發(fā)熱待查診斷思路課件

發(fā)熱待查診斷思路

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院翁心華發(fā)熱待查診斷思路復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院翁心華1提綱發(fā)熱待查的定義及變遷發(fā)熱待查對感染病?？漆t(yī)生的挑戰(zhàn)發(fā)熱待查的一般診斷思路發(fā)熱待查常見病因分析發(fā)熱待查處理中的注意點(diǎn)提綱發(fā)熱待查的定義及變遷2什么是發(fā)熱待查？較長時(shí)間的發(fā)熱病人？門診治療無效的發(fā)熱病人？常規(guī)抗生素治療無效的發(fā)熱病人？需住院治療的不明原因發(fā)熱病人？什么是發(fā)熱待查？較長時(shí)間的發(fā)熱病人？3經(jīng)典發(fā)熱待查的定義

發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3℃，經(jīng)過至少1周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病。經(jīng)典發(fā)熱待查的定義發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫4國外對特殊人群FUO的定義HIV抗體陽性病人：體溫大于38.3℃超過4周，其中住院病人熱程超過3天仍不能明確病因者。顆粒細(xì)胞缺乏者：外周血有核細(xì)胞計(jì)數(shù)小于500×106/L,體溫大于38.3℃超過3天且培養(yǎng)陰性2天以上。老年患者：除病者為老年人外，其他標(biāo)準(zhǔn)同經(jīng)典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者。兒童FUO的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一。國內(nèi)，經(jīng)典的FUO定義仍是最為適用的國外對特殊人群FUO的定義HIV抗體陽性病人：體溫大于38.5FUO病因構(gòu)成

FUO病因構(gòu)成6提綱發(fā)熱待查的定義及變遷發(fā)熱待查對感染病?？漆t(yī)生的挑戰(zhàn)發(fā)熱待查的一般診斷思路發(fā)熱待查常見病因分析發(fā)熱待查處理中的注意點(diǎn)提綱發(fā)熱待查的定義及變遷7病例1患者，男性，14歲主訴：左下頜痛10月，繼以發(fā)熱伴右大腿痛16月于 2011年11月入院2009.9-2010.7：診斷：下頜骨腫物、左頜下間隙感染、骨髓炎治療：左下頜骨病灶摘除術(shù)+4、5、6牙拔除術(shù)

先后2次左側(cè)下頜骨病灶刮除術(shù)術(shù)后病理：局灶性骨髓炎，骨邊緣不規(guī)則吸收間斷抗生素與地塞米松治療治癥狀能暫時(shí)好轉(zhuǎn)。病例1患者，男性，14歲間斷抗生素與地塞米松治療8圖1.2010-3-25（江陰市人民醫(yī)院）左側(cè)下頜牙槽骨內(nèi)低密度影，見箭頭所指處。圖1.2010-3-25（江陰市人民醫(yī)院）左側(cè)下頜牙槽骨內(nèi)92010.7-2011.102010年7月底患者在無明顯誘因下突發(fā)右側(cè)大腿疼痛，疼痛難忍，呈持續(xù)性，伴有發(fā)熱，體溫最高39℃影像檢查右股骨下段骨破壞，活檢診斷為：骨髓炎治療：行面動(dòng)脈及右側(cè)股動(dòng)脈置管抗感染術(shù)，先后5次通過動(dòng)脈導(dǎo)管使用美羅培南抗感染治療癥狀反復(fù)，腿痛及發(fā)熱無明顯好轉(zhuǎn)，骨破壞加重2011-9-27行右骨股骨髓炎擴(kuò)創(chuàng)+抗生素人工骨植入+外固定支架外固定術(shù)術(shù)中組織培養(yǎng)：大腸彎曲菌。未見酵母樣真菌先后予多種抗細(xì)菌藥物（青霉素、頭孢哌酮舒巴坦、萬古霉素、氟康唑、泰能、克拉霉素），解熱鎮(zhèn)痛藥對癥（DXM3d）。發(fā)熱無好轉(zhuǎn)2010.7-2011.102010年7月底患者在無明顯誘因10發(fā)熱待查診斷思路課件11發(fā)熱待查診斷思路課件12診治經(jīng)過發(fā)熱伴骨質(zhì)破壞已長達(dá)2年余，抗菌治療的積極但病情仍在緩慢地進(jìn)展，因此基本排除“慢性骨髓炎”組織多學(xué)科會(huì)診，促使病理科專家再反復(fù)讀片最終診斷診治經(jīng)過發(fā)熱伴骨質(zhì)破壞已長達(dá)2年余，抗菌治療的積極但病情仍在13C經(jīng)VLB8mgd1+甲強(qiáng)龍40mgd1-8化療后于2012年7月拆除外固定C14

