體液的特點(diǎn)：1.晶體液不適宜于擴(kuò)充血漿容量：（五）正確評(píng)價(jià)晶體液的292.氯化鈉注射液并不符合“生理”：0.9%氯化鈉不是等滲的：正常血漿滲透壓280~290mOsm/l0.9%氯化鈉=154x2=308mOsm/l它不完全符合生理學(xué)要求：pH=6.35氯離子負(fù)荷增加可引起酸中毒是一種不符合生理的“生理鹽水”！2.氯化鈉注射液并不符合“生理”：0.9%氯化鈉不是等滲的：30

3.液體復(fù)蘇的量與種類選擇:

根據(jù)失液類型,選擇液體的量比選擇液體的種類更重要。對(duì)于嚴(yán)重失血病人,給予輸血救治是要恢復(fù)其攜氧功能。對(duì)于血容量不足引起的組織間隙脫水，救治的根本在于使用擴(kuò)容效力強(qiáng)的液體，盡快恢復(fù)正常血容量而不是恢復(fù)攜氧功能。膠體和晶體溶液均可作為主要選擇,一線用藥可選林格液。

氯化鈉注射液和乳酸鈉林格液可能會(huì)導(dǎo)致高氯血癥和代謝性酸中毒。大量的晶體液輸注還使血漿蛋白濃度下降和膠體滲透壓下降,易發(fā)生組織和肺水腫。因此,晶體液應(yīng)該用于組織水化，糾正組織間隙/細(xì)胞脫水（如乙醇中毒等）。3.液體復(fù)蘇的量與種類選擇:31（七）關(guān)于羥乙基淀粉和高滲氯化鈉：

1.中分子量羥乙基淀粉（HES）:HES是從玉米中提取的支鏈淀粉,經(jīng)羥乙基化而成,屬于葡萄糖聚合物，與右旋醣酐有所差異,是一種環(huán)保型血漿代用品。第3代比第2代降解快,對(duì)凝血和腎功能的影響較小,可用于腎功能不全病人。但HES主要由腎臟排泄（腎臟對(duì)HES的排泄閾是50kD），給藥后5小時(shí)排出約33%，24小時(shí)后血中存留50%，48小時(shí)存留30%。如果HES長(zhǎng)期在血管內(nèi)或者組織中滯留、沉積，可影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能，使非特異性免疫反應(yīng)遭受損害，也可能對(duì)體液免疫產(chǎn)生不利影響。（七）關(guān)于羥乙基淀粉和高滲氯化鈉：

1.中分子量羥32

2.高滲氯化鈉/HES注射液：

兩者分子量分別為58.5和2.5萬(wàn)~4.5萬(wàn)D，就濃度而言，前者為4.2%，后者為7.6%。氯化鈉每58.5mg=1mmol,每1g氯化鈉含17.1mmol的Na+和17.1mmol的Cl-。4.2%NaCl的滲透壓為:17.1*（4.2*10）*2=1436.4mOsm/L。HES的滲透壓為1400mOsm/L；兩者（1436.4+1400）共為2836.4mOsm/L。2836.4÷300.6=9.436。也就是說(shuō)高滲氯化鈉HES注射液的滲透壓力是正常血液的9.436倍，其擴(kuò)容比即為1:9.436。輸入高滲液250ml、500ml和750ml,其血容擴(kuò)增量應(yīng)分別為2358.5ml、4717ml和7075.6ml。**對(duì)于創(chuàng)傷/出血性休克大量失血失液患者，于10~30分鐘內(nèi)輸入上述量的高滲氯化鈉HES注射液，將無(wú)法擴(kuò)增至上述血容量，血管內(nèi)滲透壓過(guò)高，將會(huì)導(dǎo)致高滲性病理改變和血管內(nèi)皮細(xì)胞及組織細(xì)胞的脫水，發(fā)生口干和意識(shí)障礙等癥狀；這與血容量的急驟下降，影響到口渴中樞而發(fā)生口干口渴是難以區(qū)分的。

