等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容930課件

藥劑科郭金耀2015.10藥劑科郭金耀2015.101Contents基本概念及理念評審方法及相關(guān)要點準備條塊分析

2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋

Contents基本概念及理念評審方法及相關(guān)要點準備條塊分析2醫(yī)院評審的定義：醫(yī)院評審是根據(jù)醫(yī)院分級管理標準，對醫(yī)院質(zhì)量和持續(xù)改進情況進行院外評價的制度。新的《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011版)》的評審原則：

新的《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011版)》的評審方針：

新標準核心精神：

以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。政府主導(dǎo)，分級負責，社會參與，公平公正。安全、有效、經(jīng)濟用藥、保證患者安全。一、基本概念及理念醫(yī)院評審的定義：醫(yī)院評審是根據(jù)醫(yī)院分級管理標準，對醫(yī)院質(zhì)量和34

醫(yī)院藥事管理核心保證藥品質(zhì)量臨床藥物治療質(zhì)量-合理用藥、安全用藥藥學(xué)技術(shù)服務(wù)質(zhì)量一、基本概念及理念4醫(yī)院藥事管理核心一、基本概念及理念4

醫(yī)院藥事管理目標達到對臨床用藥全過程有效組織實施與管理醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職責轉(zhuǎn)變：面向臨床，以病人為中心、服務(wù)患者。建立適宜的醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥師人才梯隊，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技術(shù)作用一、基本概念及理念醫(yī)院藥事管理目標一、基本概念及理念5對藥事管理的要求

對藥事管理的要求評審重點—質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效對醫(yī)院總體藥事和藥物使用管理的評審而非僅僅藥劑科的工作突出技術(shù)性，重視臨床藥學(xué)的發(fā)展對臨床用藥的全過程質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)范，變?nèi)斯転橹贫裙芤?、基本概念及理念對藥事管理的要?/p>

對藥事管理的要求評審重點—質(zhì)量、安全、服務(wù)67制度重在落實流程重在合理檢查重在整改整改重在糾正培訓(xùn)重在效果一、基本概念及理念寫你應(yīng)該做的做你所做寫的內(nèi)涵建設(shè)品質(zhì)改進7制度重在落實一、基本概念及理念寫你應(yīng)該做的內(nèi)涵建設(shè)78同質(zhì)檢查系統(tǒng)追蹤檢查原則“以人為本，以病人為中心”總原則聚焦問題——規(guī)程設(shè)計依據(jù)評審條款——結(jié)果評判準繩思維模式——整體、系統(tǒng)、連貫和可持續(xù)結(jié)論共識——多層面、多維度、跨專業(yè)、邏輯二、評審方法及相關(guān)要點準備8同質(zhì)檢查二、評審方法及相關(guān)要點準備89條款檢查要點關(guān)注制度（職責、規(guī)程）建立實施過程實施過程管理實施過程管理效果（動態(tài)）實施過程管理效果可持續(xù)性效果穩(wěn)定在6個月以上二、評審方法及相關(guān)要點準備9條款檢查要點二、評審方法及相關(guān)要點準備910檢查方式特點不固定單一檢查對象，多個患者類似經(jīng)歷組成追蹤路線由個案追蹤問題，引出系統(tǒng)追蹤（藥事和質(zhì)量）

訪談對象多層同一事項多科室同一問題多角度（醫(yī)、藥、護、技、管、患）二、評審方法及相關(guān)要點準備10檢查方式特點二、評審方法及相關(guān)要點準備1011檢查重點尋找制度執(zhí)行中的缺陷針對性培訓(xùn)針對性監(jiān)管完善體系、取得效果二、評審方法及相關(guān)要點準備11檢查重點二、評審方法及相關(guān)要點準備11檢查結(jié)果判定A檔B檔C檔持續(xù)改進ABc基本要求落實、考核持續(xù)改進檢查結(jié)果判定A檔B檔C檔持續(xù)改進ABc基本要求落實、考核持12管理學(xué)構(gòu)想有制度有落實

有制度

DCAB

有監(jiān)管有結(jié)果

有改進有成效

檢查結(jié)果判定管理學(xué)構(gòu)想有制度有制度DCAB有監(jiān)管有改進檢查結(jié)果判13

藥事管理系統(tǒng)追蹤（案例）藥事管理組織藥品管理合理用藥藥物安全性檢測

臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量與安全管理基本藥物政策抗菌藥物等管理藥事管理系統(tǒng)追蹤（案例）藥事管理組織藥品管理合理用藥藥物安14藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖15藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖16藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖17藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖18藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖19藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖20藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖2122藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成（文件準備）制度（藥事管理制度、藥品遴選制度、各種藥品的臨床使用管理辦法、國家基本藥物的使用規(guī)定）（文件準備）記錄（會議記錄、培訓(xùn)記錄）計劃、總結(jié)、持續(xù)改進可能采用的檢查辦法：文件審查（內(nèi)容、人員知曉、取文件時間）二、評審方法及相關(guān)要點準備22藥事管理與藥物治療學(xué)委員會二、評審方法及相關(guān)要點準2223記錄文檔記錄（本、筆記、參加人）；冰箱溫度（記錄、目錄、預(yù)調(diào)配、報警）；庫房溫濕度記錄；效期藥品記錄；藥品銷毀管理；…………二、評審方法及相關(guān)要點準備23記錄文檔二、評審方法及相關(guān)要點準備2324訪談+演示藥庫安全（消防演練）；藥品召回；藥師審方發(fā)藥；病區(qū)患者、護理人員、醫(yī)生；看似、聽似、高危；抗生素應(yīng)用；

…………二、評審方法及相關(guān)要點準備24訪談+演示二、評審方法及相關(guān)要點準備2425追蹤+現(xiàn)場查看退回藥品；ADR；麻醉藥；藥品短缺；基數(shù)藥品；藥師/護士的發(fā)藥交代；院內(nèi)網(wǎng)公示及藥事會結(jié)果；

…………二、評審方法及相關(guān)要點準備25追蹤+現(xiàn)場查看二、評審方法及相關(guān)要點準備2526員工訪談是否了解這個制度，復(fù)述制度概要；是否參加過相關(guān)培訓(xùn)？培訓(xùn)內(nèi)容？根據(jù)制度中的內(nèi)容考察執(zhí)行的一致性和符合性；員工參與度要高；這個工作由誰來負責？是如何做的？可現(xiàn)場進行演示。演示的人員均為現(xiàn)場指定，看到誰問誰。

…………二、評審方法及相關(guān)要點準備26員工訪談二、評審方法及相關(guān)要點準備2627(一）藥事管理相關(guān)資料檔案（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理（三）藥品調(diào)劑管理（四）處方點評工作（五）臨床藥學(xué)工作（六）抗菌藥物管理（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（九）藥學(xué)信息管理（十）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理三、條塊分析27(一）藥事管理相關(guān)資料檔案三、條塊分析2728（一）藥事管理相關(guān)資料檔案檢查主要涉及部門