目前患者已恢復(fù)正常上課，無發(fā)熱骨痛等不適，可進(jìn)行跑步、爬山等活動(dòng)目前患者已恢復(fù)正常上課，無發(fā)熱骨痛等不適，可進(jìn)行跑步、爬15困難和挑戰(zhàn)克服專科醫(yī)生的習(xí)慣性思維——勇于挑戰(zhàn)自己，敢于挑戰(zhàn)他人當(dāng)病理等檢查結(jié)果不符合自己的臨床判斷時(shí)

——敢于堅(jiān)持自己，善于整合各?？埔庖娎щy和挑戰(zhàn)克服專科醫(yī)生的習(xí)慣性思維16提綱發(fā)熱待查的定義及變遷發(fā)熱待查對感染病?？漆t(yī)生的挑戰(zhàn)發(fā)熱待查的一般診斷思路發(fā)熱待查常見病因分析發(fā)熱待查處理中的注意點(diǎn)提綱發(fā)熱待查的定義及變遷17正確的診斷思路來源于…….詳細(xì)、正確病史詢問和分析詳盡的體格檢查以及隨訪觀察必要的輔助檢查及結(jié)合臨床的判斷嚴(yán)密的邏輯分析和不斷的總結(jié)正確的診斷思路來源于…….詳細(xì)、正確病史詢問和分析18詳細(xì)采集病史的重要性

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索

？伴隨癥狀詳細(xì)采集病史的重要性是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索？伴19表1發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過性動(dòng)脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎表1發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸20體格檢查常是診斷的關(guān)鍵應(yīng)全面而細(xì)致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門等均不要遺漏

要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征

體格檢查常是診斷的關(guān)鍵應(yīng)全面而細(xì)致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、21顳動(dòng)脈腫大顳動(dòng)脈炎結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點(diǎn)SBE片狀出血?dú)W氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病顳動(dòng)脈腫大結(jié)膜瘀點(diǎn)口腔潰瘍/面部皮疹出血點(diǎn)片狀出血脾腫大前22SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn)23Jane-way損害Jane-way損害24Oslers結(jié)節(jié)Oslers結(jié)節(jié)25實(shí)驗(yàn)室檢查的作用實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中具有重要意義

必要時(shí)應(yīng)反復(fù)送檢以提高陽性率

新技術(shù)、新設(shè)備的出現(xiàn)和應(yīng)用重視創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值30%的發(fā)熱待查病人以此明確病因既要重視又不盲從，應(yīng)結(jié)合臨床分析判斷

實(shí)驗(yàn)室檢查的作用實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中具有重要意義26骨髓活檢報(bào)告

實(shí)體瘤（包括惡性淋巴瘤）骨髓侵犯

右耳前淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)肉芽腫性炎，見凝固性壞死。同一病人兩個(gè)部位的病理結(jié)果骨髓活檢報(bào)告

