毒蛇咬傷的中西醫(yī)結(jié)診治課件2

毒蛇咬傷中西醫(yī)診治深圳市中醫(yī)院急診科曾仲意毒蛇咬傷中西醫(yī)診治一、簡述

現(xiàn)有教科書、權(quán)威著作的毒蛇咬傷診療以西醫(yī)內(nèi)容為主。中醫(yī)教科書在西醫(yī)診療基礎(chǔ)上加上中草藥、各地自制蛇藥為主。中西醫(yī)教科書的內(nèi)容較松散，且包含一些難于取得的、不實用的內(nèi)容。深圳市中醫(yī)院設(shè)立蛇傷治療中心20多年，診治蛇傷近萬例，經(jīng)過不斷實踐和優(yōu)化，總結(jié)出一套中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外治結(jié)合、針藥并用的診療程序，具有較大實用性。一、簡述

現(xiàn)有教科書、權(quán)威著作的毒蛇咬傷診療以西醫(yī)內(nèi)容為主。二、臨床表現(xiàn)要點常見十大毒蛇：神經(jīng)毒為主的金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇，血循毒為主的蝰蛇、五步蛇、竹葉青、烙鐵頭，混合毒為主的眼鏡蛇、眼鏡蛇王蛇、蝮蛇。局部有皮膚傷口。局部紅、腫、疼痛。神經(jīng)毒為主的毒蛇咬傷局部癥狀不明顯。二、臨床表現(xiàn)要點常見十大毒蛇：神經(jīng)毒為主的金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海神經(jīng)毒中毒表現(xiàn)（金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇王蛇、泰國眼鏡蛇咬傷）：視力模糊、眼瞼下垂、聲音嘶啞、言語和吞咽困難、流涎、全身肌無力、牙關(guān)緊閉和呼吸淺促或困難、呼吸停止。血循毒中毒表現(xiàn)（蝰蛇、五步蛇、竹葉青、烙鐵頭）：局部腫脹疼痛、皮下出血、組織壞死。全身癥狀有發(fā)熱、心悸、消化道出血、血尿、貧血、DIC和多臟器損傷。神經(jīng)毒中毒表現(xiàn)（金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇王蛇、泰國眼鏡蛇咬傷）蝰蛇咬傷常引起急性腎功能衰竭，出現(xiàn)少尿、無尿。中華眼鏡蛇（Najaatra，theChinesecobra

）咬傷易致局部組織壞死而致殘。蝰蛇咬傷常引起急性腎功能衰竭，出現(xiàn)少尿、無尿。泰國眼鏡蛇(眼鏡蛇孟加拉亞種Najakaouthia，monocellatecobra)咬傷以呼吸肌麻痹為突出表現(xiàn)。海蛇咬傷易致橫紋肌溶解，引起肌肉疼痛無力、肌紅蛋白尿、高鉀血癥、腎功能衰竭。泰國眼鏡蛇(眼鏡蛇孟加拉亞種Najakaouthia，三、診斷1、患者提供毒蛇咬傷史，含毒蛇名字、外形、體色、花紋。2、患者指認毒蛇圖譜。3、局部牙痕。4、局部和全身臨床表現(xiàn)。5、實驗室檢查：血尿常規(guī)、凝血功能、肝功、腎功、心肌酶、電解質(zhì)。6、蛇傷流行病學(xué)情況。鑒別診斷無毒蛇咬傷、毒蟲咬螫傷、非動物體穿刺傷。三、診斷1、患者提供毒蛇咬傷史，含毒蛇名字、外形、體色、花紋四、治療1、結(jié)扎傷肢主要在院前轉(zhuǎn)運病人時使用。