醫(yī)療保險按病種付費(fèi)探索及支付方式改革趨勢課件

醫(yī)療保險按病種付費(fèi)探索

及支付方式改革趨勢

中國醫(yī)療保險研究會2010年10月醫(yī)療保險按病種付費(fèi)探索

及支付方式改革趨勢

中國醫(yī)療保險研中央醫(yī)改文件提出:強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵與獎懲并重的有效約束機(jī)制中央醫(yī)改文件提出:強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支主要內(nèi)容支付制度的基本理論我國醫(yī)療保險支付制度的現(xiàn)狀按病種付費(fèi)及其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求醫(yī)療保險支付制度的發(fā)展趨勢主要內(nèi)容支付制度的基本理論3一、支付制度的基本理論支付制度的概念：是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)購買方（醫(yī)療保險和病人）與醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生）確定合理的服務(wù)內(nèi)涵邊界及其價格的一些列管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)的總稱支付制度的目的：消除醫(yī)療供需雙方的不對稱性，使醫(yī)療服務(wù)的價格公平合理建立支付制度的前提：相對完善的醫(yī)療保障制度一、支付制度的基本理論支付制度的概念：是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)購買方（支付制度的基本要素：醫(yī)療服務(wù)單元的劃分辦法（服務(wù)項(xiàng)目、病種、診斷相關(guān)分組、人頭、天數(shù)）醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元價格的確定費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法爭議處理辦法支付制度的基本要素：1、服務(wù)單元的界定服務(wù)單元的界定是建立支付制度的前提服務(wù)單元界定的目的是將醫(yī)療服務(wù)合理劃分為邊界相對清楚的單元，使之能夠成為一個獨(dú)立的產(chǎn)品，以確定價格對醫(yī)療服務(wù)提供者來講，是盡量找到一個能夠相對清楚反映成本的相對獨(dú)立的服務(wù)單元，以利于成本核算最原始、簡單、易操作的方法是細(xì)分為單一的項(xiàng)目，如一種藥品、一項(xiàng)檢查等。醫(yī)療服務(wù)的不確定性和醫(yī)藥產(chǎn)品的多樣性，使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品成千上萬，價格體系龐雜。醫(yī)療服務(wù)的需方（保險和病人）難以對醫(yī)療服務(wù)的提供進(jìn)行監(jiān)督和控制，支付制度復(fù)雜化。1、服務(wù)單元的界定服務(wù)單元的界定是建立支付制度的前提1、服務(wù)單元的界定為此，人們不斷以不同的角度對成本進(jìn)行歸總，尋找相對宏觀的成本中心，以寬泛地界定服務(wù)單元，并減少對臨床醫(yī)療行為的干預(yù)以服務(wù)時間，假定每個醫(yī)生對每個病人服務(wù)一天的價值是等值的——按住院床日付費(fèi)以服務(wù)人數(shù)，假定每個社區(qū)醫(yī)生對每個社區(qū)人員服務(wù)的就值是等值的——按人頭付費(fèi)以病種，假定一個醫(yī)生對病種相同的每個病人的服務(wù)價值是等值的——按病種付費(fèi)以規(guī)范流程，假定基于診斷確定的標(biāo)準(zhǔn)流程，按標(biāo)準(zhǔn)流程所發(fā)生的成本基本一致的診斷貴為一組，這一組疾病的服務(wù)價值是等值的——按診斷分組付費(fèi)1、服務(wù)單元的界定為此，人們不斷以不同的角度對成本進(jìn)行歸總，2、醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法，是對每一醫(yī)療服務(wù)單元所包含的基本服務(wù)構(gòu)件及其質(zhì)量的界定，即一個產(chǎn)品的內(nèi)涵與質(zhì)量按不同方法劃分的醫(yī)療服務(wù)單元，其服務(wù)內(nèi)涵和質(zhì)量要求不同，界定服務(wù)內(nèi)涵的方法和質(zhì)量控制的方法也不一樣2、醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)按項(xiàng)目實(shí)物和一個技術(shù)操作過程產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按床日一個病人從入院到出院的過程系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按病種一種病種治療按診療常規(guī)所必需的技術(shù)服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)DRGs一種病種治療按診療常規(guī)所必需的技術(shù)服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按人頭協(xié)商確定的服務(wù)項(xiàng)目系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按項(xiàng)目實(shí)物和一個技術(shù)操作過程產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按床日一個病人從入院3、醫(yī)療