護理溝通有效化、標準化與護理安全管理能力提升(2014年度印刷稿)課件

護理溝通有效化、標準化與護理安全管理能力提升主講：陳云芳高級律師2014年度1護理溝通有效化、標準化與護理安全管理能力提升主講：陳云芳高轉型期經濟轉型社會轉型行為轉型

2轉型期經濟轉型社會轉型行為轉型2護理工作特點三分治療，七分護理——基礎護理：生活護理、護理操作——?？谱o理——病房管理——………3護理工作特點三分治療，七分護理3護理法律分析——護士接觸病人機會多，則風險暴露概率高——護士從事工作復雜，則風險防范要求高——護士與院內人員接觸多，則危機應對能力要求高4護理法律分析——護士接觸病人機會多，則風險暴露概率高4我們的護士？55風險——目標與結果之間的差異死亡惡化好轉治愈

目標6風險——目標與結果之間的差異死亡惡化好轉治愈目標6護理常見風險溝通不足或失誤核心制度執(zhí)行偏差護理技術操作失誤護理文書書寫欠缺……7護理常見風險溝通不足或失誤7風險控制體系事中控制事后救濟風險轉嫁事先防范8風險控制體系事中控制事后救濟風險轉嫁事先防范8循證思維能力客觀證據法律依據技能經驗9循證思維能力客觀證據9授課特點及要求以案說法——實用性強參與討論——啟發(fā)思維結論開放——符合客觀法律指導實踐——法律、法規(guī)、規(guī)范理論聯系實際——方法、策略、技巧10授課特點及要求以案說法——實用性強10法律法規(guī)規(guī)范規(guī)范性文件、診療常規(guī)醫(yī)院規(guī)章制度與人員崗位職責憲法11法律法規(guī)規(guī)范憲法11醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章憲法——母法、根本法醫(yī)療法律——侵權責任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、紅十字會法等醫(yī)療行政法規(guī)——醫(yī)療機構管理條例、計劃生育技術服務管理條例、醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理條例、護士條例等醫(yī)療規(guī)章——醫(yī)療美容服務管理辦法、外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法、中外合資、合作醫(yī)療機構管理暫行辦法、產前診斷技術管理辦法12醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章憲法——母法、根本法12一、靜療安全建設13一、靜療安全建設13基礎護理基礎護理工作是臨床各?？谱o理的基礎，貫穿于患者對健康需求的始終，其內容包括患者的生活護理、患者治療需要的滿足、患者病情變化的觀察以及基本的護理操作技術和健康教育等。具體內容包括：環(huán)境、患者入院和出院的護理、舒適與安全、患者的清潔衛(wèi)生、休息與活動、預防與控制醫(yī)院感染、生命體征的評估與護理、冷熱療法、飲食與營養(yǎng)、排泄、給藥、靜脈輸液與輸血、病情觀察及危重患者的搶救與護理、臨終護理及醫(yī)療與護理文件記錄。14基礎護理基礎護理工作是臨床各?？谱o理的基礎，貫穿于患者對健康打針患兒A，胖，會發(fā)生什么問題？護士A：……打了兩針患兒B：黑，會發(fā)生什么問題？護士B：……打了一針奶奶……15打針患兒A，胖，會發(fā)生什么問題？15風險與溝通醫(yī)院隨時有風險，看當事人如何處理？優(yōu)秀的護士能隨時預見風險、防范風險、化解風險提高醫(yī)務人員溝通能力是防范風險的重要措施之一16風險與溝通醫(yī)院隨時有風險，看當事人如何處理？16有效護患溝通尊重患方來自于對護理專業(yè)技藝的充分理解和掌握——溝通是實現護理目標不可缺少的方式方法更是自己職業(yè)形象、職業(yè)地位、職業(yè)權威的體現和積累17有效護患溝通尊重患方17溝通個人之間在共同活動中彼此交流思想、感情和知識等信息的過程。18溝通個人之間在共同活動中彼此交流思想、感情和知識等信息的溝通要素有目的有內涵有效果19溝通要素19人性化人性化：注重他人與自我的精神需求。方式：尊重適應人、鼓勵激勵人、善于應變……目標：把控人際關系。20人性化人性化：注重他人與自我的精神需求。20“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又腫了？昨晚這樣今天又這樣！是不是又要打兩針！…………21“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又腫了？昨晚這樣今天又這樣！門急診工作特點瞬間性高度緊張高風險社會暴露性22門急診工作特點瞬間性22如何控制風險？首先評估風險23如何控制風險？首先評估風險23溝通與自我保護第一步：快速分析風險度第二步：及時尋求幫助第三步：自我保護第四步：及時取證………24溝通與自我保護第一步：快速分析風險度24蝴蝶效應與控制理論25蝴蝶效應與控制理論25靜脈治療護理技術操作規(guī)范26靜脈治療護理技術操作規(guī)范26靜脈治療（infusiontherapy）

將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導管、經外周靜脈置入中心靜脈導管、輸液港以及輸液輔助裝置等。27靜脈治療（infusiontherapy）將各種藥物（包靜療技術風險藥物滲出infiltrationofdrug靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲extravasationofdrug靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織導管相關性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection）……28靜療技術風險藥物滲出infiltrationofdru靜療法律風險患者風險評估是否正確？藥物適應癥、禁忌癥、用量用法、注意事項等？護理操作執(zhí)行（人、藥、器械）是否正確？藥物不良事件處置是否正確？……29靜療法律風險患者風險評估是否正確？29靜療相關因素人

藥品器具

30靜療相關因素人藥品器具30胰島素患者肺氣腫合并糖尿病入院。靜滴胰島素，下班時仍未滴完，白班護士囑夜班護士觀察。輸液管拔出后………31胰島素患者肺氣腫合并糖尿病入院。31醫(yī)方溝通主體門急診——住院A醫(yī)師——B護士B護士——C護士………護士——患者護士——患者家屬32醫(yī)方溝通主體門急診——住院32護理用藥SOP第一步：評估藥物第二步：護醫(yī)溝通第三步：護患溝通第四步：護護溝通第五步：巡視第六步：突發(fā)情況處理33護理用藥SOP第一步：評估藥物33關于醫(yī)院核心制度34關于醫(yī)院核心制度34護士患者/家屬其他人員護工/后勤/設備護士/醫(yī)師護士長/科主任護士

