呼吸衰竭護(hù)理查房課件

護(hù)理查房COPD呼吸衰竭急內(nèi)杜青青護(hù)理查房COPD呼吸衰竭急內(nèi)杜青青概述COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病。其患病率和死亡率高，在世界上其死亡率居所有死因的第四位，且逐年增加。概述COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病，呈呼吸衰竭各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺等。動(dòng)脈血氧分壓可作為診斷的依據(jù)：靜息狀態(tài)時(shí)，呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓高于50

mmHg無心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素，即為呼吸衰竭。呼吸衰竭各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能障礙，以致在靜息分類按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?/p>

①Ⅰ型呼吸衰竭

缺氧無CO2潴留，或伴CO2降低PaO2<60mmHg,PaCO2降低或正常，（Ⅰ型）見于換氣功能障礙（通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈樣分流）的病例。②Ⅱ型呼吸衰竭

系肺泡通氣不足所致的缺O(jiān)2和CO2潴留，單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴換氣功能損害，則缺O(jiān)2更為嚴(yán)重。PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg.只有增加肺泡通氣量，必要時(shí)加氧療來糾正。按起病急緩急性呼衰、慢性呼衰（COPD）按發(fā)病機(jī)制泵衰竭（II型)肺衰竭（I型）分類按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?/p>

①Ⅰ型呼吸衰竭

缺氧無CO2潴留，或患者信息姓名：高世華性別：女床號(hào)：25住院號(hào)：949838診斷：AECOPDII型呼吸衰竭患者信息姓名：高世華入院一般資料患者因“反復(fù)咳嗽咳痰30+年，活動(dòng)后心累氣緊1+年，加重7+天，神志恍惚1-天”于2015年9月11日15:25分急診入EICU，平車推入，精神恍惚，家屬訴心累氣緊，咳嗽咳痰氣促為主。入院查體：T：36.6℃,P：90次/分，R20次/分，BP177/87mmHg,，有高血壓史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病，否認(rèn)過敏史、手術(shù)外傷史，無輸血史。入院一般資料患者因“反復(fù)咳嗽咳痰30+年，活動(dòng)后心累氣緊1+呼吸音低，雙肺聞及散在干濕啰音，心律齊，雙下肢無明顯水腫，腹軟，無壓痛、反跳痛肌緊張。入EICU重癥監(jiān)護(hù)治療有所好轉(zhuǎn)，于2015年9月17日轉(zhuǎn)入我科，神志清楚，精神差，受壓皮膚完好，雙上肢及右下肢足背有散在大片淤青，四肢水腫，心累氣緊明顯，咳嗽咳痰，痰不易咳出，食欲差，T：36.7℃,P：91次/分，R：20次/分，BP：140/65mmHg，SPO2：88%。MEWS評(píng)分1分，壓瘡評(píng)分13分，跌倒評(píng)分45分，Barthel評(píng)分35分，導(dǎo)管評(píng)分2分。呼吸音低，雙肺聞及散在干濕啰音，心律齊，雙下肢無明顯水腫，腹輔助檢查血?dú)夥治觯篜H7.28，PCO212.0KPa，PO212.7KPa，K+3.5mmol/L,Na+136mmol/L。輔助檢查血?dú)夥治觯篜H7.28，PCO212.0KPa，P護(hù)理診斷（）護(hù)理診斷1：氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足，呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡通氣不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1：病人能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀緩解護(hù)理措施1：1.吸氧，一般持續(xù)低流量吸氧，流量1～2L/min，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸過緩或意識(shí)障礙加重提示二氧化碳潴留加重，應(yīng)立即告知醫(yī)生；2.休息與活動(dòng)：指導(dǎo)絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，如坐位或半坐位，有利呼吸，床上解二便，家屬協(xié)助生活；護(hù)理診斷（）護(hù)理診斷1：氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足3.病情觀察:觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度;幫助病員進(jìn)行有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；4.用藥護(hù)理：遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，以及超聲霧化，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。效果評(píng)價(jià)1：患者氣喘癥狀較前有所減輕3.病情觀察:觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度;幫助病員進(jìn)行有護(hù)理診斷2清理呼吸道無效與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)2：病人能有效排痰護(hù)理措施21.保持呼吸道通暢:指導(dǎo)有效咳嗽的方法，協(xié)助病人拍背；身體虛弱者，定時(shí)翻身拍背，促使痰液排出；2.指導(dǎo)并協(xié)助病人保持舒適體位，如端坐我為或半坐臥位并定時(shí)更換，以利排痰；3.指導(dǎo)病人少量多次飲水，飲水量在600ml/日左右。