實(shí)體瘤（包括惡性淋巴瘤）骨髓侵犯

右耳前淋巴結(jié)27提綱發(fā)熱待查的定義及變遷發(fā)熱待查對感染病?？漆t(yī)生的挑戰(zhàn)發(fā)熱待查的一般診斷思路發(fā)熱待查常見病因分析發(fā)熱待查處理中的注意點(diǎn)提綱發(fā)熱待查的定義及變遷28感染性疾病——結(jié)核病許多地方，結(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位。肺外結(jié)核遠(yuǎn)較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。表現(xiàn)極其復(fù)雜多樣，發(fā)熱可能是唯一的臨床表現(xiàn)正確評價(jià)結(jié)核菌素試驗(yàn)、T-SPOT等檢查感染性疾病——結(jié)核病許多地方，結(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱的病因29結(jié)核性腦膿腫粟粒性肺結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核皮膚結(jié)核結(jié)核性腦膿腫粟粒性肺結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核皮膚結(jié)核30感染性疾病——傷寒和副傷寒國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的常見原因。臨床表現(xiàn)不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹已很少見診斷應(yīng)依靠病原學(xué)檢查，肥達(dá)反應(yīng)僅作參考感染性疾病——傷寒和副傷寒31感染性疾病——感染性心內(nèi)膜炎IE的臨床特點(diǎn)有所變化——誤診率高無基礎(chǔ)心臟疾病的患者日益多見典型的臨床體征如歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)、心臟雜音常不明顯血培養(yǎng)陰性也愈來愈多反復(fù)細(xì)致的心臟超聲檢查、仔細(xì)尋找皮膚瘀點(diǎn)等體征有助于明確診斷感染性疾病——感染性心內(nèi)膜炎IE的臨床特點(diǎn)有所變化——誤診率32感染性疾病——局灶感染腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。膽道感染：上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿可無黃疸、右上腹痛等典型癥狀慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常。感染性疾病——局灶感染腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫33感染性疾病敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達(dá)半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。艾滋病艾滋病的機(jī)會(huì)性感染

——非結(jié)核分支桿菌、真菌、特殊腫瘤本身所引起的長期發(fā)熱

——消瘦、淋巴結(jié)腫大感染性疾病敗血癥34感染性疾病——低毒力病原體感染肺部奴卡菌感染無綠藻感染隱球菌軟組織膿腫感染性疾病——低毒力病原體感染肺部奴卡菌感染無綠藻感染隱球菌35腫瘤——淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16％～30％周期熱最具特征，Pel—Ebstein型熱病程較長，可長達(dá)3～4年結(jié)外表現(xiàn)多樣，缺乏特征性臨床表現(xiàn)PET-CT、基因重排？病理是唯一確診依據(jù)引起發(fā)熱待查最常見的腫瘤性疾病腫瘤——淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16％～30％36

淋巴瘤淋巴瘤37腫瘤實(shí)體腫瘤腎上腺、腎臟、肝癌、胰腺癌、結(jié)腸癌中樞、骨骼轉(zhuǎn)移性腫瘤腫瘤的皮膚、肌肉等非特異性表現(xiàn)MDS、前白血病關(guān)于“惡性組織細(xì)胞增多癥”、“組織細(xì)胞增多癥X”腫瘤實(shí)體腫瘤38結(jié)締組織疾病——成人STILL病典型表現(xiàn)：發(fā)熱（100%）、咽痛（84%）關(guān)節(jié)炎（80%）、皮疹（79%）排他性診斷敗血癥尤其是金葡菌敗血癥藥物熱淋巴瘤部分病人可出現(xiàn)肝功能衰竭結(jié)締組織疾病——成人STILL病典型表現(xiàn)：發(fā)熱（100%）、39Still病皮疹Still病皮疹40結(jié)締組織疾病--系統(tǒng)性紅斑狼瘡90％以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱部分病例缺乏典型皮疹、自身抗體可陰性臟器損害的表現(xiàn)常造成診斷困難

——腎臟、肝臟、中樞、心臟、消化系統(tǒng)結(jié)締組織疾病--系統(tǒng)性紅斑狼瘡90％以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱41