藥劑科

醫(yī)務(wù)科

相關(guān)臨床科室三、條塊分析28（一）藥事管理相關(guān)資料檔案三、條塊分析2829檢查內(nèi)容

查看藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（下稱藥事會）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務(wù)部門如何進行藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作（包括與藥學(xué)部門間的協(xié)調(diào)機制，各自工作職責等）。查看藥事會下設(shè)的抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應(yīng)的工作制度、職責等。三、條塊分析29檢查內(nèi)容三、條塊分析2930醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應(yīng)急預(yù)案（2）藥品類易制毒化學(xué)品的使用管理制度（3）高危藥品管理制度（4）易混淆藥品管理制度（5）藥品安全性監(jiān)測管理制度（包括ADR、假劣藥、用藥錯誤等導(dǎo)致人身損害的藥害事件的監(jiān)測報告管理制度與程序等）三、條塊分析30醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：三、條塊分析3031醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度（7）處方管理制度（包括處方管理實施細則、處方點評管理規(guī)范）（8）退藥管理制度（9）藥品召回管理制度（10）超說明書用藥管理制度（11）患者使用自備藥品管理制度（12）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則，抗菌藥物分級管理制度，抗菌藥物臨時采購管理制度等）

三、條塊分析31醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：三、條塊分析3132醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（13）藥品遴選管理制度（包括優(yōu)先使用國家基本藥物管理的條款）（14）突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急管理辦法及其預(yù)案（15）藥品采購供應(yīng)管理制度（16）藥品驗收管理制度（17）藥品貯存養(yǎng)護管理制度（18）藥品效期管理制度（19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度三、條塊分析32醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：三、條塊分析3233醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（20）藥品拆零管理制度（21）藥品分裝管理制度（22）調(diào)劑差錯管理制度（23）臨床藥師工作相關(guān)管理制度（24）藥劑科質(zhì)量與安全管理制度（25）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理制度等

三、條塊分析33醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：三、條塊分析3334文字材料及記錄：

(1)藥事會會議記錄；查看藥事會年度工作總結(jié)、年度工作計劃（2）培訓(xùn)資料和記錄：醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄（或由醫(yī)教部門提供）；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；調(diào)劑差錯防范培訓(xùn)資料和記錄；對藥師進行針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)資料和記錄；質(zhì)量和安全管理基本知識和基本技能培訓(xùn)教育資料和記錄三、條塊分析34文字材料及記錄：三、條塊分析3435文字材料及記錄：

(3）“藥品處方集”、“基本用藥供應(yīng)目錄”（4）藥學(xué)部門負責人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)檔案（包括學(xué)歷、職稱及其比例構(gòu)成、相關(guān)證書等）（5）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況（6）醫(yī)院藥品遴選的相關(guān)資料與記錄三、條塊分析35文字材料及記錄：三、條塊分析3536訪談詢問

抽查醫(yī)、藥、護及管理人員若干名，考察對藥事管理法律法規(guī)、工作制度操作規(guī)程及專業(yè)技術(shù)人員崗位職責知曉、落實情況三、條塊分析36訪談詢問三、條塊分析3637追蹤檢查：藥事會工作開展情況抽查去年藥事會工作總結(jié)中的1～2項工作內(nèi)容→追溯前年有無相應(yīng)工作計劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進。抽查今年藥事會工作計劃中的1～2項工作內(nèi)容→查看今年工作落實情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進。

抽查醫(yī)、藥、護及管理人員若干名，考察對藥事管理法律法規(guī)、工作制度操作規(guī)程及專業(yè)技術(shù)人員崗位職責知曉、落實情況三、條塊分析37追蹤檢查：三、條塊分析3738（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理檢查涉及部門中藥庫西藥庫

采購辦（中心）

臨床科室（病區(qū)）三、條塊分析38（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理三、條塊分析3839（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理查看文字材料與記錄：（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲備情況（3）藥品（包括中藥）采購供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等（4）特殊管理藥品的驗收入庫、出庫和日常管理等記錄（5）藥品周轉(zhuǎn)率情況，藥品儲備情況的定期評估分析報告（6）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫藥品的合格率三、條塊分析39（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理三、條塊分析3940（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理（7）藥品貯存養(yǎng)護和質(zhì)量檢查記錄（8）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運行的記錄（溫濕度記錄等）（9）藥品效期管理和不適用藥品及時處理的相關(guān)記錄（10）高危藥品目錄（11）假劣藥召回、上報、原因分析和責任追究記錄（12）“國家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”的情況（13）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例（14）促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評機制（15）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄三、條塊分析40（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理三、條塊分析4041（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理現(xiàn)場查看：（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設(shè)置情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法等情況（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況（4）藥庫驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況三、條塊分析41（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理三、條塊分析4142（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理（5）藥品采購、貯存、供應(yīng)等計算機管理情況，賬物相符情況（6）藥庫管理人員的資質(zhì)（7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲備情況（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施（9）抽查基本用藥供應(yīng)目錄中藥品“一品兩規(guī)”執(zhí)行情況三、條塊分析42（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理三、條塊分析4243（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理訪談詢問抽查藥師、護士若干名，考察藥品保管養(yǎng)護知識掌握情況；急救等備用藥品（基數(shù)藥品）管理使用制度，領(lǐng)用補充流程；效期藥品管理措施；特殊藥品、高危藥品管理制度及執(zhí)行情況等三、條塊分析43（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理三、條塊分析4344（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理追蹤檢查：藥品采購供應(yīng)管理：抽查中西藥各若干個品種→查看采購計劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫驗收記錄→藥品貯存養(yǎng)護記錄和現(xiàn)場情況→藥品出庫記錄→調(diào)劑部門領(lǐng)用情況三、條塊分析44（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理三、條塊分析4445（三）藥品調(diào)劑管理檢查主要涉及部門門診藥房急診藥房住院藥房中藥房

三、條塊分析45（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析4546（三）藥品調(diào)劑管理查看文字材料與記錄：（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫登記、消耗登記、交接班登記等）（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄（3）藥品貯存養(yǎng)護和質(zhì)量檢查記錄（4）藥品效期管理記錄（5）不合格藥品的管理記錄（6）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補充、調(diào)換等工作記錄

三、條塊分析46（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析4647（三）藥品調(diào)劑管理（7）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄（8）藥品拆零、分裝記錄（9）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)（10）用藥咨詢服務(wù)記錄（11）藥品調(diào)劑差錯登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯誤藥品追回記錄，統(tǒng)計調(diào)劑室年出門差錯率（12）假劣藥召回、上報和原因分析、責任追究記錄（13）定期盤點、賬物相符的相關(guān)記錄