眼鏡蛇咬傷一般不主張縛扎。2、清創(chuàng)排毒過氧化氫溶液、1：5000高錳酸鉀溶液。3、局部封閉利多卡因+地塞米松+糜蛋白酶（眼鏡蛇、眼鏡王蛇、銀環(huán)蛇蛇可加抗蛇毒血清封閉）四、治療1、結(jié)扎傷肢主要在院前轉(zhuǎn)運病人時使用。眼鏡蛇咬傷治療4、刺絡(luò)放血：用三棱針或粗針頭在牙痕及周圍刺絡(luò)放血以排毒。也可刺八邪、八風。傳統(tǒng)切開排毒國內(nèi)國外均有爭議。好處：有助排毒、消腫，防止壞死。壞處：傷口愈合時間延長，增加感染可能，血循毒蛇咬傷患者增加出血可能。優(yōu)點：血循毒蛇咬傷患者可用，有切開排毒的好處而無其壞處。腫痛明顯可多次重復(fù)刺絡(luò)放血以消腫止痛。治療4、刺絡(luò)放血：用三棱針或粗針頭在牙痕及周圍刺絡(luò)放血以排毒治療5、傷口濕敷：可選用復(fù)方黃柏液、1:5000高錳酸鉀溶液、慶大霉素+地塞米松+糜蛋白酶，以解毒、抗炎、防止局部感染。6、局部中藥外敷：雙黃蛇傷散、清熱消腫膏、雙柏散、季德勝蛇藥等外敷傷口周圍或腫脹肢體。7、非那根：防治抗蛇毒血清或蛇毒引起的反應(yīng)。治療5、傷口濕敷：可選用復(fù)方黃柏液、1:5000高錳酸鉀溶液治療8、抗蛇毒血清：國內(nèi)正式生產(chǎn)4種：抗眼鏡蛇毒血清、抗銀環(huán)蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清?；驹瓌t：使用同種抗蛇毒血清。無特異抗蛇毒血清時，選用相同亞科抗蛇毒血清。竹葉青蛇咬傷：抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清。烙鐵頭蛇咬傷：抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清。治療8、抗蛇毒血清：國內(nèi)正式生產(chǎn)4種：抗眼鏡蛇毒血清、抗銀環(huán)治療金環(huán)蛇咬傷：抗銀環(huán)蛇毒血清眼鏡王蛇咬傷：抗眼鏡蛇毒血清+抗銀環(huán)蛇毒血清。泰國眼鏡咬傷：抗眼鏡蛇毒血清+抗銀環(huán)蛇毒血清。海蛇咬傷：抗銀環(huán)蛇毒血清+抗眼鏡蛇毒血清。目前抗蛇毒血清時有短缺。治療金環(huán)蛇咬傷：抗銀環(huán)蛇毒血清治療9、激素：地塞米松或甲強龍。有抗毒、抗炎、抗過敏作用，能對抗蛇毒的毒性效應(yīng)，并防止抗蛇毒血清的過敏反應(yīng)。10、利尿：呋塞米或（和）甘露醇。有利尿排毒、利尿消腫作用。11、抗感染：常規(guī)使用抗生素防止傷口感染，注射TAT預(yù)防破傷風。治療9、激素：地塞米松或甲強龍。有抗毒、抗炎、抗過敏作用，能治療12、蛇傷中成藥：蛇毒清合劑（各種蛇傷）、蛇傷涼血合劑（火毒蛇咬傷）、季德勝蛇藥、青龍蛇藥片等。13、清熱解毒中藥針劑：清開靈、痰熱清、炎琥寧、熱毒寧等。適合各種毒蛇咬傷。優(yōu)點：針劑，適合急救使用。治療12、蛇傷中成藥：蛇毒清合劑（各種蛇傷）、蛇傷涼血合劑（治療14、辨證使用中藥湯劑?；咀C型：風毒證（神經(jīng)毒）、火毒證（血循毒）、風火毒證（混合毒）。治療原則：清熱解毒是基本原則。常用藥物黃連、黃柏、黃芩、七葉一枝花、半邊蓮、半枝蓮等。代表方：瀉心湯、黃連解毒湯。治療14、辨證使用中藥湯劑。治療涼血原則：適用于火毒蛇咬傷。