2022年醫(yī)學(xué)專題-淺談股骨頭無菌性壞死

第一頁，共三十九頁。股骨頭無菌性壞死(huàisǐ)《中醫(yī)(zhōngyī)傷科學(xué)》骨病廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一(dìyī)臨床醫(yī)學(xué)院骨傷科教研室第二頁，共三十九頁。內(nèi)容(nèiróng)要點(diǎn)病名和概念病因(bìngyīn)與分類流行病學(xué)中醫(yī)認(rèn)識發(fā)病機(jī)制病理診斷治療第三頁，共三十九頁。一、病名股骨頭壞死(huàisǐ)股骨頭缺血性壞死股骨頭無菌性壞死等第四頁，共三十九頁。二、概念骨壞死是指骨(zhǐgǔ)的血供中斷后骨細(xì)胞和骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)股骨頭壞死是一種由于骨細(xì)胞死亡，繼而（可能）導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變引起塌陷（疼痛）和功能障礙的疾病第五頁，共三十九頁。創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)(duōfā)）非創(chuàng)傷性（激素和酒精引起）特發(fā)性（原因不明）三、病因(bìngyīn)與分類第六頁，共三十九頁。四、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)資料發(fā)病率呈明顯上升趨勢（750萬）主要原因(yuányīn)髖部創(chuàng)傷患者增加糖皮質(zhì)激素日益廣泛應(yīng)用酗酒人數(shù)不斷上升第七頁，共三十九頁。雙側(cè)患?。?0%平均發(fā)病年齡36歲±SARS后發(fā)病率30%±發(fā)病率難以下降我科每年收治(shōuzhì)超過100髖激素(jīsù)性股骨頭壞死第八頁，共三十九頁。我科每年(měinián)收治超過100髖雙側(cè)患?。?0%男性發(fā)病的主要因素平均發(fā)病年齡＜40歲，最小僅20歲酒精性股骨頭壞死(huàisǐ)第九頁，共三十九頁。五、中醫(yī)(zhōngyī)認(rèn)識本病

主要(zhǔyào)優(yōu)勢對疾病認(rèn)識上的整體觀念激素乃藥邪、易耗津動血酗酒乃久嗜辛辣、濕熱蘊(yùn)結(jié)痰濕內(nèi)壅、阻滯筋脈髓枯骨(kūɡǔ)失濡養(yǎng)、而股骨頭對缺血至為敏感，故而發(fā)為壞死第十頁，共三十九頁。四、中醫(yī)(zhōngyī)認(rèn)識本病主要優(yōu)勢：治療上注重整體、中西醫(yī)結(jié)合、藥物與手術(shù)相結(jié)合治療；注重治療與康復(fù)相結(jié)合。強(qiáng)調(diào)以人為本，既注重壞死修復(fù)的影像改變(gǎibiàn)、更注重生活質(zhì)量的改善第十一頁，共三十九頁。主要不足對股骨頭局部改變的認(rèn)識手段有限對壞死的重要病理改變——塌陷，尚難以(nányǐ)預(yù)防與糾正四、中醫(yī)(zhōngyī)認(rèn)識本病第十二頁，共三十九頁。課堂(kètáng)問題1：中醫(yī)認(rèn)識股骨頭壞死(huàisǐ)有何優(yōu)勢與不足？第十三頁，共三十九頁。五、發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制比較(bǐjiào)明確：支配股骨頭的血管遭到破壞第十四頁，共三十九頁。李某女19歲傷后8月后骨折(gǔzhé)愈合14月后頭壞死(huàisǐ)2年后壞死(huàisǐ)晚期MRI第十五頁，共三十九頁。五、發(fā)病機(jī)制非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚血管內(nèi)凝血學(xué)說脂肪代謝(dàixiè)紊亂學(xué)說遺傳易感性多種途徑共同作用導(dǎo)致股骨頭缺血—發(fā)生壞死第十六頁，共三十九頁。六、病理組織學(xué)及代謝改變可在損害后很早發(fā)生壞死期骨組織和骨髓(ɡǔsuǐ)內(nèi)細(xì)胞壞死（72小時）骨陷窩空虛（2周）骨小梁壞死（4周）

關(guān)節(jié)軟骨無改變第十七頁，共三十九頁。修復(fù)期早期為炎癥反應(yīng)骨髓充血，出血清除，纖維肉芽組織由遠(yuǎn)端向近端長入骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎裂，周圍的成骨細(xì)胞活化，成骨逐漸(zhújiàn)開始