三、條塊分析47（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析4748（三）藥品調(diào)劑管理現(xiàn)場查看：（1）各調(diào)劑部門面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運行情況（溫濕度記錄等）（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法等情況（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過程（6）藥品進、銷、存、使用等計算機管理情況（7）用藥咨詢窗口設(shè)置情況（8）急診24小時調(diào)劑服務(wù)情況

三、條塊分析48（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析4849（三）藥品調(diào)劑管理（9）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對”，是否對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預(yù)，是否在藥品計價收費和調(diào)劑之前進行干預(yù)，發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項，是否進行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥（10）隨機抽查若干醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致

三、條塊分析49（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析4950（三）藥品調(diào)劑管理現(xiàn)場詢問：抽查調(diào)劑人員，考察對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況；藥師對處方（醫(yī)囑）進行審核、調(diào)劑、核對相關(guān)規(guī)定的掌握情況；對不適宜用藥者定期分析、總結(jié)及干預(yù)情況

三、條塊分析50（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析5051（三）藥品調(diào)劑管理追蹤檢查：藥品調(diào)劑管理：抽查若干門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標有用法用量和特殊注意事項→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對情況→查看處方調(diào)劑有無差錯→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門對不合理處方（尤其是嚴重的不合理用藥或用藥錯誤）進行處理情況→追溯藥學(xué)部對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價、持續(xù)改進調(diào)劑工作情況若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析三、條塊分析51（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析5152（三）藥品調(diào)劑管理追蹤檢查：特殊管理藥品管理抽查若干張麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部門對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進的管理措施→追溯醫(yī)院對處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況

三、條塊分析52（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析5253（三）藥品調(diào)劑管理追蹤檢查：藥品調(diào)劑差錯管理抽查調(diào)劑差錯記錄→追溯該調(diào)劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責任人的處理過程→查看改進措施記錄→必要時追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗情況

三、條塊分析53（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析5354（四）處方點評工作涉及主要部門

醫(yī)務(wù)科

藥學(xué)科

臨床科室三、條塊分析54（四）處方點評工作三、條塊分析5455（四）處方點評工作查看文字材料與記錄：處方點評組織、制度、工作記錄；

處方點評記錄（特定藥物或特定疾病藥物使用情況、抗菌藥物使用專項點評）、不合理處方干預(yù)記錄、醫(yī)師反饋記錄、藥物臨床應(yīng)用評價記錄；與醫(yī)師考核等掛鉤資料；整改措施及效果；

超說明書用藥監(jiān)控記錄，審批程序；

超常用藥干預(yù)記錄，改進措施及成效；三、條塊分析55（四）處方點評工作三、條塊分析5556（四）處方點評工作現(xiàn)場詢問

抽查醫(yī)務(wù)科、藥劑科管理人員和醫(yī)師、藥師若干名，考察對處方點評制度，不合理處方概念內(nèi)容，超說明書用藥審批流程，國家基本藥物優(yōu)先使用等知曉情況三、條塊分析56（四）處方點評工作三、條塊分析5657（四）處方點評工作追蹤檢查：臨床用藥監(jiān)控管理：隨機抽查用藥處方或醫(yī)囑點評的記錄→查看處方點評的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門根據(jù)處方點評結(jié)果，是否采取干預(yù)措施→追溯其中某品種在下次的點評中是否取得改進成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評價指標與評價結(jié)果三、條塊分析57（四）處方點評工作三、條塊分析5758（五）臨床藥學(xué)工作檢查主要涉及部門

臨床藥學(xué)室（科）

相關(guān)臨床科室等部門三、條塊分析58（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析5859（五）臨床藥學(xué)工作查看文字材料和記錄：（1）為醫(yī)師、護士提供合理用藥相關(guān)知識培訓(xùn)的資料與記錄（2）以適當?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時的藥物信息和咨詢服務(wù)，將藥品的信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考的資料和記錄（3）臨床藥師參與臨床藥物治療、病例討論、會診、危重患者救治的相關(guān)工作記錄（4）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作記錄及為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點患者”建立藥歷情況三、條塊分析59（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析5960（五）臨床藥學(xué)工作（5）臨床用藥評價方法，工作記錄、改進與干預(yù)措施（6）對處方點評結(jié)果的處理、對不合理用藥的干預(yù)管理與持續(xù)改進的資料與記錄（跟蹤點評）（7）個體化給藥方案計劃、檢查和總結(jié)（8）患者用藥教育相關(guān)資料（9）臨床藥師資質(zhì)及數(shù)量（10）臨床藥師工作制度、崗位職責（11）醫(yī)院實施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度（體現(xiàn)臨床藥師作用）三、條塊分析60（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析6061（五）臨床藥學(xué)工作現(xiàn)場查看：臨床藥師按規(guī)定配備與設(shè)崗情況是否相符；抽查病歷、藥歷及相關(guān)記錄，考察臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，包括工作日志、查房、會診、病例討論、患者用藥教育、重點患者藥歷等三、條塊分析61（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析6162（五）臨床藥學(xué)工作現(xiàn)場詢問：抽查藥師、醫(yī)師及護理人員若干名，考察藥師參與臨床藥學(xué)工作情況（包括臨床藥師參與臨床藥物治療、相關(guān)工作時間、與臨床醫(yī)師協(xié)作等）；考察醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)管理組織、管理制度、上報流程、醫(yī)院獎懲等的知曉情況；

醫(yī)院藥品不良反應(yīng)/不良事件上報平臺操作情況三、條塊分析62（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析6263（五）臨床藥學(xué)工作追蹤檢查：藥物安全性監(jiān)測管理：從嚴重的藥品不良反應(yīng)/不良事件（ADR/ADE）報告中抽取若干例住院患者的ADR/ADE報告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實ADR/ADE逐級上報情況以及醫(yī)療救治情況→詢問醫(yī)師和護士對藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序的知曉，有無鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施→追溯護理部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應(yīng)報告情況→查看藥學(xué)部門對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應(yīng)分析報告、改進措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設(shè)情況三、條塊分析63（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析6364（六）抗菌藥物管理查看文字資料和記錄：（1）抗菌藥物管理工作組織會議記錄（2）抗菌藥物處方（100張）和住院病歷（30份）點評記錄、問題及整改措施（3）對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用與管理相關(guān)知識培訓(xùn)記錄（4）向抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送相關(guān)資料情況（5）抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標的控制情況三、條塊分析64（六）抗菌藥物管理三、條塊分析6465（六）抗菌藥物管理（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持工作情況（7）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用監(jiān)控與干預(yù)管理情況（8）醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料（9）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時采購”資料（10）對抗菌藥物購用進行專項監(jiān)督與干預(yù)管理的資料三、條塊分析65（六）抗菌藥物管理三、條塊分析6566（六）抗菌藥物管理現(xiàn)場查看：（1）隨機抽查門急診處方、出院病歷若干張（份），考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況（2）抽查接受限制使用級和特殊使用級抗菌藥物治療的病例若干份，考查其微生物檢驗樣本送檢率（3）抽查Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)病歷若干份，考查其預(yù)防性抗菌藥物使用率及藥物選擇、療程是否合理

