中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病課件

第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem壽光市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)壽光市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1本章重點2.掌握多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)/診斷/治療了解多發(fā)性硬化與視神經(jīng)脊髓炎關(guān)系1.了解脫髓鞘病的概念及病理標(biāo)準(zhǔn)本章重點1.了解脫髓鞘病的概念及病理標(biāo)準(zhǔn)2保護(hù)軸索傳導(dǎo)沖動絕緣作用髓鞘的生理功能髓鞘組成&生理功能

◆髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的脂質(zhì)細(xì)胞膜◆周圍神經(jīng)髓鞘:來源于施萬細(xì)胞◆中樞神經(jīng)髓鞘:來源于少突膠質(zhì)細(xì)胞保護(hù)軸索傳導(dǎo)沖動絕緣作用髓鞘的生理功能髓鞘組成&生理功3病理特點脫髓鞘疾病概念脫髓鞘疾病(demyelinativediseases):

一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性。②分布于CNS白質(zhì),沿小靜脈周圍炎癥細(xì)胞袖套狀浸潤。③神經(jīng)細(xì)胞\軸突&支持組織保持相對完整，無華勒變性或繼發(fā)傳導(dǎo)束變性病理脫髓鞘疾病概念脫髓鞘疾病(demyelinative4神經(jīng)脫髓鞘示意圖神經(jīng)脫髓鞘示意圖5獲得性原發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎彌漫性硬化同心圓硬化急性播散性腦脊髓炎缺血缺氧性疾病營養(yǎng)缺乏性疾病病毒感染引起的疾病遺傳性異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良球樣細(xì)胞腦白質(zhì)營養(yǎng)不良類纖維蛋白腦白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的炎細(xì)胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類獲得性原發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化缺血缺氧性疾病遺傳性異6第一節(jié)多發(fā)性硬化

(MultipleSclerosis,MS)第一節(jié)多發(fā)性硬化7概念MS主要臨床特點CNS白質(zhì)散在分布的多病灶與病程中呈現(xiàn)緩解復(fù)發(fā)，癥狀\體征空間多發(fā)性&病程的時間多發(fā)性。

MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)炎癥脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的自身免疫病概念MS主要臨床特點CNS白質(zhì)散在分布的多病灶與病程中呈8病因&發(fā)病機(jī)制迄今不明流行病學(xué):MS與兒童期病毒感染有關(guān),如嗜神經(jīng)病毒(麻疹病毒),但MS腦組織未分離出病毒1.病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機(jī)制迄今不明流行病學(xué):MS與兒童期病毒感染有關(guān)9病因&發(fā)病機(jī)制2.分子模擬學(xué)說◆感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原◆病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近◆T細(xì)胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)→脫髓鞘病變病因&發(fā)病機(jī)制2.分子模擬學(xué)說◆感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白10病因&發(fā)病機(jī)制3.遺傳因素

◆MS有明顯家族傾向

◆兩同胞可同時罹患

◆約15%的MS患者有一患病親屬

◆患者一級親屬患病風(fēng)險較一般人群大12~15倍◆MS遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因相互作用,決定MS發(fā)病風(fēng)險病因&發(fā)病機(jī)制3.遺傳因素◆MS有明顯家族傾向◆M11病因&發(fā)病機(jī)制4.環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢發(fā)病率:北歐\北美\澳洲約40:10萬亞洲&非洲約5:10萬病因&發(fā)病機(jī)制4.環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高而呈12病理◆腦&脊髓冠狀切面:粉灰色分散的形態(tài)各異脫髓鞘病灶,直徑1~20mm,半卵圓中心&腦室周圍,側(cè)腦室前角最多見大腦白質(zhì)\脊髓\腦干\小腦\視神經(jīng)&視交叉病理◆腦&脊髓冠狀切面:粉灰色分散的形大腦白質(zhì)\脊髓\13髓鞘脫失膠質(zhì)細(xì)胞增生淋巴細(xì)胞套病理鏡下：急性期髓鞘崩解和脫失，軸突相對完好，少突膠質(zhì)細(xì)胞增生,