藥物舉例：生地、丹皮、赤芍、墨旱蓮。代表方：犀角地黃湯。祛風原則：適用于風毒蛇咬傷。藥物舉例：白芷、全蝎、蜈蚣、僵蠶。治療涼血原則：適用于火毒蛇咬傷。治療利尿原則：適用于各種毒蛇咬傷。藥物舉例：半邊蓮、半枝蓮。通便原則：適用于各種毒蛇咬傷。藥物舉例：生大黃、芒硝。治療利尿原則：適用于各種毒蛇咬傷。治療其他證型，可根據(jù)實際表現(xiàn)辨證施治。如：瘀阻經(jīng)絡(luò)：見于蛇傷恢復(fù)期肢體腫痛麻木者，可以桃仁四物湯加減。氣血虛弱：見于蛇傷合并局部組織壞死，傷口久不收斂者?？捎萌藚B(yǎng)榮湯加減。治療其他證型，可根據(jù)實際表現(xiàn)辨證施治。如：治療15、呼吸衰竭的治療：及時氣管插管接呼吸機，新斯的明或黃芪注射液雙側(cè)足三里穴位注射。16、急性腎損傷防治：補液、利尿、堿化尿液、透析。17、凝血障礙的治療：輸注血小板、血漿、冷沉淀，注射維生素K，使用中藥。18、蛇毒噴眼治療：生理鹽水+抗蛇毒血清清洗眼睛，激素類及抗生素眼藥水點眼。治療15、呼吸衰竭的治療：及時氣管插管接呼吸機，新斯的明或黃治療19、局部組織壞死的防治：內(nèi)科防治見后面內(nèi)容，后期外用蛇傷生肌散或外科切除壞死組織、植皮。20、急性筋膜間隔綜合癥治療：多見于五步蛇、蝰蛇、眼鏡蛇咬傷。呋塞米、甘露醇脫水，山莨菪堿改善微循環(huán)，加大抗蛇毒血清、激素用量，外科減壓。治療19、局部組織壞死的防治：內(nèi)科防治見后面內(nèi)容，后期外用蛇五、針灸治療小結(jié)針刺治療適應(yīng)癥①咬傷后初診者；②局部腫痛明顯者。作用有助毒血排出；局部減壓，消腫止痛。優(yōu)點與切開排毒相比，損傷小，愈合快。方法用三棱針或注射器針頭在①牙痕及周圍②腫脹部位③八邪、八風穴針刺放血。五、針灸治療小結(jié)針刺治療針灸治療小結(jié)穴位注射適應(yīng)癥神經(jīng)毒為主毒蛇咬傷致呼吸肌麻痹者。常見于眼鏡王蛇、泰國眼鏡蛇、銀環(huán)蛇咬傷。方法新斯的明1mg，雙側(cè)足三里注射，也可用黃芪注射液。注意癲癇、心絞痛、室性心動過速、機械性腸梗阻、尿路梗阻、支氣管哮喘患者禁用新斯的明。針灸治療小結(jié)穴位注射六、中藥治療小結(jié)針劑清熱解毒類中藥注射劑：清開靈注射液、醒腦靜注射液、痰熱清注射液、炎琥寧注射液口服蛇傷成藥季德勝蛇藥（南通蛇藥）、青龍蛇藥片。我院用藥：蛇毒清合劑：各種毒蛇咬傷。蛇傷涼血合劑：血循毒蛇咬傷。辨證使用中藥湯劑。六、中藥治療小結(jié)針劑清熱解毒類中藥注射劑：清開靈注射液、中藥治療小結(jié)外用成藥季德勝蛇藥、青龍蛇藥片。我院用藥：雙黃蛇傷散、蛇傷生肌散、清熱消腫膏、雙柏散。用法：外敷腫脹部位或局部壞死處。注意：一般不敷在傷口，以保證毒血流出通暢（蛇傷生肌散除外）。中藥治療小結(jié)外用成藥季德勝蛇藥、青龍蛇藥片。中藥治療小結(jié)中醫(yī)藥治療的意義抗蛇毒血清是公認的治療毒蛇咬傷的特效藥，但血清只對體內(nèi)游離的蛇毒有中和效應(yīng)，對已經(jīng)同人體靶器官相結(jié)合的蛇毒無效，對其引起的中毒和損傷無治療作用。中藥能清除氧自由基等炎癥介質(zhì)，減輕中毒效應(yīng)，減輕臨床癥狀，減少并發(fā)癥，縮短療程，在一定程度上彌補抗蛇毒血清的不足。