三、條塊分析66（六）抗菌藥物管理三、條塊分析6667（六）抗菌藥物管理現(xiàn)場詢問：抽查藥師、醫(yī)師若干名，考察其對醫(yī)院抗菌藥物管理組織、管理制度及其內(nèi)容的知曉情況三、條塊分析67（六）抗菌藥物管理三、條塊分析6768（六）抗菌藥物管理追蹤檢查：抗菌藥物分級管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種或幾種特殊使用級抗菌藥物→抽查門診處方有無使用，同時抽查一例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存三、條塊分析68（六）抗菌藥物管理三、條塊分析6869（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理檢查主要涉及部門

臨床科室（病區(qū)）麻醉科

手術(shù)室

醫(yī)務(wù)科

護理部

藥劑科三、條塊分析69（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理三、條塊分析6970（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理查看文字資料和記錄：（1）輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（2）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對制度（3）給藥差錯防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄（4）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補充記錄（5）特殊管理藥品使用與交接班記錄（6）患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄（7）醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科等部門對臨床科室（病區(qū)）用藥進行督查干預(yù)管理的資料與記錄三、條塊分析70（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理三、條塊分析7071（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理現(xiàn)場查看：（1）抽查部分臨床科室（病區(qū)），考察其急救、基數(shù)等備用藥品的儲存設(shè)施、位置、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負責備用藥品的管理（2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標識（3）抽查護理人員，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時執(zhí)行核對制度的情況（4）隨機抽查護理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行三、條塊分析71（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理三、條塊分析7172（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理現(xiàn)場詢問：（1）抽查醫(yī)師、護理人員，考查其對特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品及效期藥品等管理要求以及對患者自備藥品管理制度的知曉情況（2）詢問患者，了解其用藥前對所使用的藥物是否知情；護士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常及時與醫(yī)師溝通；護士是否按照給藥時間分次為其發(fā)放口服藥，并說明用法三、條塊分析72（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理三、條塊分析7273（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理追蹤檢查基數(shù)藥品管理

查看某病區(qū)基數(shù)藥品目錄，查看是否按規(guī)定保管存放→目錄與實物品種數(shù)量是否相符→是否由專人進行保管及查對記錄、交接班記錄→考查其對醫(yī)院基數(shù)藥品管理制度的知曉情況→追溯藥劑科、護理部檢查記錄→追查藥物使用、補充及調(diào)換記錄→考查其管理過程中是否出現(xiàn)問題及解決辦法→追溯其改進措施、效果

三、條塊分析73（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理三、條塊分析7374（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理檢查主要涉及部門

藥劑科

中西藥房

中西藥庫

臨床科室（病區(qū)）三、條塊分析74（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理三、條塊分析7475（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理查看文字資料與記錄：（1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨立性（2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對藥庫、調(diào)劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）（3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對藥庫、調(diào)劑部門藥品質(zhì)量進行抽檢的記錄及抽檢合格率三、條塊分析75（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理三、條塊分析7576（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（4）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對藥品質(zhì)量檢查結(jié)果的分析、總結(jié)，落實整改措施的資料與記錄（5）藥品召回記錄或藥品質(zhì)量問題上報記錄，原因分析、處理和整改記錄（6）醫(yī)務(wù)部門對麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預(yù)管理情況三、條塊分析76（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理三、條塊分析7677（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理現(xiàn)場詢問：抽查藥師、護理人員若干名，考察其對藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織、制度及其內(nèi)容的知曉情況。效期藥品管理規(guī)定知曉情況三、條塊分析77（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理三、條塊分析7778（九）藥學(xué)信息管理檢查主要涉及部門

藥劑科相關(guān)部門

醫(yī)院信息中心

臨床科室三、條塊分析78（九）藥學(xué)信息管理三、條塊分析7879（九）藥學(xué)信息管理現(xiàn)場查看：（1）HIS藥品管理計算機軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行情況，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理情況（2）處方用藥技術(shù)支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點評分析統(tǒng)計功能（3）藥庫和調(diào)劑室藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)情況，是否實行藥品定額和數(shù)量化管理三、條塊分析79（九）藥學(xué)信息管理三、條塊分析7980（九）藥學(xué)信息管理（4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)（5）對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理情況（6）信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計價前進行適宜性審核（7）藥品不良反應(yīng)/事件報告信息平臺建設(shè)情況（8）藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)情況三、條塊分析80（九）藥學(xué)信息管理三、條塊分析8081（九）藥學(xué)信息管理現(xiàn)場抽查：（1）抽查普通（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率（2）抽查麻精藥品（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率

三、條塊分析81（九）藥學(xué)信息管理三、條塊分析8182（十）藥劑科質(zhì)量與安全管理查看文字資料與記錄：（1）藥劑科質(zhì)量與安全管理組織及其人員組成情況（2）質(zhì)量與安全管理會議記錄（3）定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，并提出整改建議的相關(guān)資料與記錄（4）藥學(xué)部的質(zhì)量與安全控制指標，并對相關(guān)指標的落實情況開展定期分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測結(jié)果，提出整改措施的相關(guān)資料與記錄三、條塊分析82（十）藥劑科質(zhì)量與安全管理三、條塊分析8283（十）藥劑科質(zhì)量與安全管理（5）定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度執(zhí)行情況，定期評估藥品儲備情況是否符合要求，有分析報告和持續(xù)改進記錄（6）對藥劑科各部門工作定期督導(dǎo)檢查、追蹤評價，持續(xù)改進的相關(guān)資料與記錄（7）主動征求臨床科室對藥學(xué)工作的意見和建議，并進行外部評價的資料與記錄（8）運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作的資料與記錄三、條塊分析83（十）藥劑科質(zhì)量與安全管理三、條塊分析8384（十）藥劑科質(zhì)量與安全管理現(xiàn)場詢問：（1）隨機抽查藥劑科各部門工作人員，考查其對藥劑科相關(guān)質(zhì)量與安全控制指標要求的知曉度（2）現(xiàn)場發(fā)放滿意度調(diào)查表，考查臨床科室和患者對藥學(xué)部門工作滿意度情況三、條塊分析84（十）藥劑科質(zhì)量與安全管理三、條塊分析84

提示對檢查中隨時發(fā)現(xiàn)的（病歷中、處方中、工作中）有關(guān)國家基本藥物、超說明書用藥、藥物不良反應(yīng)、特殊藥品管理、抗菌藥物使用管理等方面的問題，進行詢問、查看、追蹤