小靜脈周圍炎性細(xì)胞浸潤晚期軸突崩解，神經(jīng)細(xì)胞減少，代之神經(jīng)膠質(zhì)形成的硬化斑髓鞘脫失膠質(zhì)細(xì)胞增生淋巴細(xì)胞套病理鏡下：急性期髓鞘崩解和14臨床表現(xiàn)臨床特點1.年齡和性別20—40歲，男女比例1：22.起病形式

亞急性多見臨床表現(xiàn)臨床特點1.年齡和性別20—40歲，男女比例1：215臨床表現(xiàn)3.臨床特征空間和時間多發(fā)性◆空間多發(fā)性—部位多發(fā)◆時間多發(fā)性—緩解復(fù)發(fā)的病程◆單相病程見于以脊髓征象起病的緩慢進(jìn)展型多發(fā)性硬化和臨床少見的病勢兇險的MS臨床表現(xiàn)3.臨床特征空間和時間多發(fā)性16臨床表現(xiàn)4.臨床癥狀和體征1.肢體無力：≥1個肢體無力，下肢較上肢明顯2.感覺異常：淺感覺—麻木感\(zhòng)蟻走感\(zhòng)瘙癢感\(zhòng)疼痛感；可有深感覺障礙3.眼部癥狀：急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎\眼肌麻痹\復(fù)視\眼球震顫\一個半綜合征4.共濟(jì)失調(diào)：30%-40%共濟(jì)運(yùn)動障礙,Charcot僅見于部分晚期MS患者臨床表現(xiàn)4.臨床癥狀和體征1.肢體無力：≥1個肢體無力，下17臨床表現(xiàn)5.發(fā)作性癥狀：強(qiáng)直痙攣\感覺痙攣\構(gòu)音障礙\共濟(jì)失調(diào)\癲癇\疼痛不適Lhermitte征：被動曲頸是會誘導(dǎo)出,刺痛感或閃電樣感覺，自頸部沿脊柱放散至→大腿&足（脊髓頸段后索受累）6.精神癥狀：可出現(xiàn)欣快\興奮\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\強(qiáng)哭強(qiáng)笑\反應(yīng)遲鈍\重復(fù)語言\猜疑\\迫害妄想等4.臨床癥狀和體征臨床表現(xiàn)5.發(fā)作性癥狀：強(qiáng)直痙攣\感覺痙攣\構(gòu)音障礙\共濟(jì)失18臨床表現(xiàn)4.臨床癥狀和體征7.其他癥狀：膀胱功能障礙\男性性功能障礙MS多伴有周圍神經(jīng)損害和多種多種其他自身免疫性疾病如風(fēng)濕病、類風(fēng)濕綜合征、干燥綜合征、重癥肌無力等臨床表現(xiàn)4.臨床癥狀和體征7.其他癥狀：膀胱功能障礙\男性19表1：MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之后可以恢復(fù),兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MSR-R型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進(jìn)展型MS約占10%,起病年齡偏大(40~60歲),發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長時間內(nèi)緩慢進(jìn)展,發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時伴急性復(fù)發(fā)良性型MS約占10%,病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解臨床表現(xiàn)臨床分型:根據(jù)病程分為五型,與治療決策有關(guān)表1：MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)20輔助檢查1.腦脊液(CSF)檢查（1）CSF單個核細(xì)胞(MNC)輕度增多&正常(一般<15×106/L)約1/3急性起病&惡化病例可輕-中度增多,>50×/106/L大于此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS，約40%MS病例CSF-Pr輕度增高（2）

IgG鞘內(nèi)合成檢測可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無法取代輔助檢查1.腦脊液(CSF)檢查（1）CSF單個核細(xì)胞(M21輔助檢查2.誘發(fā)電位

