最新昏迷的診治課件

昏迷的診治昏迷的診治11.

昏迷的定義昏迷是最嚴重的意識障礙，即意識持續(xù)中斷或完全喪失。昏迷患者表現(xiàn)為覺醒能力障礙及意識活動喪失，對外界刺激無言語和行為反應，嚴重者軀體反射和內(nèi)臟反射也受到影響。凡病變累及上部腦干的網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)，或廣泛的大腦病變，或影響丘腦-皮質(zhì)投射系統(tǒng)，均可引起昏迷。1.昏迷的定義昏迷是最嚴重的意識障礙，即意識持續(xù)中斷或完全2最新昏迷的診治課件3最新昏迷的診治課件4最新昏迷的診治課件5最新昏迷的診治課件6最新昏迷的診治課件7最新昏迷的診治課件82.昏迷的病因昏迷發(fā)生的病因較為復雜，可牽涉到多個學科的一系列疾病。目前臨床尚無統(tǒng)一的病因分類方法，以個人的習慣不同，較為常用的方法有以顱內(nèi)或顱外病變分類法，以感染及非感染性疾病進行分類法，以有無神經(jīng)定位體征進行分類法。2.昏迷的病因昏迷發(fā)生的病因較為復雜，可牽涉到多個學科的一92.1顱內(nèi)疾病局限性病變：尚可根據(jù)病變部位分為幕上、幕下1）腦血管病：腦出血、腦梗塞、暫時性腦缺血發(fā)作等；2）顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等；3）顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。2.1顱內(nèi)疾病10腦彌漫性病變：1）顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等；2）彌漫性顱腦損傷、腦震蕩；3）蛛網(wǎng)膜下腔出血；4）腦水腫；5）腦變性及脫髓鞘性病變；

6）癲癇發(fā)作2.1顱內(nèi)疾病腦彌漫性病變：2.1顱內(nèi)疾病11顱外全身性疾病主要通過影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦的能量代謝而影響意識。急性感染性疾?。焊鞣N敗血癥、感染中毒性腦病等內(nèi)分泌與代謝性疾病（內(nèi)源性中毒）：如DKA、肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷等。

2.2顱外疾病顱外全身性疾病主要通過影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦的能量代謝而影響意識。12缺乏正常代謝物質(zhì)：1）缺氧2）缺血3）低血糖水、電解質(zhì)平衡紊亂：高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等；外源性中毒：包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物等；物理性損害：如日射病、電擊傷、溺水等。2.2顱外疾病缺乏正常代謝物質(zhì)：1）缺氧2）缺血3）低血糖2.2顱133.昏迷的診斷3.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：①木僵

見于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴重抑郁癥的抑郁性木僵、反應性精神障礙的反應性木僵等。表現(xiàn)為不言不動，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，對外界刺激缺乏反應，可伴有蠟樣曲屈、違拗癥，或言語刺激觸及其痛處時可有流淚等情感反應。緩解后多能清楚回憶。

3.昏迷的診斷3.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：143.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：②癔病發(fā)作

有時易誤為意識障礙。但起病多有精神因素，病人發(fā)病時仍有情感反應（如眼角噙淚）及主動抗拒動作（如扒開其上眼瞼時眼球有回避動作或雙瞼閉得更緊）。四肢肌張力多變或掙扎、亂動。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。心理治療可獲迅速恢復。

3.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：153.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：③閉鎖綜合征（locked-insyndrome）是由于橋腦腹側(cè)病變，損及皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束所致。表現(xiàn)為除眼瞼及眼球垂直運動外，頭面及四肢運動功能喪失，不能說話，貌似意識障礙。但實際意識清楚，可以通過殘存的眼鹼及眼球運動回答“是”與“否”。見于橋腦腫瘤，血管病及脫髓鞘疾病等。3.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：163.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：