護(hù)理診斷2清理呼吸道無效與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān)4.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、量，以及咳痰是否順暢；5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。效果評(píng)價(jià)2病員能有效排痰4.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、護(hù)理診斷3活動(dòng)無耐力與心肺功能減退有關(guān)護(hù)理目標(biāo)3：病人活動(dòng)耐力逐漸提高，能進(jìn)行基本的自主活動(dòng)護(hù)理措施31休息與活動(dòng)：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。在心肺功能失代償期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體的耗氧量；鼓勵(lì)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活動(dòng)能力；護(hù)理診斷3活動(dòng)無耐力與心肺功能減退有關(guān)2.減少體力消耗：指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢(shì)；臥位時(shí)抬高床頭并略抬床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲；3.病情觀察：觀察病生命體征、意識(shí)、有無發(fā)紺和呼吸困難；觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn)。效果評(píng)價(jià)3病人活動(dòng)耐力未見顯著提高

2.減少體力消耗：指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢(shì)；臥位時(shí)護(hù)理診斷4焦慮與擔(dān)心疾病治療效果和預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)4病員焦慮情緒得到緩解甚至消除護(hù)理措施41.向病員講解疾病的相關(guān)知識(shí)，并介紹相同疾病的病友與其交流；2.給病員創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，治療活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔；護(hù)理診斷4焦慮與擔(dān)心疾病治療效果和預(yù)后有關(guān)3心理護(hù)理：通過進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁。效果評(píng)價(jià)4病員焦慮情緒得到一定緩解3心理護(hù)理：通過進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、護(hù)理診斷5有跌倒的危險(xiǎn)與活動(dòng)無耐力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)5病員住院期間未發(fā)生墜床等跌倒事件護(hù)理措施51.向病員及家屬講解預(yù)防跌倒的知識(shí)，并做好各種警示標(biāo)示；2.加床欄等，解除病員心理恐懼；效果評(píng)價(jià)5暫無跌倒發(fā)生護(hù)理診斷5有跌倒的危險(xiǎn)與活動(dòng)無耐力有關(guān)護(hù)理診斷6有皮膚完整性受損的可能

與活動(dòng)無耐力及飲食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)6病員皮膚完好，無壓瘡護(hù)理措施61.予以氣墊床保護(hù)，床頭懸掛警示牌，Q2h予以翻身；2.告知病員及家屬保持皮膚及床單位的整潔干燥；3.鼓勵(lì)病員進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。效果評(píng)價(jià)6病員暫未發(fā)生壓瘡護(hù)理診斷6有皮膚完整性受損的可能