六、病理第十八頁，共三十九頁。六、病理結(jié)局：修復(fù)隨髓內(nèi)血管從遠(yuǎn)端向近端長入而進(jìn)行，但其長入的速度及能力有限（１０～１５mm）。被再生的纖維結(jié)締組織阻隔形成力學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關(guān)節(jié)軟骨(ruǎngǔ)退變導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。第十九頁，共三十九頁。10月21月男27歲酒精(jiǔjīng)塌陷(tāxiàn)骨性關(guān)節(jié)炎第二十頁，共三十九頁。10月男48歲酒精(jiǔjīng)17月塌陷(tāxiàn)OA第二十一頁，共三十九頁。典型股骨頭壞死(huàisǐ)病理學(xué)改變關(guān)節(jié)(guānjié)軟骨硬化(yìnghuà)帶肉芽帶軟骨下壞死正常骨小梁

第二十二頁，共三十九頁。10年后男35歲酒精(jiǔjīng)完全(wánquán)修復(fù)第二十三頁，共三十九頁。七、分期(fēnqī)分型Marcus（Florida體系）分期Ficat分期（1980）Steinberg分期（1984）ARCO分期（1992）理想的分期：準(zhǔn)確反映壞死的病理過程、階段部位、范圍、塌陷(tāxiàn)程度；指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后第二十四頁，共三十九頁。七、分期(fēnqī)分型我院的分期分型與ARCO分期基本一致核心：重視壞死部位、范圍(fànwéi)、塌陷程度有利于指導(dǎo)保髖治療方法的選擇有利于判斷預(yù)后最近提出：圍塌陷期、穩(wěn)定等新概念第二十五頁，共三十九頁。八、診斷病史：髖部創(chuàng)傷、類固醇激素、長期(chángqī)酗酒等癥狀與體征：疼痛性質(zhì)部位有其特點(diǎn)跛行早期后期單側(cè)雙側(cè)各有不同髖關(guān)節(jié)活動功能障礙雙下肢不等長、患肢肌肉萎縮臀中肌試驗（﹢）、托馬氏征（﹢）第二十六頁，共三十九頁。八、診斷X線診斷核磁共振（MRI）診斷同位素骨掃描（ECT）診斷CT診斷骨髓內(nèi)壓測定(cèdìng)與骨內(nèi)靜脈造影髓芯活檢第二十七頁，共三十九頁。

X線診斷最常用、最簡單(jiǎndān)、最直觀影像診斷手段反映壞死范圍、部位、塌陷程度反映髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定根據(jù)關(guān)節(jié)間隙，推測軟骨退變程度反映頭臼增生八、診斷第二十八頁，共三十九頁。壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)(guānjié)穩(wěn)定第二十九頁，共三十九頁。動態(tài)X線片能反映壞死轉(zhuǎn)歸趨勢鑒別診斷不可缺少確定手術(shù)方案(fāngàn)主要依據(jù)、評價療效重要手段攝片要求：清晰的雙髖正、蛙位

缺點(diǎn)對早期壞死敏感性差難以評估軟骨及頭內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài)八、診斷第三十頁，共三十九頁。男35歲激素(jīsù)正位片塌陷不明顯(míngxiǎn)，蛙位片提示前方明顯(míngxiǎn)塌陷第三十一頁，共三十九頁。MRI、CT、ECT的診斷價值MRI對早期(zǎoqī)壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響CT對早期診斷不具備優(yōu)勢，準(zhǔn)確反映塌陷ECT對早期壞死比較敏感，不受金屬物影響，可重復(fù)性差、特異性低八、診斷第三十二頁，共三十九頁。雙側(cè)股骨頭壞死(huàisǐ)，左側(cè)X片陰性，MRI陽性第三十三頁，共三十九頁。張某女40歲術(shù)后1年拔釘前拔釘后10月ECT頭外上方(shànɡfānɡ)冷區(qū)10月MRI第三十四頁，共三十九頁。課題(kètí)問題2：

診斷股骨頭壞死，如何合理選擇影像(yǐnɡxiànɡ)檢查？第三十五頁，共三十九頁。九、治療(zhìliáo)非手術(shù)治療--中醫(yī)辨證主要證型:筋脈瘀滯兼證:肝腎不足濕熱蘊(yùn)結(jié)痰濕內(nèi)阻藥物(yàowù)：通絡(luò)生骨膠囊系列藥物(yàowù)第三十六頁，共三十九頁。九、治療(zhìliáo)手術(shù)治療微創(chuàng)手術(shù)：圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植骨、腓骨支撐經(jīng)典手術(shù)：塌陷超過4mm需要脫頭的中晚期患者，游離(yóulí)血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入術(shù)改良經(jīng)典手術(shù)：塌陷位于前外側(cè)柱不需要脫頭的中晚期患者，頭頸開窗，打壓植骨，腓骨支撐全髖置換：晚期患者合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎第三十七頁，共三十九頁。十、小結(jié)(xiǎojié)臨床常見、雙側(cè)為多嚴(yán)重致殘、機(jī)理不清整體觀念、中醫(yī)(zhōngyī)優(yōu)勢診斷貴早、塌陷至重第三十八頁，共三十九頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)股骨頭無菌性壞死。骨壞死是指骨的血供中斷后骨細(xì)胞和骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)。股