2.高滲氯化鈉/HES注射液：33

3.高滲溶液擴(kuò)容比例的矛盾商榷:5%NaHCO3擴(kuò)容比例為1：5；706代血漿和低分子右旋糖酐的擴(kuò)容比利時(shí)1：4.67，即輸入500ml后，其血容量將擴(kuò)增2335ml；7.5%氯化鈉的滲透壓力為2565mosm/L，其擴(kuò)容比例為1：8.53(2565/300.6),也就是說(shuō)輸入7.5%氯化鈉溶液250ml，可使血容量擴(kuò)增2132.5ml。如果出血2500ml，補(bǔ)充高滲氯化鈉HES注射液500ml可能很快見(jiàn)效，但其余4/5的液體從哪里來(lái)呢?如果靠從組織間液和組織細(xì)胞的脫水來(lái)擴(kuò)充其余4/5的血容量非但補(bǔ)不上,反而導(dǎo)致更嚴(yán)重的組織間失液、細(xì)胞脫水和血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水加重，甚至細(xì)胞皺縮，更不利于組織灌注和微循環(huán)障礙的改善和病情的恢復(fù)。關(guān)于氯化鈉的濃度:7.5%/7.2%或4.2%中哪種是救治低血容量休克的最佳濃度，目前尚無(wú)定論。盡管等滲溶液不是救治休克的最佳濃度，但也不是濃度愈高越好。4.2%高滲溶液是否是治療出血性休克的適宜濃度，有待進(jìn)一步探討。3.高滲溶液擴(kuò)容比例的矛盾商榷:34

八.對(duì)液體復(fù)蘇的

展望與評(píng)價(jià)

八.對(duì)液體復(fù)蘇的35

1.液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī):

目前有關(guān)液體復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間，是液體復(fù)蘇研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一,特別是出血性休克,對(duì)于30分鐘以內(nèi)的院前轉(zhuǎn)運(yùn)病人,液體復(fù)蘇并不能改善預(yù)后,最好的策略是控制出血,盡快轉(zhuǎn)運(yùn)。

大量有關(guān)出血的實(shí)驗(yàn)室研究顯示,積極的液體復(fù)蘇增加出血和死亡率；有幾項(xiàng)研究顯示,增加血壓可使已形成的血栓受到破壞,引起進(jìn)一步出血,而且大量晶體液輸注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加。因而需進(jìn)行延遲復(fù)蘇。有研究者認(rèn)為,在出血發(fā)生后,尤其是休克期,骨骼肌、皮膚及內(nèi)臟血管代償性收縮,就可以維持重要器官的臨界灌注壓。而大量補(bǔ)充液體反而會(huì)降低存活率。1.液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī):

目前有關(guān)液體復(fù)蘇開(kāi)36

2.液體復(fù)蘇的終點(diǎn):

傳統(tǒng)復(fù)蘇的最終目標(biāo)是血壓、心率、尿量恢復(fù)正常。但在滿足上述目標(biāo)后,仍可發(fā)生低灌注,長(zhǎng)時(shí)間的低灌注可導(dǎo)致MODS。目前很多研究對(duì)多種指標(biāo)進(jìn)行探討,尋求判定復(fù)蘇終點(diǎn)的最佳指標(biāo),包括CO和氧耗、CI>4.5ml/min/m2、DO2>670ml/min/m2、VO2>166ml/min/m2、酸堿平衡、血乳酸值和特殊器官的監(jiān)測(cè)等。顯然,它們的作用和不足都是并存的,并不能完全作為復(fù)蘇的最終目標(biāo)。2.液體復(fù)蘇的終點(diǎn):

傳統(tǒng)復(fù)蘇的最終目標(biāo)是血壓、心373.復(fù)蘇液體的爭(zhēng)論:

目前,液體復(fù)蘇中選擇何種液體，以及何時(shí)輸血都沒(méi)有恰當(dāng)?shù)拇鸢?。唯一能肯定的是早期恰?dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇可以改善預(yù)后。作為復(fù)蘇液體，將來(lái)是否會(huì)有一種安全和有效的氧攜帶液體?高滲鹽水或醋酸液體在液體復(fù)蘇中的作用以及輸注的時(shí)機(jī)尚不清楚。3.復(fù)蘇液體的爭(zhēng)論:

目前,液體復(fù)蘇中選38小結(jié)血容量不足是急危重癥中常見(jiàn)的情況之一，應(yīng)當(dāng)重視液體復(fù)蘇研究與應(yīng)用。毛細(xì)血管滲漏應(yīng)引起高度重視，預(yù)防毛細(xì)血管滲漏的發(fā)生是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。液體復(fù)蘇中膠體液優(yōu)于晶體液；應(yīng)重視人工膠體和高滲晶體的配合應(yīng)用；減少血液制品的應(yīng)用；白蛋白不是液體復(fù)蘇的最佳選擇。液體復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)和復(fù)蘇液體的選擇問(wèn)題進(jìn)一步研究中。小結(jié)血容量不足是急危重癥中常見(jiàn)的情況之一，應(yīng)當(dāng)39謝謝謝謝40祝福參加全省危重病學(xué)術(shù)會(huì)議的各位朋友：祝福參加全省危重病學(xué)術(shù)會(huì)議的41

液體復(fù)蘇研究與應(yīng)用進(jìn)展

（FluidResuscitation）液體復(fù)蘇研究與應(yīng)用進(jìn)展42

應(yīng)用不同液體來(lái)救治低血容量性急危重癥的方法被稱之為液體復(fù)蘇（FluidResuscitation）。靜脈輸液是診斷和救治低血容量性急危重癥的常用方法之一。

液體復(fù)蘇的根本目的就是糾正血容量不足,增加有效循環(huán)血量,以保證有效的心輸出量和器官的血流灌注。液體復(fù)蘇的失敗往往會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生多器官功能障礙/衰竭綜合征(MODS/MOSF),甚至死亡。應(yīng)用不同液體來(lái)救治低血容量性急危重癥的方法被稱之為液體43一.血容量不足的發(fā)生與病生改變一.血容量不足的44

（一）人體血液總量與體液分布比(%):

1.人體血液總量：在成人占體重的5.5%~7.5%,就普通型而言，男性大約占7.0%，女性為6.5%（兒童85ml/kg）。

2.體液分布比例（以成人計(jì)）(%):體液總量:0.55~0.60（0.60）：細(xì)胞內(nèi)液0.40~0.45（0.40）細(xì)胞外液組織間液0.10～0.15（0.15）0.15~0.20（0.20）血漿0.04～0.05（0.05）（一）人體血液總量與體液分布比(%):45（二）血容量不足—急危重癥常見(jiàn)問(wèn)題血容量不足創(chuàng)傷/失血組織器官灌注不足多器官功能障礙/衰竭（MODS/MOSF）休克高危手術(shù)重癥感染嚴(yán)重脫水（腹瀉/礦難）1.常見(jiàn)原因：（二）血容量不足—急危重癥常見(jiàn)問(wèn)題血容量不足創(chuàng)傷/失血組織器46二.毛細(xì)血管滲漏綜合征（CapillaryLeakSyndrome，CLS）二.毛細(xì)血管滲漏綜合征（CapillaryLeakSyn47(一)正常組織液形成與回流：+30--毛細(xì)血管血壓--+12-25--血漿膠體滲透壓----25+15--組織液膠體滲透壓---+15-10----組織液靜水壓-----10+10----有效濾過(guò)壓-------8

