哮喘診治指南課件

哮喘診治指南課件1哮喘的疾病負(fù)擔(dān)哮喘的疾病負(fù)擔(dān)2全球哮喘的流行現(xiàn)狀JohnRees.BMJ2006;332:767–71全球哮喘的流行現(xiàn)狀JohnRees.BMJ2006;33中國(guó)哮喘的患病率大幅度上升0.9%1990年2000年1.5%總體的哮喘患病率67%YangKD,etal.Cellular&MolecularImmunology.2004;1(6):436-439.中國(guó)哮喘的患病率大幅度上升0.9%1990年2000年1.54輕度哮喘也會(huì)發(fā)生致死性急性發(fā)作Bergstr?mSE,etal.RespirMed.2008Sep;102(9):1335-41.研究調(diào)查了瑞典1994年-2003年間兒童和青年（1-34歲）的哮喘死亡率及其可能的危險(xiǎn)因素，共收集了37例死于哮喘的病例。輕度哮喘也會(huì)發(fā)生致死性急性發(fā)作Bergstr?mSE,e5目前，全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀AbstractdatafrompresentedfromERS07,ATS07,ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者比例（%）美國(guó)（AIA）西歐（AIRE）亞太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010目前，全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀Abstractdat6AIRIAP2最新數(shù)據(jù)：

亞太地區(qū)哮喘患者的控制率僅為3%一項(xiàng)社區(qū)橫斷面調(diào)查，納入了4805例來(lái)自亞洲（包括中國(guó)在內(nèi)的12個(gè)國(guó)家和地區(qū)）多個(gè)大城市的哮喘患者，評(píng)估哮喘控制狀態(tài)、ACT和緊急醫(yī)療保健資源使用之間的相關(guān)性。哮喘控制基于GINA定義的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。LaiCK,etal.Respirology.2011;16(4):688-97.AIRIAP2最新數(shù)據(jù)：

亞太地區(qū)哮喘患者的控制率僅為3%7中國(guó)哮喘患者的控制率為28.7%2008全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度調(diào)查全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度的調(diào)查中國(guó)哮喘聯(lián)盟.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六屆全國(guó)哮喘學(xué)術(shù)會(huì)議暨中國(guó)哮喘聯(lián)盟第二次大會(huì)2008中國(guó)哮喘患者的控制率為28.7%2008全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制8控制不佳嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量DemolyP,etal.EurRespirRev.2010Jun;19(116):150-7.2008年歐洲國(guó)民健康狀況調(diào)查中對(duì)歐洲5國(guó)的3619名年齡≥18歲的哮喘患者進(jìn)行調(diào)查，利用ACT問(wèn)卷評(píng)估患者的哮喘控制情況?？刂撇患褔?yán)重影響患者的生活質(zhì)量DemolyP,etal.9ChapmanKR,etal.EurRespirJ.2008Feb;31(2):320-5

哮喘未控制的患者過(guò)度利用醫(yī)療資源的風(fēng)險(xiǎn)35712.18(1.06,4.52)住院1.87(1.39,2.53)看?？漆t(yī)生3.50(2.63,4.66)急診就診5.83(4.92,6.90)計(jì)劃外就診5.68(4.91,6.58)醫(yī)療保健就診比值比(95%CI)研究調(diào)查了10428例哮喘患者和354名醫(yī)生，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷了解患者的哮喘控制狀況、醫(yī)療保健利用等情況。ChapmanKR,etal.EurRespir10