服務(wù)單元價格的確定以市場供需為基礎(chǔ)的協(xié)商（談判）定價需方利益團(tuán)體與供方利益團(tuán)體的之間的團(tuán)購價格遵循平等協(xié)商、供需雙方共贏原則合理的價格必須是醫(yī)療保險基金和病人能夠承受，醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)整體能夠盈利且促進(jìn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能良性競爭3、醫(yī)療服務(wù)單元價格的確定以市場供需為基礎(chǔ)的協(xié)商（談判）定價4、費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法是指醫(yī)療保險和病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付資金的具體辦法包括：預(yù)付或后付一人一結(jié)或一期一結(jié)分期結(jié)帳或一次算清結(jié)算周期或長或短4、費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法是指醫(yī)療保險和病人向5、爭議處理辦法違約約定違規(guī)處理爭議仲裁5、爭議處理辦法違約約定支付制度的基本原則符合醫(yī)學(xué)基本規(guī)律符合市場基本規(guī)律平等協(xié)商、公開透明規(guī)范與靈活支付制度的基本原則支付制度的幾種形式按項(xiàng)目付費(fèi)按床日付費(fèi)按病種付費(fèi)按診斷相關(guān)分組付費(fèi)按人頭付費(fèi)按預(yù)算總額付費(fèi)支付制度的幾種形式與支付制度相關(guān)的制度醫(yī)療保障制度的模式：直接提供還是購買服務(wù)醫(yī)師管理制度：是否有競爭性醫(yī)生分配制度：是否體現(xiàn)醫(yī)生價值醫(yī)院財務(wù)制度：是否準(zhǔn)確反映收入和成本與支付制度相關(guān)的制度二、我國醫(yī)療保險支付制度的現(xiàn)狀二、我國醫(yī)療保險支付制度的現(xiàn)狀我國醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)藥產(chǎn)品仍然沿用計劃經(jīng)濟(jì)時代形成的按項(xiàng)目由政府部門定價的制度醫(yī)療保險的支付制度仍然是依據(jù)政府按項(xiàng)目定價的按項(xiàng)目付費(fèi)的制度，即參保人員在就醫(yī)時醫(yī)院按獲得的服務(wù)項(xiàng)目及其價格計費(fèi)，之后由醫(yī)療保險基金和病人分別按醫(yī)療保險的規(guī)定向醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用目前，部分地方實(shí)行的總量控制、單病種付費(fèi)等探索，都是建立在政府按項(xiàng)目定價的基礎(chǔ)上，只是在結(jié)算渠道、時間以及基金對醫(yī)院結(jié)算的方式上有所區(qū)別。我國醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)藥產(chǎn)品仍然沿用計劃經(jīng)濟(jì)時代形成的按項(xiàng)目由政府按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式：報銷制：病人先付10000元，醫(yī)院出具收據(jù)和明細(xì)，到醫(yī)保局核退醫(yī)療保險承擔(dān)的費(fèi)用（9800元），病人實(shí)際付200元直接結(jié)算制：病人出院時付個人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分（200元），醫(yī)院向醫(yī)保局申報剩余的部分（9800），如果醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)醫(yī)院違規(guī)，可能扣除一些費(fèi)用（100元），醫(yī)院實(shí)際收入9900元總額控制：以保局下達(dá)每個醫(yī)院一年從醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的總量，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險支付部分累計超過這個總量的部分，或者以保局不再支付給醫(yī)院，或者按一定比例支付給醫(yī)院項(xiàng)目用量價格報銷比例生化15090%CT124580%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………合計：10000元按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式：項(xiàng)目用量價格報銷比例生化15090%CT18部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：方法一：社保局規(guī)定每個病人醫(yī)療費(fèi)用不超過5000元。病人出院時結(jié)算個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分(（N元），如果M小于等于5000元，醫(yī)保局支付醫(yī)院M-N部分，醫(yī)院收入為M元。如果M大于5000元，醫(yī)保局只支付5000-N，或者對超過5000元以上份費(fèi)用再按一定比例支付，醫(yī)院收入為N+(5000-N)+（M-5000）*C%。方法二：以保局規(guī)定每個人病人醫(yī)?；鹬恢Ц?000元，低于5000元的按實(shí)際支付。