提示對檢查中隨時發(fā)現(xiàn)的（病歷中、處方中、工作中）有關(guān)國家基85提示現(xiàn)場追蹤

超說明書用藥隨機抽取超說明書用藥病歷→詢問經(jīng)治醫(yī)師、發(fā)藥藥師超說明書用藥概念及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定→對照查看該規(guī)定→檢查是否按規(guī)定開方發(fā)藥→追溯查詢醫(yī)院該超說明書用藥申請審批手續(xù)記錄→追溯患者簽署的知情同意書→詢問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院該項制度改進意見等提示現(xiàn)場追蹤86871.藥事委員會和抗菌藥物小組必須有醫(yī)院紅頭文件，同時要查看醫(yī)務(wù)科與藥劑科協(xié)調(diào)的工作記錄。2.詢問藥劑科門診、病區(qū)藥房及藥庫人員職稱，同時詢問崗位責任制及四查十對。3.詢問保管員如何進行質(zhì)量驗收，查看庫房溫濕度記錄，并觀察溫濕度采集點，一樓庫房濕度過大，如何處理。

四、2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋871.藥事委員會和抗菌藥物小組必須有醫(yī)院紅頭文件，同時要查87884.詢問麻醉藥品如何驗收，查看麻方書寫、藥師審方、空安瓶回收及銷毀記錄；腦外科杜冷丁持續(xù)泵入與說明書不符，后去腦外科查問實際用法，建議與患者簽知情同意書；急診藥房發(fā)放杜冷丁是患者本人還是護士取；腫瘤科備用嗎啡針60支是如何獲得的；建議麻醉庫單獨設(shè)置，不應(yīng)與急診藥房混放。

四、2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋884.詢問麻醉藥品如何驗收，查看麻方書寫、藥四、2088895.詢問病區(qū)藥房急救備用藥品的種類是否全院統(tǒng)一，補充流程是什么，如何處理病區(qū)退回藥品；詢問腫瘤科護士長是不是急救備用藥品負責的第一責任人；冰箱冷藏藥品的管理。詢問心內(nèi)一高危藥品的管理；查看搶救車藥品管理，如何制定備用藥品的種類及數(shù)量；詢問護士長如果有種藥品是2015年11月到期，能用到何時是正確的；查看調(diào)換藥品記錄；口服擺藥情況；

四、2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋895.詢問病區(qū)藥房急救備用藥品的種類是否全院統(tǒng)一，四89905.詢問腦外科15支杜冷丁的使用登記情況；詢問病區(qū)藥房對病區(qū)口服及靜脈用藥是否有醫(yī)囑審核，有無用藥干預(yù)記錄；詢問病區(qū)藥房對病區(qū)超說明書用藥如何監(jiān)控及干預(yù)；詢問病區(qū)藥房對病區(qū)不需要使用藥品辦理退藥的有關(guān)規(guī)定及何處理。

四、2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋905.詢問腦外科15支杜冷丁的使用登記情況；詢四、290916.抽取門診處方，查看醫(yī)生蓋章是否規(guī)范；青霉素及頭孢類口服用藥是否做皮試；門診藥房的用藥干預(yù)記錄；查看藥品柜多規(guī)、聽似、看似標識時，詢問藥師藥品柜有哪些藥品屬于多規(guī)、聽似、看似藥品。7.詢問藥庫突發(fā)事件藥事應(yīng)急預(yù)案啟動的流程、分工職責、應(yīng)急藥品目錄、存放地點、短缺藥品送達時間的要求（半小時或1小時）是否能做到。

四、2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋916.抽取門診處方，查看醫(yī)生蓋章是否規(guī)范；四、20191928.《處方點評》、《抗菌藥物合理性評價》要注明查看多少張?zhí)幏?、多少份病歷；追蹤個別科室用藥，比如呼吸科DDD、骨科I類切口使用率持續(xù)高的原因；細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物科室停用情況，是針對某個細菌還是科室整個停用，同時要追蹤下季度用藥情況；原則上不使用抗菌藥物的七大類手術(shù)，要分別統(tǒng)計使用率，如果七大類使用率下降，I類切口使用率就會下降；手麻系統(tǒng)應(yīng)與HIS做接口，藥師可隨時監(jiān)控手術(shù)室切皮時間是否正確使用抗菌藥物做預(yù)防。

四、2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋928.《處方點評》、《抗菌藥物合理性評價》要注明查看92939.臨床藥師培養(yǎng)計劃要納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃中；臨床藥師不能只作醫(yī)療查房，要做藥學(xué)查房；藥學(xué)查房時對重點患者應(yīng)有藥學(xué)監(jiān)護，某項指標不合格要追蹤做藥學(xué)監(jiān)護，書寫藥歷，并做患者用藥教育；臨床藥師要審核參與的本專業(yè)的用藥醫(yī)囑，對不合理用藥進行干預(yù)，干預(yù)了幾條醫(yī)囑，成功干預(yù)幾條，未成功幾條，要有干預(yù)記錄；詢問醫(yī)院不良事件上報平臺的建立，ADR上報例數(shù)過少。

四、2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋939.臨床藥師培養(yǎng)計劃要納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃中；四、939410.查看《藥品公示》，詢問公示前十位藥品醫(yī)院如何預(yù)警？如何檢查及評價輔助用藥？11.信息系統(tǒng)對抗菌藥物品種選擇是否有限制？

四、2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋9410.查看《藥品公示》，詢問公示前十位藥品醫(yī)院如何預(yù)警？94管理無止境，只有開始，沒有結(jié)束！千里之行，始于足下！管理無止境，只有開始，沒有結(jié)束！千里之行，始于足下！95藥劑科郭金耀2015.10藥劑科郭金耀2015.1096Contents基本概念及理念評審方法及相關(guān)要點準備條塊分析

2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋

Contents基本概念及理念評審方法及相關(guān)要點準備條塊分析97醫(yī)院評審的定義：醫(yī)院評審是根據(jù)醫(yī)院分級管理標準，對醫(yī)院質(zhì)量和持續(xù)改進情況進行院外評價的制度。新的《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011版)》的評審原則：

新的《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011版)》的評審方針：

新標準核心精神：

以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。政府主導(dǎo)，分級負責，社會參與，公平公正。安全、有效、經(jīng)濟用藥、保證患者安全。一、基本概念及理念醫(yī)院評審的定義：醫(yī)院評審是根據(jù)醫(yī)院分級管理標準，對醫(yī)院質(zhì)量和9899

醫(yī)院藥事管理核心保證藥品質(zhì)量臨床藥物治療質(zhì)量-合理用藥、安全用藥藥學(xué)技術(shù)服務(wù)質(zhì)量一、基本概念及理念4醫(yī)院藥事管理核心一、基本概念及理念99