治療前治療后SLE皮疹治療前治療后SLE皮疹42結(jié)締組織疾病——巨細(xì)胞動(dòng)脈炎老年患者中常見的病因（平均70歲）常見表現(xiàn)無可解釋的發(fā)熱、倦怠、消瘦、貧血、血沉＞50mm/h；新近發(fā)生的頭痛、視力障礙（黑朦、視力模糊、復(fù)視、失明）確診需依賴病理活檢糖皮質(zhì)激素治療有效結(jié)締組織疾病——巨細(xì)胞動(dòng)脈炎老年患者中常見的病因（平均70歲43結(jié)締組織疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：約占FUO病因中6％系統(tǒng)性血管炎皮肌炎亞急性甲狀腺炎混合性結(jié)締組織病(MCTD)……..結(jié)締組織疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：約占FUO病因中6％44藥物熱熱型多樣可伴有周身不適、頭痛、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫痛和消化系癥狀缺乏明顯的感染病灶、中毒現(xiàn)象并不顯著多有皮疹也有不伴藥疹的單純性藥熱用藥史復(fù)雜，很難確定具體藥物皮疹嚴(yán)重者，停藥后熱度可持續(xù)較長時(shí)間。藥物熱熱型多樣可伴有周身不適、頭痛、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)45

表2發(fā)熱待查的最常見的原因類型典型顆粒細(xì)胞缺乏老年患者HIV住院病人兒童定義發(fā)熱超過3周ANC<500老年患者HIV陽性患者非感染性疾病入院的住院病人年齡小于18歲發(fā)熱超過8天檢查時(shí)間住院或門診隨訪1周住院病人3天同典型住院3天或門診4周3天未定最常見的原因感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織疾病、藥物熱真菌感染、肛周感染、細(xì)菌感染、藥物熱、基礎(chǔ)疾病腫瘤性疾病、感染性疾病、結(jié)締組織疾病、藥物熱感染性疾病(結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌、真菌)、淋巴瘤、藥物熱感染性疾?。?xì)菌和真菌）、藥物熱感染性疾病、結(jié)締組織疾病、腫瘤性疾病、藥物熱表2發(fā)熱待查的最常見的原因46

表3引起發(fā)熱待查的疾病

常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤性淋巴瘤、肝和CNS轉(zhuǎn)移瘤、腎上腺腫瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、結(jié)腸癌、心房粘液瘤、CNS腫瘤、骨髓增值性疾病感染性肺外結(jié)核（腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、粟粒狀結(jié)核）、腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結(jié)腸旁膿腫、肝膿腫）、盆腔膿腫、亞急性心內(nèi)膜炎、非結(jié)核分枝桿菌感染、深靜脈留置管感染巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶爾森菌、布魯氏菌、周期熱、兔咬熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB病毒、瘧疾、鉤體病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動(dòng)脈瘤、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病、利什曼原蟲、錐蟲病、旋毛蟲病、植入物感染、復(fù)發(fā)性乳突炎、化膿性頸靜脈炎結(jié)締組織性Still病，顳動(dòng)脈炎（老年人）結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（老年）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎（如Takayasu動(dòng)脈炎，高敏性血管炎），F(xiàn)elty綜合癥，假性痛風(fēng)、風(fēng)濕熱、Sjogren綜合癥、白塞病、家族性地中海熱其他藥物熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發(fā)性、復(fù)發(fā)性）地區(qū)性腸炎、Whipple病、Fabry病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、嗜鎘細(xì)胞瘤、addison病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細(xì)胞缺乏、多發(fā)性肌炎、Wegener肉芽腫、隱匿性血腫、Weber-Christian病、類肉瘤病、下丘腦功能損害、習(xí)慣性過高熱、功能性發(fā)熱、肝臟巨大血管瘤、腸系膜纖維瘤病、假性淋巴瘤、原發(fā)性肉芽腫病、kikuchi病、軟化病（malakoplakia）、高IgD綜合癥表3引起發(fā)熱待查的疾病