病人出院時結(jié)算給人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分N元，M-N小于等于5000元時，社保局支付M-N，醫(yī)院收入為M；M-N大于5000元時，社保局支付5000元，醫(yī)院收入為5000+N元項(xiàng)目用量價格報銷比例生化15090%手術(shù)1500100%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………合計：M元部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：項(xiàng)目用量價格報銷部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：方法三：社保局規(guī)定平均病人醫(yī)療費(fèi)用不超過5000元。每個病人出院時結(jié)算個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分(（N元），醫(yī)保局支付醫(yī)院M-N部分，如果M的平均值小于等于5000元，醫(yī)保局支付全部病人的M-N部分，如果全部病人的平均M大于5000元，以保局支付總量為5000*病人數(shù)-合計N。方法四：醫(yī)保局規(guī)定醫(yī)保基金每病人平均支付5000元。病人出院時結(jié)算給人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分N元，社保局支付M-N，如果所有M-N的平均值小于等于5000元時醫(yī)院收入為M；如果所有病人的M-N平均值大于5000元時，社保局支付5000元，醫(yī)院收入為5000*病人數(shù)+合計N元項(xiàng)目用量價格報銷比例生化15090%手術(shù)1500100%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………合計：M元部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：項(xiàng)目用量價格報銷我國醫(yī)療保險支付制度的問題主要是按項(xiàng)目付費(fèi)，地方付費(fèi)方式的探索，只是醫(yī)療保險基金與醫(yī)院在按項(xiàng)目結(jié)算費(fèi)用時的方式上的改良，按病種付費(fèi)不是嚴(yán)格意義上的按病種付費(fèi)其他的付費(fèi)方式，如門診按人頭付費(fèi)、住院按DRGs付費(fèi)，只是在研究中，按沒有引入目前，由政府相關(guān)部門按項(xiàng)目定價的辦法嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保險支付制度改革的實(shí)施我國醫(yī)療保險支付制度的問題主要是按項(xiàng)目付費(fèi)，地方付費(fèi)方式的探三、按病種付費(fèi)及其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求三、按病種付費(fèi)及其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求1、按病種付費(fèi)的概念是指醫(yī)療保險基金和參保病人共同以一個疾病的診斷為單元確定的固定價格向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以此固定價格收取費(fèi)用的方式。在采取按病種付費(fèi)時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再以現(xiàn)行的醫(yī)藥收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計帳和按項(xiàng)目計算醫(yī)療費(fèi)用，參保人員不再以現(xiàn)行的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)辦法分擔(dān)費(fèi)用。1、按病種付費(fèi)的概念是指醫(yī)療保險基金和參保病人共同以一個疾病2、確定病種的基本原則須是臨床常見且入院標(biāo)準(zhǔn)清楚的病種須是臨床路徑清楚，主要以手術(shù)治療或費(fèi)用較高處置行為的病種須是各地按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異不是很大的病種在病種名稱中盡量能夠明確主要處置行為，如急性闌尾炎（闌尾切除術(shù)）等2、確定病種的基本原則須是臨床常見且入院標(biāo)準(zhǔn)清楚的病種3、明確病種費(fèi)用的測算和調(diào)整方式病種費(fèi)用（價格）由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判確定當(dāng)前的病種費(fèi)用（價格）原則上按照本統(tǒng)籌地區(qū)該病種前三年按項(xiàng)目付費(fèi)時發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的平均值測算，今后可以根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高而逐步調(diào)整對于個別出現(xiàn)特殊情況的病例，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出并經(jīng)雙方討論后適當(dāng)增加付費(fèi)額度原則上在同一統(tǒng)籌地區(qū)不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別實(shí)行統(tǒng)一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)3、明確病種費(fèi)用的測算和調(diào)整方式病種費(fèi)用（價格）由醫(yī)療保險經(jīng)3、明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供的基本服務(wù)內(nèi)容重點(diǎn)明確病種付費(fèi)時不包含服務(wù)內(nèi)容以及另行付費(fèi)的項(xiàng)目。