35護士患者/家屬其他人員護工/后勤/設備護士/醫(yī)師護士長/制度理解與記憶記憶要有針對性記憶要有邏輯性理性思維到感性思維再到理性思維PDCA不斷改進……36制度理解與記憶記憶要有針對性3637現代醫(yī)患溝通《侵權責任法》第五十五條：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務的，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。3737現代醫(yī)患溝通《侵權責任法》第五十五條：37留置針套管斷裂患者，男，72歲，因腦梗死、高血壓等住院，放置靜脈留置針輸液。一日下午患者自述留置針處流血………經X線攝片定位檢查發(fā)現留置針導管斷裂于血管內，予局部麻醉后取出斷裂留置針導管。發(fā)生糾紛，如何處理？38留置針套管斷裂患者，男，72歲，因腦梗死、高血壓等住院，放置預案使用留置針時，應嚴格按照操作規(guī)范使用；使用前檢查留置針套管是否完好無折痕，套管與穿刺針匹配是否良好；合理選擇靜脈穿刺部位，盡量不要選擇關節(jié)活動處，如無法避免，必須在置管處加以固定；嚴格限定一次性使用，一次穿刺不成功時，應更換新留置針，禁止二次穿刺或穿刺針插入軟管內再次使用；護士應做好對患者的宣傳教育工作，在輸液和導管留置期間應指導患者合理活動，不能劇烈運動，以免使其打折彎曲以致脫落；提醒留置患者加強自我保護意識，發(fā)現問題及時向醫(yī)護人員報告。39預案使用留置針時，應嚴格按照操作規(guī)范使用；39護理特殊操作SOP第一步：第二步：第三步：第四步：第五步：第六步：第七步：40護理特殊操作SOP第一步：4041現代醫(yī)患溝通《侵權責任法》第五十五條：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務的，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。4141現代醫(yī)患溝通《侵權責任法》第五十五條：41特殊檢查、特殊治療定義《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第六十二條：有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。42特殊檢查、特殊治療定義《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第六十二條護理操作溝通文書模板患者基本信息：姓名、住院號、診斷等擬行操作名稱操作獲益：應當客觀，無需夸大操作風險：應當詳盡，不厭其煩風險預案措施操作后注意事項………簽字、日期43護理操作溝通文書模板患者基本信息：姓名、住院號、診斷等43民事行為能力與簽字完全民事行為能力限制民事行為能力無民事行為能力完全民事行為能力人——可以自己簽署醫(yī)療文書，可以授權委托代理人（又稱受托人）簽字，需要授權委托書。限制/無民事行為能力人——自己無權簽署醫(yī)療文書，必須由監(jiān)護人簽字，不需要授權委托書。44民事行為能力與簽字完全民事行為能力44關于代簽名患者不會簽字，如何處理？患者沒有近親屬，如何處理？患者陪同人員有嫌疑，如何處理？患者昏迷，怎么辦？……45關于代簽名患者不會簽字，如何處理？45偽造、篡改？《侵權責任法》第五十八條：患者有損害，因下列原因之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。46偽造、篡改？《侵權責任法》第五十八條：46關于身份識別之身份證《中華人民共和國居民身份證條例》第二條規(guī)定：居住在中華人民共和國境內的年滿十六周歲的中國公民應當依照本條例的規(guī)定，申請領取中華人民共和國居民身份證。第十三條規(guī)定：公安機關在執(zhí)行任務時，有權查驗居民身份證，被查驗的公民不得拒絕。執(zhí)行任務的公安人員在查驗公民的居民身份證時，應當出示自己的工作證件。公安機關除對于依照《中華人民共和國刑事訴訟法》被執(zhí)行強制措施的人以外，不得扣留公民的居民身份證。47關于身份識別之身份證《中華人民共和國居民身份證條例》第二條規(guī)《侵權責任法》特殊告知第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。48《侵權責任法》特殊告知第五十六條：48如果患者不配合怎么辦？《侵權責任法》第六十條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。49如果患者不配合怎么辦？《侵權責任法》第六十條：49如何證明患者不配合？1、基本病情描述2、處理方案3.1如果患者拒絕治療，則須由患者簽字；3.2如果患者拒絕簽字，則須載明：患者拒絕簽字4、醫(yī)療風險告知5、后續(xù)處理方案50如何證明患者不配合？1、基本病情描述50輸液中……患兒，男，3歲，因咽痛于6月3日曾在A院靜注頭孢類抗生素。6月4日9:45分，患兒來B院，給予頭孢呋辛1.5g+5%GS250ml靜滴。靜滴后數分鐘，患兒突然出現煩躁、嘔吐、口唇發(fā)紫等情況……51輸液中……患兒，男，3歲，因咽痛于6月3日曾在A院靜注頭孢類輸液反應處理SOP第一步：快速分析風險度第二步：第三步：第四步：……52輸液反應處理SOP第一步：快速分析風險度52標準化實施路徑：大前提：制定規(guī)則和標準。小前提：嚴格執(zhí)行。結論：行為正確。53標準化實施路徑：53《侵權責任法》第五十七條：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。54《侵權責任法》第五十七條：54藥品封存《醫(yī)療事故處理條例》第十七條：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫(yī)療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。55藥品封存《醫(yī)療事故處理條例》第十七條：55二、患者安全建設56二、患者安全建設56專科護理?？谱o理是臨床各?？铺赜械幕A護理知識和技術?；A護理是專科護理的基礎。?？谱o理是基礎護理能力的體現。57?？谱o理專科護理是臨床各?？铺赜械幕A護理知識和技術。57嘔吐13:06，患者反復嘔吐伴腹痛半天120急診來院。醫(yī)師考慮：嘔吐待查。開出檢查項目：腹部B超，腹部立位平片，胸片，血生化等?；颊呔职Y數十年，醫(yī)師要求護士陪同檢查?！共繑z片提示：小腸梗阻。14:40，患者返回時……58嘔吐13:06，患者反復嘔吐伴腹痛半天120急診來院。5尸檢報告被鑒定人腸梗阻，嘔吐物吸入氣道明確，其死亡原因為嘔吐物誤吸入氣道導致的窒息死亡；嘔吐物誤吸導致窒息與死亡之間為直接因果關系。59尸檢報告被鑒定人腸梗阻，嘔吐物吸入氣道明確，其死亡原因為嘔吐風險評估病人藥品器械心理環(huán)境60風險評估病60如何控制臨床風險？首先評估風險一般患者高危重癥患者