中藥治療小結(jié)中醫(yī)藥治療的意義抗蛇毒血清是公認的治療毒蛇咬傷七、臨床難點1、局部組織壞死尚無有效方法起死回生。對策：刺絡(luò)放血、蛇毒清合劑、活血祛瘀、復(fù)方黃柏液濕敷。七、臨床難點1、局部組織壞死臨床難點2、凝血障礙血小板、纖維蛋白原減少；PT、APTT延長；出血傾向恢復(fù)時間長。對策：蛇傷涼血合劑、犀角地黃湯、輸血、維生素K、切開排毒改為刺絡(luò)排毒。臨床難點2、凝血障礙臨床難點3、局部腫痛消退時間長，甚者腫脹達數(shù)月。對策：刺絡(luò)放血、利水消腫、中藥外敷、654-2。臨床難點3、局部腫痛臨床難點4、抗蛇毒血清短缺原有抗蛇毒血清時有缺貨；抗眼鏡蛇毒血清斷貨多年。對策：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、適當加大激素用量。臨床難點4、抗蛇毒血清短缺臨床難點5、嚴重急性腎功能衰竭無尿可達半個月對策：透析以等待腎功能恢復(fù)臨床難點5、嚴重急性腎功能衰竭謝謝聆聽！謝謝聆聽！毒蛇咬傷中西醫(yī)診治深圳市中醫(yī)院急診科曾仲意毒蛇咬傷中西醫(yī)診治一、簡述

現(xiàn)有教科書、權(quán)威著作的毒蛇咬傷診療以西醫(yī)內(nèi)容為主。中醫(yī)教科書在西醫(yī)診療基礎(chǔ)上加上中草藥、各地自制蛇藥為主。中西醫(yī)教科書的內(nèi)容較松散，且包含一些難于取得的、不實用的內(nèi)容。深圳市中醫(yī)院設(shè)立蛇傷治療中心20多年，診治蛇傷近萬例，經(jīng)過不斷實踐和優(yōu)化，總結(jié)出一套中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外治結(jié)合、針藥并用的診療程序，具有較大實用性。一、簡述

現(xiàn)有教科書、權(quán)威著作的毒蛇咬傷診療以西醫(yī)內(nèi)容為主。二、臨床表現(xiàn)要點常見十大毒蛇：神經(jīng)毒為主的金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇，血循毒為主的蝰蛇、五步蛇、竹葉青、烙鐵頭，混合毒為主的眼鏡蛇、眼鏡蛇王蛇、蝮蛇。局部有皮膚傷口。局部紅、腫、疼痛。神經(jīng)毒為主的毒蛇咬傷局部癥狀不明顯。二、臨床表現(xiàn)要點常見十大毒蛇：神經(jīng)毒為主的金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海神經(jīng)毒中毒表現(xiàn)（金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇王蛇、泰國眼鏡蛇咬傷）：視力模糊、眼瞼下垂、聲音嘶啞、言語和吞咽困難、流涎、全身肌無力、牙關(guān)緊閉和呼吸淺促或困難、呼吸停止。血循毒中毒表現(xiàn)（蝰蛇、五步蛇、竹葉青、烙鐵頭）：局部腫脹疼痛、皮下出血、組織壞死。全身癥狀有發(fā)熱、心悸、消化道出血、血尿、貧血、DIC和多臟器損傷。神經(jīng)毒中毒表現(xiàn)（金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇王蛇、泰國眼鏡蛇咬傷）蝰蛇咬傷常引起急性腎功能衰竭，出現(xiàn)少尿、無尿。中華眼鏡蛇（Najaatra，theChinesecobra