常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤性47提綱發(fā)熱待查的定義及變遷發(fā)熱待查對感染病?？漆t(yī)生的挑戰(zhàn)發(fā)熱待查的一般診斷思路發(fā)熱待查常見病因分析發(fā)熱待查處理中的注意點(diǎn)提綱發(fā)熱待查的定義及變遷48

FUO應(yīng)針對病因做出相應(yīng)的處理和治療但是在病因未明時(shí)合理的處理十分重要

FUO應(yīng)針對病因做出49糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用

發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴(yán)重

激素的濫用會(huì)改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)——延誤診斷

長期應(yīng)用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥——延誤必要的治療

一般情況下不主張?jiān)诓∫蛭疵鞯陌l(fā)熱病人中使用激素

糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴(yán)重一般情況50抗菌藥物的使用

濫用抗菌素治療的直接后果是造成經(jīng)濟(jì)上的巨大浪費(fèi)

抗生素的使用將使細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查的陽性率大為下降

長期使用多種抗生素導(dǎo)致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見

疑為感染性發(fā)熱且病情嚴(yán)重時(shí)，可在必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療抗菌藥物的使用濫用抗菌素治療的直接后果是造成經(jīng)濟(jì)上的巨大浪51退熱劑的應(yīng)用

退熱劑會(huì)改變熱型，影響診斷與預(yù)后的判斷

可高熱所致的病理反應(yīng)和損害退熱劑降溫應(yīng)審慎，體溫驟然下降伴大量出汗時(shí)，可導(dǎo)致虛脫或休克。

物理降溫也可作為緊急降溫措施

退熱劑的應(yīng)用退熱劑會(huì)改變熱型，影響診斷與預(yù)后的判斷52發(fā)熱待查診斷思路

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院翁心華發(fā)熱待查診斷思路復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院翁心華53提綱發(fā)熱待查的定義及變遷發(fā)熱待查對感染病?？漆t(yī)生的挑戰(zhàn)發(fā)熱待查的一般診斷思路發(fā)熱待查常見病因分析發(fā)熱待查處理中的注意點(diǎn)提綱發(fā)熱待查的定義及變遷54什么是發(fā)熱待查？較長時(shí)間的發(fā)熱病人？門診治療無效的發(fā)熱病人？常規(guī)抗生素治療無效的發(fā)熱病人？需住院治療的不明原因發(fā)熱病人？什么是發(fā)熱待查？較長時(shí)間的發(fā)熱病人？55經(jīng)典發(fā)熱待查的定義

發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3℃，經(jīng)過至少1周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病。經(jīng)典發(fā)熱待查的定義發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫56國外對特殊人群FUO的定義HIV抗體陽性病人：體溫大于38.3℃超過4周，其中住院病人熱程超過3天仍不能明確病因者。顆粒細(xì)胞缺乏者：外周血有核細(xì)胞計(jì)數(shù)小于500×106/L,體溫大于38.3℃超過3天且培養(yǎng)陰性2天以上。老年患者：除病者為老年人外，其他標(biāo)準(zhǔn)同經(jīng)典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者。兒童FUO的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一。國內(nèi)，經(jīng)典的FUO定義仍是最為適用的國外對特殊人群FUO的定義HIV抗體陽性病人：體溫大于38.57FUO病因構(gòu)成

FUO病因構(gòu)成58提綱發(fā)熱待查的定義及變遷發(fā)熱待查對感染病?？漆t(yī)生的挑戰(zhàn)發(fā)熱待查的一般診斷思路發(fā)熱待查常見病因分析發(fā)熱待查處理中的注意點(diǎn)提綱發(fā)熱待查的定義及變遷59病例1患者，男性，14歲主訴：左下頜痛10月，繼以發(fā)熱伴右大腿痛16月于 2011年11月入院2009.9-2010.7：診斷：下頜骨腫物、左頜下間隙感染、骨髓炎治療：左下頜骨病灶摘除術(shù)+4、5、6牙拔除術(shù)