如超過醫(yī)療保險規(guī)定的床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、自費(fèi)生活服務(wù)項(xiàng)目以及經(jīng)商議的另行付費(fèi)的項(xiàng)目（主要是價格昂貴的醫(yī)用材料）原則上，除以上內(nèi)容外，其他服務(wù)項(xiàng)目均應(yīng)包括在病種費(fèi)用之內(nèi)，不得另行收費(fèi)，無論是否在目前“三個目錄”規(guī)定范圍內(nèi)。制定按病種付費(fèi)時醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供的基本服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容以及臨床路徑，并允許各地調(diào)整。3、明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供的基本服務(wù)內(nèi)容重點(diǎn)明確病種付費(fèi)時不4、明確按病種付費(fèi)時參保人員的分擔(dān)機(jī)制按病種付費(fèi)的病人，不適用現(xiàn)行起付標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例和最高支付限額的規(guī)定參保人員以病種費(fèi)用的一定比例承擔(dān)費(fèi)用，具體比例由各地確定，原則上病種價格高個人分擔(dān)比例降低參保病人負(fù)擔(dān)在該病種下醫(yī)療保險規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目：如超住院房費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，另行收費(fèi)的特殊材料費(fèi)用個人分擔(dān)部分建立病人舉報制度，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病種費(fèi)用之外違規(guī)額外收費(fèi)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要代病人追回4、明確按病種付費(fèi)時參保人員的分擔(dān)機(jī)制按病種付費(fèi)的病人，不適5、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用的辦法和程序參保人員在出院時，只支付按病種價格分擔(dān)的費(fèi)用、自費(fèi)生活服務(wù)費(fèi)用、超醫(yī)療保險規(guī)定的生活服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用，以及另行支付費(fèi)用項(xiàng)目的分擔(dān)費(fèi)用。應(yīng)有醫(yī)療保險基金支付的病種費(fèi)用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。原則上采取由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出費(fèi)用申請，按月結(jié)算應(yīng)付費(fèi)用的絕大部分，留小部分費(fèi)用在年度考核后視情況支付應(yīng)允許地方根據(jù)情況，按月向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付5、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用的辦法和程序參保人員在出6、明確按病種付費(fèi)時的醫(yī)療質(zhì)量控制辦法重點(diǎn)控制參保人員因同種疾病的二次住院率、術(shù)后感染率、死亡率、責(zé)任事故率建立病人舉報制度6、明確按病種付費(fèi)時的醫(yī)療質(zhì)量控制辦法重點(diǎn)控制參保人員因同種7、按病種付費(fèi)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求調(diào)整醫(yī)院收費(fèi)計費(fèi)系統(tǒng)項(xiàng)目數(shù)量價格報銷比例冠狀動脈支架植入術(shù)病種費(fèi)用11000090%支架費(fèi)用31500080%特等并房費(fèi)714000%一次性生活用品**3900%…………項(xiàng)目用量價格報銷比例生化15090%手術(shù)1500100%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………7、按病種付費(fèi)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求調(diào)整醫(yī)院收費(fèi)計費(fèi)系統(tǒng)項(xiàng)目數(shù)量價30建立新的單個病人收入成本核算系統(tǒng)，重點(diǎn)是要對每個病種確定綜合管理成本、醫(yī)生勞務(wù)成本，明確每項(xiàng)醫(yī)藥無好品德果汁成本，建立以成本支出為主的核算體系收入支出冠狀動脈支架植入術(shù)病種費(fèi)用110000綜合管理成本7天700支架費(fèi)用315000醫(yī)生勞務(wù)成本3000特等病房費(fèi)71400支架購置312000一次性生活用品**390一次性生活用品**購置380……**藥品51200影響檢查成本43000…………合計40000合計35000建立新的單個病人收入成本核算系統(tǒng)，重點(diǎn)是要對每個病種確定綜合按病種建立月度、季度、年度全院核算系統(tǒng)、科室核算系統(tǒng)通過內(nèi)部購買方式，建立科室之間的結(jié)算制度改革收入分配制度在現(xiàn)行工資制度下，建立個人收入與病種費(fèi)用收支結(jié)余掛鉤的效績工資制度或者獎勵制度按病種建立月度、季度、年度全院核算系統(tǒng)、科室核算系統(tǒng)按病種付費(fèi)存在的問題尚無各方公認(rèn)、具有可操作性的病種界定辦法和標(biāo)準(zhǔn)按病種付費(fèi)覆蓋的病種及實(shí)際住院病例有限。