動(dòng)脈端靜脈端毛細(xì)血管組織細(xì)胞組織液毛細(xì)淋巴管生成組織液的有效濾過(guò)壓=（毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓）-（血漿膠體滲透壓+組織液凈水壓）(一)正常組織液形成與回流：48由上推導(dǎo)得出：①毛細(xì)血管動(dòng)脈端有效濾過(guò)壓為：（30+15）?（25+10）=+10mmHg；②毛細(xì)血管靜脈端有效濾過(guò)壓為：（12+15）?（25+10）=?8mmHg。也就是說(shuō)，在毛細(xì)血管靜脈端，濾過(guò)壓漸降至零，進(jìn)而成負(fù)數(shù)，從而促使組織液自毛細(xì)血管外吸收入血管內(nèi)。臨床輸液大多從靜脈輸注，必要時(shí)從動(dòng)脈端輸入。正常人的血漿滲透壓約為300.6mOsm/L（有的為280~290mOsm/L）。由于1mOsm的離子產(chǎn)生19.3mmHg的滲透壓力，可以算出血漿晶體滲透壓=5776mmHg，膠體滲透壓為25mmHg。所以（5776+25）÷19.3=300.6mOsm/L。由上推導(dǎo)得出：49（二）何謂毛細(xì)血管滲漏綜合征？機(jī)體在重癥感染、中毒、重癥外傷/燒傷等強(qiáng)烈有害因素刺激下，釋放多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，使局部病變或損傷發(fā)展成全身性炎癥反應(yīng)綜合征(Thesystemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)。SIRS時(shí)各種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子引起的全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害和毛細(xì)血管通透性增加。由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增高而造成細(xì)胞間質(zhì)水腫。臨床上以低蛋白血癥、周圍組織水腫、血容量不足/血液濃縮、嚴(yán)重低氧血癥及周圍循環(huán)衰竭等綜合病征為主要表現(xiàn)，稱之為毛細(xì)血管滲漏綜合征（Thecapillaryleaksyndrome,CLS）。（二）何謂毛細(xì)血管滲漏綜合征？機(jī)體在重癥感染、中毒50（三）毛細(xì)血管滲漏的形成：

1.McDonald等研究發(fā)現(xiàn)，CLS時(shí)血漿滲漏的通路是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，其根本原因是SIRS產(chǎn)生的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙擴(kuò)大、通透性增加的結(jié)果。此時(shí)，除了局部的水腫和滲出以外，血管內(nèi)液體和血漿蛋白滲漏至組織間隙，結(jié)果表現(xiàn)為低血容量、低白蛋白血癥、全身水腫及體重增加。（三）毛細(xì)血管滲漏的形成：1.McDonald51

2.1961年，Shires等提出手術(shù)時(shí)細(xì)胞外液量減少是體內(nèi)液體重新分布所致，并稱之為“第三間隙效應(yīng)”（Thethirdspaceeffect）或“細(xì)胞外液扣押”（Sequestration），必須用晶體液補(bǔ)充。隨后，Carrico等發(fā)現(xiàn)手術(shù)、創(chuàng)傷等所致細(xì)胞外液丟失遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)失血量，“失多少輸多少”并不能糾正。此時(shí)，由于SIRS及CLS，輸入的液體部分隔離在血管外，成為“無(wú)功能的細(xì)胞外液”，表現(xiàn)為入量大于各種途徑排出液體量（包括非顯性失水、各種引流及尿量）的總和，即液體正平衡（Positivefluidbalance）。因此，“第三間隙效應(yīng)”是導(dǎo)致液體正平衡的主要原因。2.1961年，Shires等提出手術(shù)時(shí)細(xì)胞外液量減52

三.血容量不足的評(píng)估

血容量不足指的是細(xì)胞外液容量的減少,主要是指有效循環(huán)血容量減少。它分為絕對(duì)和相對(duì)血容量不足,前者指細(xì)胞外液的實(shí)際丟失量,后者指體液分布不均勻所導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少。感染/創(chuàng)傷/失血/血液分布異常等，均可導(dǎo)致血容量降低而發(fā)生低血容量性休克。臨床上常采用如下方法來(lái)判定血容量是否降低。