④發(fā)作性睡病是一種不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的場合下，如行走、騎車、工作、進食等情況下入睡，持續(xù)數(shù)分至數(shù)時，可被喚醒，多伴有睡眠癱瘓、入睡幻覺及猝倒發(fā)作。3.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：173.2昏迷的診斷步驟造成昏迷的病因往往不是立刻就清楚的，診斷有賴于采取有序的步驟。首先要保障病人的呼吸道通暢，檢查血壓與脈搏，進行心電圖檢查，以明確心臟輸出是否充足的情況下有序地進行以下步驟:1)迅速準確詢問病史,2)全面而有重點的體格檢查,3)必要的實驗室檢查與器械檢查。3.2昏迷的診斷步驟造成昏迷的病因往往不是立刻就清楚181）病史：重點了解：①昏迷的發(fā)病過程，起病緩急，昏迷的時間，伴隨癥狀；②昏迷是首發(fā)癥狀還是某些疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生的，若為后者則昏迷以前必定有各種其他征象以助病因確定；③有否損傷或其他意外事故，④有否服用毒物，或接觸劇毒化學藥物、一氧化碳中毒等；⑤以往有否癲癇、高血壓病，嚴重的心臟、肝臟、腎臟、肺臟、糖尿病等病史。3.2昏迷的診斷步驟1）病史：重點了解：①昏迷的發(fā)病過程，起病緩急，昏迷的時間192）體格檢查1．體溫

高熱見于重癥感染如肺炎、敗血癥、腦膜炎等，腦部病損侵及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可有高熱，多見于腦出血。高熱無汗應考慮是否有抗膽堿能藥物中毒。在夏季則應想到有中暑的可能。低溫則可能存在休克、低血糖、粘液水腫、巴比妥類中毒、下位腦干的廣泛損害和凍傷。3.2昏迷的診斷步驟2）體格檢查3.2昏迷的診斷步驟202）體格檢查2．脈搏

脈搏減慢至40次／min左右則需考慮有心臟房室傳導阻滯或心肌梗死；心搏減慢合并潮式呼吸、血壓增高則提示顱內(nèi)壓增高；脈(心)搏消失則是心跳驟停的表現(xiàn)；脈搏增快見于急性全身感染、顛茄類和吩噻嗪類等藥物中毒、休克、心臟異位節(jié)律等。

2）體格檢查212）體格檢查3．呼吸

腦出血病人的呼吸常深而粗，并帶鼾音。粘液水腫、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、慢阻肺伴二氧化碳潴留、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥等可出現(xiàn)換氣不足的情況。顱內(nèi)壓增高或腦干病變時，呼吸常緩慢而不規(guī)則，或呈周期性呼吸。糖尿病酸中毒病人的氣息可能帶有爛蘋果氣味；尿毒癥時有尿臭味；肝昏迷時帶有腐臭味；有機磷中毒時呼氣帶大蒜氣味。2）體格檢查222）體格檢查4.血壓

在腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病和顱內(nèi)壓增高時常可發(fā)現(xiàn)血壓增高。在糖尿病昏迷、心肌梗死、休克、鎮(zhèn)靜劑及安眠藥物中毒、腎上腺皮質(zhì)功能減退等情況則血壓大多降低。2）體格檢查232）體格檢查5.皮膚面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；

缺氧以口唇、指趾端紫紺最為明顯。一氧化碳中毒時皮膚呈櫻桃紅色。垂體功能減退及粘液水腫病人的皮膚常帶土色，毛發(fā)稀疏。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥有皮膚色素的沉著。瘀點可見于敗血癥、傷寒、流行性腦脊膜炎、血小板減少性紫癲等。軀體上部的蛛蜘痣為慢性肝病的征象。低血糖癥、休克時皮膚常潮潤多汗；糖尿病昏迷、尿毒癥、抗膽堿能藥物中毒時則皮膚干燥無汗。2）體格檢查242）體格檢查6.頭顱注意有無畸型。如有新近發(fā)生的顱腦損傷則局部頭皮常有裂傷腫脹、頭皮下血腫、水腫和按痛。顱底骨折常有耳后的皮下出血或（和）眶周瘀血斑，有時還有血液或腦脊液從耳道、鼻孔中流出。2）體格檢查252）體格檢查7.腦膜刺激征首先表現(xiàn)為頸項強直，將頭部作前后屈曲時出現(xiàn)抵抗感，左右旋轉(zhuǎn)時則無抵抗感。深昏迷時腦膜刺激征可不出現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有時須經(jīng)24～48小時頸強直才明顯，此時腦脊液檢查呈血性，有診斷價值。