結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定難以科學(xué)化。缺乏可操作、本地化的病種臨床路徑。醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)院HIS的標(biāo)準(zhǔn)化水平不高且缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面按病種付費(fèi)存在的問題尚無各方公認(rèn)、具有可操作性的病種界定辦法四、醫(yī)療保險支付制度的發(fā)展趨勢四、醫(yī)療保險支付制度的發(fā)展趨勢醫(yī)療保險制度下的支付制度，應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)和藥品、醫(yī)療器械提供者之間遵循市場基本規(guī)律的價格談判制度醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式，是住院以DRGs為主，門診以按人頭付費(fèi)為主的，同時包含按項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)算等在內(nèi)的多元付費(fèi)方式隨著醫(yī)藥分開政策的實(shí)施到位，對門診醫(yī)療服務(wù)的支付，將采取藥品費(fèi)用與醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用分開的結(jié)算方式隨著醫(yī)生分配制度的改革，支付制度將更加與醫(yī)生的收入直接聯(lián)系起來醫(yī)療保險制度下的支付制度，應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)和藥品謝謝謝謝醫(yī)療保險按病種付費(fèi)探索

及支付方式改革趨勢

中國醫(yī)療保險研究會2010年10月醫(yī)療保險按病種付費(fèi)探索

及支付方式改革趨勢

中國醫(yī)療保險研中央醫(yī)改文件提出:強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵與獎懲并重的有效約束機(jī)制中央醫(yī)改文件提出:強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支主要內(nèi)容支付制度的基本理論我國醫(yī)療保險支付制度的現(xiàn)狀按病種付費(fèi)及其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求醫(yī)療保險支付制度的發(fā)展趨勢主要內(nèi)容支付制度的基本理論39一、支付制度的基本理論支付制度的概念：是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)購買方（醫(yī)療保險和病人）與醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生）確定合理的服務(wù)內(nèi)涵邊界及其價格的一些列管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)的總稱支付制度的目的：消除醫(yī)療供需雙方的不對稱性，使醫(yī)療服務(wù)的價格公平合理建立支付制度的前提：相對完善的醫(yī)療保障制度一、支付制度的基本理論支付制度的概念：是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)購買方（支付制度的基本要素：醫(yī)療服務(wù)單元的劃分辦法（服務(wù)項(xiàng)目、病種、診斷相關(guān)分組、人頭、天數(shù)）醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元價格的確定費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法爭議處理辦法支付制度的基本要素：1、服務(wù)單元的界定服務(wù)單元的界定是建立支付制度的前提服務(wù)單元界定的目的是將醫(yī)療服務(wù)合理劃分為邊界相對清楚的單元，使之能夠成為一個獨(dú)立的產(chǎn)品，以確定價格對醫(yī)療服務(wù)提供者來講，是盡量找到一個能夠相對清楚反映成本的相對獨(dú)立的服務(wù)單元，以利于成本核算最原始、簡單、易操作的方法是細(xì)分為單一的項(xiàng)目，如一種藥品、一項(xiàng)檢查等。醫(yī)療服務(wù)的不確定性和醫(yī)藥產(chǎn)品的多樣性，使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品成千上萬，價格體系龐雜。醫(yī)療服務(wù)的需方（保險和病人）難以對醫(yī)療服務(wù)的提供進(jìn)行監(jiān)督和控制，支付制度復(fù)雜化。