先后2次左側(cè)下頜骨病灶刮除術(shù)術(shù)后病理：局灶性骨髓炎，骨邊緣不規(guī)則吸收間斷抗生素與地塞米松治療治癥狀能暫時(shí)好轉(zhuǎn)。病例1患者，男性，14歲間斷抗生素與地塞米松治療60圖1.2010-3-25（江陰市人民醫(yī)院）左側(cè)下頜牙槽骨內(nèi)低密度影，見箭頭所指處。圖1.2010-3-25（江陰市人民醫(yī)院）左側(cè)下頜牙槽骨內(nèi)612010.7-2011.102010年7月底患者在無明顯誘因下突發(fā)右側(cè)大腿疼痛，疼痛難忍，呈持續(xù)性，伴有發(fā)熱，體溫最高39℃影像檢查右股骨下段骨破壞，活檢診斷為：骨髓炎治療：行面動(dòng)脈及右側(cè)股動(dòng)脈置管抗感染術(shù)，先后5次通過動(dòng)脈導(dǎo)管使用美羅培南抗感染治療癥狀反復(fù)，腿痛及發(fā)熱無明顯好轉(zhuǎn)，骨破壞加重2011-9-27行右骨股骨髓炎擴(kuò)創(chuàng)+抗生素人工骨植入+外固定支架外固定術(shù)術(shù)中組織培養(yǎng)：大腸彎曲菌。未見酵母樣真菌先后予多種抗細(xì)菌藥物（青霉素、頭孢哌酮舒巴坦、萬古霉素、氟康唑、泰能、克拉霉素），解熱鎮(zhèn)痛藥對癥（DXM3d）。發(fā)熱無好轉(zhuǎn)2010.7-2011.102010年7月底患者在無明顯誘因62發(fā)熱待查診斷思路課件63發(fā)熱待查診斷思路課件64診治經(jīng)過發(fā)熱伴骨質(zhì)破壞已長達(dá)2年余，抗菌治療的積極但病情仍在緩慢地進(jìn)展，因此基本排除“慢性骨髓炎”組織多學(xué)科會(huì)診，促使病理科專家再反復(fù)讀片最終診斷診治經(jīng)過發(fā)熱伴骨質(zhì)破壞已長達(dá)2年余，抗菌治療的積極但病情仍在65C經(jīng)VLB8mgd1+甲強(qiáng)龍40mgd1-8化療后于2012年7月拆除外固定C66

目前患者已恢復(fù)正常上課，無發(fā)熱骨痛等不適，可進(jìn)行跑步、爬山等活動(dòng)目前患者已恢復(fù)正常上課，無發(fā)熱骨痛等不適，可進(jìn)行跑步、爬67困難和挑戰(zhàn)克服?？漆t(yī)生的習(xí)慣性思維——勇于挑戰(zhàn)自己，敢于挑戰(zhàn)他人當(dāng)病理等檢查結(jié)果不符合自己的臨床判斷時(shí)

——敢于堅(jiān)持自己，善于整合各專科意見困難和挑戰(zhàn)克服專科醫(yī)生的習(xí)慣性思維68提綱發(fā)熱待查的定義及變遷發(fā)熱待查對感染病?？漆t(yī)生的挑戰(zhàn)發(fā)熱待查的一般診斷思路發(fā)熱待查常見病因分析發(fā)熱待查處理中的注意點(diǎn)提綱發(fā)熱待查的定義及變遷69正確的診斷思路來源于…….詳細(xì)、正確病史詢問和分析詳盡的體格檢查以及隨訪觀察必要的輔助檢查及結(jié)合臨床的判斷嚴(yán)密的邏輯分析和不斷的總結(jié)正確的診斷思路來源于…….詳細(xì)、正確病史詢問和分析70詳細(xì)采集病史的重要性

