2022年醫(yī)學(xué)專題-淺談醫(yī)院質(zhì)量控制

淺談醫(yī)院質(zhì)量安全管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進理論和實踐第一頁，共一百一十九頁。前言(qiányán)

美國著名質(zhì)量管理大師曾語言：21世紀(jì)將是質(zhì)量的世紀(jì)，質(zhì)量將成為組織的有效武器，成為社會(shèhuì)發(fā)展的強大動力，沒有質(zhì)量就不會有組織的生存。質(zhì)量是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的根本質(zhì)量是醫(yī)院的生命第二頁，共一百一十九頁。前言(qiányán)

在過去的100多年里，醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高(tígāo)是人類所取得的最大成就。改善病人安全是保持我們已經(jīng)取得的成績的最好方法。第三頁，共一百一十九頁。1324PDCA理論與實踐(shíjiàn)案例分享醫(yī)院質(zhì)量(zhìliàng)安全評價體系的建立全面質(zhì)量(zhìliàng)管理的實施質(zhì)量安全管理基礎(chǔ)理論交流四方面內(nèi)容第四頁，共一百一十九頁。第一部分質(zhì)量安全(ānquán)管理基礎(chǔ)理論第五頁，共一百一十九頁。一、什么(shénme)是質(zhì)量？“質(zhì)量”是一件產(chǎn)品，一個過程或者一項服務(wù)(fúwù)滿足對其預(yù)定要求的能力和特性的總和?！百|(zhì)量”的基礎(chǔ)(jīchǔ)是患者的感受“質(zhì)量”的本質(zhì)內(nèi)涵是符合要求第六頁，共一百一十九頁。二、什么是醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量：是指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平和能力條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)院人員在臨床診斷與治療過程中，按照職業(yè)道德和診療規(guī)范要求，給予患者(huànzhě)醫(yī)療照顧的程度。醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量的本質(zhì)內(nèi)涵是：符合病人對康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)要求的程度第七頁，共一百一十九頁。醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)包含的要素：1、技術(shù)(jìshù)要素2、人際關(guān)系(rénjìɡuānxì)要素3、環(huán)境舒適性要素第八頁，共一百一十九頁。病人眼中(yǎnzhōnɡ)的醫(yī)療質(zhì)量1、診斷(zhěnduàn)是否正確、及時、全面2、治療是否有效、及時(jíshí)、徹底3、有無有無因醫(yī)、護、技和管理措施不當(dāng)帶來不必要的痛苦、損害、感染和差錯事故第九頁，共一百一十九頁。1324醫(yī)療(yīliáo)資源的利用效率及其經(jīng)濟效益醫(yī)療(yīliáo)工作效率的高低醫(yī)療技術(shù)使用的合理(hélǐ)程度病人生存質(zhì)量是否提高醫(yī)療管理者眼中的醫(yī)療質(zhì)量第十頁，共一百一十九頁。576有無差錯、醫(yī)療事故或醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)安全（不良）時間及投訴全面質(zhì)量(zhìliàng)管理的實施醫(yī)療工作符合國家的法律法規(guī)和行業(yè)(hángyè)的規(guī)章制度、診療護理規(guī)范常規(guī)交流四方面內(nèi)容醫(yī)療管理者眼中的醫(yī)療質(zhì)量第十一頁，共一百一十九頁。三、醫(yī)療安全(ānquán)（不良）事件定義醫(yī)療安全（不良事件）：在臨床診療(zhěnliáo)活動和醫(yī)療機構(gòu)運行過程中，任何可能影響患者的診療(zhěnliáo)結(jié)果、增加患者痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。第十二頁，共一百一十九頁。三、醫(yī)療安全(ānquán)不良事件分級3.1Ⅰ級事件（警訓(xùn)事件、警告事件）：

非預(yù)期死亡，或是非疾病自然進展過程中造成的永久性功能喪失。注：包括但不僅限于中華人民共和國《侵權(quán)責(zé)任法》、國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》中界定的一、二級醫(yī)療事故、原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》中的特大、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件以及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部(nèibù)相關(guān)管理規(guī)定的事件。第十三頁，共一百一十九頁。三、醫(yī)療(yīliáo)安全不良事件分級3.2II級事件（不良后果事件、差錯事件）：在醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的機體與功能損害。注：包括但不僅(bùjǐn)限于中華人民共和國《侵權(quán)責(zé)任法》、國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》中界定的三、四級醫(yī)療事故、原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》中的一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件以及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部相關(guān)管理文件規(guī)定的事件。第十四頁，共一百一十九頁。三、醫(yī)療(yīliáo)安全不良事件分級3.3III級事件（無后果事件、臨界差錯）：雖然發(fā)生了差錯事實，但未給機體與功能造成任何(rènhé)損害，或有輕微后果而不需要任何(rènhé)處理可完全康復(fù)的醫(yī)療安全（不良）事件。第十五頁，共一百一十九頁。三、醫(yī)療安全(ānquán)不良事件分級3.4IV級事件(shìjiàn)（隱患事件(shìjiàn)、未遂事件(shìjiàn)）由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤在實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未造成危害的事件。