哮喘對(duì)中國(guó)患者的工作和生活造成了影響2008全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度調(diào)查全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度的調(diào)查中國(guó)哮喘聯(lián)盟.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六屆全國(guó)哮喘學(xué)術(shù)會(huì)議暨中國(guó)哮喘聯(lián)盟第二次大會(huì)2008哮喘對(duì)中國(guó)患者的工作和生活造成了影響2008全國(guó)城11總結(jié)總結(jié)12哮喘的發(fā)病機(jī)制和診斷哮喘的發(fā)病機(jī)制和診斷13哮喘的定義哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.哮喘的定義哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如14炎癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣流受限環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素哮喘發(fā)病機(jī)制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.炎癥危險(xiǎn)因素氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素癥狀氣流受限環(huán)境因素宿主因15粘液分泌過(guò)多嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落炎癥是哮喘發(fā)病的核心GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.粘液分泌過(guò)多嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)16成人和兒童期哮喘具有相似的氣道炎癥改變研究入組了47例哮喘患者，其中32例為成人，平均年齡42.8歲，另15名為兒童，平均年齡為11.7歲。對(duì)患者進(jìn)行肺功能和痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢測(cè)，以評(píng)估兒童與成人哮喘的氣道炎癥是否存在差異。兒童成人細(xì)胞（%）中性粒細(xì)胞細(xì)胞（%）巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞兩組比較：P=NSPapadopouliE,etal.RespirMed.2006;100(8):1442-50.成人和兒童期哮喘具有相似的氣道炎癥改變研究入組了47例哮喘17急性炎癥時(shí)間慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程急性炎癥時(shí)間慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程18氣流受限的主要構(gòu)成因素氣道壁重塑纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應(yīng)性GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.氣流受限的主要構(gòu)成因素氣道壁重塑慢性粘液栓形成急性支氣管痙攣19輕度哮喘患者已存在氣道重塑BourdinA,etal.JAllergyClinImmunol.2007;119(6):1367-74研究入組了50例嚴(yán)重哮喘患者，50例未經(jīng)治療的輕度哮喘患者和18名無(wú)哮喘者作為對(duì)照，對(duì)受試者進(jìn)行支氣管內(nèi)活組織檢查，測(cè)量基底膜厚度。輕度哮喘患者已存在氣道重塑BourdinA,etal.20哮喘的臨床特征通常反復(fù)陣發(fā)性出現(xiàn)以下癥狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.哮喘的臨床特征通常反復(fù)陣發(fā)性出現(xiàn)以下癥狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分21相關(guān)檢查肺功能測(cè)定通氣功能測(cè)定支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)PEF變異率痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呼出氣NO檢測(cè)變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.相關(guān)檢查肺功能測(cè)定中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核22診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空23哮喘的鑒別診斷GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.哮喘的鑒別診斷GlobalInitiativeforA24總結(jié)總結(jié)25哮喘的病情評(píng)估及治療目標(biāo)哮喘的病情評(píng)估及治療目標(biāo)26哮喘的分期是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）是指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.

哮喘的分期是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥27GINA2011:哮喘控制評(píng)估任何急性發(fā)作出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?根據(jù)定義，在任何一周內(nèi)出現(xiàn)一次急性發(fā)作，該周則為哮喘未控制周；?對(duì)于≤5歲兒童患者，在未使用支氣管擴(kuò)張劑的情況下所測(cè)得的肺功能值不可靠GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.GINA2011:哮喘控制評(píng)估任何急性發(fā)作出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)28GINA2011:哮喘分級(jí)應(yīng)在哮喘的長(zhǎng)期管理中使用按控制水平的分級(jí)：控制、部分控制、未控制這種分級(jí)方法更容易被臨床醫(yī)師掌握有助于取得更好的哮喘控制病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值“嚴(yán)重程度”應(yīng)同時(shí)考慮病情的嚴(yán)重程度以及對(duì)當(dāng)前治療的反應(yīng)基于以上第三點(diǎn)的考慮,GINA不推薦以嚴(yán)重程度作為調(diào)整治療的唯一依據(jù)分級(jí)變化較大，需要深刻理解和掌握GINA2011:哮喘分級(jí)應(yīng)在哮喘的長(zhǎng)期管理中使用按控制29真正的哮喘控制仍意味著控制六項(xiàng)復(fù)合指標(biāo)GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011當(dāng)前臨床控制無(wú)（或≤2次/周）白天癥狀無(wú)日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng))受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒無(wú)（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o(wú)哮喘急性加重未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)真正的哮喘控制仍意味著控制六項(xiàng)復(fù)合指標(biāo)GlobalInit30哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)31GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011GlobalInitiativeforAsthma.32達(dá)到完全控制的患者，