）咬傷易致局部組織壞死而致殘。蝰蛇咬傷常引起急性腎功能衰竭，出現(xiàn)少尿、無尿。泰國眼鏡蛇(眼鏡蛇孟加拉亞種Najakaouthia，monocellatecobra)咬傷以呼吸肌麻痹為突出表現(xiàn)。海蛇咬傷易致橫紋肌溶解，引起肌肉疼痛無力、肌紅蛋白尿、高鉀血癥、腎功能衰竭。泰國眼鏡蛇(眼鏡蛇孟加拉亞種Najakaouthia，三、診斷1、患者提供毒蛇咬傷史，含毒蛇名字、外形、體色、花紋。2、患者指認毒蛇圖譜。3、局部牙痕。4、局部和全身臨床表現(xiàn)。5、實驗室檢查：血尿常規(guī)、凝血功能、肝功、腎功、心肌酶、電解質(zhì)。6、蛇傷流行病學(xué)情況。鑒別診斷無毒蛇咬傷、毒蟲咬螫傷、非動物體穿刺傷。三、診斷1、患者提供毒蛇咬傷史，含毒蛇名字、外形、體色、花紋四、治療1、結(jié)扎傷肢主要在院前轉(zhuǎn)運病人時使用。眼鏡蛇咬傷一般不主張縛扎。2、清創(chuàng)排毒過氧化氫溶液、1：5000高錳酸鉀溶液。3、局部封閉利多卡因+地塞米松+糜蛋白酶（眼鏡蛇、眼鏡王蛇、銀環(huán)蛇蛇可加抗蛇毒血清封閉）四、治療1、結(jié)扎傷肢主要在院前轉(zhuǎn)運病人時使用。眼鏡蛇咬傷治療4、刺絡(luò)放血：用三棱針或粗針頭在牙痕及周圍刺絡(luò)放血以排毒。也可刺八邪、八風。傳統(tǒng)切開排毒國內(nèi)國外均有爭議。好處：有助排毒、消腫，防止壞死。壞處：傷口愈合時間延長，增加感染可能，血循毒蛇咬傷患者增加出血可能。優(yōu)點：血循毒蛇咬傷患者可用，有切開排毒的好處而無其壞處。腫痛明顯可多次重復(fù)刺絡(luò)放血以消腫止痛。治療4、刺絡(luò)放血：用三棱針或粗針頭在牙痕及周圍刺絡(luò)放血以排毒治療5、傷口濕敷：可選用復(fù)方黃柏液、1:5000高錳酸鉀溶液、慶大霉素+地塞米松+糜蛋白酶，以解毒、抗炎、防止局部感染。6、局部中藥外敷：雙黃蛇傷散、清熱消腫膏、雙柏散、季德勝蛇藥等外敷傷口周圍或腫脹肢體。7、非那根：防治抗蛇毒血清或蛇毒引起的反應(yīng)。治療5、傷口濕敷：可選用復(fù)方黃柏液、1:5000高錳酸鉀溶液治療8、抗蛇毒血清：國內(nèi)正式生產(chǎn)4種：抗眼鏡蛇毒血清、抗銀環(huán)蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清?；驹瓌t：使用同種抗蛇毒血清。無特異抗蛇毒血清時，選用相同亞科抗蛇毒血清。竹葉青蛇咬傷：抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清。烙鐵頭蛇咬傷：抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清。治療8、抗蛇毒血清：國內(nèi)正式生產(chǎn)4種：抗眼鏡蛇毒血清、抗銀環(huán)治療金環(huán)蛇咬傷：抗銀環(huán)蛇毒血清眼鏡王蛇咬傷：抗眼鏡蛇毒血清+抗銀環(huán)蛇毒血清。泰國眼鏡咬傷：抗眼鏡蛇毒血清+抗銀環(huán)蛇毒血清。海蛇咬傷：抗銀環(huán)蛇毒血清+抗眼鏡蛇毒血清。目前抗蛇毒血清時有短缺。治療金環(huán)蛇咬傷：抗銀環(huán)蛇毒血清治療9、激素：地塞米松或甲強龍。