第十六頁，共一百一十九頁。三、醫(yī)療安全(ānquán)不良事件管理相關(guān)(xiāngguān)術(shù)語3.5藥品不良事件藥物治療過程中所發(fā)生的任何不幸的醫(yī)療衛(wèi)生事件，而這種事件不一定與藥物治療有因果關(guān)系。包括兩個(liǎnɡɡè)要素：一是不良事件的發(fā)生是由上市藥品臨床試驗期間引起的相關(guān)事件；二是產(chǎn)生的結(jié)果對人體有害。按照事件產(chǎn)生成因分類為藥品標(biāo)準(zhǔn)缺陷、藥品質(zhì)量問題、藥品不良反應(yīng)、用藥失誤及藥品濫用等事件。第十七頁，共一百一十九頁。三、醫(yī)療安全(ānquán)不良事件管理(guǎnlǐ)相關(guān)術(shù)語3.6醫(yī)療器械不良事件獲準(zhǔn)上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件。注：包括(bāokuò)醫(yī)療器械已知和未知作用引起的副作用、不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)等。按照“可疑即報”原則收集報告，即為可疑醫(yī)療器械不良事件報告。第十八頁，共一百一十九頁。三、醫(yī)療安全不良(bùliáng)事件管理術(shù)語3.7醫(yī)療損害：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。它涵蓋(hánɡài)了醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故兩種情形，包括但不僅限于：患者的知情同意權(quán)、醫(yī)務(wù)人員的過錯界定、醫(yī)療機構(gòu)的過錯推定、藥品和血液等造成患者損害的責(zé)任、醫(yī)療機構(gòu)免責(zé)事由、病歷資料的查閱復(fù)制、患者的隱私保護、制止過度檢查以及醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益保護等。第十九頁，共一百一十九頁。三、醫(yī)療(yīliáo)安全不良事件管理術(shù)語3.8醫(yī)療(yīliáo)風(fēng)險在醫(yī)療活動中的不確定性有害因素直接或間接導(dǎo)致患者死亡或傷殘后果的可能性。醫(yī)療風(fēng)險是客觀存在的，它可能出現(xiàn)災(zāi)難性后果，也可能不出現(xiàn)災(zāi)難性后果，但可能出現(xiàn)災(zāi)難性后果的潛在因素是無法控制、無法預(yù)測、無法避免的，即災(zāi)難性后果的產(chǎn)生與醫(yī)務(wù)人員的診療護理行為沒有必然的因果聯(lián)系。醫(yī)療風(fēng)險是可以避免和控制的，它的產(chǎn)生是由于醫(yī)務(wù)人員違背了既有的醫(yī)療行為規(guī)范，因此，醫(yī)務(wù)人員違背了既有的醫(yī)療行為規(guī)范，因此，醫(yī)務(wù)人員具有不可推卸的責(zé)任。第二十頁，共一百一十九頁。三、醫(yī)療安全不良事件管理(guǎnlǐ)術(shù)語3.9醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成(zàochénɡ)患者人身損害的事故。一級醫(yī)療事故是指造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故是指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的三級醫(yī)療事故是指造成患輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的四級醫(yī)療事故是指造成患者明顯人身損害的其他后果第二十一頁，共一百一十九頁。三、醫(yī)療安全不良事件管理(guǎnlǐ)術(shù)語3.10醫(yī)療質(zhì)量安全事件：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成(zàochénɡ)患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。分為三級：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；（二）造成3人以上中度殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。第二十二頁，共一百一十九頁。1324事件處理：負責(zé)報告管理的單位或人員，針對事件發(fā)生的原因、影響因素及風(fēng)險管理等各個環(huán)節(jié)，采取持續(xù)改進的管理方式(fāngshì)方法。事件預(yù)防：負責(zé)事件管理單位或人員(rényuán)，根據(jù)要求對醫(yī)療過程發(fā)生的非預(yù)期結(jié)果，預(yù)先做好可預(yù)防的風(fēng)險識別、預(yù)測預(yù)警或執(zhí)行過程。事件報告：對發(fā)生、發(fā)現(xiàn)的事件進行調(diào)查、觀察結(jié)果(jiēguǒ)，向負責(zé)談該類事件的單位提出事件、時態(tài)觀察/調(diào)查書面、網(wǎng)絡(luò)反映材料。四、醫(yī)療安全（不良）事件管理5風(fēng)險控制：風(fēng)險管理者采取各種措施和方法，杜絕或減少風(fēng)險事件發(fā)生的可能性，或風(fēng)險控制者減少風(fēng)險事件發(fā)生時造成的損失。風(fēng)險控制的四種方法：風(fēng)險回避、損失控制、風(fēng)險轉(zhuǎn)移、風(fēng)險保留。事件監(jiān)測：通過系統(tǒng)和持續(xù)收集醫(yī)療安全（不良）事件中危險因素的監(jiān)測數(shù)據(jù)及相關(guān)信息，并進行綜合分析和及時通報的活動。事件處理：負責(zé)報告管理的單位或人員，針對事件發(fā)生的原因、影響因素及風(fēng)險管理等各個環(huán)節(jié)，采取持續(xù)改進的管理方式方法。事件報告：對發(fā)生、發(fā)現(xiàn)的事件進行調(diào)查、觀察結(jié)果，向負責(zé)談該類事件的單位提出事件、時態(tài)觀察/調(diào)查書面、網(wǎng)絡(luò)反映材料。第二十三頁，共一百一十九頁。四、醫(yī)療安全（不良）事件(shìjiàn)管理關(guān)鍵要素事件(shìjiàn)管理制度(zhìdù)建設(shè)分類管理分級管理組織建設(shè)監(jiān)測控制事件報告事件處置事件報告文化建設(shè)持續(xù)改進考核激勵分析評價宣傳教育事件防控第二十四頁，共一百一十九頁。五、醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)管理為提高病人(bìngrén)對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療評價的滿意程度而進行的組織和控制活動。關(guān)鍵環(huán)節(jié)：是醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)評價第二十五頁，共一百一十九頁。六、“大質(zhì)量(zhìliàng)”不僅(bùjǐn)包括醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量而且包含：*服務(wù)質(zhì)量*醫(yī)療效率*醫(yī)療費用*人文關(guān)愛*其它醫(yī)療服務(wù)（營養(yǎng)、衛(wèi)生、環(huán)境）*人的質(zhì)量等等第二十六頁，共一百一十九頁。七、PDCA理論(lǐlùn)及核心思想戴明（W.Edwards.Ddming）（1900-1993）博士PDCA循環(huán)理論的創(chuàng)始人；世界著名的質(zhì)量管理專家。戴明博士在美國著名統(tǒng)計學(xué)家沃特?阿曼德?休哈特“計劃-執(zhí)行(zhíxíng)-檢查（Plan-Do-See）”的基礎(chǔ)上。進一步提出PDCA循環(huán)的概念，并稱其為戴明環(huán)。P、D、C、A四個英文字母所代表的意義如下：第二十七頁，共一百一十九頁。PDCA理論(lǐlùn)及核心思想P（Plan）--計劃D（Do）--執(zhí)行(zhíxíng)C（Check）--檢查A（Act）--行動第二十八頁，共一百一十九頁。每次的循環(huán)解決(jiějué)一兩個新問題及時實時促進醫(yī)院(yīyuàn)持續(xù)改進第二十九頁，共一百一十九頁。PDCA循環(huán)(xúnhuán)的步驟和方法第三十頁，共一百一十九頁。PDCA循環(huán)管理常用(chánɡyònɡ)的工具工具檢查表分層法散布圖排列(páiliè)圖直方圖因果圖控制圖第三十一頁，共一百一十九頁。1、檢查表可使檢查工作有序、按計劃進行，并提高頻率；使檢查目標(biāo)(mùbiāo)清晰和明確使檢查的內(nèi)容周密和完整。下列是醫(yī)院內(nèi)審員管理和評審員在現(xiàn)場使用的部分檢查表第三十二頁，共一百一十九頁。三級醫(yī)師(yīshī)查房檢查表第三十三頁，共一百一十九頁。2、分層法分層法：又叫分類法或分組法，就是按照一定(yīdìng)的標(biāo)志，把收集到的數(shù)據(jù)加以分類整理的一種方法。分層的目的：在于把雜亂無章的數(shù)據(jù)加以整理，使之確切地反映數(shù)據(jù)所代表的客觀事實。分層的原則：是使同一層次內(nèi)的數(shù)據(jù)波動幅度盡可能小，而層于層之間的差別盡可能大。第三十四頁，共一百一十九頁。2、分層法通常有以下幾種分層方法：按人員分層按設(shè)備分層按不同物質(zhì)(wùzhì)分層按不同內(nèi)容分層按ICD編碼與DRG分類統(tǒng)計等第三十五頁，共一百一十九頁。3、散布(sànbù)圖（Scatter）