三.血容量不足的評(píng)估血容量不足指的是細(xì)胞外液容53

四.液體復(fù)蘇的歷史回顧(一)晶體液：

1.1831年Latta及其同事在CholeraHospital用低滲的氯化鈉溶液經(jīng)靜脈輸入成功復(fù)蘇了幾例霍亂病人。但霍亂疫情消失后,該方法竟然被完全忘記了。50~60年后，產(chǎn)科醫(yī)生Coates重新發(fā)現(xiàn)急性失血時(shí)，靜脈輸入氯化鈉溶液，使血管中有足夠的血容量就可維持生命。

2.1892年以后才逐漸形成了應(yīng)用“氯化鈉注射液”來(lái)救治急性出血等急危重癥患者。著名外科學(xué)家Lane1891年在他的論文中說(shuō)道：“NOpersonshoulddieofhaemorrhage”。

3.20世紀(jì)40年代后“氯化鈉注射液”救治急性出血才成為臨床上常規(guī)的醫(yī)療程序。以后又配制出了更生理性的氯化鈉溶液（morephysiologicalsaltsolution）即林格液。四.液體復(fù)蘇的歷史回顧(一)晶體液：54(二)膠體液（人工膠體）：

1911年：明膠。1946年：右旋醣酐。20世紀(jì)60~70年代：羥乙基淀粉。上述膠體均與“氯化鈉注射液”配成膠晶體的混合物。(二)膠體液（人工膠體）：1911年：明膠。55（三）高滲液：

1926年，以5%的氯化鈉溶液輸給血栓閉塞性脈管炎的病人,使用后發(fā)現(xiàn)可以使病人的脈搏有力,肢體溫暖。

1980年巴西學(xué)者Velasco等首先在《AmJPhysiol》上報(bào)道了用7.5%氯化鈉成功復(fù)蘇嚴(yán)重失血性休克犬的文章。同年，英國(guó)的Felippe等在《TheLancet》報(bào)道了用7.5%氯化鈉使“不可逆休克”的病人逆轉(zhuǎn)的論文。

自此，7.5%氯化鈉的文章日漸增多。

（三）高滲液：1926年，以5%的氯化鈉溶液輸給血56

1.一般目的：

首要目標(biāo)是盡快恢復(fù)有效血容量、減輕組織水腫、維持水/電解質(zhì)和酸堿平衡，并作為載體將能量、氮源、微量元素、維生素及其他藥物等輸入機(jī)體內(nèi)。救治的目的是改善和優(yōu)化循環(huán)功能，改善組織缺血缺氧，減輕炎癥反應(yīng)過(guò)度激活，防止器官功能衰竭。五.液體復(fù)蘇的目的:1.一般目的：五.液體復(fù)蘇的目的:572.術(shù)后液體復(fù)蘇:為了維持手術(shù)患者循環(huán)功能的穩(wěn)定、優(yōu)化組織灌注,術(shù)中經(jīng)常會(huì)輸入大量液體救治,因而入量大于各種途徑排出液體量的總和從而導(dǎo)致術(shù)后機(jī)體處于液體正平衡狀態(tài)。如何減少液體正平衡量、促進(jìn)液體負(fù)平衡盡早出現(xiàn),是液體復(fù)蘇的研究方向。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)高滲液體可以促進(jìn)組織間隙即“第三間隙”或“細(xì)胞外液扣押”的液體迅速進(jìn)入血管內(nèi)，使尿量增加，尿量峰值提前，術(shù)后水腫減輕，并促使液體負(fù)平衡提前出現(xiàn)。2.術(shù)后液體復(fù)蘇:為了維持手術(shù)患者循環(huán)功能的穩(wěn)定、優(yōu)化58六.液體復(fù)蘇的

常用藥物六.液體復(fù)蘇的

常用藥物59晶體溶液

氯化鈉注射液乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體

全血新鮮凍干血漿白蛋白人工膠體

羥乙基淀粉右旋糖酐明膠高滲晶膠體高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（一）復(fù)蘇液體的種類:晶體溶液天然膠體人工膠體高滲晶膠體高滲氯化鈉羥乙基60補(bǔ)充每日生理所需液體量(晶體)；補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量(晶體)；利尿(晶體)；維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(膠體)；維持血漿膠體滲透壓(膠體)；增加微血管血流量(膠體)；預(yù)防/減輕基鏈系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷誘發(fā)的凝血功能增強(qiáng)(膠體)；預(yù)防自由基引起的細(xì)胞損傷(膠體)；保證組織細(xì)胞氧供(膠體+紅細(xì)胞)。(二)不同液體救治的目的:

Haljam?e.IntJIntensCare1999;6(1):20-30補(bǔ)充每日生理所需液體量(晶體)；(二)不同液體救治的目的:61七.復(fù)蘇液體的

應(yīng)用與商榷七.復(fù)蘇液體的62（一）液體復(fù)蘇時(shí)---

應(yīng)用膠體和晶體液的爭(zhēng)議

40余年來(lái)，所有學(xué)者都贊同糾正低血容量的根本是液體復(fù)蘇,但對(duì)使用哪種溶液仍存在分歧。

1.膠體溶液比晶體溶液相對(duì)有效？

(1)Berand在老年人休克救治中發(fā)現(xiàn),晶體液組肺水腫的發(fā)生率要大大超過(guò)膠體組。在失血性休克時(shí),需要輸注的量為失血量的5倍；如繼續(xù)失血，需要的晶體液會(huì)呈指數(shù)上升。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn),失血性休克患者應(yīng)用大量晶體液并沒(méi)有增加肺水腫的發(fā)生率,理由是晶體液使血管內(nèi)和組織間液的膠體滲透壓同時(shí)下降,此時(shí),肺水腫發(fā)生與否取決于靜水壓。（一）液體復(fù)蘇時(shí)---

應(yīng)用膠體和晶體液的爭(zhēng)63(2)在實(shí)驗(yàn)性失血性休克救治中發(fā)現(xiàn),晶體液不能有效恢復(fù)微循環(huán)灌注,而膠體液可以。

(3)亦有研究表明,林格液等低滲或等滲的晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇，均可能激活免疫反應(yīng),可以導(dǎo)致細(xì)胞損傷；而上述效應(yīng)在血漿和白蛋白等天然膠體中是很少發(fā)生的。(2)在實(shí)驗(yàn)性失血性休克救治中發(fā)現(xiàn),晶體液不能有效恢復(fù)6415％0.8升0.2升≈1升1升晶體1升膠體細(xì)胞內(nèi)40％40％細(xì)胞內(nèi)血管內(nèi)間質(zhì)5％2.膠體液優(yōu)于晶體液，基于擴(kuò)容效果：15％15％0.8升0.2升≈1升1升晶體1升膠體細(xì)胞內(nèi)65

對(duì)急危重癥患者的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度,盡量采用限制性輸血、輸紅細(xì)胞和去白細(xì)胞血。對(duì)急危重癥患者進(jìn)行容量復(fù)蘇時(shí),要樹(shù)立容量第一的觀點(diǎn),同時(shí)注意晶體液與膠體液的比例。

輸血原則為:①限制性輸血比非限制性輸血好；②單輸紅細(xì)胞比輸全血好；③輸去白細(xì)胞血比不去白細(xì)胞血好。(二)血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量：對(duì)急危重癥患者的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度,盡量采用限制性輸血66

白蛋白可產(chǎn)生人體約70%的膠體滲透壓，它是血管內(nèi)和組織間液體交換的重要因素，對(duì)維持血容量很重要。1.最近,Cochrane協(xié)作組的大樣本回顧性分析表明,白蛋白復(fù)蘇較用晶體液復(fù)蘇的死亡率高。Finfer在急危重癥患者中比較使用白蛋白和氯化鈉注射液分別作為液體復(fù)蘇的療效,在28天內(nèi),并未發(fā)現(xiàn)兩組的死亡率有明顯區(qū)別白。（三）白蛋白不是液體復(fù)蘇的最佳選擇：白蛋白可產(chǎn)生人體約70%的膠體滲透壓，它是血管內(nèi)67