具有更好的哮喘控制穩(wěn)定性GOAL研究是一項(xiàng)為期1年的隨機(jī)、分層、雙盲、平行研究，入組了3421例哮喘未控制的患者，比較舒利迭與氟替卡松達(dá)到指南定義的復(fù)合控制目標(biāo)。一項(xiàng)事后分析評(píng)估哮喘控制水平與哮喘控制穩(wěn)定性之間的關(guān)系。BatemanE.D.,etal.Allergy.2008Jul;63(7):932-8第2階段:020406080100完全控制良好控制第1階段達(dá)到的控制水平第2階段的周數(shù)(%)未控制哮喘控制達(dá)到完全控制的患者，

具有更好的哮喘控制穩(wěn)定性GOAL研究是33達(dá)到完全控制的患者，具有更高的生活質(zhì)量BatemanE.D.,etal.EurRespirJ2007;29:56-63.n=90n=101n=110層2患者*對(duì)于所有各層，完全控制與良好控制相比，或良好控制與非良好控制相比，P＜0.001達(dá)到完全控制的患者，具有更高的生活質(zhì)量BatemanE.D34為實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)推薦的階梯式治療方案35中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.如果患者在初始診斷時(shí)的癥狀嚴(yán)重（提示哮喘未控制），則治療應(yīng)從第3步開始升級(jí)降級(jí)治療級(jí)別為實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)推薦的階梯式治療方案35中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)35控制部分控制未控制急性加重控制水平維持治療并明確最低治療級(jí)別考慮升級(jí)治療，已達(dá)到控制升級(jí)治療直至達(dá)到控制按急性加重治療治療措施治療級(jí)別降級(jí)升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)降級(jí)升級(jí)

GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.為實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)推薦的升級(jí)和降級(jí)治療方案控制部分控制未控制急性加重控制水平維持治療并明確最低治療級(jí)別36208010006040每周達(dá)到哮喘控制的患者（％）周沙美特羅替卡松氟替卡松-40440444812162428323652820所有患者BatemanED,etal.AmJRespirCritCareMed.2004;170(8):836-44.GOAL研究證實(shí)：

舒利迭?可使約80％患者達(dá)到GINA定義的哮喘控制208010006040每周達(dá)到哮喘控制的患者（％）周沙美特37總結(jié)總結(jié)38哮喘患者需要長(zhǎng)期維持治療哮喘患者需要長(zhǎng)期維持治療39…“對(duì)于大多數(shù)控制藥物來(lái)說(shuō)，初始治療的數(shù)天內(nèi)病情開始改善，但只有在治療3或4月后，療效才能充分顯示出來(lái)。如治療嚴(yán)重的，長(zhǎng)期治療不足的哮喘，則需要花更長(zhǎng)的時(shí)間?！薄狦INA2011GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011…“對(duì)于大多數(shù)控制藥物來(lái)說(shuō)，初始治療的數(shù)天內(nèi)病情開始改40達(dá)到復(fù)合定義的哮喘控制需要一定時(shí)間治療AHR:氣道高反應(yīng)性;FEV1:第1秒用力呼氣容積;ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素;PEF:呼氣峰流速AHR是一個(gè)炎癥指標(biāo)

AHR緩解藥物的使用清晨PEF下降FEV1下降開始治療(月)%降低24618夜間癥狀短期達(dá)到哮喘控制長(zhǎng)期維持哮喘控制對(duì)緩解藥物的持續(xù)用藥需求提示潛在炎癥未控制WoolcockAJ.ClinExpAllergyRev.2001;1(2):62-64.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011達(dá)到復(fù)合定義的哮喘控制需要一定時(shí)間治療AHR:氣道高反應(yīng)性;41GINA2011：