散布圖用來發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)兩組相關(guān)數(shù)據(jù)之間的關(guān)系并確認(rèn)兩組相關(guān)數(shù)據(jù)之間預(yù)期的關(guān)系。在散布圖中，成對的數(shù)據(jù)形成點子云，可從點子云的形態(tài)(xíngtài)推斷相關(guān)數(shù)據(jù)之間的關(guān)系，x與y之間正相關(guān)意味著x值增加，y值增加；負相關(guān)意味著x值增加，y值相應(yīng)減少。第三十六頁，共一百一十九頁。散布(sànbù)圖Variable1Variable2散布圖第三十七頁，共一百一十九頁。4、排列(páiliè)圖（ParetoDiagram）柏拉圖定義：根據(jù)所搜集的數(shù)據(jù)，按不良原因(yuányīn)、不良狀況、不良發(fā)生位置等不同區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，以尋求占最大比率的原因(yuányīn)、狀況或位置的一種圖形。排列圖法：又稱主次因素分析法、柏拉托（Pareto)圖法。它是找出影響產(chǎn)品質(zhì)量主要因素的一種簡單而有效的圖表方法。第三十八頁，共一百一十九頁。排列(páiliè)圖為尋找主要問題或影響質(zhì)量的主要原因所使用的圖由兩個縱坐標(biāo)、一個橫坐標(biāo)、幾個按高低順序依次排列的長方形和一條(yītiáo)累計百分比折現(xiàn)所組成的圖。排列圖又稱：柏拉圖。如右圖：發(fā)錯藥、打錯針、燙傷三方面占護理差錯所有因素的80%以上，根據(jù)80/20法則要制定針對這三方面的對策與措施。100908070605040302010······45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0第三十九頁，共一百一十九頁。排列圖應(yīng)用(yìngyòng)要點1.排列圖要留存，把改善前與改善后的排列圖排在一起，可以評估出改善后果；2.分析排列圖只要抓住前面(qiánmian)的2-3項就可以3.排列圖的分類項目不要太少，5-9項較合適4.作成的排列圖如果發(fā)現(xiàn)各項目分配的比例；差不多時，排列圖失去意義，與排列圖法則不符；第四十頁，共一百一十九頁。排列圖應(yīng)用(yìngyòng)要點5.排列圖是管理手段而非目的，如果數(shù)據(jù)項目已經(jīng)很清楚，則無需再浪費時間制作排列圖6.其他項目如果大于前面幾項，則必須分析加以層別，檢討其中是否有原因；7.排列圖分析的主要目的是從獲得情報顯示問題重點而采取對策，但如果第一項依靠現(xiàn)有條件很難解決，或即使解決花費很大，得不償失(débùchángshī)，可以避開第一項，從第二項入手。第四十一頁，共一百一十九頁。排列圖的制作(zhìzuò)步驟1.收集數(shù)據(jù)(shùjù)2.把分類好的數(shù)據(jù)進行匯總，由多到少進行排序，并計算累計百分比；3.繪制橫軸與縱軸刻度4.繪制柱狀圖5.繪制累計曲線6.記入必要事項；7.分析排列圖第四十二頁，共一百一十九頁。5、直方圖（Histogram）直方圖是用來整理計量值的觀測數(shù)據(jù)，分析其分布狀態(tài)的統(tǒng)計方法(fāngfǎ)，用于對總體的分布特征進行推斷。直方圖的作用如下：（1）檢驗數(shù)據(jù)分布的類型，分析數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布，判斷數(shù)據(jù)有無異常；第四十三頁，共一百一十九頁。5、直方圖（Histogram）（2）與標(biāo)準(zhǔn)界限做比較，可直觀地判斷分布中心是否偏離標(biāo)準(zhǔn)中心，以確定是否需要調(diào)整(tiáozhěng)并求出其調(diào)整(tiáozhěng)量；還可判斷數(shù)據(jù)分布的散差（分布范圍）是否滿足標(biāo)準(zhǔn)范圍的要求，以確定是否采取縮小散差的技術(shù)性措施；（3）用于進行過程能力調(diào)查和不合格率估計（4）客觀地反映操作者的技術(shù)水平和主觀努力程度第四十四頁，共一百一十九頁。直方圖（Histogram）第四十五頁，共一百一十九頁。因果(yīnguǒ)圖定義：因果圖又叫石川圖或魚骨圖，是表示質(zhì)量特性與原因關(guān)系的圖。作圖要點:(1)明確(míngquè)需要分析的質(zhì)量問題或確定需要解決的質(zhì)量特性。(2)召集有關(guān)的人員參加“諸葛亮?xí)奔紡V益、各抒己見。第四十六頁，共一百一十九頁。因果(yīnguǒ)圖(3)向右畫一帶箭頭的主干將主要問題(wèntí)寫在圖的右邊，一般按主次分類，然后圍繞各大原因逐級分析展開到能采取措施為止。