當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí)，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時(shí)，它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個(gè)新的平衡。這對(duì)于乙醇中毒脫水時(shí)的治療是非常有好處的（1：50）。組織間液血漿細(xì)胞內(nèi)液（四）輸入5%葡萄糖液等于補(bǔ)充水分：當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí)，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝68

1.晶體液不適宜于擴(kuò)充血漿容量：擴(kuò)容效力有限(30%)，維持時(shí)間太短（90分鐘左右），必須大量輸入（需要輸注的量為失血量的5倍）。大量輸入易導(dǎo)致組織水腫。不能真正改善決定組織細(xì)胞氧供的全身微循環(huán)的灌注，尤其是重要器官的微循環(huán)。危重患者或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官功能障礙/衰竭的機(jī)會(huì)明顯增加。（五）正確評(píng)價(jià)晶體液的特點(diǎn)：1.晶體液不適宜于擴(kuò)充血漿容量：（五）正確評(píng)價(jià)晶體液的692.氯化鈉注射液并不符合“生理”：0.9%氯化鈉不是等滲的：正常血漿滲透壓280~290mOsm/l0.9%氯化鈉=154x2=308mOsm/l它不完全符合生理學(xué)要求：pH=6.35氯離子負(fù)荷增加可引起酸中毒是一種不符合生理的“生理鹽水”！2.氯化鈉注射液并不符合“生理”：0.9%氯化鈉不是等滲的：70

3.液體復(fù)蘇的量與種類選擇:

根據(jù)失液類型,選擇液體的量比選擇液體的種類更重要。對(duì)于嚴(yán)重失血病人,給予輸血救治是要恢復(fù)其攜氧功能。對(duì)于血容量不足引起的組織間隙脫水，救治的根本在于使用擴(kuò)容效力強(qiáng)的液體，盡快恢復(fù)正常血容量而不是恢復(fù)攜氧功能。膠體和晶體溶液均可作為主要選擇,一線用藥可選林格液。

氯化鈉注射液和乳酸鈉林格液可能會(huì)導(dǎo)致高氯血癥和代謝性酸中毒。大量的晶體液輸注還使血漿蛋白濃度下降和膠體滲透壓下降,易發(fā)生組織和肺水腫。因此,晶體液應(yīng)該用于組織水化，糾正組織間隙/細(xì)胞脫水（如乙醇中毒等）。3.液體復(fù)蘇的量與種類選擇:71（七）關(guān)于羥乙基淀粉和高滲氯化鈉：

1.中分子量羥乙基淀粉（HES）:HES是從玉米中提取的支鏈淀粉,經(jīng)羥乙基化而成,屬于葡萄糖聚合物，與右旋醣酐有所差異,是一種環(huán)保型血漿代用品。第3代比第2代降解快,對(duì)凝血和腎功能的影響較小,可用于腎功能不全病人。但HES主要由腎臟排泄（腎臟對(duì)HES的排泄閾是50kD），給藥后5小時(shí)排出約33%，24小時(shí)后血中存留50%，48小時(shí)存留30%。如果HES長(zhǎng)期在血管內(nèi)或者組織中滯留、沉積，可影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能，使非特異性免疫反應(yīng)遭受損害，也可能對(duì)體液免疫產(chǎn)生不利影響。（七）關(guān)于羥乙基淀粉和高滲氯化鈉：

1.中分子量羥72

2.高滲氯化鈉/HES注射液：

兩者分子量分別為58.5和2.5萬(wàn)~4.5萬(wàn)D，就濃度而言，前者為4.2%，后者為7.6%。氯化鈉每58.5mg=1mmol,每1g氯化鈉含17.1mmol的Na+和17.1mmol的Cl-。4.2%NaCl的滲透壓為:17.1*（4.2*10）*2=1436.4mOsm/L。HES的滲透壓為1400mOsm/L；兩者（1436.4+1400）共為2836.4mOsm/L。2836.4÷300.6=9.436。也就是說(shuō)高滲氯化鈉HES注射液的