2）體格檢查262）體格檢查8.瞳孔

雙側(cè)瞳孔擴大可見于肉毒中毒、癲癇發(fā)作時、阿托品類、可待因、奎寧、氰化物、麻黃堿、烏頭堿、可卡因等中毒或缺氧時；一側(cè)瞳孔擴大常見于小腦幕疝或頸內(nèi)動脈與后交通動脈連接處的動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)；瞳孔縮小見于嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機磷、苯胺等中毒；橋腦出血時雙側(cè)瞳孔縮小如針尖；當中腦受損，或發(fā)生嚴重過量的安眠藥中毒時，瞳孔呈中等大小，反射消失。2）體格檢查272）體格檢查9.眼底顱腦損傷或顱內(nèi)出血后12～24小時內(nèi)可出現(xiàn)視乳頭水腫。若視乳頭水腫非常嚴重，常提示慢性顱內(nèi)高壓，由顱內(nèi)占位性變所引起。如視網(wǎng)膜有廣泛的滲出物、出血則應考慮有糖尿病、尿毒癥、高血壓腦病等可能。玻璃體下較大的或視網(wǎng)膜廣泛的淺表出血通常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。2）體格檢查282）體格檢查10.眼球運動一側(cè)大腦半球有較廣泛的損害時，雙眼常凝視癱瘓肢體的對側(cè)；一側(cè)橋腦受損時,雙眼凝視肢體癱瘓的同側(cè)；在丘腦底部和中腦首端的病損,眼球可能轉(zhuǎn)向內(nèi)下方，病人好像在盯著自己的鼻尖看。兩側(cè)大腦皮質(zhì)急性病變時，可見到有眼球激動現(xiàn)象，每隔幾秒鐘雙眼出現(xiàn)強烈的快速擺動。下腦干急性病變時可出現(xiàn)眼球浮動現(xiàn)象,雙眼在突然下轉(zhuǎn)后又慢慢地向上轉(zhuǎn)恢復至原位，每分鐘重復2—3次。腦干廣泛嚴重損害時，眼球運動完全喪失而固定在正中位。在代謝性腦病中，僅巴比妥類和苯妥英鈉中毒可有眼球運動障礙。2）體格檢查292）體格檢查11．體位和運動功能

去大腦強直表現(xiàn)為下頜緊閉，頭向后仰，上臂內(nèi)收和旋內(nèi)，前臂伸直并過度旋前，大腿內(nèi)收和旋內(nèi)，膝關節(jié)伸直，踝關節(jié)跖屈。有時僅在用力按壓胸骨后才出現(xiàn)去大腦強直。去大腦強直常提示上位腦干的受損，見于天幕裂孔疝晚期、腦室內(nèi)出血、中腦梗死或出血、低血糖癥和腦缺氧等。去皮質(zhì)強直表現(xiàn)為上肢內(nèi)收和屈曲，下肢伸直。損害部位通常較去大腦強直為高，累及兩側(cè)大腦白質(zhì)、內(nèi)囊或丘腦。偏癱往往是由于對側(cè)大腦半球病變所引起；肌張力不一定增高，也可能松弛。呼氣時癱瘓側(cè)面頰常被鼓起。如四肢運動功能完全喪失（兩側(cè)性癱瘓），則指示兩側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損、下腦干的廣泛嚴重病損或深昏迷。2）體格檢查302）體格檢查12．不隨意運動

在代謝性腦病中可能出現(xiàn)震顫、撲翼樣震顫或多灶性肌陣攣，尤以后兩者更具特征性。偶爾在晚期硬膜下血腫或大腦半球梗死侵及間腦的病例中能見到單側(cè)肢體的撲翼樣震顫。皰疹腦炎病人常有手指和足趾的輕微肌陣攣。如出現(xiàn)舞蹈樣動作、手足徐動癥、半側(cè)舞動運動，提示病損累及底節(jié)和底丘腦；在大腦半球占位病變引起中線結(jié)構(gòu)推移時，也可有此類不隨意運動。腭、咽、舌、面、肩、腹等處出現(xiàn)節(jié)律性肌陣攣則指示腦干受損。2）體格檢查312）體格檢查13．反射與病理反射

一側(cè)角膜反射、腹壁反射或提睪反射減弱、消失，兩側(cè)腱反射的不對稱或一側(cè)出現(xiàn)病理反射，均有提示腦局限性病變的定位價值。兩側(cè)對稱性的淺反射減弱、消失，深反射亢進、消失，病理反射的出現(xiàn)，與昏迷程度的深淺有關。一般認為，淺反射由減退至消失而同時深反射由亢進至消失均提示昏迷的程度加深。2）體格檢查323）實驗室檢查實驗室檢查在原因不明的急性昏迷病例中可自血糖測定開始。血液化驗應包括血常規(guī)、血氣分析、腎功能、電解質(zhì)（鈉、鉀、氯化物）、酒精與溴化物含量，以及如果診斷不清楚時作硫血紅蛋白與正鐵血紅蛋白的光譜檢查，應取備若干管血液標本以供毒理學檢查和抗癇藥物水平的測定。應通過導尿采取小便標本送檢尿糖、尿酮

