產(chǎn)道異常和產(chǎn)后出血-婦產(chǎn)科學(xué)課件

產(chǎn)道異常和產(chǎn)后出血產(chǎn)道異常和產(chǎn)后出血1

產(chǎn)道異常Birthcanalabnormality產(chǎn)道異常Birthcanalabn2產(chǎn)道異常

（Birthcanalabnormality）骨產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道異常產(chǎn)道異常

（Birthcanalabnormal3一、骨產(chǎn)道異常

（pelvic

abnormality）

狹窄骨盆（pelviccontraction）

骨盆形態(tài)異常骨盆經(jīng)線異常

一、骨產(chǎn)道異常

（pelvicabnormality）4狹窄骨盆分類(classification)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)母兒影響（effect)處理（management)狹窄骨盆分類(classification)5狹窄骨盆骨盆徑線過(guò)短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過(guò)的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展狹窄骨盆骨盆徑線過(guò)短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部6分類(classification)骨盆入口平面狹窄中骨盆及骨盆出口平面狹窄骨盆三個(gè)平面狹窄畸形骨盆

分類(classification)骨盆入口平面狹窄7(一）骨盆入口平面狹窄分級(jí):

Ⅰ級(jí)（臨界性狹窄）:骶恥外徑18cm,入口前后徑10cm，可自然分娩;

Ⅱ級(jí)（相對(duì)性狹窄）:骶恥外徑16.5～17.5cm,入口前后徑8.5～9.5cm，可試產(chǎn);

Ⅲ級(jí)（絕對(duì)性狹窄）:骶恥外徑≤16.0cm,入口前后徑≤8.0cm,必行剖宮產(chǎn)。(一）骨盆入口平面狹窄分級(jí):8分類

單純扁平骨盆（simpleflatpelvis)：佝僂病性扁平骨盆(rachiticflatpelvis)分類單純扁平骨盆（simpleflatpelvi9(二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄

分級(jí)：

Ⅰ級(jí)(臨界性狹窄):坐骨棘間徑10cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm;

Ⅱ級(jí)(相對(duì)性狹窄):坐骨棘間徑8.5～9.5cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑6.0～7.0cm;

Ⅲ級(jí)(絕對(duì)性狹窄):坐骨棘間徑≤8.0cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑≤5.5cm。

(二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄分級(jí)：10分類

男性骨盆（漏斗骨盆)

funnelshapedpelvis類人猿性骨盆（橫徑狹窄骨盆)

Transverselycontractedpelvis分類男性骨盆11漏斗骨盆（funnelshapedpelvis）特點(diǎn)：入口正常中骨坐骨棘<10cm坐骨結(jié)節(jié)<9cm恥骨弓<90度出口橫徑+后矢狀徑<15cm漏斗骨盆（funnelshapedpelvis）特點(diǎn)：12

橫徑狹窄骨盆

（transverselycontractedpelvis）

特點(diǎn)：盆腔前半呈三角形，后半呈圓形，似類人猿骨盆，骶恥外徑正常

橫徑狹窄骨盆

（transverselycon13(三）骨盆三個(gè)平面狹窄

均小骨盆:(generalcontractedpelvis)骨盆外形屬女型骨盆，每個(gè)平面徑線均小于正常值2cm或更多。(三）骨盆三個(gè)平面狹窄均小骨盆:(generalcont14(四）畸形骨盆骨軟化癥骨盆（osteomalacicpelvis）：骶岬前突，入面三角形坐骨結(jié)節(jié)短，粗隆間徑短，恥骨支間距窄偏斜骨盆（obliquelycontractedpelvis）：雙側(cè)髂骨或髖骨發(fā)育不對(duì)稱，雙斜徑不等。(四）畸形骨盆骨軟化癥骨盆（osteomalacicpel15臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)骨盆入口平面狹窄中骨盆平面狹窄骨盆出口平面狹窄臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)16（一）骨盆入口平面狹窄胎頭銜接受阻：初產(chǎn)婦呈尖腹經(jīng)產(chǎn)婦呈懸垂腹

胎頭跨恥征陽(yáng)性產(chǎn)程進(jìn)展異常：潛伏期及活躍早期延長(zhǎng)其他：胎膜早破、臍帶脫垂

（一）骨盆入口平面狹窄胎頭銜接受阻：初產(chǎn)婦呈尖腹17（二）中骨盆平面狹窄胎方位異常：胎頭能正常銜接，胎頭下降達(dá)中骨盆時(shí),常出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位產(chǎn)程進(jìn)展異常：第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，胎頭下降延緩與停滯其他：繼發(fā)性宮縮乏力、出現(xiàn)胎頭軟組織水腫,產(chǎn)瘤較大,嚴(yán)重時(shí)胎兒宮內(nèi)窘迫及顱內(nèi)出血.甚至先兆子宮破裂及子宮破裂。（二）中骨盆平面狹窄胎方位異常：胎頭能正常銜接，胎頭下降18（三）骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄同時(shí)存在若單純骨盆出口平面狹窄:

第一產(chǎn)程順第二產(chǎn)程停滯繼發(fā)性宮縮乏力。（三）骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄同時(shí)存在19診斷（diagnosis)病史一般檢查腹部檢查骨盆測(cè)量診斷（diagnosis)病史20病史幼年發(fā)育情況：

佝僂病脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核外傷難產(chǎn)史新生兒有無(wú)產(chǎn)傷病史幼年發(fā)育情況：21一般檢查身高：小于145厘米，身體粗壯、頸短，骨盆異常率高，步態(tài)：呈“x”或“O”跛形腹部形態(tài)：尖腹、懸垂腹米氏菱形窩：不對(duì)稱。一般檢查身高：小于145厘米，身體粗壯、頸短，22腹部檢查

宮高、腹圍：胎位異常：估計(jì)頭盆關(guān)系：胎頭銜接與否、跨恥征：

跨恥征陰性，胎頭低恥聯(lián)合前表面。

跨恥征可疑陽(yáng)性，胎頭平恥聯(lián)合前表面。

跨恥征陽(yáng)性，胎頭高于恥聯(lián)合前表面。腹部檢查宮高、腹圍：23骨盆測(cè)量骨盆外測(cè)量:均小骨盆：各徑線＜正常值2cm或以上扁平骨盆：骶恥外徑＜18cm漏斗骨盆：坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm恥骨弓角度＜90度偏斜骨盆：兩側(cè)徑及同側(cè)直徑相差＞1cm骨盆內(nèi)測(cè)量

扁平骨盆：對(duì)角徑＜11.5cm，低岬突出。中骨盆平面狹窄：坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡寬度＜2橫指。骨盆出口平面狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm。骨盆測(cè)量骨盆外測(cè)量:24骨盆外測(cè)量骨盆外測(cè)量25骨盆內(nèi)測(cè)量骨盆內(nèi)測(cè)量26母兒影響（effect）

對(duì)產(chǎn)婦的影響：胎位異常

繼發(fā)性宮縮乏力生殖道瘺產(chǎn)褥感染先兆子宮破裂及子宮破裂

對(duì)胎兒及新生兒的影響：胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)顱內(nèi)出血新生兒產(chǎn)傷新生兒感染母兒影響（effect）對(duì)產(chǎn)婦的影響：胎位異常27處理（management）一般處理骨盆入口平面狹窄中骨盆及骨盆出口平面狹窄骨盆三個(gè)平面狹窄畸形骨盆處理（management）一般處理28（一）骨盆入口平面狹窄