以“哮喘控制”為核心的哮喘管理當(dāng)患者達(dá)到哮喘臨床控制后，至少維持3個(gè)月以上，.....監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制治療并達(dá)到哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011GINA2011：

以“哮喘控制”為核心的哮喘管理當(dāng)患者達(dá)到42GOAL研究：舒利迭維持治療至1年，持續(xù)改善多項(xiàng)指標(biāo)BatemanE.D.etal.JAsthma2007;44:667–673.完全控制PEF80%預(yù)計(jì)值無(wú)急救2激動(dòng)劑使用無(wú)日間癥狀無(wú)夜間憋醒020406080100基線12周52周患者比例（%）舒利迭治療組患者GOAL研究：舒利迭維持治療至1年，持續(xù)改善多項(xiàng)指標(biāo)Bate43Batemanetal,AJRCCM2004;170:836GOAL研究：達(dá)到哮喘控制后，原劑量繼續(xù)維持治療至1年，進(jìn)一步改善生活質(zhì)量評(píng)分最大可達(dá)分?jǐn)?shù)=7分4.55.05.56.06.5B/L412243648524.0AQLQ評(píng)分舒利迭?周數(shù)Batemanetal,AJRCCM2004;1744…“理想的哮喘控制，不僅是對(duì)哮喘臨床表現(xiàn)的控制，同時(shí)也是對(duì)哮喘炎癥和病理生理特征的控制。證據(jù)顯示，通過(guò)控制藥物治療降低炎癥水平，可以達(dá)到良好的臨床控制并降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)”…——GINA2011…“理想的哮喘控制，不僅是對(duì)哮喘臨床表現(xiàn)的控制，同時(shí)也是對(duì)哮45

謝謝！謝謝！46哮喘診治指南課件47哮喘的疾病負(fù)擔(dān)哮喘的疾病負(fù)擔(dān)48全球哮喘的流行現(xiàn)狀JohnRees.BMJ2006;332:767–71全球哮喘的流行現(xiàn)狀JohnRees.BMJ2006;349中國(guó)哮喘的患病率大幅度上升0.9%1990年2000年1.5%總體的哮喘患病率67%YangKD,etal.Cellular&MolecularImmunology.2004;1(6):436-439.中國(guó)哮喘的患病率大幅度上升0.9%1990年2000年1.550輕度哮喘也會(huì)發(fā)生致死性急性發(fā)作Bergstr?mSE,etal.RespirMed.2008Sep;102(9):1335-41.研究調(diào)查了瑞典1994年-2003年間兒童和青年（1-34歲）的哮喘死亡率及其可能的危險(xiǎn)因素，共收集了37例死于哮喘的病例。輕度哮喘也會(huì)發(fā)生致死性急性發(fā)作Bergstr?mSE,e51目前，全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀AbstractdatafrompresentedfromERS07,ATS07,ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者比例（%）美國(guó)（AIA）西歐（AIRE）亞太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010目前，全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀Abstractdat52AIRIAP2最新數(shù)據(jù)：

亞太地區(qū)哮喘患者的控制率僅為3%一項(xiàng)社區(qū)橫斷面調(diào)查，納入了4805例來(lái)自亞洲（包括中國(guó)在內(nèi)的12個(gè)國(guó)家和地區(qū)）多個(gè)大城市的哮喘患者，評(píng)估哮喘控制狀態(tài)、ACT和緊急醫(yī)療保健資源使用之間的相關(guān)性。哮喘控制基于GINA定義的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。LaiCK,etal.Respirology.2011;16(4):688-97.AIRIAP2最新數(shù)據(jù)：

