新辦食品經(jīng)營許可證申請書范本

《食品經(jīng)營許可證》申請書經(jīng)營者名稱：經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)好運(yùn)餐館申請日期： 2016年包月￡日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色。6、在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報(bào)說明.經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。.社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。.填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在口中打V。.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。

《食品經(jīng)營許可證》申請表經(jīng)營者名稱經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)好運(yùn)餐館（注：填寫營業(yè)執(zhí)照上的名稱）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）注：企業(yè)填營業(yè)執(zhí)照上的信用代碼，企事業(yè)機(jī)關(guān)單位填寫組織機(jī)構(gòu)代碼，個(gè)體工商戶填法定代表人身份證號(hào)碼住所注：填寫法定代表人身份證上的住址經(jīng)營場所注：填寫營業(yè)執(zhí)照上的經(jīng)營場所倉庫地址（如有）主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者口餐飲服務(wù)經(jīng)營者 （注：此欄按實(shí)際情況填寫）□單位食堂備注：.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：口是，□否。.中央廚房：口有，□無。.集體用餐配送單位：□是，□否。.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。

經(jīng)營項(xiàng)目.□預(yù)包裝食品銷售 （注：此欄按實(shí)際情況填寫）□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售.□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售.□特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售.□其他類食品銷售 .□熱食類食品制售 6.□冷食類食品制售7.□生食類食品制售 8.□糕點(diǎn)類食品制售9.□自制飲品制售 10.□其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否。如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。申請副本數(shù)（份）1有效期（年）5經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)口個(gè)體工商戶口農(nóng)民專業(yè)合作社□其它職工人數(shù)（人）注：填寫有健康證的職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)（人）注：填寫有健康證的職工人數(shù)郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與

原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）:年月日委托代理人簽字：申請人簽字（蓋章）:年月日委托代理人簽字：年月法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名張三性另男民族漢職務(wù)負(fù)責(zé)人戶籍登記住址注：填寫法定代表人身份證上的住址證件類型身份證證件號(hào)2200xxxxxxxxxxxxxx固定電話88xxxxxx移動(dòng)電話138xxxxxxxx法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加口蓋單位公菩^章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日

食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)食品安全管理人員土五（注：此人應(yīng)有健康證）男漢吉林省長春市1xxxxxxxxxxx身份證2200xxxxxxxxxxxx食品安全專業(yè)技術(shù)人員土五（注：此人應(yīng)有健康證男漢吉林省長春市1xxxxxxxxxxx身份證2200xxxxxxxxxxxx備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年月 日

序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位1王五男漢吉林省長春市xxxxxxxxxxx身份證2200xxxxxxxxxxxx店長138xxxxxxxx經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)好運(yùn)餐館2趙六女漢吉林省長春市xxxxxxxxxxx身份證2200xxxxxxxxxxxx店長138xxxxxxxx經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)好運(yùn)餐館3陳七女漢吉林省長春市xxxxxxxxxxx身份證2200xxxxxxxxxxxx店長138xxxxxxxx經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)好運(yùn)餐館4錢八男漢吉林省長春市xxxxxxxxxxx身份證2200xxxxxxxxxxxx店長138xxxxxxxx經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)好運(yùn)餐館從業(yè)人員情況登記表（注：此表如實(shí)填寫，從業(yè)人員必須有從業(yè)人員情況登記表（注：此表如實(shí)填寫，從業(yè)人員必須有食品安全設(shè)施設(shè)備登記表（注：此表如實(shí)填寫）食品安全設(shè)施設(shè)備:序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注1水池子5粗加工間，洗消間原材料清洗、餐飲具清洗，有標(biāo)識(shí)2消毒柜1洗消間餐飲具消毒，有標(biāo)識(shí)3保潔柜1洗消間餐飲具保潔，有標(biāo)識(shí)4冰箱、冰柜2粗加工間，儲(chǔ)存間生、熟有標(biāo)識(shí)5通風(fēng)排煙設(shè)施1烹飪間有網(wǎng)罩6垃圾桶3粗加工間，洗消間，烹飪間密閉^證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）:法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）簽字:申請人簽字（蓋章）:法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）簽字:委托書茲委托李四 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)好運(yùn)餐館（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、■同意口不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、■同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、■同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、■同意口不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自20