1、服務(wù)單元的界定服務(wù)單元的界定是建立支付制度的前提1、服務(wù)單元的界定為此，人們不斷以不同的角度對成本進(jìn)行歸總，尋找相對宏觀的成本中心，以寬泛地界定服務(wù)單元，并減少對臨床醫(yī)療行為的干預(yù)以服務(wù)時間，假定每個醫(yī)生對每個病人服務(wù)一天的價值是等值的——按住院床日付費(fèi)以服務(wù)人數(shù)，假定每個社區(qū)醫(yī)生對每個社區(qū)人員服務(wù)的就值是等值的——按人頭付費(fèi)以病種，假定一個醫(yī)生對病種相同的每個病人的服務(wù)價值是等值的——按病種付費(fèi)以規(guī)范流程，假定基于診斷確定的標(biāo)準(zhǔn)流程，按標(biāo)準(zhǔn)流程所發(fā)生的成本基本一致的診斷貴為一組，這一組疾病的服務(wù)價值是等值的——按診斷分組付費(fèi)1、服務(wù)單元的界定為此，人們不斷以不同的角度對成本進(jìn)行歸總，2、醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法，是對每一醫(yī)療服務(wù)單元所包含的基本服務(wù)構(gòu)件及其質(zhì)量的界定，即一個產(chǎn)品的內(nèi)涵與質(zhì)量按不同方法劃分的醫(yī)療服務(wù)單元，其服務(wù)內(nèi)涵和質(zhì)量要求不同，界定服務(wù)內(nèi)涵的方法和質(zhì)量控制的方法也不一樣2、醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)按項(xiàng)目實(shí)物和一個技術(shù)操作過程產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按床日一個病人從入院到出院的過程系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按病種一種病種治療按診療常規(guī)所必需的技術(shù)服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)DRGs一種病種治療按診療常規(guī)所必需的技術(shù)服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按人頭協(xié)商確定的服務(wù)項(xiàng)目系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按項(xiàng)目實(shí)物和一個技術(shù)操作過程產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按床日一個病人從入院3、醫(yī)療服務(wù)單元價格的確定以市場供需為基礎(chǔ)的協(xié)商（談判）定價需方利益團(tuán)體與供方利益團(tuán)體的之間的團(tuán)購價格遵循平等協(xié)商、供需雙方共贏原則合理的價格必須是醫(yī)療保險基金和病人能夠承受，醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)整體能夠盈利且促進(jìn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能良性競爭3、醫(yī)療服務(wù)單元價格的確定以市場供需為基礎(chǔ)的協(xié)商（談判）定價4、費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法是指醫(yī)療保險和病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付資金的具體辦法包括：預(yù)付或后付一人一結(jié)或一期一結(jié)分期結(jié)帳或一次算清結(jié)算周期或長或短4、費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法是指醫(yī)療保險和病人向5、爭議處理辦法違約約定違規(guī)處理爭議仲裁5、爭議處理辦法違約約定支付制度的基本原則符合醫(yī)學(xué)基本規(guī)律符合市場基本規(guī)律平等協(xié)商、公開透明規(guī)范與靈活支付制度的基本原則支付制度的幾種形式按項(xiàng)目付費(fèi)按床日付費(fèi)按病種付費(fèi)按診斷相關(guān)分組付費(fèi)按人頭付費(fèi)按預(yù)算總額付費(fèi)支付制度的幾種形式與支付制度相關(guān)的制度醫(yī)療保障制度的模式：直接提供還是購買服務(wù)醫(yī)師管理制度：是否有競爭性醫(yī)生分配制度：是否體現(xiàn)醫(yī)生價值醫(yī)院財務(wù)制度：是否準(zhǔn)確反映收入和成本與支付制度相關(guān)的制度二、我國醫(yī)療保險支付制度的現(xiàn)狀二、我國醫(yī)療保險支付制度的現(xiàn)狀我國醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)藥產(chǎn)品仍然沿用計劃經(jīng)濟(jì)時代形成的按項(xiàng)目由政府部門定價的制度醫(yī)療保險的支付制度仍然是依據(jù)政府按項(xiàng)目定價的按項(xiàng)目付費(fèi)的制度，即參保人員在就醫(yī)時醫(yī)院按獲得的服務(wù)項(xiàng)目及其價格計費(fèi)，之后由醫(yī)療保險基金和病人分別按醫(yī)療保險的規(guī)定向醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用目前，部分地方實(shí)行的總量控制、單病種付費(fèi)等探索，都是建立在政府按項(xiàng)目定價的基礎(chǔ)上，只是在結(jié)算渠道、時間以及基金對醫(yī)院結(jié)算的方式上有所區(qū)別。