與活動(dòng)無耐力及飲食護(hù)理診斷7潛在并發(fā)癥呼吸衰竭慢性肺源性心臟病護(hù)理目標(biāo)7病員病情得到控制，未發(fā)生呼衰護(hù)理措施7吸氧（低流量），遵醫(yī)囑用藥，強(qiáng)心、利尿，降壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療效果評(píng)價(jià)7病員病情得到一定控制護(hù)理診斷7潛在并發(fā)癥呼吸衰竭慢性肺源性心臟病護(hù)理診斷8營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退，反復(fù)呼吸道感染導(dǎo)致能量消耗增加，進(jìn)食量不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)8能了解基本營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，合理飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善護(hù)理措施81給予清淡易消化的高熱量高蛋白高維生素飲食，少食多餐，保持大便通暢；2.靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)護(hù)理診斷8營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退，反復(fù)呼吸效果評(píng)價(jià)8病員合理飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善效果評(píng)價(jià)8病員合理飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善護(hù)理診斷9睡眠形態(tài)紊亂與疾病和環(huán)境有關(guān)護(hù)理目標(biāo)9病員睡眠情況有所改善，能保證充足睡眠護(hù)理措施9保持病房?jī)?nèi)環(huán)境安靜，各項(xiàng)操作輕緩并最好盡可能的在白天完成護(hù)理評(píng)價(jià)9病員夜間能間斷入睡護(hù)理診斷9睡眠形態(tài)紊亂與疾病和環(huán)境有關(guān)健康指導(dǎo)1.絕對(duì)臥床休息，病情恢復(fù)后應(yīng)按照醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)，避免因活動(dòng)造成的呼吸困難等不良后果；2.配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時(shí)不要自行調(diào)整氧流量（1-2L/分）；3.飲食上應(yīng)以高蛋白、高維生素易消化食物為宜，少食多餐；4.盡可能將痰液咳出,并在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行有效咳嗽,掌握咳痰技巧。健康指導(dǎo)1.絕對(duì)臥床休息，病情恢復(fù)后應(yīng)按照醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)小結(jié)病員一般情況尚可，生命體征較平穩(wěn)，暫無跌倒及壓瘡發(fā)生，于我科繼續(xù)治療。小結(jié)病員一般情況尚可，生命體征較平穩(wěn)，暫無跌倒及壓瘡發(fā)生，于Thanks!Thanks!護(hù)理查房COPD呼吸衰竭急內(nèi)杜青青護(hù)理查房COPD呼吸衰竭急內(nèi)杜青青概述COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病。其患病率和死亡率高，在世界上其死亡率居所有死因的第四位，且逐年增加。概述COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病，呈呼吸衰竭各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺等。動(dòng)脈血氧分壓可作為診斷的依據(jù)：靜息狀態(tài)時(shí)，呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓高于50

mmHg無心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素，即為呼吸衰竭。呼吸衰竭各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能障礙，以致在靜息分類按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?/p>

①Ⅰ型呼吸衰竭

缺氧無CO2潴留，或伴CO2降低PaO2<60mmHg,PaCO2降低或正常，（Ⅰ型）見于換氣功能障礙（通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈樣分流）的病例。②Ⅱ型呼吸衰竭

系肺泡通氣不足所致的缺O(jiān)2和CO2潴留，單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴換氣功能損害，則缺O(jiān)2更為嚴(yán)重。PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg.只有增加肺泡通氣量，必要時(shí)加氧療來糾正。按起病急緩急性呼衰、慢性呼衰（COPD）按發(fā)病機(jī)制泵衰竭（II型)肺衰竭（I型）分類按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?/p>

①Ⅰ型呼吸衰竭

缺氧無CO2潴留，或患者信息姓名：高世華性別：女床號(hào)：25住院號(hào)：949838診斷：AECOPDII型呼吸衰竭患者信息姓名：高世華入院一般資料患者因“反復(fù)咳嗽咳痰30+年，活動(dòng)后心累氣緊1+年，加重7+天，神志恍惚1-天”于2015年9月11日15:25分急診入EICU，平車推入，精神恍惚，家屬訴心累氣緊，咳嗽咳痰氣促為主。入院查體：T：36.6℃,P：90次/分，R20次/分，BP177/87mmHg,，有高血壓史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病，否認(rèn)過敏史、手術(shù)外傷史，無輸血史。入院一般資料患者因“反復(fù)咳嗽咳痰30+年，活動(dòng)后心累氣緊1+呼吸音低，雙肺聞及散在干濕啰音，心律齊，雙下肢無明顯水腫，腹軟，無壓痛、反跳痛肌緊張。入EICU重癥監(jiān)護(hù)治療有所好轉(zhuǎn)，于2015年9月17日轉(zhuǎn)入我科，神志清楚，精神差，受壓皮膚完好，雙上肢及右下肢足背有散在大片淤青，四肢水腫，心累氣緊明顯，咳嗽咳痰，痰不易咳出，食欲差，T：36.7℃,P：91次/分，R：20次/分，BP：140/65mmHg，SPO2：88%。MEWS評(píng)分1分，壓瘡評(píng)分13分，跌倒評(píng)分45分，Barthel評(píng)分35分，導(dǎo)管評(píng)分2分。呼吸音低，雙肺聞及散在干濕啰音，心律齊，雙下肢無明顯水腫，腹輔助檢查血?dú)夥治觯篜H7.28，PCO212.0KPa，PO212.7KPa，K+3.5mmol/L,Na+136mmol/L。輔助檢查血?dú)夥治觯篜H7.28，PCO212.0KPa，P護(hù)理診斷（）護(hù)理診斷1：氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足，呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡通氣不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1：病人能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀緩解護(hù)理措施1：1.吸氧，一般持續(xù)低流量吸氧，流量1～2L/min，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸過緩或意識(shí)障礙加重提示二氧化碳潴留加重，應(yīng)立即告知醫(yī)生；2.休息與活動(dòng)：指導(dǎo)絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，如坐位或半坐位，有利呼吸，床上解二便，家屬協(xié)助生活；護(hù)理診斷（）護(hù)理診斷1：氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足3.病情觀察:觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度;幫助病員進(jìn)行有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；4.用藥護(hù)理：遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，以及超聲霧化，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。效果評(píng)價(jià)1：患者氣喘癥狀較前有所減輕3.病情觀察:觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度;幫助病員進(jìn)行有護(hù)理診斷2清理呼吸道無效與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)2：病人能有效排痰護(hù)理措施21.保持呼吸道通暢:指導(dǎo)有效咳嗽的方法，協(xié)助病人拍背；身體虛弱者，定時(shí)翻身拍背，促使痰液排出；2.指導(dǎo)并協(xié)助病人保持舒適體位，如端坐我為或半坐臥位并定時(shí)更換，以利排痰；3.指導(dǎo)病人少量多次飲水，飲水量在600ml/日左右。