明顯頭盆不稱:剖宮產(chǎn)；

輕度頭盆不稱:可試產(chǎn)，

出現(xiàn)胎兒窘迫:及時(shí)剖宮產(chǎn)。（一）骨盆入口平面狹窄明顯頭盆不稱:剖宮產(chǎn)；29(二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄中骨盆平面狹窄、宮口開全：雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低,可經(jīng)陰道助產(chǎn).雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.出現(xiàn)胎兒窘迫征象,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.(二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄中骨盆平面狹窄、宮口開全：30骨盆出口平面狹窄

出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm經(jīng)陰道分娩;

兩者之和＜15cm,剖宮產(chǎn).骨盆出口平面狹窄出口橫徑與出口后矢狀徑之和31（三）骨盆三個(gè)平面狹窄的處理

試產(chǎn)：.胎兒不大,胎位正常,頭盆相稱,宮縮好剖宮產(chǎn)：胎兒大,明顯頭盆不稱（三）骨盆三個(gè)平面狹窄的處理32（四）畸形骨盆畸形嚴(yán)重明顯頭盆不稱及時(shí)剖宮產(chǎn).（四）畸形骨盆畸形嚴(yán)重33二、軟產(chǎn)道異常外陰異常陰道異常宮頸異常二、軟產(chǎn)道異常外陰異常34（一）外陰異常會(huì)陰堅(jiān)韌：

多見(jiàn)于初產(chǎn)婦,尤其高齡初產(chǎn)婦.分娩時(shí)應(yīng)做預(yù)防性會(huì)陰后-斜切開.外陰水腫：

臨產(chǎn)前50%硫酸鎂局部濕敷;臨產(chǎn)后,針刺皮膚放液,分娩時(shí)會(huì)陰后-斜切開.外陰瘢痕：

瘢痕不大,分娩時(shí)會(huì)陰后-斜切開;瘢痕過(guò)大,行剖宮產(chǎn)術(shù).（一）外陰異常會(huì)陰堅(jiān)韌：35（二）陰道異常陰道橫隔：影響胎先露部下降,可作X形切開;橫隔高且堅(jiān)厚,行剖宮產(chǎn)陰道縱隔：縱隔厚阻礙先露部下降,在縱隔中間剪斷,分娩后剪除剩余的隔.陰道狹窄：如位置低,狹窄輕可作較大的會(huì)陰后-斜切開;如位置高,狹窄重,范圍廣,應(yīng)行剖宮產(chǎn).（二）陰道異常陰道橫隔：影響胎先露部下降,可作X形切開;橫隔36

陰道尖銳濕疣病變?cè)缙诳芍委?體積大,范圍廣泛的疣應(yīng)行剖宮產(chǎn).

陰道囊腫和腫瘤陰道囊腫較大,可行囊腫穿刺.

陰道腫瘤不能經(jīng)陰道切除且影響先露部下降,行剖宮產(chǎn).陰道尖銳濕疣37（三）宮頸異常宮頸外口粘合

用手指分離粘合的小孔或行宮頸切開術(shù)宮頸水腫宮頸部局麻,如無(wú)效行剖宮產(chǎn).宮頸堅(jiān)韌宮頸部局麻,如無(wú)效行剖宮產(chǎn).宮頸瘢痕宮縮強(qiáng),宮口不擴(kuò)張,不宜久等,應(yīng)行剖宮產(chǎn).（三）宮頸異常宮頸外口粘合38

宮頸癌應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后放療.如為早期侵潤(rùn)癌先作剖宮產(chǎn),隨即廣切及清掃盆腔淋巴結(jié)..宮頸肌瘤如肌瘤;影響先露部進(jìn)入骨盆入口,作剖宮產(chǎn),否則可經(jīng)陰道分娩.

宮頸癌39妊娠合并子宮肌瘤妊娠合并子宮肌瘤40小結(jié)骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道異常

分類

(classification)臨床表現(xiàn)

(Clinicalmanifestation)診斷

(diagnosis)母兒影響（effect)處理（management)小結(jié)骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道異常41重點(diǎn)

掌握骨產(chǎn)道異常的臨床表現(xiàn)、診斷熟悉處理方法重點(diǎn)42產(chǎn)后出血PostpartumHemorrhage(PPH)產(chǎn)后出血PostpartumHemor43產(chǎn)后出血PPH是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在世界上發(fā)展中國(guó)家大約有28%的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。也就是說(shuō)，每年有12.5萬(wàn)名產(chǎn)婦因此而死亡據(jù)我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)研究協(xié)作組報(bào)道，產(chǎn)后出血造成的孕產(chǎn)婦死亡率為34.1/10萬(wàn)，占我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡的首位保障“母親安全”目前已經(jīng)成為全世界的共識(shí)。因而，如何防治產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血的死亡率，已是控制孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵所在。產(chǎn)后出血PPH是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)44產(chǎn)后出血定義(definition)原因(etiology)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)預(yù)測(cè)（prognosticate）處理（management)預(yù)防(prevention)產(chǎn)后出血定義(definition)45

產(chǎn)后出血（PPH）定義發(fā)病率病因臨床表現(xiàn)和診斷預(yù)測(cè)預(yù)防處理產(chǎn)后出血（PPH）定義46

一、定義（definition）PPH：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量＞500ml晚期產(chǎn)后出血：娩后24小時(shí)到產(chǎn)后

6周內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血

一、定義（definition）PPH：胎兒娩出后24小時(shí)47

二、發(fā)生率(morbidity）全國(guó)產(chǎn)后出血防治協(xié)作組83~84年的研究結(jié)果，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為12.8%

（稱重法和容積法）國(guó)外報(bào)道不用任何干預(yù)措施產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為18%93年我們?cè)谡梦淇h的研究結(jié)果為20%五版教科書：占分娩總數(shù)的2%～3%晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率：0.3%-0.7%，產(chǎn)后2周左右二、發(fā)生率(morbidity）全國(guó)產(chǎn)后出血防治協(xié)作48

凝血機(jī)制機(jī)械性：子宮肌纖維收縮即生理性結(jié)扎，因此一切影響子宮收縮的因素皆可致

PPH。機(jī)能性：

1.血小板趨向創(chuàng)面形成栓子，同時(shí)釋放ADP、5-羥色胺縮血管。

2.凝血機(jī)制：內(nèi)、外凝系統(tǒng)凝血機(jī)制機(jī)械性：子宮肌纖維收縮49

外凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng)組織受到損傷組織因子ⅢCa2+、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ表面接觸作用→血小板凝聚

Ⅻ激活

Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ、Ca2+第一階段凝血酶原酶（活動(dòng)的凝血活素復(fù)合體）第二階段凝血酶原凝血酶第三階段纖維蛋白原纖維蛋白釋放激活外凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng)組織受到損傷50三、病因（etiology