有抗毒、抗炎、抗過敏作用，能對抗蛇毒的毒性效應(yīng)，并防止抗蛇毒血清的過敏反應(yīng)。10、利尿：呋塞米或（和）甘露醇。有利尿排毒、利尿消腫作用。11、抗感染：常規(guī)使用抗生素防止傷口感染，注射TAT預(yù)防破傷風。治療9、激素：地塞米松或甲強龍。有抗毒、抗炎、抗過敏作用，能治療12、蛇傷中成藥：蛇毒清合劑（各種蛇傷）、蛇傷涼血合劑（火毒蛇咬傷）、季德勝蛇藥、青龍蛇藥片等。13、清熱解毒中藥針劑：清開靈、痰熱清、炎琥寧、熱毒寧等。適合各種毒蛇咬傷。優(yōu)點：針劑，適合急救使用。治療12、蛇傷中成藥：蛇毒清合劑（各種蛇傷）、蛇傷涼血合劑（治療14、辨證使用中藥湯劑?；咀C型：風毒證（神經(jīng)毒）、火毒證（血循毒）、風火毒證（混合毒）。治療原則：清熱解毒是基本原則。常用藥物黃連、黃柏、黃芩、七葉一枝花、半邊蓮、半枝蓮等。代表方：瀉心湯、黃連解毒湯。治療14、辨證使用中藥湯劑。治療涼血原則：適用于火毒蛇咬傷。藥物舉例：生地、丹皮、赤芍、墨旱蓮。代表方：犀角地黃湯。祛風原則：適用于風毒蛇咬傷。藥物舉例：白芷、全蝎、蜈蚣、僵蠶。治療涼血原則：適用于火毒蛇咬傷。治療利尿原則：適用于各種毒蛇咬傷。藥物舉例：半邊蓮、半枝蓮。通便原則：適用于各種毒蛇咬傷。藥物舉例：生大黃、芒硝。治療利尿原則：適用于各種毒蛇咬傷。治療其他證型，可根據(jù)實際表現(xiàn)辨證施治。如：瘀阻經(jīng)絡(luò)：見于蛇傷恢復(fù)期肢體腫痛麻木者，可以桃仁四物湯加減。氣血虛弱：見于蛇傷合并局部組織壞死，傷口久不收斂者?？捎萌藚B(yǎng)榮湯加減。治療其他證型，可根據(jù)實際表現(xiàn)辨證施治。如：治療15、呼吸衰竭的治療：及時氣管插管接呼吸機，新斯的明或黃芪注射液雙側(cè)足三里穴位注射。16、急性腎損傷防治：補液、利尿、堿化尿液、透析。17、凝血障礙的治療：輸注血小板、血漿、冷沉淀，注射維生素K，使用中藥。18、蛇毒噴眼治療：生理鹽水+抗蛇毒血清清洗眼睛，激素類及抗生素眼藥水點眼。治療15、呼吸衰竭的治療：及時氣管插管接呼吸機，新斯的明或黃治療19、局部組織壞死的防治：內(nèi)科防治見后面內(nèi)容，后期外用蛇傷生肌散或外科切除壞死組織、植皮。20、急性筋膜間隔綜合癥治療：多見于五步蛇、蝰蛇、眼鏡蛇咬傷。呋塞米、甘露醇脫水，山莨菪堿改善微循環(huán)，加大抗蛇毒血清、激素用量，外科減壓。治療19、局部組織壞死的防治：內(nèi)科防治見后面內(nèi)容，后期外用蛇五、針灸治療小結(jié)針刺治療適應(yīng)癥①咬傷后初診者；②局部腫痛明顯者。作用有助毒血排出；局部減壓，消腫止痛。優(yōu)點與切開排毒相比，損傷小，愈合快。方法用三棱針或注射器針頭在①牙痕及周圍②腫脹部位③八邪、八風穴針刺放血。五、針灸治療小結(jié)針刺治療針灸治療小結(jié)穴位注射適應(yīng)癥神經(jīng)毒為主毒蛇咬傷致呼吸肌麻痹者。常見于眼鏡王蛇、泰國眼鏡蛇、銀環(huán)蛇咬傷。方法新斯的明1mg，雙側(cè)足三里注射，也可用黃芪注射液。注意癲癇、心絞痛、室性心動過速、機械性腸梗阻、尿路梗阻、支氣管哮喘患者禁用新斯的明。針灸治療小結(jié)穴位注射六、中藥治療小結(jié)針劑清熱解毒類中藥注射劑：清開靈注射液、醒腦靜注射液、痰熱清注射液、炎琥寧注