護理方案、醫(yī)療方案61如何控制臨床風險？首先評估風險一般患者高危重癥患者護理方門急診護理評估的重要性正是因為患者病情急，容易導致醫(yī)師流程“短、平、快”。正是因為患者病情重，容易導致準備方案不足。正是因為患者多、復雜，容易導致“張冠李戴”。62門急診護理評估的重要性正是因為患者病情急，容易導致醫(yī)師流程“JCA醫(yī)療機構認證聯合委員會“patienttracer”——病人追蹤法醫(yī)療機構必須建立連續(xù)監(jiān)測病人安全的系統(tǒng)，以構建零風險的就醫(yī)環(huán)境。變“被動應付”為“主動防范”63JCA醫(yī)療機構認證聯合委員會63衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》“三十五、急診室工作制度”6、對危重不宜搬動的患者，應當在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護送至病房?！?4衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》“三十五、急診室工作制度重癥患者院際轉運指南評估患者病情是否穩(wěn)定評估轉運的必要性，現有的醫(yī)療條件是否能滿足患者的需要？權衡轉運的利弊，患者是否適合轉運？維持心肺功能穩(wěn)定，治療原發(fā)病維持目前治療選擇接收機構，是否接收轉運？通知家屬，獲得知情同意，選擇轉運模式，通知轉運相關人員，準備轉運設備及藥品轉運實施后效評價及改進65重癥患者院際轉運指南評估患者病情評估轉運的必要性，權衡轉運的骨折后患者，左側脛腓骨骨折入院，行手法復位石膏固定。兩天后出現左下肢足端腫脹、皮膚發(fā)紫發(fā)涼、皮膚感覺減退。趕緊松解石膏……66骨折后66骨折?？谱o理評估治療方式——手法復位外固定（長腿石膏或小夾板）護理診斷——維持患肢正常血運，防止并發(fā)骨筋膜室綜合征。提出有效護理措施67骨折專科護理評估治療方式67骨筋膜室綜合征——主要是由于骨折部位骨筋膜室內壓力增加致室內肌和神經缺血、水腫、血循環(huán)障礙而產生的一系列嚴重病理改變，是一組癥候群?！獌炔繅毫Τ楣钦鄢鲅獙е碌难[或血液積聚及組織水腫，外部壓力則常為局部包扎過緊或石膏壓迫?！舨患皶r處理，在4-6小時內即可出現神經和肌組織損害；24-48小時內，可造成肢體缺血性肌攣縮、壞疽；甚至休克、感染、急性腎衰竭。68骨筋膜室綜合征——主要是由于骨折部位骨筋膜室內壓力增加致室內專科護理措施1、加強觀察：注意評估患肢皮膚顏色、溫度、有無腫脹及足背動脈搏動情況。觀察患肢是否出現劇痛，足部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，被動伸趾疼痛，足背動脈搏動減弱或消失等下肢缺血表現，一旦出現立即通知醫(yī)師。2、定時檢查夾板及石膏繃帶等固定松緊是否合適，及時給予調整。3、支持并保護患肢，防止踝關節(jié)旋前或旋后。？為什么要制定這個護理措施？——專業(yè)護理究竟有哪些內容？69?？谱o理措施1、加強觀察：注意評估患肢皮膚顏色、溫度、有無腫如何控制風險？首先評估風險一般患者高危重癥70如何控制風險？首先評估風險一般患者高危重癥70《侵權責任法》診療義務第五十七條：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。71《侵權責任法》診療義務第五十七條：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到對《護士條例》17條理解護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現患者病情危急，應當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應當先行實施必要的緊急救護。護士發(fā)現醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構負責醫(yī)療服務管理的人員報告。

72對《護士條例》17條理解護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現患者病情危急，法律責任第三十一條護士在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據職責分工責令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書：（一）發(fā)現患者病情危急未立即通知醫(yī)師的；（二）發(fā)現醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報告的；（三）泄露患者隱私的；（四）發(fā)生自然災害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護的。73法律責任第三十一條73護理轉變——從功能制到責任制功能制——以單純的護理疾病為主，從屬和附著于醫(yī)療。限于執(zhí)行醫(yī)囑和護理常規(guī)。分為：治療護士、主班護士（辦公室護士）、巡回護士、給藥護士等。流水作業(yè)。優(yōu)點：分工明確，便于組織管理，技術相對熟練，節(jié)省人力。缺點：忽視病人的整體性！74護理轉變——從功能制到責任制功能制——以單純的護理疾病為主，責任制？責任護士：擔任整體護理全責，為病人提供整體性、連續(xù)性、協(xié)調性、個體性的護理服務模式。以“病”為中心病人不僅有“我的醫(yī)生”，也有“我的護士”！從入院到出院，一個護士！以“病人”為中心75責任制？責任護士：擔任整體護理全責，為病人提供整體性、連續(xù)性我們學習南丁格爾什么？76我們學習南丁格爾什么？76一級學科業(yè)務匹配能力匹配硬件匹配77一級學科77健康教育卡證據效力反復查看增強患者依從性……78健康教育卡證據效力78健康教育卡基本內容患者情況簡介患者需注意事項醫(yī)院流程突發(fā)情況處置……79健康教育卡基本內容患者情況簡介79三位一體式溝通口頭溝通：尊重患者知情同意權；潤滑劑書面溝通：證據公示溝通：？80三位一體式溝通80公示溝通的作用提高醫(yī)院文化影響力減少醫(yī)師工作量多種渠道醫(yī)患溝通使患方在等待或治療中獲得健康教育使患方尊重科學、敬畏科學………化解危機、防范危機的有效措施之一81公示溝通的作用提高醫(yī)院文化影響力81胎心音監(jiān)護9月22日，孕婦38周，經產婦，NST評分7分入院…9月24日19:00宮口開3cm，入產房待產21:00，助產士發(fā)現胎心音異常，匯報…23:00，胎心音晚期減速…82胎心音監(jiān)護9月22日，孕婦38周，經產婦，NST評分7分入院如何控制風險？首先評估風險護理問題醫(yī)療問題83如何控制風險？首先評估風險護理問題醫(yī)療問題83醫(yī)護溝通要點分清職責醫(yī)護關系？合作？助手？看護？醫(yī)護患之間如何協(xié)調合作？84醫(yī)護溝通要點分清職責84手術后患者脾破裂，急診手術，術中出血2300ml術后回病房1小時，患者胸悶，SPO270%，突然呼吸驟停，氣管插管大量粉紅色痰考慮急性肺水腫……85手術后患者脾破裂，急診手術，術中出血2300ml85手術后?？谱o理手術后護理是指從手術完畢回到病房直至康復出院階段的護理。涵蓋所有手術科室，包括外科、骨科、婦產科、眼科、耳鼻喉科等。手術后護理內容包括：1、維持呼吸循環(huán)等生理功能穩(wěn)定；2、處理術后切口、疼痛等情況；3、注意切口和引流量等護理措施以促進術后康復，防止發(fā)生并發(fā)癥損害；……86手術后?？谱o理手術后護理是指從手術完畢回到病房直至康復出院階科室間溝通要點科室職責分清科室與科室關系？如何實現以患者安全為中心？您是否能預見風險、阻止風險發(fā)生？87科室間溝通要點科室職責分清87三、病房安全建設88三、病房安全建設88《侵權責任法》安全保障義務第三十七條：賓館、商場、銀行、車站、娛樂場所等公共場所的管理人或者群眾性活動的組織者，未盡到安全保障義務，造成他人損害的，應當承擔侵權責任。因第三人的行為造成他人損害的，由第三人承擔侵權責任；管理人或者組織者未盡到安全保障義務的，承擔相應的補充責任。89《侵權責任法》安全保障義務第三十七條：89醫(yī)院的安全保障義務一般的安全保障義務——開放區(qū)域，如門診大廳、綠地、食堂等嚴格的安全保障義務——非公共開放區(qū)域，如病房、手術室、診療室等90醫(yī)院的安全保障義務一般的安全保障義務90患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至醫(yī)院內分泌科住院。3月7日9時許，患者至病區(qū)公共廁所如廁，摔倒在地，致股骨頸骨折……91患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至醫(yī)院內分泌科住院。91患方認為地面有積水有證人證言有錄音資料92患方認為地面有積水92證據（一）當事人的陳述；（二）書證；（三）物證；（四）視聽資料；（五）電子數據；（六）證人證言；（七）鑒定意見；（八）勘驗筆錄。93證據（一）當事人的陳述；93法院認為……據此，本院認為原告關于在浴室?guī)鐜鷷r因地面積水而滑倒摔傷的主張具有高度蓋然性，可予確認。雖然被告辯稱，原告未對其摔倒原因提供直接證據，且原告如廁時可能因為受驚嚇、起身時血壓降低等因素摔倒，但本院認為，被告作為事發(fā)場所的管理者具有取證的便利，但其并未就相關辯稱或排除原告系因浴室地面積水滑倒的事實提供相應證據加以證實，相反，事發(fā)時原告系無家屬陪伴的老年病人，要求其在摔倒的第一時間獲取直接證據未免過于苛刻，故被告的辯稱本院不予采納。94法院認為……94患者跌倒后處理SOP第一步：察看現場，收集證據第二步：注意治療期、恢復期第三步：合法合理合情回答家屬問題第四步：選擇善后處理方式95患者跌倒后處理SOP第一步：察看現場，收集證據95醫(yī)療安全構成硬件安全軟件安全其他藥品器械環(huán)境醫(yī)師護士患者96醫(yī)療安全構成硬件安全軟件安全其他藥品器械環(huán)境醫(yī)證據管理客觀證據法律證據97證據管理客觀證據法律證據97證據（一）當事人的陳述；（二）書證；（三）物證；（四）視聽資料；（五）電子數據；（六）證人證言；（七）鑒定意見；（八）勘驗筆錄。98證據（一）當事人的陳述；98患者外出患者出院前一晚外出。護士認為回家。早晨，患者家屬來院………99患者外出患者出院前一晚外出。99入院告知書一、病房工作人員介紹及其職責二、住院守則n、不擅自離開醫(yī)院，確需臨時離院，事先向醫(yī)生書面請假，經醫(yī)生同意后，方可離院。三、解決問題方式四、醫(yī)療告知n、病人有事請假離院，或節(jié)假日家屬要求將病情穩(wěn)定的患者暫時接回家，必須得到醫(yī)生同意，并辦理書面請假手續(xù)。未得到同意擅自離院，由病家自行承擔責任及后果。五、醫(yī)療費用告知六、其他告知100入院告知書一、病房工作人員介紹及其職責100法院認為本院認為，自然人的生命健康受法律保護，任何人不得侵犯。死者與被告間存在醫(yī)療服務合同關系，在被告提供的住院告知書中寫道“……?！睆脑摋l款的文意中反映出醫(yī)院對病人在住院期間應承擔一定的安全保障義務。死者作為一名具有完全民事行為能力的公民，其理應遵守相關住院規(guī)定，因本次事故是在其擅自離開醫(yī)院的情況下造成的，故其自身應承擔主要責任；被告作為醫(yī)療機構，理應在病人住院期間對病人進行及時的治療及看護，并應在發(fā)現病人無正當理由下落不明時及時與其家屬聯系，防止意外發(fā)生，然其在病人失蹤一晚的期間內未予及時發(fā)現，故亦存在一定的過失，為此應承擔次要責任。101法院認為本院認為，自然人的生命健康受法律保護，任何人不得侵犯患者外出管理SOP第一步：發(fā)現第二步：查找第三步：匯報第四步：102患者外出管理SOP第一步：發(fā)現102短消息******剛才我查房發(fā)現您不在請您接到本短消息后迅速趕回本病區(qū)否則由此引發(fā)的法律風險及后果由您自行承擔**醫(yī)院**科室***103短消息******103《電子簽名法》