）子宮收縮乏力：約占80%胎盤因素：占產(chǎn)后出血致死病例的

1/3~1/2，包括胎盤滯留、粘連、植入、殘留軟產(chǎn)道損傷：如宮頸3、9點(diǎn)處；陰道5、7點(diǎn)處常見(jiàn)凝血機(jī)制障礙：見(jiàn)于DIC、血液病等三、病因（etiology）子宮收縮乏力：約51剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血

宮縮乏力前置胎盤胎盤植入胎盤早剝切口撕裂

DIC剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血宮縮乏力52晚期產(chǎn)后出血的原因

胎盤胎膜殘留胎盤附著部位復(fù)舊不全剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開其他晚期產(chǎn)后出血的原因胎盤胎膜殘留53四、臨床表現(xiàn)及診斷

(ClinicalmanifestationandDiagnosis)準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后出血診斷步驟臨床表現(xiàn)及診斷四、臨床表現(xiàn)及診斷

(Clinicalmanifestat54（一）產(chǎn)后出血量的測(cè)量方法目測(cè)法容積法面積法稱重法比色法羊水紅細(xì)胞壓積測(cè)定法（一）產(chǎn)后出血量的測(cè)量方法目測(cè)法55測(cè)量方法

目測(cè)法：實(shí)際出血量≈目測(cè)量×2

面積法：10cm2≈10ml出血量稱重法：（應(yīng)用后重-應(yīng)用前重）÷1.05=

出血的毫升數(shù)羊水紅細(xì)胞壓積測(cè)定法：羊水中血量=總羊水和血混合液量×羊水中HCT×100%產(chǎn)前血HCT測(cè)量方法目測(cè)法：實(shí)際出血量≈目測(cè)量56

（二）診斷步驟胎盤娩出前出血胎盤娩出后出血（二）診斷步驟胎盤娩出前出血57

1.胎盤娩出前出血胎兒娩出后立即出血血鮮紅—軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后稍遲出血血暗紅、間歇排出—胎盤部分剝離應(yīng)采用宮縮劑，促進(jìn)胎盤剝離排出；如出血200ml應(yīng)手法剝離胎盤1.胎盤娩出前出血胎兒娩出后立即出血58

2.胎盤娩出后出血

檢查有無(wú)胎盤殘留或副胎盤檢查子宮收縮情況注意有無(wú)軟產(chǎn)道損傷了解有無(wú)凝血功能障礙2.胎盤娩出后出血檢查有無(wú)胎盤殘留或副胎盤59副胎盤手取胎盤副胎盤手取胎盤60（三）臨床表現(xiàn)及診斷子宮收縮乏力

癥狀：間歇性陰道流血

體征：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降，宮底高，輪廓不清

診斷：癥狀，體征，收集陰道出血（三）臨床表現(xiàn)及診斷子宮收縮乏力61

胎盤因素：

癥狀：胎盤娩出前陰道多量流血，多伴有宮縮乏力。

診斷：檢查娩出的胎盤胎膜。（三）臨床表現(xiàn)及診斷胎盤因素：（三）臨床表現(xiàn)及診斷62軟產(chǎn)道裂傷

癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝

診斷：檢查軟產(chǎn)道，會(huì)陰裂傷分四度：

Ⅰ度：指會(huì)陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂

Ⅱ度：裂傷已達(dá)會(huì)陰肌層，累及陰道后壁黏膜

Ⅲ度：肛門外括約肌已斷裂。Ⅳ度：陰道直腸隔及部分直腸前壁、粘膜有裂傷。軟產(chǎn)道裂傷癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝63（三）臨床表現(xiàn)及診斷凝血功能障礙

癥狀：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見(jiàn)子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血。血不凝不易止血。

診斷：病史，實(shí)驗(yàn)室檢查（三）臨床表現(xiàn)及診斷凝血功能障礙64五、預(yù)測(cè)（prognosticate）病史：多次流產(chǎn)、前置胎盤、血液病、妊高征等查體：子宮底過(guò)高、子宮張力過(guò)大輔助檢查：血小板少，血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）增高產(chǎn)程情況：產(chǎn)程延長(zhǎng)、手術(shù)助產(chǎn)五、預(yù)測(cè)（prognosticate）病史：65產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)表產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)表66NO及NOS與產(chǎn)后出血的關(guān)系

NO可通過(guò)自分泌或旁分泌的形式擴(kuò)散到細(xì)胞外，作用于臨近的平滑肌細(xì)胞，激活細(xì)胞膜上的鳥苷酸環(huán)化酶，引起血管及內(nèi)臟平滑肌舒張。

NO及NOS的高值與子宮收縮弛緩呈正相關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)前測(cè)定NO及NOS可篩查宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生。NO及NOS與產(chǎn)后出血的關(guān)系NO可通過(guò)自分泌或旁分泌的形67

六、預(yù)防（prevention）產(chǎn)前預(yù)防：

做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早終止妊娠積極治療妊娠合并癥產(chǎn)時(shí)預(yù)防：

第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)，避免軟產(chǎn)道裂傷正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后出血量，應(yīng)用宮縮劑、按摩乳頭產(chǎn)后預(yù)防：檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察2小時(shí)六、預(yù)防（prevention）產(chǎn)前預(yù)防：做68常用的預(yù)防方法不同途徑給縮宮素（Oxytocin)麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用前列腺素（Prostaglandin)的應(yīng)用早吸吮和乳頭刺激補(bǔ)充鈣劑一氧化氮合酶（NOS）抑制劑常用的預(yù)防方法不同途徑給縮宮素（Oxytocin)691.不同途徑給縮宮素（Oxytocin)肌注Oxytocin：當(dāng)胎兒前肩娩出后，立即給產(chǎn)婦臀部肌注Oxytocin10U~20U。靜脈推注Oxytocin：用Oxytocin10U在胎兒娩出后靜推。靜滴Oxytocin：在胎兒前肩娩出后將10UOxytocin加入10%葡萄糖溶液500ml中靜滴。臍靜脈注射Oxytocin：當(dāng)胎兒娩出斷臍后，用Oxytocin10U加入生理鹽水10~20ml中，向臍靜脈推注。宮體注射Oxytocin：在胎兒娩出后，立即經(jīng)腹壁向子宮體部注射Oxytocin10U。1.不同途徑給縮宮素（Oxytocin)肌注Oxytocin701994.1~1995.12n=501994.1~1995.1271產(chǎn)道異常和產(chǎn)后出血——婦產(chǎn)科學(xué)課件722.麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用

因?yàn)榭s宮素和麥角新堿對(duì)子宮的作用時(shí)間和部位不同，縮宮素作用于子宮體部、起效快、作用時(shí)間短；麥角新堿作用于全子宮特別是子宮下段及宮頸、起效慢、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。因此臨床上常聯(lián)合應(yīng)用二種藥物。

Ergometrine靜脈注射后0.5~1分鐘即可生效，肌肉注射后2~4分鐘亦可出現(xiàn)作用。

Ergometrine常用劑量為0.1~0.2mg，由于可使血壓升高，有妊高征和合并心臟病者禁用。2.麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用733.前列腺素（Prostaglandin)的應(yīng)用