、蛋白及鎮(zhèn)靜藥物的測定。3）實驗室檢查333）實驗室檢查懷疑中毒時，應進行洗胃取樣，但要注意如果毒物可能有腐蝕作用時，須謹防發(fā)生食道或胃壁穿孔。如果病人業(yè)已處于深度昏迷，則在進行洗胃前先作好氣管插管以防胃內(nèi)容物被吸入肺部。如懷疑顱內(nèi)感染應盡可能及早進行腰穿作腦脊液檢查，但如有顱內(nèi)壓增高或腦疝時，腰椎穿刺應慎重施行。各種內(nèi)分泌功能試驗按需要選擇施行。

3）實驗室檢查344）器械檢查如疑有顱內(nèi)病變，應考慮選擇應用X線頭顱照片、腦電圖、誘發(fā)電位、單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)、CT、MRI、經(jīng)顱多譜勒血液流速檢測技術(shù)(TCD)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)。

4）器械檢查354.昏迷的治療昏迷病人應盡快住院查明原因，對因治療。對于暫時病因不明的患者，在盡快查明病因的同時應該進行相應的緊急情況處理和對癥治療。

4.昏迷的治療昏迷病人應盡快住院查明原因，對因治療。對于暫36昏迷治療基本原則1）緊急處理:①保持呼吸道通暢，吸除呼吸道分泌物，防止病人因嘔吐導致窒息；吸氧，必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣。②心電監(jiān)護、血壓、氧飽和度監(jiān)測等。注意心臟功能如有嚴重心律紊亂、停搏，應立即作心肺復蘇的搶救措施。③維持有效血循環(huán)，存在休克的抗休克治療。昏迷治療基本原則1）緊急處理:372）對癥治療①顱壓高者給予降顱壓藥物如20％甘露醇、速尿、甘油果糖等，必要時進行側(cè)腦室穿刺引流等；②預防感染或抗感染治療；③控制過高血壓及過高體溫；④用安定、魯米那等控制抽搐；⑤抗心律失常治療；

⑥處理傷口有開放性傷口應及時止血、擴創(chuàng)、縫合、包扎，并應注意有無內(nèi)臟出血?；杳灾委熁驹瓌t2）對癥治療昏迷治療基本原則383）其他治療①糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持體內(nèi)酸堿平衡，補充營養(yǎng)。②給予腦代謝促進劑，如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿、腦活素等。③給予促醒藥物，如醒腦靜、安宮牛黃丸等；給予腦保護劑，如自由基清除劑依達拉奉。④注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生?；杳灾委熁驹瓌t3）其他治療昏迷治療基本原則394）病因治療如針對高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者應該大量補充液體、盡快用胰島素糾正血糖；如低血糖昏迷患者應該立刻靜脈注射葡萄糖溶液，以免造成神經(jīng)元的永久性損害；對于各種中毒患者應該盡快清除毒物，促進毒物的排出，解毒治療等；由于顱內(nèi)占位性病變引起者，若條件許可應盡早作開顱手術(shù)，摘除腫瘤；細菌性腦膜腦炎引起者，應迅速給予大量而有效的抗生素治療?；杳灾委熁驹瓌t4）病因治療昏迷治療基本原則40

謝謝謝謝41

結(jié)束語謝謝大家聆聽！?。?2

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！42昏迷的診治昏迷的診治431.