亞太地區(qū)哮喘患者的控制率僅為3%53中國(guó)哮喘患者的控制率為28.7%2008全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度調(diào)查全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度的調(diào)查中國(guó)哮喘聯(lián)盟.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六屆全國(guó)哮喘學(xué)術(shù)會(huì)議暨中國(guó)哮喘聯(lián)盟第二次大會(huì)2008中國(guó)哮喘患者的控制率為28.7%2008全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制54控制不佳嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量DemolyP,etal.EurRespirRev.2010Jun;19(116):150-7.2008年歐洲國(guó)民健康狀況調(diào)查中對(duì)歐洲5國(guó)的3619名年齡≥18歲的哮喘患者進(jìn)行調(diào)查，利用ACT問(wèn)卷評(píng)估患者的哮喘控制情況。控制不佳嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量DemolyP,etal.55ChapmanKR,etal.EurRespirJ.2008Feb;31(2):320-5

哮喘未控制的患者過(guò)度利用醫(yī)療資源的風(fēng)險(xiǎn)35712.18(1.06,4.52)住院1.87(1.39,2.53)看?？漆t(yī)生3.50(2.63,4.66)急診就診5.83(4.92,6.90)計(jì)劃外就診5.68(4.91,6.58)醫(yī)療保健就診比值比(95%CI)研究調(diào)查了10428例哮喘患者和354名醫(yī)生，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷了解患者的哮喘控制狀況、醫(yī)療保健利用等情況。ChapmanKR,etal.EurRespir56

哮喘對(duì)中國(guó)患者的工作和生活造成了影響2008全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度調(diào)查全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度的調(diào)查中國(guó)哮喘聯(lián)盟.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六屆全國(guó)哮喘學(xué)術(shù)會(huì)議暨中國(guó)哮喘聯(lián)盟第二次大會(huì)2008哮喘對(duì)中國(guó)患者的工作和生活造成了影響2008全國(guó)城57總結(jié)總結(jié)58哮喘的發(fā)病機(jī)制和診斷哮喘的發(fā)病機(jī)制和診斷59哮喘的定義哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.哮喘的定義哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如60炎癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣流受限環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素哮喘發(fā)病機(jī)制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.炎癥危險(xiǎn)因素氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素癥狀氣流受限環(huán)境因素宿主因61粘液分泌過(guò)多嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落炎癥是哮喘發(fā)病的核心GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.粘液分泌過(guò)多嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)62成人和兒童期哮喘具有相似的氣道炎癥改變研究入組了47例哮喘患者，其中32例為成人，平均年齡42.8歲，另15名為兒童，平均年齡為11.7歲。對(duì)患者進(jìn)行肺功能和痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢測(cè)，以評(píng)估兒童與成人哮喘的氣道炎癥是否存在差異。兒童成人細(xì)胞（%）中性粒細(xì)胞細(xì)胞（%）巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞兩組比較：P=NSPapadopouliE,etal.RespirMed.2006;100(8):1442-50.成人和兒童期哮喘具有相似的氣道炎癥改變研究入組了47例哮喘63急性炎癥時(shí)間慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程急性炎癥時(shí)間慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程64氣流受限的主要構(gòu)成因素氣道壁重塑纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應(yīng)性GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.氣流受限的主要構(gòu)成因素氣道壁重塑慢性粘液栓形成急性支氣管痙攣65輕度哮喘患者已存在氣道重塑BourdinA,etal.JAllergyClinImmunol.2007;119(6):1367-74研究入組了50例嚴(yán)重哮喘患者，50例未經(jīng)治療的輕度哮喘患者和18名無(wú)哮喘者作為對(duì)照，對(duì)受試者進(jìn)行支氣管內(nèi)活組織檢查，測(cè)量基底膜厚度。輕度哮喘患者已存在氣道重塑BourdinA,etal.66哮喘的臨床特征通常反復(fù)陣發(fā)性出現(xiàn)以下癥狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.哮喘的臨床特征通常反復(fù)陣發(fā)性出現(xiàn)以下癥狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分67相關(guān)檢查肺功能測(cè)定通氣功能測(cè)定支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)PEF變異率痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呼出氣NO檢測(cè)變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.相關(guān)檢查肺功能測(cè)定中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核68診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空69哮喘的鑒別診斷GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.哮喘的鑒別診斷GlobalInitiativeforA70總結(jié)總結(jié)71哮喘的病情評(píng)估及治療目標(biāo)哮喘的病情評(píng)估及治療目標(biāo)72哮喘的分期是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）是指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.