(4)記錄有關(guān)事項：1、針對性要強2、原因分析要充分3、群策群力。第四十七頁，共一百一十九頁。原因(yuányīn)分析（魚骨圖）大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結(jié)果）因素（原因）特性（結(jié)果）特性主骨大骨中骨小骨第四十八頁，共一百一十九頁。繪制(huìzhì)魚骨圖時注意事項影響質(zhì)量問題的主要原因(yuányīn)，通常有5個方面：人：當(dāng)然就是我們在座的各位院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、護士長以及醫(yī)院的所有員工，注意的是不能忽略了患者，患者也參與我們的醫(yī)療質(zhì)量管理。機：就是我們醫(yī)院的各種設(shè)備（包括：呼吸機、CT、檢驗設(shè)備、X光機：B超、腔鏡等等）料：就是各種物資材料（包括：輸液管、胃管、消毒包、藥品等等）法：當(dāng)然就是各種醫(yī)療、護理操作辦法（規(guī)規(guī)矩矩、小心謹(jǐn)慎）環(huán)：就是醫(yī)院診療中的各種環(huán)境（醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境、社會外部環(huán)境）第四十九頁，共一百一十九頁。7、控制(kòngzhì)圖控制圖（Controlchart）：又叫管制圖，是對過程質(zhì)量特性進行(jìnxíng)測定、記錄、評估，從而監(jiān)察過程是否處于控制狀態(tài)的一種用統(tǒng)計方法設(shè)計的圖。第五十頁，共一百一十九頁。7、控制(kòngzhì)圖圖上有三條平行于橫軸的直線：中心線（CL,CentralLine）上控制線（UCLUpperControlLine）下控制線(LCLLowerCon投入rtolLine)并有按時間順序抽取(chōuqǔ)的樣本統(tǒng)計量數(shù)值的描點序列。CL、UCL、LCL統(tǒng)稱為控制線（ControlLine），通?？刂平缦拊O(shè)定在±3標(biāo)準(zhǔn)差的位置。第五十一頁，共一百一十九頁。作用在質(zhì)量診斷方面，可以用來度量過程的穩(wěn)定性，即過程是否處于(chǔyú)統(tǒng)計控制狀態(tài)?在質(zhì)量控制方面，可以用來確定什么時候需要對過程加以調(diào)整，而什么時候則需使過程保持相應(yīng)的穩(wěn)定狀態(tài)?在質(zhì)量改進方面，可以用來確認(rèn)某過程是否得到了改進?上控限中心線下控限超出(chāochū)控制界限時間(shíjiān)單位控制圖偶波Vs.異波控制圖最早是由休哈特提出聚焦于過程質(zhì)量第五十二頁，共一百一十九頁。控制(kòngzhì)圖1、就是對生產(chǎn)過程的關(guān)鍵質(zhì)量(zhìliàng)特性進行測定、記錄、評估并監(jiān)測過程是否處于控制狀態(tài)的一種圖形方法。根據(jù)假設(shè)檢驗的原理構(gòu)造一種圖，用于監(jiān)測生產(chǎn)過程是否處于控制狀態(tài)。它是統(tǒng)計質(zhì)量管理的一種重要手段和工具。第五十三頁，共一百一十九頁?？刂?kòngzhì)圖在開展全面質(zhì)量(zhìliàng)管理的過程中通常將查檢表、分層法、散布圖、柏拉圖、直方圖、特性要因圖（魚骨圖）、控制圖稱為“老七種工具”。第五十四頁，共一百一十九頁。第七種工具(gōngjù)將關(guān)聯(lián)圖、KJ法、系統(tǒng)圖（樹狀圖）、矩陣圖、矩陣數(shù)據(jù)分析法、PDPC（processDecisionprogramChart）法以及箭條圖統(tǒng)稱為“新七種工具”。新七種工具的提出不是對“老七種工具”的替代而是對它的補充(bǔchōng)和豐富。第五十五頁，共一百一十九頁。八、質(zhì)量(zhìliàng)管理方法質(zhì)量管理初級方法：傳統(tǒng)工具應(yīng)用：檢查表、分層法、散布圖、排列圖、直方圖、因果圖、控制圖。新工具應(yīng)用：關(guān)聯(lián)圖法(túfǎ)、KJ法、系統(tǒng)圖法(túfǎ)、矩陣圖法(túfǎ)、數(shù)據(jù)矩陣分析法、PDPC法以及箭條圖法(túfǎ)。第五十六頁，共一百一十九頁。八、質(zhì)量管理(guǎnlǐ)方法質(zhì)量管理中級方法：質(zhì)量統(tǒng)計管理方法包括：中級質(zhì)量管理統(tǒng)計方法（抽樣調(diào)查方法、抽樣檢驗方法、功能檢查方法、試驗(shìyàn)計劃法）第五十七頁，共一百一十九頁。八、質(zhì)量管理(guǎnlǐ)方法質(zhì)量管理高級方法：質(zhì)量統(tǒng)計(tǒngjì)管理方法（高級試驗計劃法、多變量解析法）等第五十八頁，共一百一十九頁。九、全面(quánmiàn)質(zhì)量管理