第二條本法所稱電子簽名，是指數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。

本法所稱數據電文，是指以電子、光學、磁或者類似手段生成、發(fā)送、接收或者儲存的信息。104《電子簽名法》

第二條104證據（一）當事人的陳述；（二）書證；（三）物證；（四）視聽資料；（五）電子數據；（六）證人證言；（七）鑒定意見；（八）勘驗筆錄。105證據（一）當事人的陳述；105護士自我保護106護士自我保護106護士的傷害職業(yè)傷害：針刺傷銳器傷細胞毒性藥損害藥霧吸入…………暴力傷害：言語傷害：辱罵肢體傷害：毆打、殺人無理投訴無理取鬧……107護士的傷害職業(yè)傷害：暴力傷害：107面對暴力傷害怎么辦？108面對暴力傷害怎么辦？108《中華人民共和國治安管理處罰法》第四十二條有下列行為之一的，處五日以下拘留或者五百元以下罰款；情節(jié)較重的，處五日以上十日以下拘留，可以并處五百元以下罰款：（一）寫恐嚇信或者以其他方法威脅他人人身安全的；（二）公然侮辱他人或者捏造事實誹謗他人的；（三）捏造事實誣告陷害他人，企圖使他人受到刑事追究或者受到治安管理處罰的；……

109《中華人民共和國治安管理處罰法》第四十二條109《中華人民共和國治安管理處罰法》第四十三條毆打他人的，或者故意傷害他人身體的，處五日以上十日以下拘留，并處二百元以上五百元以下罰款；情節(jié)較輕的，處五日以下拘留或者五百元以下罰款。有下列情形之一的，處十日以上十五日以下拘留，并處五百元以上一千元以下罰款：（一）結伙毆打、傷害他人的；（二）毆打、傷害殘疾人、孕婦、不滿十四周歲的人或者六十周歲以上的人的；（三）多次毆打、傷害他人或者一次毆打、傷害多人的。110《中華人民共和國治安管理處罰法》第四十三條110《中華人民共和國刑法》第二百三十二條【故意殺人罪】故意殺人的，處死刑、無期徒刑或者十年以上有期徒刑；情節(jié)較輕的，處三年以上十年以下有期徒刑。第二百三十三條【過失致人死亡罪】過失致人死亡的，處三年以上七年以下有期徒刑；情節(jié)較輕的，處三年以下有期徒刑。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。111《中華人民共和國刑法》第二百三十二條【故意殺人罪】故意殺《中華人民共和國刑法》第二百三十四條【故意傷害罪】故意傷害他人身體的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制。犯前款罪，致人重傷的，處三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特別殘忍手段致人重傷造成嚴重殘疾的，處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。第二百三十五條【過失致人重傷罪】過失傷害他人致人重傷的，處三年以下有期徒刑或者拘役。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。112《中華人民共和國刑法》第二百三十四條【故意傷害罪】故意傷護士的傷害職業(yè)傷害：針刺傷銳器傷細胞毒性藥損害藥霧吸入…………暴力傷害：言語傷害：辱罵肢體傷害：毆打、殺人無理投訴無理取鬧……113護士的傷害職業(yè)傷害：暴力傷害：113《護士條例》第十三條護士執(zhí)業(yè)，有獲得與其所從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護、醫(yī)療保健服務的權利。從事直接接觸有毒有害物質、有感染傳染病危險工作的護士，有依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定接受職業(yè)健康監(jiān)護的權利；患職業(yè)病的，有依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定獲得賠償的權利。