醫(yī)院藥事管理目標達到對臨床用藥全過程有效組織實施與管理醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職責轉(zhuǎn)變：面向臨床，以病人為中心、服務(wù)患者。建立適宜的醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥師人才梯隊，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技術(shù)作用一、基本概念及理念醫(yī)院藥事管理目標一、基本概念及理念100對藥事管理的要求

對藥事管理的要求評審重點—質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效對醫(yī)院總體藥事和藥物使用管理的評審而非僅僅藥劑科的工作突出技術(shù)性，重視臨床藥學(xué)的發(fā)展對臨床用藥的全過程質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)范，變?nèi)斯転橹贫裙芤?、基本概念及理念對藥事管理的要?/p>

對藥事管理的要求評審重點—質(zhì)量、安全、服務(wù)101102制度重在落實流程重在合理檢查重在整改整改重在糾正培訓(xùn)重在效果一、基本概念及理念寫你應(yīng)該做的做你所做寫的內(nèi)涵建設(shè)品質(zhì)改進7制度重在落實一、基本概念及理念寫你應(yīng)該做的內(nèi)涵建設(shè)102103同質(zhì)檢查系統(tǒng)追蹤檢查原則“以人為本，以病人為中心”總原則聚焦問題——規(guī)程設(shè)計依據(jù)評審條款——結(jié)果評判準繩思維模式——整體、系統(tǒng)、連貫和可持續(xù)結(jié)論共識——多層面、多維度、跨專業(yè)、邏輯二、評審方法及相關(guān)要點準備8同質(zhì)檢查二、評審方法及相關(guān)要點準備103104條款檢查要點關(guān)注制度（職責、規(guī)程）建立實施過程實施過程管理實施過程管理效果（動態(tài)）實施過程管理效果可持續(xù)性效果穩(wěn)定在6個月以上二、評審方法及相關(guān)要點準備9條款檢查要點二、評審方法及相關(guān)要點準備104105檢查方式特點不固定單一檢查對象，多個患者類似經(jīng)歷組成追蹤路線由個案追蹤問題，引出系統(tǒng)追蹤（藥事和質(zhì)量）

訪談對象多層同一事項多科室同一問題多角度（醫(yī)、藥、護、技、管、患）二、評審方法及相關(guān)要點準備10檢查方式特點二、評審方法及相關(guān)要點準備105106檢查重點尋找制度執(zhí)行中的缺陷針對性培訓(xùn)針對性監(jiān)管完善體系、取得效果二、評審方法及相關(guān)要點準備11檢查重點二、評審方法及相關(guān)要點準備106檢查結(jié)果判定A檔B檔C檔持續(xù)改進ABc基本要求落實、考核持續(xù)改進檢查結(jié)果判定A檔B檔C檔持續(xù)改進ABc基本要求落實、考核持107管理學(xué)構(gòu)想有制度有落實

有制度

DCAB

有監(jiān)管有結(jié)果

有改進有成效

檢查結(jié)果判定管理學(xué)構(gòu)想有制度有制度DCAB有監(jiān)管有改進檢查結(jié)果判108

藥事管理系統(tǒng)追蹤（案例）藥事管理組織藥品管理合理用藥藥物安全性檢測

臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量與安全管理基本藥物政策抗菌藥物等管理藥事管理系統(tǒng)追蹤（案例）藥事管理組織藥品管理合理用藥藥物安109藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖110藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖111藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖112藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖113藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖114藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖115藥事管理系統(tǒng)追蹤圖藥事管理系統(tǒng)追蹤圖116117藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成（文件準備）制度（藥事管理制度、藥品遴選制度、各種藥品的臨床使用管理辦法、國家基本藥物的使用規(guī)定）（文件準備）記錄（會議記錄、培訓(xùn)記錄）計劃、總結(jié)、持續(xù)改進可能采用的檢查辦法：文件審查（內(nèi)容、人員知曉、取文件時間）二、評審方法及相關(guān)要點準備22藥事管理與藥物治療學(xué)委員會二、評審方法及相關(guān)要點準117118記錄文檔記錄（本、筆記、參加人）；冰箱溫度（記錄、目錄、預(yù)調(diào)配、報警）；庫房溫濕度記錄；效期藥品記錄；藥品銷毀管理；…………二、評審方法及相關(guān)要點準備23記錄文檔二、評審方法及相關(guān)要點準備118119訪談+演示藥庫安全（消防演練）；藥品召回；藥師審方發(fā)藥；病區(qū)患者、護理人員、醫(yī)生；看似、聽似、高危；抗生素應(yīng)用；

…………二、評審方法及相關(guān)要點準備24訪談+演示二、評審方法及相關(guān)要點準備119120追蹤+現(xiàn)場查看退回藥品；ADR；麻醉藥；藥品短缺；基數(shù)藥品；藥師/護士的發(fā)藥交代；院內(nèi)網(wǎng)公示及藥事會結(jié)果；

…………二、評審方法及相關(guān)要點準備25追蹤+現(xiàn)場查看二、評審方法及相關(guān)要點準備120121員工訪談是否了解這個制度，復(fù)述制度概要；是否參加過相關(guān)培訓(xùn)？培訓(xùn)內(nèi)容？根據(jù)制度中的內(nèi)容考察執(zhí)行的一致性和符合性；員工參與度要高；這個工作由誰來負責？是如何做的？可現(xiàn)場進行演示。演示的人員均為現(xiàn)場指定，看到誰問誰。

…………二、評審方法及相關(guān)要點準備26員工訪談二、評審方法及相關(guān)要點準備121122(一）藥事管理相關(guān)資料檔案（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理（三）藥品調(diào)劑管理（四）處方點評工作（五）臨床藥學(xué)工作（六）抗菌藥物管理（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（九）藥學(xué)信息管理（十）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理三、條塊分析27(一）藥事管理相關(guān)資料檔案三、條塊分析122123（一）藥事管理相關(guān)資料檔案檢查主要涉及部門

藥劑科

醫(yī)務(wù)科

相關(guān)臨床科室三、條塊分析28（一）藥事管理相關(guān)資料檔案三、條塊分析123124檢查內(nèi)容

查看藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（下稱藥事會）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務(wù)部門如何進行藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作（包括與藥學(xué)部門間的協(xié)調(diào)機制，各自工作職責等）。查看藥事會下設(shè)的抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應(yīng)的工作制度、職責等。三、條塊分析29檢查內(nèi)容三、條塊分析124125醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應(yīng)急預(yù)案（2）藥品類易制毒化學(xué)品的使用管理制度（3）高危藥品管理制度（4）易混淆藥品管理制度（5）藥品安全性監(jiān)測管理制度（包括ADR、假劣藥、用藥錯誤等導(dǎo)致人身損害的藥害事件的監(jiān)測報告管理制度與程序等）三、條塊分析30醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：三、條塊分析125126醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度（7）處方管理制度（包括處方管理實施細則、處方點評管理規(guī)范）（8）退藥管理制度（9）藥品召回管理制度（10）超說明書用藥管理制度（11）患者使用自備藥品管理制度（12）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則，抗菌藥物分級管理制度，抗菌藥物臨時采購管理制度等）