全面質(zhì)量管理是組織管理、數(shù)理統(tǒng)計、全程追蹤和運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法有機結(jié)合起來的一種系統(tǒng)管理，是醫(yī)院精細化管理的前提。醫(yī)院的全面質(zhì)量管理是將各部門環(huán)節(jié)，要素相互聯(lián)系(liánxì)、相互制約、相互促進，不斷循環(huán)形成的一個有機整體，繼而進行全部門、全員和全過程有效的系統(tǒng)管理。第五十九頁，共一百一十九頁。十、全面質(zhì)量(zhìliàng)管理（TQM）

它強調(diào)以病人為中心(zhōngxīn)、質(zhì)量第一、用數(shù)據(jù)說話、突出以人為本以及按PDCA循環(huán)的過程管理，從而達到提升醫(yī)院質(zhì)量，降低消耗和增加效益的目的。第六十頁，共一百一十九頁。十、持續(xù)質(zhì)量(zhìliàng)改進（CQI）

全面質(zhì)量管理的靈魂是持續(xù)質(zhì)量改進，是以醫(yī)院為整體，通過全院所有工作人員（包括管理者、醫(yī)生、護士、后期(hòuqī)人員等）的共同努力，利用各種方法，持續(xù)地改進醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量，以滿足病人的需求。第六十一頁，共一百一十九頁。十一(Shí－Yī)、狹義的醫(yī)療管理質(zhì)量質(zhì)量管理單位臨床醫(yī)療(yīliáo)科室質(zhì)量管理內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量＋診療(zhěnliáo)護理規(guī)范常規(guī)質(zhì)量管理單位臨床醫(yī)療科室不涉及服務(wù)質(zhì)量+醫(yī)療費用局限于醫(yī)療技術(shù)+醫(yī)療效果第六十二頁，共一百一十九頁。十二(shíèr)、廣義的醫(yī)療質(zhì)量管理1、基礎(chǔ)質(zhì)量(zhìliàng)環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量2、醫(yī)療技術(shù)(jìshù)質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量管理質(zhì)量3、服務(wù)對象的滿意程度和忠誠度第六十三頁，共一百一十九頁。十三、醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量管理工具全面(quánmiàn)質(zhì)量管理單病種管理臨床路徑管理質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）品管圈疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價第六十四頁，共一百一十九頁。十四、追蹤(zhuīzōng)方法學(xué)定義：通過對病人就診過程的系統(tǒng)觀察和了解，擬或直接考察醫(yī)療機構(gòu)的基本設(shè)施、管理體系、服務(wù)(fúwù)系統(tǒng)，以評價醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場評估技術(shù)方法。三步驟：第一方面面談查閱文件第二方面?zhèn)€人追蹤和/或系統(tǒng)追蹤第三方面會議形式第六十五頁，共一百一十九頁。十五、建立健全質(zhì)量(zhìliàng)保證體系要重視質(zhì)量教育和技術(shù)培訓(xùn)工作，提高全體員工的質(zhì)量意識和技術(shù)素質(zhì)；要建立健全專職質(zhì)量管理機構(gòu)，明確責(zé)任分工，上下形成完整的質(zhì)量管理組織體系；要嚴(yán)明質(zhì)量管理制度，要實現(xiàn)(shíxiàn)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化，流程程序化；要完善信息反饋體系，運用科學(xué)的質(zhì)量管理方法，進行運營中的各項質(zhì)量管理活動。第六十六頁，共一百一十九頁。第二部分醫(yī)院質(zhì)量評價(píngjià)體系的建立第六十七頁，共一百一十九頁。醫(yī)院質(zhì)量(zhìliàng)管理部門常見隸屬關(guān)系