PG系子宮興奮劑，能選擇性地直接興奮子宮平滑肌，增強(qiáng)子宮收縮力及收縮頻率，迅速引起子宮強(qiáng)直性收縮，壓迫子宮肌層血管而止血。

PGE：可以使子宮平滑肌收縮，卻能使心血管平滑肌舒張。

PGF：除使子宮平滑肌收縮外，還可使呼吸道、心血管等平滑肌收縮。3.前列腺素（Prostaglandin)的應(yīng)用PG系子74

（1）PGE的應(yīng)用米索前列醇（Misoprostol）：是PGE1的類似物，用400~600μg在胎兒娩出后立即口服。前列腺磺酮（Sulprostone）：是人工合成的PGE2，用500μg在胎兒娩出后肌注。

PGE2陰道栓劑（1）PGE的應(yīng)用米索前列醇（Misopros75

（2）PGF的應(yīng)用Carboprost：是人工合成的PGF2α的類似物。在胎兒娩出后，用250μg肌肉注射，必要時(shí)還可在90分鐘后重復(fù)注射。15-甲基PGF2α：125μg在胎兒娩出后肌肉注射，能夠減少產(chǎn)后出血，并能治療嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血?？ㄇ傲邢偌柞ニǎㄔ兴?、PG05）：是前列腺素F2α衍生物，它的生物活性比天然PG強(qiáng)20倍左右，克服了許多天然PG的副作用；對(duì)子宮平滑肌有較強(qiáng)的收縮作用。用1mgPG05在第三產(chǎn)程陰道或直腸給藥?？ㄇ傲邢偌柞ズ寒?dāng)胎兒娩出后，產(chǎn)婦舌下含服。（2）PGF的應(yīng)用Carboprost：是76組別例數(shù)第3產(chǎn)程時(shí)間(min)產(chǎn)后2小時(shí)出血量(ml)試驗(yàn)組陰道給藥組1307.7±3.4146.4±66.0直腸給藥組1308.4±3.3134.2±43.7對(duì)照組肌內(nèi)注射組5012.5±3.4267.9±69.6靜脈注射組509.8±3.9210.6±61.3卡孕栓第3產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2小時(shí)出血量（x±s）1994.6-1995.9第3產(chǎn)程時(shí)間產(chǎn)后2小時(shí)出血量(ml)試驗(yàn)組陰道給藥組77各組第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2小時(shí)出血量（x±s）組別例數(shù)第三產(chǎn)程時(shí)間（min）產(chǎn)后2小時(shí)出血量（ml）口含片組（1）307.5±1.9107.3±27.6直腸栓劑組（2）307.7±2.0121.1±26.5縮宮素組（3）3012.1±3.8209.1±54.0（1）與（2）相比，P>0.05（1）與（3）相比，P<0.01（2）與（3）相比，P<0.01

1999.1~1999.12各組第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2小時(shí)出血量（x±s）組別例數(shù)第三產(chǎn)程78

4.早吸吮和乳頭刺激胎兒娩出后用手指或電動(dòng)振動(dòng)器刺激雙側(cè)乳頭胎兒娩出后早吸吮，吸吮乳頭30分鐘當(dāng)哺乳或刺激乳頭的時(shí)候，這種強(qiáng)效的刺激因素，可反射性興奮下丘腦的神經(jīng)核而促使垂體后葉Oxytocin的釋放；從而縮短第三產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血的發(fā)生率；

Oxytocin又能使乳腺的肌上皮細(xì)胞收縮而促進(jìn)乳汁從腺泡及導(dǎo)管排出，又有利于母乳喂養(yǎng)。4.早吸吮和乳頭刺激胎兒娩出后用手指或電動(dòng)振79

4.早吸吮和乳頭刺激

據(jù)對(duì)1992年8月至1992年12月在遼寧省彰武縣正常分娩、非高危妊娠的300例產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后出血的前瞻性研究。其中200例為實(shí)驗(yàn)組，當(dāng)胎兒前肩娩出后刺激雙側(cè)乳頭以增強(qiáng)子宮收縮；另選條件相似的100例產(chǎn)婦為對(duì)照，不作任何干預(yù)，對(duì)比第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2小時(shí)和產(chǎn)后24小時(shí)的出血量結(jié)果證明：胎兒前肩娩出后刺激乳頭能減少產(chǎn)后出血發(fā)生率，對(duì)照組產(chǎn)后出血發(fā)生率為20%，刺激乳頭組產(chǎn)后出血率僅為10.51%，二組差異顯著，P<0.05。4.早吸吮和乳頭刺激據(jù)對(duì)1992年8月至1992年80

5.補(bǔ)充鈣劑機(jī)理：子宮收縮靠收縮蛋白，收縮蛋白由肌凝蛋白和肌纖蛋白結(jié)合而成，其結(jié)合靠肌凝蛋白輕鏈激酶，它由鈣激活，從而導(dǎo)致肌凝蛋白和肌纖蛋白結(jié)合。方法：在使用宮縮劑的同時(shí)可用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。5.補(bǔ)充鈣劑機(jī)理：子宮收縮靠收縮蛋白，收縮蛋白由81

6.一氧化氮合酶（NOS）抑制劑

機(jī)理：

NO是血管舒張因子，NO和NOS的增高與子宮平滑肌收縮弛緩呈正相關(guān)方法：

地塞米松10mgiv6.一氧化氮合酶（NOS）抑制劑機(jī)理：NO82七、處理（

management

）治療原則：

1.補(bǔ)充血容量及糾正休克

2.制止出血

3.預(yù)防感染治療方法：七、處理（management）治療原則：83（一）補(bǔ)充血容量及糾正休克保持靜脈通路補(bǔ)充新鮮血補(bǔ)充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行補(bǔ)液應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物：多巴胺糾正酸中毒（一）補(bǔ)充血容量及糾正休克保持靜脈通路84（二）制止出血方法

針對(duì)出血原因：1.子宮收縮乏力：

2.胎盤因素：

3.軟產(chǎn)道損傷：

4.凝血機(jī)制障礙：剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血：晚期產(chǎn)后出血：（二）制止出血方法針對(duì)出血原因：1.子宮收縮乏力：85

1.子宮收縮乏力

手法按摩子宮

應(yīng)用宮縮劑

宮腔填塞紗布血管結(jié)扎術(shù)

纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠）介入栓塞

子宮切除1.子宮收縮乏力86（1）手法按摩子宮（1）手法按摩子宮87（2）宮縮劑不同途徑給縮宮素（Oxytocin)：iv、ivdrop、宮體im麥角新堿和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用：宮體im前列腺素的應(yīng)用：PG05（肛塞、陰道、口含米索前列醇（2）宮縮劑不同途徑給縮宮素（Oxyt88

宮腔紗布填塞術(shù)（3）宮腔紗布填塞術(shù)（3）89（4）血管結(jié)扎術(shù)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮卵巢動(dòng)脈吻合支結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（4）血管結(jié)扎術(shù)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)90

盆腔血管結(jié)扎術(shù)

盆腔血管結(jié)扎術(shù)91

子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)