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索

？伴隨癥狀詳細(xì)采集病史的重要性是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索？伴71表1發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過性動(dòng)脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎表1發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸72體格檢查常是診斷的關(guān)鍵應(yīng)全面而細(xì)致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門等均不要遺漏

要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征

體格檢查常是診斷的關(guān)鍵應(yīng)全面而細(xì)致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、73顳動(dòng)脈腫大顳動(dòng)脈炎結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點(diǎn)SBE片狀出血?dú)W氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病顳動(dòng)脈腫大結(jié)膜瘀點(diǎn)口腔潰瘍/面部皮疹出血點(diǎn)片狀出血脾腫大前74SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn)75Jane-way損害Jane-way損害76Oslers結(jié)節(jié)Oslers結(jié)節(jié)77實(shí)驗(yàn)室檢查的作用實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中具有重要意義

必要時(shí)應(yīng)反復(fù)送檢以提高陽性率

新技術(shù)、新設(shè)備的出現(xiàn)和應(yīng)用重視創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值30%的發(fā)熱待查病人以此明確病因既要重視又不盲從，應(yīng)結(jié)合臨床分析判斷

實(shí)驗(yàn)室檢查的作用實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中具有重要意義78骨髓活檢報(bào)告

實(shí)體瘤（包括惡性淋巴瘤）骨髓侵犯

右耳前淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)肉芽腫性炎，見凝固性壞死。同一病人兩個(gè)部位的病理結(jié)果骨髓活檢報(bào)告

實(shí)體瘤（包括惡性淋巴瘤）骨髓侵犯

右耳前淋巴結(jié)79提綱發(fā)熱待查的定義及變遷發(fā)熱待查對感染病?？漆t(yī)生的挑戰(zhàn)發(fā)熱待查的一般診斷思路發(fā)熱待查常見病因分析發(fā)熱待查處理中的注意點(diǎn)提綱發(fā)熱待查的定義及變遷80感染性疾病——結(jié)核病許多地方，結(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位。肺外結(jié)核遠(yuǎn)較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。表現(xiàn)極其復(fù)雜多樣，發(fā)熱可能是唯一的臨床表現(xiàn)正確評價(jià)結(jié)核菌素試驗(yàn)、T-SPOT等檢查感染性疾病——結(jié)核病許多地方，結(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱的病因81結(jié)核性腦膿腫粟粒性肺結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核皮膚結(jié)核結(jié)核性腦膿腫粟粒性肺結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核皮膚結(jié)核82感染性疾病——傷寒和副傷寒國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的常見原因。臨床表現(xiàn)不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹已很少見診斷應(yīng)依靠病原學(xué)檢查，肥達(dá)反應(yīng)僅作參考感染性疾病——傷寒和副傷寒83感染性疾病——感染性心內(nèi)膜炎IE的臨床特點(diǎn)有所變化——誤診率高無基礎(chǔ)心臟疾病的患者日益多見典型的臨床體征如歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)、心臟雜音常不明顯血培養(yǎng)陰性也愈來愈多反復(fù)細(xì)致的心臟超聲檢查、仔細(xì)尋找皮膚瘀點(diǎn)等體征有助于明確診斷感染性疾病——感染性心內(nèi)膜炎IE的臨床特點(diǎn)有所變化——誤診率84感染性疾病——局灶感染腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。膽道感染：上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿可無黃疸、右上腹痛等典型癥狀慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常。感染性疾病——局灶感染腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫85感染性疾病敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達(dá)半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。艾滋病艾滋病的機(jī)會(huì)性感染