1、分屬于(shǔyú)醫(yī)務(wù)科/護理部各自為政的質(zhì)量管理，此種形式最為普遍，這是非常典型的傳統(tǒng)經(jīng)驗型管理模式。2、錄屬于醫(yī)務(wù)處的醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室/中心，是目前較為常見的新型質(zhì)量管理組織形式，與醫(yī)務(wù)科護理部各自為政的質(zhì)量管理相比，如果整合了醫(yī)療護理質(zhì)量管理，從某種意義體現(xiàn)了一定的全面質(zhì)量管理精神第六十八頁，共一百一十九頁。醫(yī)院質(zhì)量管理(guǎnlǐ)部門常見隸屬關(guān)系

3、錄屬于院辦公室的質(zhì)量管理部門，在少數(shù)醫(yī)院(yīyuàn)可見，如中日醫(yī)院(yīyuàn)，由各職能處負責(zé)人兼職扮演質(zhì)量監(jiān)督管理成員4、院長直管與其它職能處室平行的質(zhì)量管理部門，這是目前較為新型\較為科學(xué)的質(zhì)量管理組織模式，上海中山醫(yī)院\四川華西醫(yī)院\運城中心醫(yī)院均采用此種管理模式，具有此種形式才具備了實施全面質(zhì)量管理的基本條件第六十九頁，共一百一十九頁。醫(yī)院質(zhì)量管理部門(bùmén)常見隸屬關(guān)系5、院長直管高于其它職能科室的質(zhì)量管理部門，國外較多醫(yī)院如美國杜克大學(xué)采用了此種管理模式，這是否(shìfǒu)代表了未來質(zhì)量管理模式，有待進一步探索。第七十頁，共一百一十九頁。醫(yī)院常見(chánɡjiàn)質(zhì)量管理機構(gòu)圖院長(yuànchánɡ)醫(yī)務(wù)科門診部護理部其它(qítā)職能科室臨床科室醫(yī)技科室后勤部門質(zhì)量管理行政質(zhì)量醫(yī)療護理質(zhì)量行政質(zhì)量院長醫(yī)務(wù)科門診部護理部其它職能科室臨床科室院長醫(yī)務(wù)科第七十一頁，共一百一十九頁。質(zhì)量(zhìliàng)管理職能部門醫(yī)務(wù)科護理部院辦公室黨委(dǎngwěi)辦公室其它職能政策和規(guī)章的制定推行(tuīxíng)、促進制度的實施政策的修正和調(diào)整第七十二頁，共一百一十九頁。質(zhì)量(zhìliàng)監(jiān)督部門(bùmén)質(zhì)量（管理）控制辦公室職能研究理解政策和制度制定檢查監(jiān)督方案檢查實施分析結(jié)果(jiēguǒ)提出持續(xù)改進建議第七十三頁，共一百一十九頁。醫(yī)院(yīyuàn)新的質(zhì)量管理模式質(zhì)量監(jiān)督部門醫(yī)務(wù)科護理部醫(yī)院感染管理門診質(zhì)量管理其他行政職能質(zhì)量第七十四頁，共一百一十九頁。人員(rényuán)結(jié)構(gòu)主管院長科長輔助檢查人員專職檢查人員專職分析人員第七十五頁，共一百一十九頁。人員(rényuán)機構(gòu)大規(guī)模檢查時，會從其他部門（包括臨床(línchuánɡ)、醫(yī)技科室）借調(diào)部分人員。其主要作用有兩個：1、避免中心機構(gòu)臃腫、人浮于事；2、使更多的人可以從另外一個角度了解醫(yī)院的質(zhì)量，促進全員質(zhì)量意識的形成。第七十六頁，共一百一十九頁。醫(yī)院質(zhì)量(zhìliàng)與安全管理委員（一級委員會）：戰(zhàn)略決策指導(dǎo)層主任↓院長辦公室（質(zhì)量控制中心）↓相關(guān)質(zhì)量安全委員會（二級委員會：職能監(jiān)督控制層）主任↓副院長辦公室（相關(guān)職能管理部門）↓↓↓各臨床科室(kēshì)、醫(yī)技科室(kēshì)、護理站質(zhì)量安全小組（三級質(zhì)控小組、臨床、醫(yī)技執(zhí)行層）↓↓↓各級各類醫(yī)務(wù)人員第七十七頁，共一百一十九頁。質(zhì)量(zhìliàng)評價組織架構(gòu)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員(wěiyuán)（院長）：戰(zhàn)略決策指導(dǎo)辦公室質(zhì)量監(jiān)督部門七個質(zhì)量相關(guān)(xiāngguān)委員會（副院長）辦公室七個質(zhì)量管理部門職能監(jiān)督控制層臨床醫(yī)療質(zhì)量安全小組落實執(zhí)行（科主任）醫(yī)技質(zhì)量安全小組落實執(zhí)行（科主任）各護理站質(zhì)量安全小組（護士長）第七十八頁，共一百一十九頁。