護(hù)理診斷2清理呼吸道無效與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān)4.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、量，以及咳痰是否順暢；5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。效果評(píng)價(jià)2病員能有效排痰4.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、護(hù)理診斷3活動(dòng)無耐力與心肺功能減退有關(guān)護(hù)理目標(biāo)3：病人活動(dòng)耐力逐漸提高，能進(jìn)行基本的自主活動(dòng)護(hù)理措施31休息與活動(dòng)：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。在心肺功能失代償期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體的耗氧量；鼓勵(lì)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活動(dòng)能力；護(hù)理診斷3活動(dòng)無耐力與心肺功能減退有關(guān)2.減少體力消耗：指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢(shì)；臥位時(shí)抬高床頭并略抬床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲；3.病情觀察：觀察病生命體征、意識(shí)、有無發(fā)紺和呼吸困難；觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn)。效果評(píng)價(jià)3病人活動(dòng)耐力未見顯著提高

2.減少體力消耗：指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢(shì)；臥位時(shí)護(hù)理診斷4焦慮與擔(dān)心疾病治療效果和預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)4病員焦慮情緒得到緩解甚至消除護(hù)理措施41.向病員講解疾病的相關(guān)知識(shí)，并介紹相同疾病的病友與其交流；2.給病員創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，治療活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔；護(hù)理診斷4焦慮與擔(dān)心疾病治療效果和預(yù)后有關(guān)3心理護(hù)理：通過進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁。效果評(píng)價(jià)4病員焦慮情緒得到一定緩解3心理護(hù)理：通過進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、護(hù)理診斷5有跌倒的危險(xiǎn)與活動(dòng)無耐力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)5病員住院期間未發(fā)生墜床等跌倒事件護(hù)理措施51.向病員及家屬講解預(yù)防跌倒的知識(shí)，并做好各種警示標(biāo)示；2.加床欄等，解除病員心理恐懼；效果評(píng)價(jià)5暫無跌倒發(fā)生護(hù)理診斷5有跌倒的危險(xiǎn)與活動(dòng)無耐力有關(guān)護(hù)理診斷6有皮膚完整性受損的可能

與活動(dòng)無耐力及飲食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)6病員皮膚完好，無壓瘡護(hù)理措施61.予以氣墊床保護(hù)，床頭懸掛警示牌，Q2h予以翻身；2.告知病員及家屬保持皮膚及床單位的整潔干燥；3.鼓勵(lì)病員進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。效果評(píng)價(jià)6病員暫未發(fā)生壓瘡護(hù)理診斷6有皮膚完整性受損的可能

與活動(dòng)無耐力及飲食護(hù)理診