114《護士條例》第十三條護士執(zhí)業(yè)，有獲得與其所從事的護理工作相《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第六十五條用人單位違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由衛(wèi)生行政部門給予警告，責令限期改正，逾期不改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令停止產生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請有關人民政府按照國務院規(guī)定的權限責令關閉：……….（五）工作場所職業(yè)病危害因素經治理仍然達不到國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求時，未停止存在職業(yè)病危害因素的作業(yè)的；（六）未按照規(guī)定安排職業(yè)病病人、疑似職業(yè)病病人進行診治的；（七）發(fā)生或者可能發(fā)生急性職業(yè)病危害事故時，未立即采取應急救援和控制措施或者未按照規(guī)定及時報告的；（八）未按照規(guī)定在產生嚴重職業(yè)病危害的作業(yè)崗位醒目位置設置警示標識和中文警示說明的；（九）拒絕衛(wèi)生行政部門監(jiān)督檢查的。115《中華人民共和國職業(yè)病防治法》115職業(yè)衛(wèi)生標準GBZ/T213-2008《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》衛(wèi)生部關于發(fā)布《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》國家職業(yè)衛(wèi)生標準的通告（衛(wèi)通〔2009〕4號）2009年9月1日起施行116職業(yè)衛(wèi)生標準GBZ/T213-2008《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則防護對象血源性病原體Bloodbornepathogen指存在于血液和某些體液中的能引起人體疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等。117防護導則防護對象血源性病原體Bloodbornepat職業(yè)接觸的途徑職業(yè)接觸

Occupationalexposure5.1.4職業(yè)接觸的途徑在從事職業(yè)活動時，通過眼、口、鼻及其他粘膜、破損皮膚或胃腸道外途徑（針刺、人咬傷、擦傷和割傷等途徑穿透皮膚或粘膜屏障）接觸血液或其他潛在傳染性物質。118職業(yè)接觸的途徑職業(yè)接觸Occupationalexpo被污染的銳器contaminatedsharp指被污染的、能刺破皮膚的物品。包括注射針、穿刺針和縫合針等針具、各類醫(yī)用或檢測用銳器、載玻片、破損玻璃試管、安瓿、固定義齒并暴露在外的金屬絲及實驗室檢測器材等。119119被污染的銳器contaminatedsharp指被污染的、安全注射要求要求注射不傷及被注射的人，并且實施注射的人不受任何可以避免的風險的傷害，注射所產生的廢物不對社會造成危害。要遵守安全操作規(guī)程方能達到安全注射。使用安全注射器120安全注射要求要求注射不傷及被注射的人，并且實施注射的人不安全的內涵患者安全自己安全醫(yī)院安全行業(yè)安全121安全的內涵患者安全121怎么辦？精湛的護理技術嚴謹的法律能力人性的倫理精神122怎么辦？122護理溝通有效化、標準化與護理安全管理能力提升主講：陳云芳高級律師2014年度123護理溝通有效化、標準化與護理安全管理能力提升主講：陳云芳高轉型期經濟轉型社會轉型行為轉型

124轉型期經濟轉型社會轉型行為轉型2護理工作特點三分治療，七分護理——基礎護理：生活護理、護理操作——?？谱o理——病房管理——………125護理工作特點三分治療，七分護理3護理法律分析——護士接觸病人機會多，則風險暴露概率高——護士從事工作復雜，則風險防范要求高——護士與院內人員接觸多，則危機應對能力要求高126護理法律分析——護士接觸病人機會多，則風險暴露概率高4我們的護士？1275風險——目標與結果之間的差異死亡惡化好轉治愈

目標128風險——目標與結果之間的差異死亡惡化好轉治愈目標6護理常見風險溝通不足或失誤核心制度執(zhí)行偏差護理技術操作失誤護理文書書寫欠缺……129護理常見風險溝通不足或失誤7風險控制體系事中控制事后救濟風險轉嫁事先防范130風險控制體系事中控制事后救濟風險轉嫁事先防范8循證思維能力客觀證據法律依據技能經驗131循證思維能力客觀證據9授課特點及要求以案說法——實用性強參與討論——啟發(fā)思維結論開放——符合客觀法律指導實踐——法律、法規(guī)、規(guī)范理論聯系實際——方法、策略、技巧132授課特點及要求以案說法——實用性強10法律法規(guī)規(guī)范規(guī)范性文件、診療常規(guī)醫(yī)院規(guī)章制度與人員崗位職責憲法133法律法規(guī)規(guī)范憲法11醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章憲法——母法、根本法醫(yī)療法律——侵權責任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、紅十字會法等醫(yī)療行政法規(guī)——醫(yī)療機構管理條例、計劃生育技術服務管理條例、醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理條例、護士條例等醫(yī)療規(guī)章——醫(yī)療美容服務管理辦法、外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法、中外合資、合作醫(yī)療機構管理暫行辦法、產前診斷技術管理辦法134醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章憲法——母法、根本法12一、靜療安全建設135一、靜療安全建設13基礎護理基礎護理工作是臨床各專科護理的基礎，貫穿于患者對健康需求的始終，其內容包括患者的生活護理、患者治療需要的滿足、患者病情變化的觀察以及基本的護理操作技術和健康教育等。具體內容包括：環(huán)境、患者入院和出院的護理、舒適與安全、患者的清潔衛(wèi)生、休息與活動、預防與控制醫(yī)院感染、生命體征的評估與護理、冷熱療法、飲食與營養(yǎng)、排泄、給藥、靜脈輸液與輸血、病情觀察及危重患者的搶救與護理、臨終護理及醫(yī)療與護理文件記錄。136基礎護理基礎護理工作是臨床各?？谱o理的基礎，貫穿于患者對健康打針患兒A，胖，會發(fā)生什么問題？護士A：……打了兩針患兒B：黑，會發(fā)生什么問題？護士B：……打了一針奶奶……137打針患兒A，胖，會發(fā)生什么問題？15風險與溝通醫(yī)院隨時有風險，看當事人如何處理？優(yōu)秀的護士能隨時預見風險、防范風險、化解風險提高醫(yī)務人員溝通能力是防范風險的重要措施之一138風險與溝通醫(yī)院隨時有風險，看當事人如何處理？16有效護患溝通尊重患方來自于對護理專業(yè)技藝的充分理解和掌握——溝通是實現護理目標不可缺少的方式方法更是自己職業(yè)形象、職業(yè)地位、職業(yè)權威的體現和積累139有效護患溝通尊重患方17溝通個人之間在共同活動中彼此交流思想、感情和知識等信息的過程。140溝通個人之間在共同活動中彼此交流思想、感情和知識等信息的溝通要素有目的有內涵有效果141溝通要素19人性化人性化：注重他人與自我的精神需求。方式：尊重適應人、鼓勵激勵人、善于應變……目標：把控人際關系。142人性化人性化：注重他人與自我的精神需求。20“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又腫了？昨晚這樣今天又這樣！是不是又要打兩針！…………143“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又腫了？昨晚這樣今天又這樣！門急診工作特點瞬間性高度緊張高風險社會暴露性144門急診工作特點瞬間性22如何控制風險？首先評估風險145如何控制風險？首先評估風險23溝通與自我保護第一步：快速分析風險度第二步：及時尋求幫助第三步：自我保護第四步：及時取證………146溝通與自我保護第一步：快速分析風險度24蝴蝶效應與控制理論147蝴蝶效應與控制理論25靜脈治療護理技術操作規(guī)范148靜脈治療護理技術操作規(guī)范26靜脈治療（infusiontherapy）