第三(dìsān)部分醫(yī)院全面質(zhì)量管理的實施第七十九頁，共一百一十九頁。醫(yī)院質(zhì)量(zhìliàng)與安全管理委員會主要職責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主任委員為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。在其領(lǐng)導(dǎo)下，七個二級委員會的主任委員指導(dǎo)其分管的職能部門主任（對應(yīng)的內(nèi)審組長），組織實施全面質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進(gǎijìn)，即：各級組織按照各自職責(zé)完成評價、考核和點評。第八十頁，共一百一十九頁。醫(yī)院質(zhì)量(zhìliàng)與安全管理委員會主要職責(zé)一級委員會的主任委員由院長擔(dān)任，辦公室設(shè)在質(zhì)量監(jiān)督評價部門（質(zhì)量控制中心/部/辦/科）1、研究政策法規(guī)、指南規(guī)范，制定醫(yī)院《全面質(zhì)量管理方案(fāngàn)》與科室、人員的行為規(guī)范和準(zhǔn)則及《考核標(biāo)準(zhǔn)》第八十一頁，共一百一十九頁。醫(yī)院質(zhì)量(zhìliàng)與安全管理委員會主要職責(zé)2、依據(jù)《方案》及其配套的《考核標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)計檢查表和檢查方式，定期與不定期檢查、反饋(fǎnkuì)、提出有針對性的持續(xù)改進意見，并納入績效考核。第八十二頁，共一百一十九頁。醫(yī)院質(zhì)量(zhìliàng)與安全管理委員會主要職責(zé)3、確定科室運行基本監(jiān)測(jiāncè)指標(biāo)、質(zhì)量安全指標(biāo)，進行評價并指導(dǎo)改進；重點督導(dǎo)系統(tǒng)缺陷及其重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件“缺陷問題”的追蹤整改，關(guān)注缺陷問題整改進展和時間回應(yīng)第八十三頁，共一百一十九頁。醫(yī)院(yīyuàn)質(zhì)量與安全管理委員會主要職責(zé)4、重點督導(dǎo)系統(tǒng)缺陷及其重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件“缺陷問題”的追蹤整改，關(guān)注缺陷問題整改進展和時間回應(yīng)5、適時進行多部門(bùmén)間的協(xié)調(diào)、交流和互動，提高持續(xù)改進成效第八十四頁，共一百一十九頁。醫(yī)院質(zhì)量(zhìliàng)與安全管理委員會主要職責(zé)6、加強各臨床、醫(yī)技科室經(jīng)營損耗情況分析，定期與財務(wù)科就損耗情況進行溝通討論，協(xié)同完成各部門、科室的成本核算與績效管理7、全員質(zhì)量(zhìliàng)培訓(xùn)教育第八十五頁，共一百一十九頁。二、全面質(zhì)量(zhìliàng)促進工作1、醫(yī)院質(zhì)量三級評價體系(tǐxì)與院科兩級質(zhì)量管理組織的建立及功能發(fā)揮2、質(zhì)量管理制度完善3、質(zhì)量管理方法與管理工具的強化培訓(xùn)與應(yīng)用第八十六頁，共一百一十九頁。二、全面質(zhì)量(zhìliàng)促進工作4、《全面質(zhì)量管理方案》的全面推進5、《醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》的嚴(yán)格執(zhí)行6、常規(guī)檢查(jiǎnchá)與專項檢查(jiǎnchá)相結(jié)合7、普查與抽查相結(jié)合第八十七頁，共一百一十九頁。三、七個二級質(zhì)量安全(ānquán)管理相關(guān)委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會護理質(zhì)量管理委員會醫(yī)學(xué)倫理管理委員會藥事管理與藥物治療學(xué)委員會醫(yī)院感染(gǎnrǎn)管理委員會病案管理委員會臨床用血審核制度第八十八頁，共一百一十九頁。三、七個二級質(zhì)量安全管理(guǎnlǐ)相關(guān)委員會主要職責(zé)七個二級委員會的主任(zhǔrèn)委員為相應(yīng)質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。指導(dǎo)其分管的行政職能管理部門主任(zhǔrèn)組織實施相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進。主要職責(zé)如下：1、分別對醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染、醫(yī)技的藥事管理與藥物療學(xué)、臨床輸血等醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進進行評價考核和點評第八十九頁，共一百一十九頁。三、七個質(zhì)量安全(ānquán)管理相關(guān)委員會主要職責(zé)2、常態(tài)化督導(dǎo)各臨床醫(yī)技科室、站按時完成(wánchéng)全面質(zhì)量管理相應(yīng)工作。如：（1）科室基本資料的維護更新；（2）科室運行基本監(jiān)測指標(biāo)；（3）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)；（4）特定病種（單病種、臨床路徑）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；第九十頁，共一百一十九頁。三、七個質(zhì)量(zhìliàng)安全管理相關(guān)委員會主要職責(zé)2、常態(tài)化督導(dǎo)各臨床醫(yī)技科室、站按時完成全面質(zhì)量管理相應(yīng)工作。如：（5）重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；（6）合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（7）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等七項指標(biāo)的收集、整理、分析；（8）以及10萬元以上設(shè)備使用(shǐyòng)情況分析等。第九十一頁，共一百一十九頁。三、七個質(zhì)量安全管理(guǎnlǐ)相關(guān)委員會主要職責(zé)3、關(guān)注并負責(zé)全面質(zhì)量(zhìliàng)管理評價反饋的醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)安全缺陷問題的追蹤整改和質(zhì)量(zhìliàng)考核4、積極協(xié)調(diào)、配合完成多部門協(xié)作整改工作，杜絕“行政壁壘式”管理缺陷重復(fù)發(fā)生5、各部門科室每周將各自職責(zé)范圍內(nèi)的質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進情況進行通報反饋，每月動動態(tài)一期，至少每季通報反饋一次第九十二頁，共一百一十九頁。四、科室質(zhì)量(zhìliàng)安全管理小組主要職責(zé)

科室(kēshì)質(zhì)量安全管理小組組長原則上由科主任擔(dān)任，若需要授權(quán)他人，須向分管院長上報申請，經(jīng)質(zhì)量監(jiān)督部門（質(zhì)量控制中心/部/辦/科）考核合格方可進行第九十三頁，共一百一十九頁?？剖屹|(zhì)量(zhìliàng)安全管理小組主要職責(zé)