——非結(jié)核分支桿菌、真菌、特殊腫瘤本身所引起的長期發(fā)熱

——消瘦、淋巴結(jié)腫大感染性疾病敗血癥86感染性疾病——低毒力病原體感染肺部奴卡菌感染無綠藻感染隱球菌軟組織膿腫感染性疾病——低毒力病原體感染肺部奴卡菌感染無綠藻感染隱球菌87腫瘤——淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16％～30％周期熱最具特征，Pel—Ebstein型熱病程較長，可長達(dá)3～4年結(jié)外表現(xiàn)多樣，缺乏特征性臨床表現(xiàn)PET-CT、基因重排？病理是唯一確診依據(jù)引起發(fā)熱待查最常見的腫瘤性疾病腫瘤——淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16％～30％88

淋巴瘤淋巴瘤89腫瘤實(shí)體腫瘤腎上腺、腎臟、肝癌、胰腺癌、結(jié)腸癌中樞、骨骼轉(zhuǎn)移性腫瘤腫瘤的皮膚、肌肉等非特異性表現(xiàn)MDS、前白血病關(guān)于“惡性組織細(xì)胞增多癥”、“組織細(xì)胞增多癥X”腫瘤實(shí)體腫瘤90結(jié)締組織疾病——成人STILL病典型表現(xiàn)：發(fā)熱（100%）、咽痛（84%）關(guān)節(jié)炎（80%）、皮疹（79%）排他性診斷敗血癥尤其是金葡菌敗血癥藥物熱淋巴瘤部分病人可出現(xiàn)肝功能衰竭結(jié)締組織疾病——成人STILL病典型表現(xiàn)：發(fā)熱（100%）、91Still病皮疹Still病皮疹92結(jié)締組織疾病--系統(tǒng)性紅斑狼瘡90％以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱部分病例缺乏典型皮疹、自身抗體可陰性臟器損害的表現(xiàn)常造成診斷困難

——腎臟、肝臟、中樞、心臟、消化系統(tǒng)結(jié)締組織疾病--系統(tǒng)性紅斑狼瘡90％以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱93

治療前治療后SLE皮疹治療前治療后SLE皮疹94結(jié)締組織疾病——巨細(xì)胞動(dòng)脈炎老年患者中常見的病因（平均70歲）常見表現(xiàn)無可解釋的發(fā)熱、倦怠、消瘦、貧血、血沉＞50mm/h；新近發(fā)生的頭痛、視力障礙（黑朦、視力模糊、復(fù)視、失明）確診需依賴病理活檢糖皮質(zhì)激素治療有效結(jié)締組織疾病——巨細(xì)胞動(dòng)脈炎老年患者中常見的病因（平均70歲95結(jié)締組織疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：約占FUO病因中6％系統(tǒng)性血管炎皮肌炎亞急性甲狀腺炎混合性結(jié)締組織病(MCTD)……..結(jié)締組織疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：約占FUO病因中6％96藥物熱熱型多樣可伴有周身不適、頭痛、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫痛和消化系癥狀缺乏明顯的感染病灶、中毒現(xiàn)象并不顯著多有皮疹也有不伴藥疹的單純性藥熱用藥史復(fù)雜，很難確定具體藥物皮疹嚴(yán)重者，停藥后熱度可持續(xù)較長時(shí)間。藥物熱熱型多樣可伴有周身不適、頭痛、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)97

表2發(fā)熱待查的最常見的原因類型典型顆粒細(xì)胞缺乏老年患者HIV住院病人兒童定義發(fā)熱超過3周ANC<500老年患者HIV陽性患者非感染性疾病入院的住院病人年齡小于18歲發(fā)熱超過8天檢查時(shí)間住院或門診隨訪1周住院病人3天同典型住院3天或門診4周3天未定最常見的原因感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織疾病、藥物熱真菌感染、肛周感染、細(xì)菌感染、藥物熱、基礎(chǔ)疾病腫瘤性疾病、感染性疾病、結(jié)締組織疾病、藥物熱感染性疾病(結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌、真菌)、淋巴瘤、藥物熱感染性疾?。?xì)菌和真菌）、藥物熱感染性疾病、結(jié)締組織疾病、腫瘤性疾病、藥物熱表2發(fā)熱待查