將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導管、經外周靜脈置入中心靜脈導管、輸液港以及輸液輔助裝置等。149靜脈治療（infusiontherapy）將各種藥物（包靜療技術風險藥物滲出infiltrationofdrug靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲extravasationofdrug靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織導管相關性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection）……150靜療技術風險藥物滲出infiltrationofdru靜療法律風險患者風險評估是否正確？藥物適應癥、禁忌癥、用量用法、注意事項等？護理操作執(zhí)行（人、藥、器械）是否正確？藥物不良事件處置是否正確？……151靜療法律風險患者風險評估是否正確？29靜療相關因素人

藥品器具

152靜療相關因素人藥品器具30胰島素患者肺氣腫合并糖尿病入院。靜滴胰島素，下班時仍未滴完，白班護士囑夜班護士觀察。輸液管拔出后………153胰島素患者肺氣腫合并糖尿病入院。31醫(yī)方溝通主體門急診——住院A醫(yī)師——B護士B護士——C護士………護士——患者護士——患者家屬154醫(yī)方溝通主體門急診——住院32護理用藥SOP第一步：評估藥物第二步：護醫(yī)溝通第三步：護患溝通第四步：護護溝通第五步：巡視第六步：突發(fā)情況處理155護理用藥SOP第一步：評估藥物33關于醫(yī)院核心制度156關于醫(yī)院核心制度34護士患者/家屬其他人員護工/后勤/設備護士/醫(yī)師護士長/科主任護士

157護士患者/家屬其他人員護工/后勤/設備護士/醫(yī)師護士長/制度理解與記憶記憶要有針對性記憶要有邏輯性理性思維到感性思維再到理性思維PDCA不斷改進……158制度理解與記憶記憶要有針對性36159現代醫(yī)患溝通《侵權責任法》第五十五條：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務的，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。15937現代醫(yī)患溝通《侵權責任法》第五十五條：37留置針套管斷裂患者，男，72歲，因腦梗死、高血壓等住院，放置靜脈留置針輸液。一日下午患者自述留置針處流血………經X線攝片定位檢查發(fā)現留置針導管斷裂于血管內，予局部麻醉后取出斷裂留置針導管。發(fā)生糾紛，如何處理？160留置針套管斷裂患者，男，72歲，因腦梗死、高血壓等住院，放置預案使用留置針時，應嚴格按照操作規(guī)范使用；使用前檢查留置針套管是否完好無折痕，套管與穿刺針匹配是否良好；合理選擇靜脈穿刺部位，盡量不要選擇關節(jié)活動處，如無法避免，必須在置管處加以固定；嚴格限定一次性使用，一次穿刺不成功時，應更換新留置針，禁止二次穿刺或穿刺針插入軟管內再次使用；護士應做好對患者的宣傳教育工作，在輸液和導管留置期間應指導患者合理活動，不能劇烈運動，以免使其打折彎曲以致脫落；提醒留置患者加強自我保護意識，發(fā)現問題及時向醫(yī)護人員報告。161預案使用留置針時，應嚴格按照操作規(guī)范使用；39護理特殊操作SOP第一步：第二步：第三步：第四步：第五步：第六步：第七步：162護理特殊操作SOP第一步：40163現代醫(yī)患溝通《侵權責任法》第五十五條：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務的，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。16341現代醫(yī)患溝通《侵權責任法》第五十五條：41特殊檢查、特殊治療定義《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第六十二條：有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。164特殊檢查、特殊治療定義《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第六十二條護理操作溝通文書模板患者基本信息：姓名、住院號、診斷等擬行操作名稱操作獲益：應當客觀，無需夸大操作風險：應當詳盡，不厭其煩風險預案措施操作后注意事項………簽字、日期165護理操作溝通文書模板患者基本信息：姓名、住院號、診斷等43民事行為能力與簽字完全民事行為能力限制民事行為能力無民事行為能力完全民事行為能力人——可以自己簽署醫(yī)療文書，可以授權委托代理人（又稱受托人）簽字，需要授權委托書。限制/無民事行為能力人——自己無權簽署醫(yī)療文書，必須由監(jiān)護人簽字，不需要授權委托書。166民事行為能力與簽字完全民事行為能力44關于代簽名患者不會簽字，如何處理？患者沒有近親屬，如何處理？患者陪同人員有嫌疑，如何處理？患者昏迷，怎么辦？……167關于代簽名患者不會簽字，如何處理？45偽造、篡改？《侵權責任法》第五十八條：患者有損害，因下列原因之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。168偽造、篡改？《侵權責任法》第五十八條：46關于身份識別之身份證《中華人民共和國居民身份證條例》第二條規(guī)定：居住在中華人民共和國境內的年滿十六周歲的中國公民應當依照本條例的規(guī)定，申請領取中華人民共和國居民身份證。第十三條規(guī)定：公安機關在執(zhí)行任務時，有權查驗居民身份證，被查驗的公民不得拒絕。執(zhí)行任務的公安人員在查驗公民的居民身份證時，應當出示自己的工作證件。公安機關除對于依照《中華人民共和國刑事訴訟法》被執(zhí)行強制措施的人以外，不得扣留公民的居民身份證。169關于身份識別之身份證《中華人民共和國居民身份證條例》第二條規(guī)《侵權責任法》特殊告知第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。170《侵權責任法》特殊告知第五十六條：48如果患者不配合怎么辦？《侵權責任法》第六十條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。171如果患者不配合怎么辦？《侵權責任法》第六十條：49如何證明患者不配合？1、基本病情描述2、處理方案3.1如果患者拒絕治療，則須由患者簽字；3.2如果患者拒絕簽字，則須載明：患者拒絕簽字4、醫(yī)療風險告知5、后續(xù)處理方案172如何證明患者不配合？1、基本病情描述50輸液中……患兒，男，3歲，因咽痛于6月3日曾在A院靜注頭孢類抗生素。6月4日9:45分，患兒來B院，給予頭孢呋辛1.5g+5%GS250ml靜滴。靜滴后數分鐘，患兒突然出現煩躁、嘔吐、口唇發(fā)紫等情況……173輸液中……患兒，男，3歲，因咽痛于6月3日曾在A院靜注頭孢類輸液反應處理SOP第一步：快速分析風險度第二步：第三步：第四步：……174輸液反應處理SOP第一步：快速分析風險度52標準化實施路徑：大前提：制定規(guī)則和標準。小前提：嚴格執(zhí)行。結論：行為正確。175標準化實施路徑：53《侵權責任法》第五十七條：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。176《侵權責任法》第五十七條：54藥品封存《醫(yī)療事故處理條例》第十七條：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫(yī)療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。177藥品封存《醫(yī)療事故處理條例》第十七條：55二、患者安全建設178二、患者安全建設56?？谱o理?？谱o理是臨床各專科特有的基礎護理知識和技術。基礎護理是?？谱o理的基礎。?？谱o理是基礎護理能力的體現。179專科護理?？谱o理是臨床各?？铺赜械幕A護理知識和技術。57嘔吐13:06，患者反復嘔吐伴腹痛半天120急診來院。醫(yī)師考慮：嘔吐待查。開出檢查項目：腹部B超，腹部立位平片，胸片，血生化等?；颊呔职Y數十年，醫(yī)師要求護士陪同檢查?！共繑z片提示：小腸梗阻。14:40，患者返回時……180嘔吐13:06，患者反復嘔吐伴腹痛半天120急診來院。5尸檢報告被鑒定人腸梗阻，嘔吐物吸入氣道明確，其死亡原因為嘔吐物誤吸入氣道導致的窒息死亡；嘔吐物誤吸導致窒息與死亡之間為直接因果關系。181尸檢報告被鑒定人腸梗阻，嘔吐物吸入氣道明確，其死亡原因為嘔吐風險評估病人藥品器械心理環(huán)境182風險評估病60如何控制臨床風險？首先評估風險一般患者高危重癥患者