哮喘的分期是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥73GINA2011:哮喘控制評(píng)估任何急性發(fā)作出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?根據(jù)定義，在任何一周內(nèi)出現(xiàn)一次急性發(fā)作，該周則為哮喘未控制周；?對(duì)于≤5歲兒童患者，在未使用支氣管擴(kuò)張劑的情況下所測(cè)得的肺功能值不可靠GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.GINA2011:哮喘控制評(píng)估任何急性發(fā)作出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)74GINA2011:哮喘分級(jí)應(yīng)在哮喘的長(zhǎng)期管理中使用按控制水平的分級(jí)：控制、部分控制、未控制這種分級(jí)方法更容易被臨床醫(yī)師掌握有助于取得更好的哮喘控制病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值“嚴(yán)重程度”應(yīng)同時(shí)考慮病情的嚴(yán)重程度以及對(duì)當(dāng)前治療的反應(yīng)基于以上第三點(diǎn)的考慮,GINA不推薦以嚴(yán)重程度作為調(diào)整治療的唯一依據(jù)分級(jí)變化較大，需要深刻理解和掌握GINA2011:哮喘分級(jí)應(yīng)在哮喘的長(zhǎng)期管理中使用按控制75真正的哮喘控制仍意味著控制六項(xiàng)復(fù)合指標(biāo)GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011當(dāng)前臨床控制無(wú)（或≤2次/周）白天癥狀無(wú)日常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng))受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒無(wú)（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o(wú)哮喘急性加重未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)真正的哮喘控制仍意味著控制六項(xiàng)復(fù)合指標(biāo)GlobalInit76哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)77GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011GlobalInitiativeforAsthma.78達(dá)到完全控制的患者，

具有更好的哮喘控制穩(wěn)定性GOAL研究是一項(xiàng)為期1年的隨機(jī)、分層、雙盲、平行研究，入組了3421例哮喘未控制的患者，比較舒利迭與氟替卡松達(dá)到指南定義的復(fù)合控制目標(biāo)。一項(xiàng)事后分析評(píng)估哮喘控制水平與哮喘控制穩(wěn)定性之間的關(guān)系。BatemanE.D.,etal.Allergy.2008Jul;63(7):932-8第2階段:020406080100完全控制良好控制第1階段達(dá)到的控制水平第2階段的周數(shù)(%)未控制哮喘控制達(dá)到完全控制的患者，

具有更好的哮喘控制穩(wěn)定性GOAL研究是79達(dá)到完全控制的患者，具有更高的生活質(zhì)量BatemanE.D.,etal.EurRespirJ2007;29:56-63.n=90n=101n=110層2患者*對(duì)于所有各層，完全控制與良好控制相比，或良好控制與非良好控制相比，P＜0.001達(dá)到完全控制的患者，具有更高的生活質(zhì)量BatemanE.D80為實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)推薦的階梯式治療方案81中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.如果患者在初始診斷時(shí)的癥狀嚴(yán)重（提示哮喘未控制），則治療應(yīng)從第3步開始升級(jí)降級(jí)治療級(jí)別為實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)推薦的階梯式治療方案35中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)81控制部分控制未控制急性加重控制水平維持治療并明確最低治療級(jí)別考慮升級(jí)治療，已達(dá)到控制升級(jí)治療直至達(dá)到控制按急性加重治療治療措施治療級(jí)別降級(jí)升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)降級(jí)升級(jí)

GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.為實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)推薦的升級(jí)和降級(jí)治療方案控制部分控制未控制急性加重控制水平維持治療并明確最低治療級(jí)別82208010006040每周達(dá)到哮喘控制的患者（％）周沙美特羅替卡松氟替卡松-40440444812162428323652820所有患