昏迷的定義昏迷是最嚴重的意識障礙，即意識持續(xù)中斷或完全喪失?；杳曰颊弑憩F(xiàn)為覺醒能力障礙及意識活動喪失，對外界刺激無言語和行為反應，嚴重者軀體反射和內(nèi)臟反射也受到影響。凡病變累及上部腦干的網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)，或廣泛的大腦病變，或影響丘腦-皮質(zhì)投射系統(tǒng)，均可引起昏迷。1.昏迷的定義昏迷是最嚴重的意識障礙，即意識持續(xù)中斷或完全44最新昏迷的診治課件45最新昏迷的診治課件46最新昏迷的診治課件47最新昏迷的診治課件48最新昏迷的診治課件49最新昏迷的診治課件502.昏迷的病因昏迷發(fā)生的病因較為復雜，可牽涉到多個學科的一系列疾病。目前臨床尚無統(tǒng)一的病因分類方法，以個人的習慣不同，較為常用的方法有以顱內(nèi)或顱外病變分類法，以感染及非感染性疾病進行分類法，以有無神經(jīng)定位體征進行分類法。2.昏迷的病因昏迷發(fā)生的病因較為復雜，可牽涉到多個學科的一512.1顱內(nèi)疾病局限性病變：尚可根據(jù)病變部位分為幕上、幕下1）腦血管病：腦出血、腦梗塞、暫時性腦缺血發(fā)作等；2）顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等；3）顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。2.1顱內(nèi)疾病52腦彌漫性病變：1）顱內(nèi)感染性疾病：各種腦炎、腦膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等；2）彌漫性顱腦損傷、腦震蕩；3）蛛網(wǎng)膜下腔出血；4）腦水腫；5）腦變性及脫髓鞘性病變；

6）癲癇發(fā)作2.1顱內(nèi)疾病腦彌漫性病變：2.1顱內(nèi)疾病53顱外全身性疾病主要通過影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦的能量代謝而影響意識。急性感染性疾病：各種敗血癥、感染中毒性腦病等內(nèi)分泌與代謝性疾病（內(nèi)源性中毒）：如DKA、肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷等。

2.2顱外疾病顱外全身性疾病主要通過影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦的能量代謝而影響意識。54缺乏正常代謝物質(zhì)：1）缺氧2）缺血3）低血糖水、電解質(zhì)平衡紊亂：高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等；外源性中毒：包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物等；物理性損害：如日射病、電擊傷、溺水等。2.2顱外疾病缺乏正常代謝物質(zhì)：1）缺氧2）缺血3）低血糖2.2顱553.昏迷的診斷3.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：①木僵

見于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴重抑郁癥的抑郁性木僵、反應性精神障礙的反應性木僵等。表現(xiàn)為不言不動，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，對外界刺激缺乏反應，可伴有蠟樣曲屈、違拗癥，或言語刺激觸及其痛處時可有流淚等情感反應。緩解后多能清楚回憶。

3.昏迷的診斷3.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：563.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：②癔病發(fā)作

有時易誤為意識障礙。但起病多有精神因素，病人發(fā)病時仍有情感反應（如眼角噙淚）及主動抗拒動作（如扒開其上眼瞼時眼球有回避動作或雙瞼閉得更緊）。四肢肌張力多變或掙扎、亂動。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。心理治療可獲迅速恢復。

3.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：573.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：③閉鎖綜合征（locked-insyndrome）是由于橋腦腹側(cè)病變，損及皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束所致。表現(xiàn)為除眼瞼及眼球垂直運動外，頭面及四肢運動功能喪失，不能說話，貌似意識障礙。但實際意識清楚，可以通過殘存的眼鹼及眼球運動回答“是”與“否”。見于橋腦腫瘤，血管病及脫髓鞘疾病等。3.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：583.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：

④發(fā)作性睡病是一種不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的場合下，如行走、騎車、工作、進食等情況下入睡，持續(xù)數(shù)分至數(shù)時，可被喚醒，多伴有睡眠癱瘓、入睡幻覺及猝倒發(fā)作。3.1確定是否有昏迷，要注意的鑒別診斷有：593.2昏迷的診斷步驟造成昏迷的病因往往不是立刻就清楚的，診斷有賴于采取有序的步驟。首先要保障病人的呼吸道通暢，檢查血壓與脈搏，進行心電圖檢查，以明確心臟輸出是否充足的情況下有序地進行以下步驟:1)迅速準確詢問病史,2)全面而有重點的體格檢查,3)必要的實驗室檢查與器械檢查。3.2昏迷的診斷步驟造成昏迷的病因往往不是立刻就清楚601）病史：重點了解：①昏迷的發(fā)病過程，起病緩急，昏迷的時間，伴隨癥狀；②昏迷是首發(fā)癥狀還是某些疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生的，若為后者則昏迷以前必定有各種其他征象以助病因確定；③有否損傷或其他意外事故，④有否服用毒物，或接觸劇毒化學藥物、一氧化碳中毒等；⑤以往有否癲癇、高血壓病，嚴重的心臟、肝臟、腎臟、肺臟、糖尿病等病史。3.2昏迷的診斷步驟1）病史：重點了解：①昏迷的發(fā)病過程，起病緩急，昏迷的時間612）體格檢查1．體溫