我國醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)藥產(chǎn)品仍然沿用計劃經(jīng)濟(jì)時代形成的按項(xiàng)目由政府按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式：報銷制：病人先付10000元，醫(yī)院出具收據(jù)和明細(xì)，到醫(yī)保局核退醫(yī)療保險承擔(dān)的費(fèi)用（9800元），病人實(shí)際付200元直接結(jié)算制：病人出院時付個人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分（200元），醫(yī)院向醫(yī)保局申報剩余的部分（9800），如果醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)醫(yī)院違規(guī)，可能扣除一些費(fèi)用（100元），醫(yī)院實(shí)際收入9900元總額控制：以保局下達(dá)每個醫(yī)院一年從醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的總量，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險支付部分累計超過這個總量的部分，或者以保局不再支付給醫(yī)院，或者按一定比例支付給醫(yī)院項(xiàng)目用量價格報銷比例生化15090%CT124580%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………合計：10000元按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式：項(xiàng)目用量價格報銷比例生化15090%CT54部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：方法一：社保局規(guī)定每個病人醫(yī)療費(fèi)用不超過5000元。病人出院時結(jié)算個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分(（N元），如果M小于等于5000元，醫(yī)保局支付醫(yī)院M-N部分，醫(yī)院收入為M元。如果M大于5000元，醫(yī)保局只支付5000-N，或者對超過5000元以上份費(fèi)用再按一定比例支付，醫(yī)院收入為N+(5000-N)+（M-5000）*C%。方法二：以保局規(guī)定每個人病人醫(yī)?；鹬恢Ц?000元，低于5000元的按實(shí)際支付。病人出院時結(jié)算給人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分N元，M-N小于等于5000元時，社保局支付M-N，醫(yī)院收入為M；M-N大于5000元時，社保局支付5000元，醫(yī)院收入為5000+N元項(xiàng)目用量價格報銷比例生化15090%手術(shù)1500100%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………合計：M元部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：項(xiàng)目用量價格報銷部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：方法三：社保局規(guī)定平均病人醫(yī)療費(fèi)用不超過5000元。每個病人出院時結(jié)算個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分(（N元），醫(yī)保局支付醫(yī)院M-N部分，如果M的平均值小于等于5000元，醫(yī)保局支付全部病人的M-N部分，如果全部病人的平均M大于5000元，以保局支付總量為5000*病人數(shù)-合計N。方法四：醫(yī)保局規(guī)定醫(yī)保基金每病人平均支付5000元。病人出院時結(jié)算給人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分N元，社保局支付M-N，如果所有M-N的平均值小于等于5000元時醫(yī)院收入為M；如果所有病人的M-N平均值大于5000元時，社保局支付5000元，醫(yī)院收入為5000*病人數(shù)+合計N元項(xiàng)目用量價格報銷比例生化15090%手術(shù)1500100%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………合計：M元部分地方的單病種付費(fèi)—單純性闌尾炎支付方式：項(xiàng)目用量價格報銷我國醫(yī)療保險支付制度的問題主要是按項(xiàng)目付費(fèi)，地方付費(fèi)方式的探索，只是醫(yī)療保險基金與醫(yī)院在按項(xiàng)目結(jié)算費(fèi)用時的方式上的改良，按病種付費(fèi)不是嚴(yán)格意義上的按病種付費(fèi)其他的付費(fèi)方式，如門診按人頭付費(fèi)、住院按DRGs付費(fèi)，只是在研究中，按沒有引入目前，由政府相關(guān)部門按項(xiàng)目定價的辦法嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保險支付制度改革的實(shí)施我國醫(yī)療保險支付制度的問題主要是按項(xiàng)目付費(fèi)，地方付費(fèi)方式的探三、按病種付費(fèi)及其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求三、按病種付費(fèi)及其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求1、按病種付費(fèi)的概念是指醫(yī)療保險基金和參保病人共同以一個疾病的診斷為單元確定的固定價格向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以此固定價格收取費(fèi)用的方式。