三、條塊分析31醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：三、條塊分析126127醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（13）藥品遴選管理制度（包括優(yōu)先使用國家基本藥物管理的條款）（14）突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急管理辦法及其預(yù)案（15）藥品采購供應(yīng)管理制度（16）藥品驗收管理制度（17）藥品貯存養(yǎng)護管理制度（18）藥品效期管理制度（19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度三、條塊分析32醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：三、條塊分析127128醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（20）藥品拆零管理制度（21）藥品分裝管理制度（22）調(diào)劑差錯管理制度（23）臨床藥師工作相關(guān)管理制度（24）藥劑科質(zhì)量與安全管理制度（25）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理制度等

三、條塊分析33醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：三、條塊分析128129文字材料及記錄：

(1)藥事會會議記錄；查看藥事會年度工作總結(jié)、年度工作計劃（2）培訓(xùn)資料和記錄：醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄（或由醫(yī)教部門提供）；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；調(diào)劑差錯防范培訓(xùn)資料和記錄；對藥師進行針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)資料和記錄；質(zhì)量和安全管理基本知識和基本技能培訓(xùn)教育資料和記錄三、條塊分析34文字材料及記錄：三、條塊分析129130文字材料及記錄：

(3）“藥品處方集”、“基本用藥供應(yīng)目錄”（4）藥學(xué)部門負責人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)檔案（包括學(xué)歷、職稱及其比例構(gòu)成、相關(guān)證書等）（5）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況（6）醫(yī)院藥品遴選的相關(guān)資料與記錄三、條塊分析35文字材料及記錄：三、條塊分析130131訪談詢問

抽查醫(yī)、藥、護及管理人員若干名，考察對藥事管理法律法規(guī)、工作制度操作規(guī)程及專業(yè)技術(shù)人員崗位職責知曉、落實情況三、條塊分析36訪談詢問三、條塊分析131132追蹤檢查：藥事會工作開展情況抽查去年藥事會工作總結(jié)中的1～2項工作內(nèi)容→追溯前年有無相應(yīng)工作計劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進。抽查今年藥事會工作計劃中的1～2項工作內(nèi)容→查看今年工作落實情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進。

抽查醫(yī)、藥、護及管理人員若干名，考察對藥事管理法律法規(guī)、工作制度操作規(guī)程及專業(yè)技術(shù)人員崗位職責知曉、落實情況三、條塊分析37追蹤檢查：三、條塊分析132133（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理檢查涉及部門中藥庫西藥庫

采購辦（中心）

臨床科室（病區(qū)）三、條塊分析38（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理三、條塊分析133134（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理查看文字材料與記錄：（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲備情況（3）藥品（包括中藥）采購供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等（4）特殊管理藥品的驗收入庫、出庫和日常管理等記錄（5）藥品周轉(zhuǎn)率情況，藥品儲備情況的定期評估分析報告（6）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫藥品的合格率三、條塊分析39（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理三、條塊分析134135（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理（7）藥品貯存養(yǎng)護和質(zhì)量檢查記錄（8）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運行的記錄（溫濕度記錄等）（9）藥品效期管理和不適用藥品及時處理的相關(guān)記錄（10）高危藥品目錄（11）假劣藥召回、上報、原因分析和責任追究記錄（12）“國家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”的情況（13）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例（14）促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評機制（15）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄三、條塊分析40（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理三、條塊分析135136（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理現(xiàn)場查看：（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設(shè)置情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法等情況（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況（4）藥庫驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況三、條塊分析41（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理三、條塊分析136137（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理（5）藥品采購、貯存、供應(yīng)等計算機管理情況，賬物相符情況（6）藥庫管理人員的資質(zhì)（7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲備情況（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施（9）抽查基本用藥供應(yīng)目錄中藥品“一品兩規(guī)”執(zhí)行情況三、條塊分析42（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理三、條塊分析137138（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理訪談詢問抽查藥師、護士若干名，考察藥品保管養(yǎng)護知識掌握情況；急救等備用藥品（基數(shù)藥品）管理使用制度，領(lǐng)用補充流程；效期藥品管理措施；特殊藥品、高危藥品管理制度及執(zhí)行情況等三、條塊分析43（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理三、條塊分析138139（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理追蹤檢查：藥品采購供應(yīng)管理：抽查中西藥各若干個品種→查看采購計劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫驗收記錄→藥品貯存養(yǎng)護記錄和現(xiàn)場情況→藥品出庫記錄→調(diào)劑部門領(lǐng)用情況三、條塊分析44（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理三、條塊分析139140（三）藥品調(diào)劑管理檢查主要涉及部門門診藥房急診藥房住院藥房中藥房

三、條塊分析45（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析140141（三）藥品調(diào)劑管理查看文字材料與記錄：（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫登記、消耗登記、交接班登記等）（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄（3）藥品貯存養(yǎng)護和質(zhì)量檢查記錄（4）藥品效期管理記錄（5）不合格藥品的管理記錄（6）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補充、調(diào)換等工作記錄

三、條塊分析46（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析141142（三）藥品調(diào)劑管理（7）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄（8）藥品拆零、分裝記錄（9）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)（10）用藥咨詢服務(wù)記錄（11）藥品調(diào)劑差錯登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯誤藥品追回記錄，統(tǒng)計調(diào)劑室年出門差錯率（12）假劣藥召回、上報和原因分析、責任追究記錄（13）定期盤點、賬物相符的相關(guān)記錄

三、條塊分析47（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析142143（三）藥品調(diào)劑管理現(xiàn)場查看：（1）各調(diào)劑部門面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運行情況（溫濕度記錄等）（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法等情況（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過程（6）藥品進、銷、存、使用等計算機管理情況（7）用藥咨詢窗口設(shè)置情況（8）急診24小時調(diào)劑服務(wù)情況

三、條塊分析48（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析143144（三）藥品調(diào)劑管理（9）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對”，是否對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預(yù)，是否在藥品計價收費和調(diào)劑之前進行干預(yù)，發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項，是否進行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥（10）隨機抽查若干醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致

三、條塊分析49（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析144145（三）藥品調(diào)劑管理現(xiàn)場詢問：抽查調(diào)劑人員，考察對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況；藥師對處方（醫(yī)囑）進行審核、調(diào)劑、核對相關(guān)規(guī)定的掌握情況；對不適宜用藥者定期分析、總結(jié)及干預(yù)情況