護理方案、醫(yī)療方案183如何控制臨床風險？首先評估風險一般患者高危重癥患者護理方門急診護理評估的重要性正是因為患者病情急，容易導致醫(yī)師流程“短、平、快”。正是因為患者病情重，容易導致準備方案不足。正是因為患者多、復雜，容易導致“張冠李戴”。184門急診護理評估的重要性正是因為患者病情急，容易導致醫(yī)師流程“JCA醫(yī)療機構認證聯合委員會“patienttracer”——病人追蹤法醫(yī)療機構必須建立連續(xù)監(jiān)測病人安全的系統(tǒng)，以構建零風險的就醫(yī)環(huán)境。變“被動應付”為“主動防范”185JCA醫(yī)療機構認證聯合委員會63衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》“三十五、急診室工作制度”6、對危重不宜搬動的患者，應當在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護送至病房?！?86衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》“三十五、急診室工作制度重癥患者院際轉運指南評估患者病情是否穩(wěn)定評估轉運的必要性，現有的醫(yī)療條件是否能滿足患者的需要？權衡轉運的利弊，患者是否適合轉運？維持心肺功能穩(wěn)定，治療原發(fā)病維持目前治療選擇接收機構，是否接收轉運？通知家屬，獲得知情同意，選擇轉運模式，通知轉運相關人員，準備轉運設備及藥品轉運實施后效評價及改進187重癥患者院際轉運指南評估患者病情評估轉運的必要性，權衡轉運的骨折后患者，左側脛腓骨骨折入院，行手法復位石膏固定。兩天后出現左下肢足端腫脹、皮膚發(fā)紫發(fā)涼、皮膚感覺減退。趕緊松解石膏……188骨折后66骨折專科護理評估治療方式——手法復位外固定（長腿石膏或小夾板）護理診斷——維持患肢正常血運，防止并發(fā)骨筋膜室綜合征。提出有效護理措施189骨折?？谱o理評估治療方式67骨筋膜室綜合征——主要是由于骨折部位骨筋膜室內壓力增加致室內肌和神經缺血、水腫、血循環(huán)障礙而產生的一系列嚴重病理改變，是一組癥候群?！獌炔繅毫Τ楣钦鄢鲅獙е碌难[或血液積聚及組織水腫，外部壓力則常為局部包扎過緊或石膏壓迫?！舨患皶r處理，在4-6小時內即可出現神經和肌組織損害；24-48小時內，可造成肢體缺血性肌攣縮、壞疽；甚至休克、感染、急性腎衰竭。190骨筋膜室綜合征——主要是由于骨折部位骨筋膜室內壓力增加致室內專科護理措施1、加強觀察：注意評估患肢皮膚顏色、溫度、有無腫脹及足背動脈搏動情況。觀察患肢是否出現劇痛，足部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，被動伸趾疼痛，足背動脈搏動減弱或消失等下肢缺血表現，一旦出現立即通知醫(yī)師。2、定時檢查夾板及石膏繃帶等固定松緊是否合適，及時給予調整。3、支持并保護患肢，防止踝關節(jié)旋前或旋后。？為什么要制定這個護理措施？——專業(yè)護理究竟有哪些內容？191?？谱o理措施1、加強觀察：注意評估患肢皮膚顏色、溫度、有無腫如何控制風險？首先評估風險一般患者高危重癥192如何控制風險？首先評估風險一般患者高危重癥70《侵權責任法》診療義務第五十七條：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。193《侵權責任法》診療義務第五十七條：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到對《護士條例》17條理解護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現患者病情危急，應當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應當先行實施必要的緊急救護。護士發(fā)現醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構負責醫(yī)療服務管理的人員報告。