質(zhì)控組長為科室質(zhì)量安全管理的第一責(zé)任人，臨床護士長參與指導(dǎo)各級各類醫(yī)、護、技人員落實醫(yī)院《醫(yī)院質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)各項質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進相關(guān)指標(biāo)(zhǐbiāo)的統(tǒng)計分析和改進。主要職責(zé)如下：四、科室(kēshì)質(zhì)量安全管理小組主要職責(zé)第九十四頁，共一百一十九頁?？剖屹|(zhì)量(zhìliàng)安全管理小組主要職責(zé)1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實(luòshí)措施；四、科室(kēshì)質(zhì)量安全管理小組主要職責(zé)第九十五頁，共一百一十九頁?？剖?kēshì)質(zhì)量安全管理小組主要職責(zé)4、定期對科室(kēshì)醫(yī)療質(zhì)量安全進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施5、對科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。四、科室(kēshì)質(zhì)量安全管理小組主要職責(zé)第九十六頁，共一百一十九頁。科室質(zhì)量安全(ānquán)管理小組主要職責(zé)6、能夠熟練掌握2種以上管理工具，對醫(yī)療(yīliáo)服務(wù)和質(zhì)量安全指標(biāo)及重大質(zhì)量安全缺陷問題進行追蹤整改，杜絕“同類缺陷”重復(fù)發(fā)生。7、按照有關(guān)要求向相關(guān)部門/科室報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。四、科室質(zhì)量(zhìliàng)安全管理小組主要職責(zé)第九十七頁，共一百一十九頁。四、科室質(zhì)量安全(ānquán)管理小組活動

科室質(zhì)控活動若干次/周，質(zhì)控會1次/月，活動內(nèi)容包括上周期存在問題整改進展(jìnzhǎn)、本月情況及下周期整改計劃。小組成員分工協(xié)作，應(yīng)在組長和相關(guān)主管（監(jiān)管）部門的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)下如期完成本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作。第九十八頁，共一百一十九頁。四、科室質(zhì)量(zhìliàng)安全管理小組活動

月質(zhì)控會需體現(xiàn)科學(xué)的PDCA管理原理下管理工具的應(yīng)用(yìngyòng)，均以數(shù)據(jù)說話，內(nèi)容包括下列內(nèi)容：第九十九頁，共一百一十九頁。四、科室(kēshì)運行指標(biāo)評價科室14項運行基本監(jiān)測指標(biāo)(zhǐbiāo)的收集、分析與持續(xù)改進：1、工作負荷3項：（1）門診人次、急診人次、留觀人次；（2）住院患者入出院例數(shù)、出院患者實際占用總床日；（3）住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。第一百頁，共一百一十九頁。四、科室運行指標(biāo)(zhǐbiāo)評價2、治療(zhìliáo)質(zhì)量5項：（1）住院患者死亡與自動出院例數(shù)（2）住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)（3）住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)（4）急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)（5）新生兒患者住院死亡率。第一百零一頁，共一百一十九頁。四、科室運行指標(biāo)(zhǐbiāo)評價3、工作效率4項：（1）平均住院日(2)平均每張床位(chuángwèi)工作日(3)床位使用率（4）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)第一百零二頁，共一百一十九頁。四、科室運行(yùnxíng)指標(biāo)評價4、患者負擔(dān)2項：（1）門診(ménzhěn)次均費用，其中藥費；（2）平均住院費用，其中藥費。第一百零三頁，共一百一十九頁。四、住院患者質(zhì)量安全(ānquán)指標(biāo)評價1、病歷質(zhì)量：18項核心(héxīn)制度落實質(zhì)控2、醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)14項：2.1重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、重返率（出院當(dāng)日、15日內(nèi)、31日內(nèi)）；2.2重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)、重返率（出院當(dāng)日、15日內(nèi)、31日內(nèi)）統(tǒng)計、分析、改進；第一百零四頁，共一百一十九頁。四、住院患者質(zhì)量(zhìliàng)安全指標(biāo)評價2.3患者安全類指標(biāo)（十二(shíèr)）項分析與改進2.4單病種過程/結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)分析與改進出院人次、死亡例數(shù)（率）術(shù)前平均住院日、平均住院日醫(yī)院感染發(fā)生率手術(shù)（麻醉）并發(fā)癥發(fā)生率三種（當(dāng)日、15日內(nèi)、31日內(nèi)）重返例數(shù)（率）第一百零五頁，共一百一十九頁。四、住院患者質(zhì)量(zhìliàng)安全指標(biāo)評價2.5臨床路徑過程/結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)分析與改進病種數(shù)、出院人數(shù)(rénshù)、入組例數(shù)（率）、變異例數(shù)（率）、退出例數(shù)（率）平均住院日、平均住院費用診療效果（治愈、好轉(zhuǎn)率、死亡率）負性事件發(fā)生例數(shù)（率）第一百零六頁，共一百一十九頁。四、住院患者質(zhì)量安全指標(biāo)(zhǐbiāo)評價2.6合理用藥監(jiān)測指標(biāo)分析、改進(gǎijìn)。包括：基藥應(yīng)用比例非治療性輔助用藥應(yīng)用比例抗菌藥物比例（住院、門診、急診、強度）微生物樣本送檢率。2.7圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用情況評價。第一百零七頁，共一百一十九頁。四、住院患者(huànzhě)質(zhì)量安全指標(biāo)評價2.8醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)。2.9手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類(fēnlèi)）；無菌手術(shù)切口甲級愈合率、無菌手術(shù)切口感染率的統(tǒng)計、分析、改進。2.10住院時間超過30天的患者管理與評價。2.11重大手術(shù)審批與管理第一百零八頁，共一百