三、條塊分析50（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析145146（三）藥品調(diào)劑管理追蹤檢查：藥品調(diào)劑管理：抽查若干門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標有用法用量和特殊注意事項→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對情況→查看處方調(diào)劑有無差錯→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門對不合理處方（尤其是嚴重的不合理用藥或用藥錯誤）進行處理情況→追溯藥學(xué)部對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價、持續(xù)改進調(diào)劑工作情況若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析三、條塊分析51（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析146147（三）藥品調(diào)劑管理追蹤檢查：特殊管理藥品管理抽查若干張麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部門對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進的管理措施→追溯醫(yī)院對處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況

三、條塊分析52（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析147148（三）藥品調(diào)劑管理追蹤檢查：藥品調(diào)劑差錯管理抽查調(diào)劑差錯記錄→追溯該調(diào)劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責任人的處理過程→查看改進措施記錄→必要時追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗情況

三、條塊分析53（三）藥品調(diào)劑管理三、條塊分析148149（四）處方點評工作涉及主要部門

醫(yī)務(wù)科

藥學(xué)科

臨床科室三、條塊分析54（四）處方點評工作三、條塊分析149150（四）處方點評工作查看文字材料與記錄：處方點評組織、制度、工作記錄；

處方點評記錄（特定藥物或特定疾病藥物使用情況、抗菌藥物使用專項點評）、不合理處方干預(yù)記錄、醫(yī)師反饋記錄、藥物臨床應(yīng)用評價記錄；與醫(yī)師考核等掛鉤資料；整改措施及效果；

超說明書用藥監(jiān)控記錄，審批程序；

超常用藥干預(yù)記錄，改進措施及成效；三、條塊分析55（四）處方點評工作三、條塊分析150151（四）處方點評工作現(xiàn)場詢問

抽查醫(yī)務(wù)科、藥劑科管理人員和醫(yī)師、藥師若干名，考察對處方點評制度，不合理處方概念內(nèi)容，超說明書用藥審批流程，國家基本藥物優(yōu)先使用等知曉情況三、條塊分析56（四）處方點評工作三、條塊分析151152（四）處方點評工作追蹤檢查：臨床用藥監(jiān)控管理：隨機抽查用藥處方或醫(yī)囑點評的記錄→查看處方點評的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門根據(jù)處方點評結(jié)果，是否采取干預(yù)措施→追溯其中某品種在下次的點評中是否取得改進成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評價指標與評價結(jié)果三、條塊分析57（四）處方點評工作三、條塊分析152153（五）臨床藥學(xué)工作檢查主要涉及部門

臨床藥學(xué)室（科）

相關(guān)臨床科室等部門三、條塊分析58（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析153154（五）臨床藥學(xué)工作查看文字材料和記錄：（1）為醫(yī)師、護士提供合理用藥相關(guān)知識培訓(xùn)的資料與記錄（2）以適當?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時的藥物信息和咨詢服務(wù)，將藥品的信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考的資料和記錄（3）臨床藥師參與臨床藥物治療、病例討論、會診、危重患者救治的相關(guān)工作記錄（4）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作記錄及為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點患者”建立藥歷情況三、條塊分析59（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析154155（五）臨床藥學(xué)工作（5）臨床用藥評價方法，工作記錄、改進與干預(yù)措施（6）對處方點評結(jié)果的處理、對不合理用藥的干預(yù)管理與持續(xù)改進的資料與記錄（跟蹤點評）（7）個體化給藥方案計劃、檢查和總結(jié)（8）患者用藥教育相關(guān)資料（9）臨床藥師資質(zhì)及數(shù)量（10）臨床藥師工作制度、崗位職責（11）醫(yī)院實施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度（體現(xiàn)臨床藥師作用）三、條塊分析60（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析155156（五）臨床藥學(xué)工作現(xiàn)場查看：臨床藥師按規(guī)定配備與設(shè)崗情況是否相符；抽查病歷、藥歷及相關(guān)記錄，考察臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，包括工作日志、查房、會診、病例討論、患者用藥教育、重點患者藥歷等三、條塊分析61（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析156157（五）臨床藥學(xué)工作現(xiàn)場詢問：抽查藥師、醫(yī)師及護理人員若干名，考察藥師參與臨床藥學(xué)工作情況（包括臨床藥師參與臨床藥物治療、相關(guān)工作時間、與臨床醫(yī)師協(xié)作等）；考察醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)管理組織、管理制度、上報流程、醫(yī)院獎懲等的知曉情況；

醫(yī)院藥品不良反應(yīng)/不良事件上報平臺操作情況三、條塊分析62（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析157158（五）臨床藥學(xué)工作追蹤檢查：藥物安全性監(jiān)測管理：從嚴重的藥品不良反應(yīng)/不良事件（ADR/ADE）報告中抽取若干例住院患者的ADR/ADE報告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實ADR/ADE逐級上報情況以及醫(yī)療救治情況→詢問醫(yī)師和護士對藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序的知曉，有無鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施→追溯護理部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應(yīng)報告情況→查看藥學(xué)部門對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應(yīng)分析報告、改進措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設(shè)情況三、條塊分析63（五）臨床藥學(xué)工作三、條塊分析158159（六）抗菌藥物管理查看文字資料和記錄：（1）抗菌藥物管理工作組織會議記錄（2）抗菌藥物處方（100張）和住院病歷（30份）點評記錄、問題及整改措施（3）對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用與管理相關(guān)知識培訓(xùn)記錄（4）向抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送相關(guān)資料情況（5）抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標的控制情況三、條塊分析64（六）抗菌藥物管理三、條塊分析159160（六）抗菌藥物管理（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持工作情況（7）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用監(jiān)控與干預(yù)管理情況（8）醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料（9）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時采購”資料（10）對抗菌藥物購用進行專項監(jiān)督與干預(yù)管理的資料三、條塊分析65（六）抗菌藥物管理三、條塊分析160161（六）抗菌藥物管理現(xiàn)場查看：（1）隨機抽查門急診處方、出院病歷若干張（份），考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況（2）抽查接受限制使用級和特殊使用級抗菌藥物治療的病例若干份，考查其微生物檢驗樣本送檢率（3）抽查Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)病歷若干份，考查其預(yù)防性抗菌藥物使用率及藥物選擇、療程是否合理

三、條塊分析66（六）抗菌藥物管理三、條塊分析161162（六）抗菌藥物管理現(xiàn)場詢問：抽查藥師、醫(yī)師若干名，考察其對醫(yī)院抗菌藥物管理組織、管理制度及其內(nèi)容的知曉情況三、條塊分析67（六）抗菌藥物管理三、條塊分析162163（六）抗菌藥物管理追蹤檢查：抗菌藥物分級管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種或幾種特殊使用級抗菌藥物→抽查門診處方有無使用，同時抽查一例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者所有處方