子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)92

髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)93（5）纖維蛋白封閉劑（FG、醫(yī)用生物蛋白膠）機(jī)理：模擬人體自身凝血反應(yīng)的最后階段而起作用的一種現(xiàn)代生物產(chǎn)品，當(dāng)各成分混合后，凝血酶將纖維蛋白原水解成纖維蛋白單體，并在ⅩⅢ因子、Ca2+的作用下聚集形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體作用：生物止血、封閉組織創(chuàng)面方法：快速噴注入宮腔，并將噴有FG的濕紗布迅速填塞宮腔（5）纖維蛋白封閉劑（FG、醫(yī)用生物蛋白膠）機(jī)理：模擬94（6）選擇性血管造影栓塞術(shù)

選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新技術(shù)，代替了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)（髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)），可以避免開腹手術(shù)創(chuàng)傷保留再生育能力的喪失，保留了生育功能及子宮的內(nèi)分泌功能，還能減少孕產(chǎn)婦由于輸血所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)是近年來(lái)治療產(chǎn)后大出血的一種較為理想的新方法。（6）選擇性血管造影栓塞術(shù)選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療95定義應(yīng)用導(dǎo)管等器材在血管內(nèi)實(shí)施一系列的治療措施，如藥物灌注、血管栓塞等從而對(duì)疾病進(jìn)行治療的一種方法。

Seldinger于1953年所創(chuàng)立的經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)是現(xiàn)代血管性介入診療技術(shù)的基石。定義應(yīng)用導(dǎo)管等器材在血管內(nèi)實(shí)施一系列96

適應(yīng)證各種原因致子宮出血經(jīng)保守治療無(wú)效者各種原因引起的難治性產(chǎn)后出血婦科惡性腫瘤所致出血及放療后并發(fā)出血宮頸妊娠所致妊娠病灶出血婦科手術(shù)后出血、外傷出血適應(yīng)證各種原因致子宮出血經(jīng)保守治療無(wú)效者97禁忌證

穿刺部位感染嚴(yán)重凝血機(jī)制異常婦科急、慢性炎癥未能控制心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移等禁忌證98術(shù)式經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞/灌注化療栓塞術(shù)經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞/灌注化療栓塞術(shù)經(jīng)皮雙卵巢動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞/灌注化療栓塞術(shù)術(shù)式經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞/99栓塞劑的種類短效栓塞劑：在48小時(shí)內(nèi)吸收，如自體凝血塊、自體組織（肌肉，皮下組織等）。中效栓塞劑：在48小時(shí)-1個(gè)月內(nèi)吸收，如明膠海綿等。長(zhǎng)效栓塞劑：在1個(gè)月以上吸收，如聚乙烯醇、不銹鋼圈、碘油乳劑等。栓塞劑的種類短效栓塞劑：在48小時(shí)內(nèi)吸收，100經(jīng)皮子宮動(dòng)脈造影經(jīng)皮子宮動(dòng)脈造影101經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞102經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞103產(chǎn)道異常和產(chǎn)后出血——婦產(chǎn)科學(xué)課件104（7）子宮切除

子宮次全切除子宮全切除子宮次切子宮全切（7）子宮切除子宮次切子宮全切105

2.胎盤因素

若胎盤已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿，按摩子宮，輕拉臍帶協(xié)助胎盤取出。胎盤剝離不全或粘連應(yīng)人工徒手剝離胎盤胎盤胎膜殘留，清宮胎盤嵌頓，麻醉后取出胎盤胎盤植入，切除子宮2.胎盤因素若胎盤已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿，按摩106

3.軟產(chǎn)道損傷及時(shí)、準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷宮頸裂傷陰道裂傷會(huì)陰裂傷3.軟產(chǎn)道損傷及時(shí)、準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷107

4.凝血機(jī)制障礙妊娠早期：人工流產(chǎn)妊娠中、晚期：積極治療祛除病因分娩期：1.針對(duì)病因治療：成分輸血

2.補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原

3.積極止血：宮縮劑介入子宮切除

4.凝血機(jī)制障礙妊娠早期：人工流產(chǎn)108

5.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的處理按摩子宮宮縮劑子宮局部縫扎止血纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠）宮腔填塞紗布血管結(jié)扎子宮切除5.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的處理按摩子宮109（1）子宮局部縫扎止血子宮漿肌層縫合術(shù)子宮粘肌層縫合術(shù)剖宮產(chǎn)切口撕裂縫合術(shù)（1）子宮局部縫扎止血子宮漿肌層縫合術(shù)110子宮粘肌層縫合適應(yīng)證：適合子宮遲緩出血適用于前置胎盤剝離面出血方法：

2號(hào)鉻制腸線或1號(hào)可吸收線于出血處黏膜層進(jìn)針，全粘肌層

8字縫合子宮粘肌層縫合適應(yīng)證：適合子宮遲緩出血適用于前置111子宮粘肌層縫合適應(yīng)證：適合于胎盤附著于子宮體部的胎盤早剝、植入性胎盤剝離面出血。方法：

2號(hào)鉻制腸線或1號(hào)可吸收線于出血處黏膜層進(jìn)針，全粘肌層8

字縫合。子宮粘肌層縫合適應(yīng)證：適合于胎盤附著于子宮體部的112胎盤植入者:全部性植入者，切除子宮備血；部分性植入者剝離或切除植入部分，止血，不能剝離者可保守治療，約在產(chǎn)后50-60天排出輔以超聲監(jiān)測(cè)切口撕裂者：鉗夾切口緣，辨清部位，恢復(fù)解剖部位，確實(shí)縫扎止血。子宮漿肌層縫合胎盤植入者:全部性植入者，切除子宮備血；部分性植入者剝離或切113

6.晚期產(chǎn)后出血的處理胎盤胎膜殘留：大量出血時(shí)馬上刮宮；術(shù)中術(shù)后抗炎縮宮；血量不大時(shí)可先抗炎再清宮。胎盤附著部位復(fù)舊不全：縮宮抗炎輔以中藥剖宮產(chǎn)切口裂開：先保守（宮縮劑、抗素）血量大應(yīng)及時(shí)介入治療或子宮切除。6.晚期產(chǎn)后出血的處理胎盤胎膜殘留：大量出血時(shí)馬上刮宮114

（三）預(yù)防感染原因：產(chǎn)后出血患者機(jī)體抗力低下，易合并感染方法：應(yīng)用廣譜抗生素（三）預(yù)防感染原因：產(chǎn)后出血患者機(jī)體抗力低下，115定義(definition)病因(etiology)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)預(yù)測(cè)（prognosticate）處理（management)預(yù)防(prevention)小結(jié)定義(definition)小結(jié)116重點(diǎn)掌握產(chǎn)后出血的病因、診斷、預(yù)防熟悉預(yù)測(cè)和處理重點(diǎn)掌握產(chǎn)后出血的病因117再見(jiàn)！Thankyou!再見(jiàn)！Thankyou!118產(chǎn)道異常和產(chǎn)后出血產(chǎn)道異常和產(chǎn)后出血119

產(chǎn)道異常Birthcanalabnormality產(chǎn)道異常Birthcanalabn120產(chǎn)道異常

（Birthcanalabnormality）骨產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道異常產(chǎn)道異常