194對《護士條例》17條理解護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現患者病情危急，法律責任第三十一條護士在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據職責分工責令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書：（一）發(fā)現患者病情危急未立即通知醫(yī)師的；（二）發(fā)現醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報告的；（三）泄露患者隱私的；（四）發(fā)生自然災害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護的。195法律責任第三十一條73護理轉變——從功能制到責任制功能制——以單純的護理疾病為主，從屬和附著于醫(yī)療。限于執(zhí)行醫(yī)囑和護理常規(guī)。分為：治療護士、主班護士（辦公室護士）、巡回護士、給藥護士等。流水作業(yè)。優(yōu)點：分工明確，便于組織管理，技術相對熟練，節(jié)省人力。缺點：忽視病人的整體性！196護理轉變——從功能制到責任制功能制——以單純的護理疾病為主，責任制？責任護士：擔任整體護理全責，為病人提供整體性、連續(xù)性、協(xié)調性、個體性的護理服務模式。以“病”為中心病人不僅有“我的醫(yī)生”，也有“我的護士”！從入院到出院，一個護士！以“病人”為中心197責任制？責任護士：擔任整體護理全責，為病人提供整體性、連續(xù)性我們學習南丁格爾什么？198我們學習南丁格爾什么？76一級學科業(yè)務匹配能力匹配硬件匹配199一級學科77健康教育卡證據效力反復查看增強患者依從性……200健康教育卡證據效力78健康教育卡基本內容患者情況簡介患者需注意事項醫(yī)院流程突發(fā)情況處置……201健康教育卡基本內容患者情況簡介79三位一體式溝通口頭溝通：尊重患者知情同意權；潤滑劑書面溝通：證據公示溝通：？202三位一體式溝通80公示溝通的作用提高醫(yī)院文化影響力減少醫(yī)師工作量多種渠道醫(yī)患溝通使患方在等待或治療中獲得健康教育使患方尊重科學、敬畏科學………化解危機、防范危機的有效措施之一203公示溝通的作用提高醫(yī)院文化影響力81胎心音監(jiān)護9月22日，孕婦38周，經產婦，NST評分7分入院…9月24日19:00宮口開3cm，入產房待產21:00，助產士發(fā)現胎心音異常，匯報…23:00，胎心音晚期減速…204胎心音監(jiān)護9月22日，孕婦38周，經產婦，NST評分7分入院如何控制風險？首先評估風險護理問題醫(yī)療問題205如何控制風險？首先評估風險護理問題醫(yī)療問題83醫(yī)護溝通要點分清職責醫(yī)護關系？合作？助手？看護？醫(yī)護患之間如何協(xié)調合作？206醫(yī)護溝通要點分清職責84手術后患者脾破裂，急診手術，術中出血2300ml術后回病房1小時，患者胸悶，SPO270%，突然呼吸驟停，氣管插管大量粉紅色痰考慮急性肺水腫……207手術后患者脾破裂，急診手術，術中出血2300ml85手術后?？谱o理手術后護理是指從手術完畢回到病房直至康復出院階段的護理。涵蓋所有手術科室，包括外科、骨科、婦產科、眼科、耳鼻喉科等。手術后護理內容包括：1、維持呼吸循環(huán)等生理功能穩(wěn)定；2、處理術后切口、疼痛等情況；3、注意切口和引流量等護理措施以促進術后康復，防止發(fā)生并發(fā)癥損害；……208手術后?？谱o理手術后護理是指從手術完畢回到病房直至康復出院階科室間溝通要點科室職責分清科室與科室關系？如何實現以患者安全為中心？您是否能預見風險、阻止風險發(fā)生？209科室間溝通要點科室職責分清87三、病房安全建設210三、病房安全建設88《侵權責任法》安全保障義務第三十七條：賓館、商場、銀行、車站、娛樂場所等公共場所的管理人或者群眾性活動的組織者，未盡到安全保障義務，造成他人損害的，應當承擔侵權責任。因第三人的行為造成他人損害的，由第三人承擔侵權責任；管理人或者組織者未盡到安全保障義務的，承擔相應的補充責任。211《侵權責任法》安全保障義務第三十七條：89醫(yī)院的安全保障義務一般的安全保障義務——開放區(qū)域，如門診大廳、綠地、食堂等嚴格的安全保障義務——非公共開放區(qū)域，如病房、手術室、診療室等212醫(yī)院的安全保障義務一般的安全保障義務90患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至醫(yī)院內分泌科住院。3月7日9時許，患者至病區(qū)公共廁所如廁，摔倒在地，致股骨頸骨折……213患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至醫(yī)院內分泌科住院。91患方認為地面有積水有證人證言有錄音資料214患方認為地面有積水92證據（一）當事人的陳述；（二）書證；（三）物證；（四）視聽資料；（五）電子數據；（六）證人證言；（七）鑒定意見；（八）勘驗筆錄。215證據（一）當事人的陳述；93法院認為……據此，本院認為原告關于在浴室?guī)鐜鷷r因地面積水而滑倒摔傷的主張具有高度蓋然性，可予確認。雖然被告辯稱，原告未對其摔倒原因提供直接證據，且原告如廁時可能因為受驚嚇、起身時血壓降低等因素摔倒，但本院認為，被告作為事發(fā)場所的管理者具有取證的便利，但其并未就相關辯稱或排除原告系因浴室地面積水滑倒的事實提供相應證據加以證實，相反，事發(fā)時原告系無家屬陪伴的老年病人，要求其在摔倒的第一時間獲取直接證據未免過于苛刻，故被告的辯稱本院不予采納。216法院認為……94患者跌倒后處理SOP第一步：察看現場，收集證據第二步：注意治療期、恢復期第三步：合法合理合情回答家屬問題第四步：選擇善后處理方式217患者跌倒后處理SOP第一步：察看現場，收集證據95醫(yī)療安全構成硬件安全軟件安全其他藥品器械環(huán)境醫(yī)師護士患者218醫(yī)療安全構成硬件安全軟件安全其他藥品器械環(huán)境醫(yī)證據管理客觀證據法律證據219證據管理客觀證據法律證據97證據（一）當事人的陳述；（二）書證；（三）物證；（四）視聽資料；（五）電子數據；（六）證人證言；（七）鑒定意見；（八）勘驗筆錄。220證據（一）當事人的陳述；98患者外出患者出院前一晚外出。護士認為回家。早晨，患者家屬來院………221患者外出患者出院前一晚外出。99入院告知書一、病房工作人員介紹及其職責二、住院守則n、不擅自離開醫(yī)院，確需臨時離院，事先向醫(yī)生書面請假，經醫(yī)生同意后，方可離院。三、解決問題方式四、醫(yī)療告知n、病人有事請假離院，或節(jié)假日家屬要求將病情穩(wěn)定的患者暫時接回家，必須得到醫(yī)生同意，并辦理書面請假手續(xù)。未得到同意擅自離院，由病家自行承擔責任及后果。五、醫(yī)療費用告知六、其他告知222入院告知書一、病房工作人員介紹及其職責100法院認為本院認為，自然人的生命健康受法律保護，任何人不得侵犯。死者與被告間存在醫(yī)療服務合同關系，在被告提供的住院告知書中寫道“……?！睆脑摋l款的文意中反映出醫(yī)院對病人在住院期間應承擔一定的安全保障義務。死者作為一名具有完全民事行為能力的公民，其理應遵守相關住院規(guī)定，因本次事故是在其擅自離開醫(yī)院的情況下造成的，故其自身應承擔主要責任；被告作為醫(yī)療機構，理應在病人住院期間對病人進行及時的治療及看護，并應在發(fā)現病人無正當理由下落不明時及時與其家屬聯系，防止意外發(fā)生，然其在病人失蹤一晚的期間內未予及時發(fā)現，故亦存在一定的過失，為此應承擔次要責任。223法院認為本院認為，自然人的生命健康受法律保護，任何人不得侵犯患者外出管理SOP第一步：發(fā)現第二步：查找第三步：匯報第四步：224患者外出管理SOP第一步：發(fā)現102短消息******剛才我查房發(fā)現您不在請您接到本短消息后迅速趕回本病區(qū)否則由此引發(fā)的法律風險及后果由您自行承擔**醫(yī)院**科室***225短消息******103《