高熱見于重癥感染如肺炎、敗血癥、腦膜炎等，腦部病損侵及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可有高熱，多見于腦出血。高熱無汗應考慮是否有抗膽堿能藥物中毒。在夏季則應想到有中暑的可能。低溫則可能存在休克、低血糖、粘液水腫、巴比妥類中毒、下位腦干的廣泛損害和凍傷。3.2昏迷的診斷步驟2）體格檢查3.2昏迷的診斷步驟622）體格檢查2．脈搏

脈搏減慢至40次／min左右則需考慮有心臟房室傳導阻滯或心肌梗死；心搏減慢合并潮式呼吸、血壓增高則提示顱內(nèi)壓增高；脈(心)搏消失則是心跳驟停的表現(xiàn)；脈搏增快見于急性全身感染、顛茄類和吩噻嗪類等藥物中毒、休克、心臟異位節(jié)律等。

2）體格檢查632）體格檢查3．呼吸

腦出血病人的呼吸常深而粗，并帶鼾音。粘液水腫、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、慢阻肺伴二氧化碳潴留、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥等可出現(xiàn)換氣不足的情況。顱內(nèi)壓增高或腦干病變時，呼吸常緩慢而不規(guī)則，或呈周期性呼吸。糖尿病酸中毒病人的氣息可能帶有爛蘋果氣味；尿毒癥時有尿臭味；肝昏迷時帶有腐臭味；有機磷中毒時呼氣帶大蒜氣味。2）體格檢查642）體格檢查4.血壓

在腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病和顱內(nèi)壓增高時常可發(fā)現(xiàn)血壓增高。在糖尿病昏迷、心肌梗死、休克、鎮(zhèn)靜劑及安眠藥物中毒、腎上腺皮質(zhì)功能減退等情況則血壓大多降低。2）體格檢查652）體格檢查5.皮膚面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；

缺氧以口唇、指趾端紫紺最為明顯。一氧化碳中毒時皮膚呈櫻桃紅色。垂體功能減退及粘液水腫病人的皮膚常帶土色，毛發(fā)稀疏。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥有皮膚色素的沉著。瘀點可見于敗血癥、傷寒、流行性腦脊膜炎、血小板減少性紫癲等。軀體上部的蛛蜘痣為慢性肝病的征象。低血糖癥、休克時皮膚常潮潤多汗；糖尿病昏迷、尿毒癥、抗膽堿能藥物中毒時則皮膚干燥無汗。2）體格檢查662）體格檢查6.頭顱注意有無畸型。如有新近發(fā)生的顱腦損傷則局部頭皮常有裂傷腫脹、頭皮下血腫、水腫和按痛。顱底骨折常有耳后的皮下出血或（和）眶周瘀血斑，有時還有血液或腦脊液從耳道、鼻孔中流出。2）體格檢查672）體格檢查7.腦膜刺激征首先表現(xiàn)為頸項強直，將頭部作前后屈曲時出現(xiàn)抵抗感，左右旋轉(zhuǎn)時則無抵抗感。深昏迷時腦膜刺激征可不出現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有時須經(jīng)24～48小時頸強直才明顯，此時腦脊液檢查呈血性，有診斷價值。