（Birthcanalabnormal121一、骨產(chǎn)道異常

（pelvic

abnormality）

狹窄骨盆（pelviccontraction）

骨盆形態(tài)異常骨盆經(jīng)線異常

一、骨產(chǎn)道異常

（pelvicabnormality）122狹窄骨盆分類(classification)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)母兒影響（effect)處理（management)狹窄骨盆分類(classification)123狹窄骨盆骨盆徑線過(guò)短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過(guò)的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展狹窄骨盆骨盆徑線過(guò)短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部124分類(classification)骨盆入口平面狹窄中骨盆及骨盆出口平面狹窄骨盆三個(gè)平面狹窄畸形骨盆

分類(classification)骨盆入口平面狹窄125(一）骨盆入口平面狹窄分級(jí):

Ⅰ級(jí)（臨界性狹窄）:骶恥外徑18cm,入口前后徑10cm，可自然分娩;

Ⅱ級(jí)（相對(duì)性狹窄）:骶恥外徑16.5～17.5cm,入口前后徑8.5～9.5cm，可試產(chǎn);

Ⅲ級(jí)（絕對(duì)性狹窄）:骶恥外徑≤16.0cm,入口前后徑≤8.0cm,必行剖宮產(chǎn)。(一）骨盆入口平面狹窄分級(jí):126分類

單純扁平骨盆（simpleflatpelvis)：佝僂病性扁平骨盆(rachiticflatpelvis)分類單純扁平骨盆（simpleflatpelvi127(二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄

分級(jí)：

Ⅰ級(jí)(臨界性狹窄):坐骨棘間徑10cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm;

Ⅱ級(jí)(相對(duì)性狹窄):坐骨棘間徑8.5～9.5cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑6.0～7.0cm;

Ⅲ級(jí)(絕對(duì)性狹窄):坐骨棘間徑≤8.0cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑≤5.5cm。

(二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄分級(jí)：128分類

男性骨盆（漏斗骨盆)

funnelshapedpelvis類人猿性骨盆（橫徑狹窄骨盆)

Transverselycontractedpelvis分類男性骨盆129漏斗骨盆（funnelshapedpelvis）特點(diǎn)：入口正常中骨坐骨棘<10cm坐骨結(jié)節(jié)<9cm恥骨弓<90度出口橫徑+后矢狀徑<15cm漏斗骨盆（funnelshapedpelvis）特點(diǎn)：130

橫徑狹窄骨盆

（transverselycontractedpelvis）

特點(diǎn)：盆腔前半呈三角形，后半呈圓形，似類人猿骨盆，骶恥外徑正常

橫徑狹窄骨盆

（transverselycon131(三）骨盆三個(gè)平面狹窄

均小骨盆:(generalcontractedpelvis)骨盆外形屬女型骨盆，每個(gè)平面徑線均小于正常值2cm或更多。(三）骨盆三個(gè)平面狹窄均小骨盆:(generalcont132(四）畸形骨盆骨軟化癥骨盆（osteomalacicpelvis）：骶岬前突，入面三角形坐骨結(jié)節(jié)短，粗隆間徑短，恥骨支間距窄偏斜骨盆（obliquelycontractedpelvis）：雙側(cè)髂骨或髖骨發(fā)育不對(duì)稱，雙斜徑不等。(四）畸形骨盆骨軟化癥骨盆（osteomalacicpel133臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)骨盆入口平面狹窄中骨盆平面狹窄骨盆出口平面狹窄臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)134（一）骨盆入口平面狹窄胎頭銜接受阻：初產(chǎn)婦呈尖腹經(jīng)產(chǎn)婦呈懸垂腹

胎頭跨恥征陽(yáng)性產(chǎn)程進(jìn)展異常：潛伏期及活躍早期延長(zhǎng)其他：胎膜早破、臍帶脫垂

（一）骨盆入口平面狹窄胎頭銜接受阻：初產(chǎn)婦呈尖腹135（二）中骨盆平面狹窄胎方位異常：胎頭能正常銜接，胎頭下降達(dá)中骨盆時(shí),常出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位產(chǎn)程進(jìn)展異常：第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，胎頭下降延緩與停滯其他：繼發(fā)性宮縮乏力、出現(xiàn)胎頭軟組織水腫,產(chǎn)瘤較大,嚴(yán)重時(shí)胎兒宮內(nèi)窘迫及顱內(nèi)出血.甚至先兆子宮破裂及子宮破裂。（二）中骨盆平面狹窄胎方位異常：胎頭能正常銜接，胎頭下降136（三）骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄同時(shí)存在若單純骨盆出口平面狹窄:

第一產(chǎn)程順第二產(chǎn)程停滯繼發(fā)性宮縮乏力。（三）骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄同時(shí)存在137診斷（diagnosis)病史一般檢查腹部檢查骨盆測(cè)量診斷（diagnosis)病史138病史幼年發(fā)育情況：

佝僂病脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核外傷難產(chǎn)史新生兒有無(wú)產(chǎn)傷病史幼年發(fā)育情況：139一般檢查身高：小于145厘米，身體粗壯、頸短，骨盆異常率高，步態(tài)：呈“x”或“O”跛形腹部形態(tài)：尖腹、懸垂腹米氏菱形窩：不對(duì)稱。一般檢查身高：小于145厘米，身體粗壯、頸短，140腹部檢查

宮高、腹圍：胎位異常：估計(jì)頭盆關(guān)系：胎頭銜接與否、跨恥征：

跨恥征陰性，胎頭低恥聯(lián)合前表面。

跨恥征可疑陽(yáng)性，胎頭平恥聯(lián)合前表面。

跨恥征陽(yáng)性，胎頭高于恥聯(lián)合前表面。腹部檢查宮高、腹圍：141骨盆測(cè)量骨盆外測(cè)量:均小骨盆：各徑線＜正常值2cm或以上扁平骨盆：骶恥外徑＜18cm漏斗骨盆：坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm恥骨弓角度＜90度偏斜骨盆：兩側(cè)徑及同側(cè)直徑相差＞1cm骨盆內(nèi)測(cè)量

扁平骨盆：對(duì)角徑＜11.5cm，低岬突出。中骨盆平面狹窄：坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡寬度＜2橫指。骨盆出口平面狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm。骨盆測(cè)量骨盆外測(cè)量:142骨盆外測(cè)量骨盆外測(cè)量143骨盆內(nèi)測(cè)量骨盆內(nèi)測(cè)量144母兒影響（effect）

對(duì)產(chǎn)婦的影響：胎位異常

繼發(fā)性宮縮乏力生殖道瘺產(chǎn)褥感染先兆子宮破裂及子宮破裂

對(duì)胎兒及新生兒的影響：胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)顱內(nèi)出血新生兒產(chǎn)傷新生兒感染母兒影響（effect）對(duì)產(chǎn)婦的影響：胎位異常145處理（management）一般處理骨盆入口平面狹窄中骨盆及骨盆出口平面狹窄骨盆三個(gè)平面狹窄畸形骨盆處理（management）一般處理146（一）骨盆入口平面狹窄

明顯頭盆不稱:剖宮產(chǎn)；

輕度頭盆不稱:可試產(chǎn)，

出現(xiàn)胎兒窘迫:及時(shí)剖宮產(chǎn)。（一）骨盆入口平面狹窄明顯頭盆不稱:剖宮產(chǎn)；147(二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄中骨盆平面狹窄、宮口開全：雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低,可經(jīng)陰道助產(chǎn).雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.出現(xiàn)胎兒窘迫征象,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.(二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄中骨盆平面狹窄、宮口開全：148骨盆出口平面狹窄