在采取按病種付費(fèi)時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再以現(xiàn)行的醫(yī)藥收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計帳和按項(xiàng)目計算醫(yī)療費(fèi)用，參保人員不再以現(xiàn)行的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)辦法分擔(dān)費(fèi)用。1、按病種付費(fèi)的概念是指醫(yī)療保險基金和參保病人共同以一個疾病2、確定病種的基本原則須是臨床常見且入院標(biāo)準(zhǔn)清楚的病種須是臨床路徑清楚，主要以手術(shù)治療或費(fèi)用較高處置行為的病種須是各地按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異不是很大的病種在病種名稱中盡量能夠明確主要處置行為，如急性闌尾炎（闌尾切除術(shù)）等2、確定病種的基本原則須是臨床常見且入院標(biāo)準(zhǔn)清楚的病種3、明確病種費(fèi)用的測算和調(diào)整方式病種費(fèi)用（價格）由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判確定當(dāng)前的病種費(fèi)用（價格）原則上按照本統(tǒng)籌地區(qū)該病種前三年按項(xiàng)目付費(fèi)時發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的平均值測算，今后可以根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高而逐步調(diào)整對于個別出現(xiàn)特殊情況的病例，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出并經(jīng)雙方討論后適當(dāng)增加付費(fèi)額度原則上在同一統(tǒng)籌地區(qū)不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別實(shí)行統(tǒng)一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)3、明確病種費(fèi)用的測算和調(diào)整方式病種費(fèi)用（價格）由醫(yī)療保險經(jīng)3、明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供的基本服務(wù)內(nèi)容重點(diǎn)明確病種付費(fèi)時不包含服務(wù)內(nèi)容以及另行付費(fèi)的項(xiàng)目。如超過醫(yī)療保險規(guī)定的床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、自費(fèi)生活服務(wù)項(xiàng)目以及經(jīng)商議的另行付費(fèi)的項(xiàng)目（主要是價格昂貴的醫(yī)用材料）原則上，除以上內(nèi)容外，其他服務(wù)項(xiàng)目均應(yīng)包括在病種費(fèi)用之內(nèi)，不得另行收費(fèi)，無論是否在目前“三個目錄”規(guī)定范圍內(nèi)。制定按病種付費(fèi)時醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供的基本服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容以及臨床路徑，并允許各地調(diào)整。3、明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供的基本服務(wù)內(nèi)容重點(diǎn)明確病種付費(fèi)時不4、明確按病種付費(fèi)時參保人員的分擔(dān)機(jī)制按病種付費(fèi)的病人，不適用現(xiàn)行起付標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例和最高支付限額的規(guī)定參保人員以病種費(fèi)用的一定比例承擔(dān)費(fèi)用，具體比例由各地確定，原則上病種價格高個人分擔(dān)比例降低參保病人負(fù)擔(dān)在該病種下醫(yī)療保險規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目：如超住院房費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，另行收費(fèi)的特殊材料費(fèi)用個人分擔(dān)部分建立病人舉報制度，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病種費(fèi)用之外違規(guī)額外收費(fèi)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要代病人追回4、明確按病種付費(fèi)時參保人員的分擔(dān)機(jī)制按病種付費(fèi)的病人，不適5、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用的辦法和程序參保人員在出院時，只支付按病種價格分擔(dān)的費(fèi)用、自費(fèi)生活服務(wù)費(fèi)用、超醫(yī)療保險規(guī)定的生活服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用，以及另行支付費(fèi)用項(xiàng)目的分擔(dān)費(fèi)用。應(yīng)有醫(yī)療保險基金支付的病種費(fèi)用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。原則上采取由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出費(fèi)用申請，按月結(jié)算應(yīng)付費(fèi)用的絕大部分，留小部分費(fèi)用在年度考核后視情況支付