2）體格檢查682）體格檢查8.瞳孔

雙側(cè)瞳孔擴大可見于肉毒中毒、癲癇發(fā)作時、阿托品類、可待因、奎寧、氰化物、麻黃堿、烏頭堿、可卡因等中毒或缺氧時；一側(cè)瞳孔擴大常見于小腦幕疝或頸內(nèi)動脈與后交通動脈連接處的動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)；瞳孔縮小見于嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機磷、苯胺等中毒；橋腦出血時雙側(cè)瞳孔縮小如針尖；當中腦受損，或發(fā)生嚴重過量的安眠藥中毒時，瞳孔呈中等大小，反射消失。2）體格檢查692）體格檢查9.眼底顱腦損傷或顱內(nèi)出血后12～24小時內(nèi)可出現(xiàn)視乳頭水腫。若視乳頭水腫非常嚴重，常提示慢性顱內(nèi)高壓，由顱內(nèi)占位性變所引起。如視網(wǎng)膜有廣泛的滲出物、出血則應考慮有糖尿病、尿毒癥、高血壓腦病等可能。玻璃體下較大的或視網(wǎng)膜廣泛的淺表出血通常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。2）體格檢查702）體格檢查10.眼球運動一側(cè)大腦半球有較廣泛的損害時，雙眼常凝視癱瘓肢體的對側(cè)；一側(cè)橋腦受損時,雙眼凝視肢體癱瘓的同側(cè)；在丘腦底部和中腦首端的病損,眼球可能轉(zhuǎn)向內(nèi)下方，病人好像在盯著自己的鼻尖看。兩側(cè)大腦皮質(zhì)急性病變時，可見到有眼球激動現(xiàn)象，每隔幾秒鐘雙眼出現(xiàn)強烈的快速擺動。下腦干急性病變時可出現(xiàn)眼球浮動現(xiàn)象,雙眼在突然下轉(zhuǎn)后又慢慢地向上轉(zhuǎn)恢復至原位，每分鐘重復2—3次。腦干廣泛嚴重損害時，眼球運動完全喪失而固定在正中位。在代謝性腦病中，僅巴比妥類和苯妥英鈉中毒可有眼球運動障礙。2）體格檢查712）體格檢查11．體位和運動功能

去大腦強直表現(xiàn)為下頜緊閉，頭向后仰，上臂內(nèi)收和旋內(nèi)，前臂伸直并過度旋前，大腿內(nèi)收和旋內(nèi)，膝關節(jié)伸直，踝關節(jié)跖屈。有時僅在用力按壓胸骨后才出現(xiàn)去大腦強直。去大腦強直常提示上位腦干的受損，見于天幕裂孔疝晚期、腦室內(nèi)出血、中腦梗死或出血、低血糖癥和腦缺氧等。去皮質(zhì)強直表現(xiàn)為上肢內(nèi)收和屈曲，下肢伸直。損害部位通常較去大腦強直為高，累及兩側(cè)大腦白質(zhì)、內(nèi)囊或丘腦。偏癱往往是由于對側(cè)大腦半球病變所引起；肌張力不一定增高，也可能松弛。呼氣時癱瘓側(cè)面頰常被鼓起。如四肢運動功能完全喪失（兩側(cè)性癱瘓），則指示兩側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損、下腦干的廣泛嚴重病損或深昏迷。2）體格檢查722）體格檢查12．不隨意運動

在代謝性腦病中可能出現(xiàn)震顫、撲翼樣震顫或多灶性肌陣攣，尤以后兩者更具特征性。偶爾在晚期硬膜下血腫或大腦半球梗死侵及間腦的病例中能見到單側(cè)肢體的撲翼樣震顫。皰疹腦炎病人常有手指和足趾的輕微肌陣攣。如出現(xiàn)舞蹈樣動作、手足徐動癥、半側(cè)舞動運動，提示病損累及底節(jié)和底丘腦；在大腦半球占位病變引起中線結(jié)構(gòu)推移時，也可有此類不隨意運動。腭、咽、舌、面、肩、腹等處出現(xiàn)節(jié)律性肌陣攣則指示腦干受損。2）體格檢查732）體格檢查13．反射與病理反射

一側(cè)角膜反射、腹壁反射或提睪反射減弱、消失，兩側(cè)腱反射的不對稱或一側(cè)出現(xiàn)病理反射，均有提示腦局限性病變的定位價值。兩側(cè)對稱性的淺反射減弱、消失，深反射亢進、消失，病理反射的出現(xiàn)，與昏迷程度的深淺有關。一般認為，淺反射由減退至消失而同時深反射由亢進至消失均提示昏迷的程度加深。2）體格檢查743）實驗室檢查實驗室檢查在原因不明的急性昏迷病例中可自血糖測定開始。血液化驗應包括血常規(guī)、血氣分析、腎功能、電解質(zhì)（鈉、鉀、氯化物）、酒精與溴化物含量，以及如果診斷不清楚時作硫血紅蛋白與正鐵血紅蛋白的光譜檢查，應取備若干管血液標本以供毒理學檢查和抗癇藥物水平的測定。應通過導尿采取小便標本送檢尿糖、尿酮

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