出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm經(jīng)陰道分娩;

兩者之和＜15cm,剖宮產(chǎn).骨盆出口平面狹窄出口橫徑與出口后矢狀徑之和149（三）骨盆三個(gè)平面狹窄的處理

試產(chǎn)：.胎兒不大,胎位正常,頭盆相稱,宮縮好剖宮產(chǎn)：胎兒大,明顯頭盆不稱（三）骨盆三個(gè)平面狹窄的處理150（四）畸形骨盆畸形嚴(yán)重明顯頭盆不稱及時(shí)剖宮產(chǎn).（四）畸形骨盆畸形嚴(yán)重151二、軟產(chǎn)道異常外陰異常陰道異常宮頸異常二、軟產(chǎn)道異常外陰異常152（一）外陰異常會(huì)陰堅(jiān)韌：

多見(jiàn)于初產(chǎn)婦,尤其高齡初產(chǎn)婦.分娩時(shí)應(yīng)做預(yù)防性會(huì)陰后-斜切開.外陰水腫：

臨產(chǎn)前50%硫酸鎂局部濕敷;臨產(chǎn)后,針刺皮膚放液,分娩時(shí)會(huì)陰后-斜切開.外陰瘢痕：

瘢痕不大,分娩時(shí)會(huì)陰后-斜切開;瘢痕過(guò)大,行剖宮產(chǎn)術(shù).（一）外陰異常會(huì)陰堅(jiān)韌：153（二）陰道異常陰道橫隔：影響胎先露部下降,可作X形切開;橫隔高且堅(jiān)厚,行剖宮產(chǎn)陰道縱隔：縱隔厚阻礙先露部下降,在縱隔中間剪斷,分娩后剪除剩余的隔.陰道狹窄：如位置低,狹窄輕可作較大的會(huì)陰后-斜切開;如位置高,狹窄重,范圍廣,應(yīng)行剖宮產(chǎn).（二）陰道異常陰道橫隔：影響胎先露部下降,可作X形切開;橫隔154

陰道尖銳濕疣病變?cè)缙诳芍委?體積大,范圍廣泛的疣應(yīng)行剖宮產(chǎn).

陰道囊腫和腫瘤陰道囊腫較大,可行囊腫穿刺.

陰道腫瘤不能經(jīng)陰道切除且影響先露部下降,行剖宮產(chǎn).陰道尖銳濕疣155（三）宮頸異常宮頸外口粘合

用手指分離粘合的小孔或行宮頸切開術(shù)宮頸水腫宮頸部局麻,如無(wú)效行剖宮產(chǎn).宮頸堅(jiān)韌宮頸部局麻,如無(wú)效行剖宮產(chǎn).宮頸瘢痕宮縮強(qiáng),宮口不擴(kuò)張,不宜久等,應(yīng)行剖宮產(chǎn).（三）宮頸異常宮頸外口粘合156

宮頸癌應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后放療.如為早期侵潤(rùn)癌先作剖宮產(chǎn),隨即廣切及清掃盆腔淋巴結(jié)..宮頸肌瘤如肌瘤;影響先露部進(jìn)入骨盆入口,作剖宮產(chǎn),否則可經(jīng)陰道分娩.

宮頸癌157妊娠合并子宮肌瘤妊娠合并子宮肌瘤158小結(jié)骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道異常

分類

(classification)臨床表現(xiàn)

(Clinicalmanifestation)診斷

(diagnosis)母兒影響（effect)處理（management)小結(jié)骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道異常159重點(diǎn)

掌握骨產(chǎn)道異常的臨床表現(xiàn)、診斷熟悉處理方法重點(diǎn)160產(chǎn)后出血PostpartumHemorrhage(PPH)產(chǎn)后出血PostpartumHemor161產(chǎn)后出血PPH是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在世界上發(fā)展中國(guó)家大約有28%的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。也就是說(shuō)，每年有12.5萬(wàn)名產(chǎn)婦因此而死亡據(jù)我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)研究協(xié)作組報(bào)道，產(chǎn)后出血造成的孕產(chǎn)婦死亡率為34.1/10萬(wàn)，占我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡的首位保障“母親安全”目前已經(jīng)成為全世界的共識(shí)。因而，如何防治產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血的死亡率，已是控制孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵所在。產(chǎn)后出血PPH是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)162產(chǎn)后出血定義(definition)原因(etiology)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)預(yù)測(cè)（prognosticate）處理（management)預(yù)防(prevention)產(chǎn)后出血定義(definition)163

產(chǎn)后出血（PPH）定義發(fā)病率病因臨床表現(xiàn)和診斷預(yù)測(cè)預(yù)防處理產(chǎn)后出血（PPH）定義164

一、定義（definition）PPH：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量＞500ml晚期產(chǎn)后出血：娩后24小時(shí)到產(chǎn)后

6周內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血

一、定義（definition）PPH：胎兒娩出后24小時(shí)165

二、發(fā)生率(morbidity）全國(guó)產(chǎn)后出血防治協(xié)作組83~84年的研究結(jié)果，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為12.8%

（稱重法和容積法）國(guó)外報(bào)道不用任何干預(yù)措施產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為18%93年我們?cè)谡梦淇h的研究結(jié)果為20%五版教科書：占分娩總數(shù)的2%～3%晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率：0.3%-0.7%，產(chǎn)后2周左右二、發(fā)生率(morbidity）全國(guó)產(chǎn)后出血防治協(xié)作166

凝血機(jī)制機(jī)械性：子宮肌纖維收縮即生理性結(jié)扎，因此一切影響子宮收縮的因素皆可致

PPH。機(jī)能性：

1.血小板趨向創(chuàng)面形成栓子，同時(shí)釋放ADP、5-羥色胺縮血管。

2.凝血機(jī)制：內(nèi)、外凝系統(tǒng)凝血機(jī)制機(jī)械性：子宮肌纖維收縮167

外凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng)組織受到損傷組織因子ⅢCa2+、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ表面接觸作用→血小板凝聚

Ⅻ激活

Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ、Ca2+第一階段凝血酶原酶（活動(dòng)的凝血活素復(fù)合體）第二階段凝血酶原凝血酶第三階段纖維蛋白原纖維蛋白釋放激活外凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng)組織受到損傷168三、病因（etiology

）子宮收縮乏力：約占80%胎盤因素：占產(chǎn)后出血致死病例的

1/3~1/2，包括胎盤滯留、粘連、植入、殘留軟產(chǎn)道損傷：如宮頸3、9點(diǎn)處；陰道5、7點(diǎn)處常見(jiàn)凝血機(jī)制障礙：見(jiàn)于DIC、血液病等三、病因（etiology）子宮收縮乏力：約169剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血

宮縮乏力前置胎盤胎盤植入胎盤早剝切口撕裂

DIC剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血宮縮乏力170晚期產(chǎn)后出血的原因

胎盤胎膜殘留胎盤附著部位復(fù)舊不全剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開其他晚期產(chǎn)后出血的原因胎盤胎膜殘留171四、臨床表現(xiàn)及診斷

(ClinicalmanifestationandDiagnosis)準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后出血診斷步驟臨床表現(xiàn)及診斷四、臨床表現(xiàn)及診斷

(Clinicalmanifestat172（一）產(chǎn)后出血量的測(cè)量方法目測(cè)法容積法面積法稱重法比色法羊水紅細(xì)胞壓積測(cè)定法（一）產(chǎn)后出血量的測(cè)量方法目測(cè)法173測(cè)量方法

目測(cè)法：實(shí)際出血量≈目測(cè)量×2

面積法：10cm2≈10ml出血量稱重法：（應(yīng)用后重-應(yīng)用前重）÷1.05=

出血的毫升數(shù)羊水紅細(xì)胞壓積測(cè)定法：羊水中血量=總羊水和血混合液量×羊水中HCT×100%產(chǎn)前血HCT測(cè)量方法目測(cè)法：實(shí)際出血量≈目測(cè)量174

（二）診斷步驟胎盤娩出前出血胎盤娩出后出血（二）診斷步驟胎盤娩出前出血175

1.胎盤娩出前出血胎兒娩出后立即出血血鮮紅—軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后稍遲出血血暗紅、間歇排出—胎盤部分剝離應(yīng)采用宮縮劑，促進(jìn)胎盤剝離排出；如出血200ml應(yīng)手法剝離胎盤1.胎盤娩出前出血胎兒娩出后立即出血176

2.胎盤娩出后出血

檢查有無(wú)胎盤殘留或副胎盤檢查子宮收縮情況注意有無(wú)軟產(chǎn)道損傷了解有無(wú)凝血功能障礙2.胎盤娩出后出血檢查有無(wú)胎盤殘留或副胎盤177副胎盤手取胎盤副胎盤手取胎盤178（三）臨床表現(xiàn)及診斷子宮收縮乏力

癥狀：間歇性陰道流血

體征：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降，宮底高，輪廓不清

診斷：癥狀，體征，收集陰道出血（三）臨床表現(xiàn)及診斷子宮收縮乏力179

胎盤因素：

癥狀：胎盤娩出前陰道多量流血，多伴有宮縮乏力。

診斷：檢查娩出的胎盤胎膜。（三）臨床表現(xiàn)及診斷胎盤因素：（三）臨床表現(xiàn)及診斷180軟產(chǎn)道裂傷

癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝

診斷：檢查軟產(chǎn)道，會(huì)陰裂傷分四度：

Ⅰ度：指會(huì)陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂

Ⅱ度：裂傷已達(dá)會(huì)陰肌層，累及陰道后壁黏膜

Ⅲ度：肛門外括約肌已斷裂。Ⅳ度：陰道直腸隔及部分直腸前壁、粘膜有裂傷。軟產(chǎn)道裂傷癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝181（三）臨床表現(xiàn)及診斷凝血功能障礙

癥狀：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見(jiàn)子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血。血不凝不易止血。

診斷：病史，實(shí)驗(yàn)室檢查（三）臨床表現(xiàn)及診斷凝血功能障礙182五、預(yù)測(cè)（prognosticate）病史：多次流產(chǎn)、前置胎盤、血液病、妊高征等查體：子宮底過(guò)高、子宮張力過(guò)大輔助檢查：血小板少，血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）增高產(chǎn)程情況：產(chǎn)程延長(zhǎng)、手術(shù)助產(chǎn)五、預(yù)測(cè)（prognosticate）病史：183產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)表產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)表184NO及NOS與產(chǎn)后出血的關(guān)系

NO可通過(guò)自分泌或旁分泌的形式擴(kuò)散到細(xì)胞外，作用于臨近的平滑肌細(xì)胞，激活細(xì)胞膜上的鳥苷酸環(huán)化酶，引起血管及內(nèi)臟平滑肌舒張。

NO及NOS的高值與子宮收縮弛緩呈正相關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)前測(cè)定NO及NOS可篩查宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生。NO及NOS與產(chǎn)后出血的關(guān)系NO可通過(guò)自分泌或旁分泌的形185

六、預(yù)防（prevention）產(chǎn)前預(yù)防：

做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早終止妊娠積極治療妊娠合并癥產(chǎn)時(shí)預(yù)防：

第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)，避免軟產(chǎn)道裂傷正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后出血量，應(yīng)用宮縮劑、按摩乳頭產(chǎn)后預(yù)防：檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察2小時(shí)六、預(yù)防（prevention）產(chǎn)前預(yù)防：做186常用的預(yù)防方法不同途徑給縮宮素（Oxytocin)麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用前列腺素（Prostaglandin)的應(yīng)用早吸吮和乳頭刺激補(bǔ)充鈣劑一氧化氮合酶（NOS）抑制劑常用的預(yù)防方法不同途徑給縮宮素（Oxytocin)1871.不同途徑給縮宮素（Oxytocin)肌注Oxytocin：當(dāng)胎兒前肩娩出后，立即給產(chǎn)婦臀部肌注Oxytocin10U~20U。靜脈推注Oxytocin：用Oxytocin10U在胎兒娩出后靜推。靜滴Oxytocin：在胎兒前肩娩出后將10UOxytocin加入10%葡萄糖溶液500ml中靜滴。臍靜脈注射Oxytocin：當(dāng)胎兒娩出斷臍后，用Oxytocin10U加入生理鹽水10~20ml中，向臍靜脈推注。宮體注射Oxytocin：在胎兒娩出后，立即經(jīng)腹壁向子宮體部注射Oxytocin10U。1.不同途徑給縮宮素（Oxytocin)肌注Oxytocin1881994.1~1995.12n=501994.1~1995.12189產(chǎn)道異常和產(chǎn)后出血——婦產(chǎn)科學(xué)課件1902.麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用

因?yàn)榭s宮素和麥角新堿對(duì)子宮的作用時(shí)間和部位不同，縮宮素作用于子宮體部、起效快、作用時(shí)間短；麥角新堿作用于全子宮特別是子宮下段及宮頸、起效慢、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。因此臨床上常聯(lián)合應(yīng)用二種藥物。

Ergometrine靜脈注射后0.5~1分鐘即可生效，肌肉注射后2~4分鐘亦可出現(xiàn)作用。

Ergometrine常用劑量為0.1~0.2mg，由于可使血壓升高，有妊高征和合并心臟病者禁用。2.麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用1913.前列腺素（Prostaglandin)的應(yīng)用

PG系子宮興奮劑，能選擇性地直接興奮子宮平滑肌，增強(qiáng)子宮收縮力及收縮頻率，迅速引起子宮強(qiáng)直性收縮，壓迫子宮肌層血管而止血。

PGE：可以使子宮平滑肌收縮，卻能使心血管平滑肌舒張。

PGF：除使子宮平滑肌收縮外，還可使呼吸道、心血管等平滑肌收縮。3.前列腺素（Prostaglandin)的應(yīng)用PG系子192

（1）PGE的應(yīng)用米索前列醇（Misoprostol）：是PGE1的類似物，用400~600μg在胎兒娩出后立即口服。前列腺磺酮（Sulprostone）：是人工合成的PGE2