■視覺誘發(fā)電位(VEP)

■腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)

■體感誘發(fā)電位(SEP)

■50%~90%的MS患者可有一&多項異常輔助檢查2.誘發(fā)電位■視覺誘發(fā)電位(VEP)22輔助檢查3.MRI檢查◆大小不一類圓形T1低信號\T2高信號◆多位于側(cè)腦室前角&后角周圍\半卵圓中心\胼胝體,或為融合斑，多位于側(cè)腦室體部◆腦干\小腦\脊髓斑點狀不規(guī)則T1低信號及T2高信號MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化輔助檢查3.MRI檢查◆大小不一類圓形MS患者M(jìn)RI顯示腦23輔助檢查3.MRI檢查MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強(qiáng)后強(qiáng)化輔助檢查3.MRI檢查MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊24T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIR輔助檢查3.MRI檢查MS患者M(jìn)RI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIR輔助檢查325

診斷病史及NS檢查表明CNS白質(zhì)同時存在兩處以上病灶起病年齡在10—50歲緩解-復(fù)發(fā)病史兩次發(fā)作間隔>1個月\持續(xù)24h\緩慢進(jìn)展方式病程>6mon可排除其他疾病符合以上四項可診斷為臨床確診的多發(fā)性硬化①②項缺少一項診斷為臨床可能的多發(fā)性硬化僅為一個發(fā)病部位\首次發(fā)作診斷為臨床可以的多發(fā)性硬化1.診斷診斷病史及NS檢查表明CNS白質(zhì)同時存在兩處以26診斷分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．實驗室檢查支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變的臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個不同部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．實驗室檢查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位,須間隔至少一個月,每次發(fā)作須持續(xù)24小時

診斷1.診斷Poser(1983)的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中1條)1．臨床確診MS(clin27要點提示MS臨床特點■緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一個以上的分離病灶

■是長期以來指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MS的準(zhǔn)則要點提示MS臨床特點■緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS28（2）腦動脈炎\腦干和脊髓神經(jīng)血管畸形伴多次出血發(fā)作\系統(tǒng)性紅斑狼瘡\Sj?gren綜合征\神經(jīng)白塞病等可通過病史\MRI&DSA鑒別

鑒別診斷（1）急性播散性腦脊髓炎（2）腦動脈炎\腦干和脊髓神經(jīng)血管畸形伴多次出血發(fā)作\系統(tǒng)性29

鑒別診斷(3)頸椎病

◆→脊髓壓迫癥◆進(jìn)行性痙攣性截癱,伴后索損害◆與脊髓型MS鑒別◆脊髓MRI可確診鑒別診斷(3)頸椎病◆→脊髓壓迫癥30T1T1

鑒別診斷(4)Arnold-Chiari畸形◆部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管→錐體束&小腦功能缺損T1T1鑒別診斷(4)Arnold-Chiari畸31

鑒別診斷(5)熱帶痙攣性截癱(TSP)

◆35~45歲多發(fā),女性稍多◆痙攣性截癱頗似MS脊髓型◆CSF-MNC可增高,可出現(xiàn)OB◆VEP\BAEP\SEP異?！粞搴虲SF中HTLV-Ⅰ抗體(放免法&ELISA)鑒別診斷(5)熱帶痙攣性截癱(TSP)◆3532治療目的

→抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展→防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā)→晚期對癥&支持療法,減輕神經(jīng)功能障礙帶來痛苦1.復(fù)發(fā)-緩解﹙R-R﹚ 型多發(fā)性硬化治療治療目的→抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展1.復(fù)發(fā)-33

抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù)縮短復(fù)發(fā)期病程不能改善恢復(fù)程度可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用(1)皮質(zhì)類固醇①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成人中~重癥復(fù)發(fā)病例,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v滴注,3-5d一療程,潑尼60mg/dp.o,4-6周逐漸減量②潑尼松80mg/dp.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d減10mg,1療程4-6w(發(fā)作較輕病人)抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用(1)皮質(zhì)類固醇①甲基潑尼松龍(met34免疫調(diào)節(jié)作用抑制細(xì)胞免疫(2)B-干擾素療法◆IFN-b1a&IFN-b1b重組制劑已作為RR-MS推薦用藥批準(zhǔn)在美國&歐洲上市◆IFN-b1a與人類生理性IFN-b結(jié)構(gòu)基本無差異◆IFN-b1b缺少一個糖基,17位由絲氨酸取代半胱氨酸¤IFN-b1b&IFN-b1a對急性惡化效果明顯¤IFN-b1a對維持病情穩(wěn)定有效免疫調(diào)節(jié)作用(2)B-干擾素療法◆IFN-b1a&I35耐受性較好發(fā)生殘疾較輕(2)B-干擾素療法◆IFN-b1a(Rebif)治療首次發(fā)作MS:22mg/44mg,皮下注射,1-2次/w◆IFN-b1a(Rebif)確診的RRMS:22mg/次,2-3次/w耐受性較好(2)B-干擾素療法◆IFN-b1a(Rebi36

IFN-b1a&IFN-b1b通常需持續(xù)用藥2年以上用藥3年療效下降(2)B-干擾素療法◆常見副作用:流感樣癥狀持續(xù)24-48h,2-3mon后通常不再發(fā)生◆IFN-b1a可引起注射部位紅腫\疼痛\肝功能損害,嚴(yán)重過敏反應(yīng)◆IFN-b1b可引起注射部位紅腫\觸痛,偶引起局部壞死\血清轉(zhuǎn)氨酶輕度↑\白細(xì)胞減少&貧血IFN-b1a&IFN-b1b(2)B-干擾素療法◆37(3)大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg)

◆0.4g/(kg·d)\3-5d◆降低RRMS復(fù)發(fā)率療效肯定◆宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用◆根據(jù)病情加強(qiáng)治療1次/mon,0.4g/(kg·d),◆連續(xù)3-6mon(3)大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg)◆0.4g/(38(4)硫唑嘌呤(azathioprine)

◆2-3mg/(kg·d)p.o

◆可降低MS復(fù)發(fā)率

◆不阻止殘疾的進(jìn)展(4)硫唑嘌呤(azathioprine)◆2-3mg39國際MS協(xié)會推薦Glatirameracetate&IFN-b作為MS復(fù)發(fā)期首選治療(5)醋酸格拉太咪爾(Glatirameracetate)20mg/次/d,皮下注射

◆是人工合成的親和力>天然MBP的無毒類似物◆可作為IFN-b治療RR-MS的替代療法

◆注射部位可產(chǎn)生紅斑,約15%病人注射后出現(xiàn)暫時性面紅\呼吸困難\胸悶\心悸&焦慮等國際MS協(xié)會推薦Glatirameracetate&I40(6)造血干細(xì)胞移植

◆免疫重建◆使CNS對免疫耐受◆其他治療手段無效時應(yīng)用(6)造血干細(xì)胞移植◆免疫重建411)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)◆可抑制細(xì)胞&體液免疫,具有抗炎作用◆慢性進(jìn)展型+中-重度殘疾MS患者

◆MTX7.5mg/w,po,治療2年◆可顯著減輕病情惡化,繼發(fā)進(jìn)展型療效尤佳（1）免疫抑制劑2、繼發(fā)進(jìn)展（sp）型MS治療：治療方法尚不成熟,皮質(zhì)類固醇無效1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)◆可抑制423）硫唑嘌呤緩解病情進(jìn)展降低復(fù)發(fā)率2mg/（kg.d）po治療兩年

2）環(huán)磷酰胺宜用于MTX治療無效的快速進(jìn)展型MS50mgbid維持一年副作用白細(xì)胞減少出血性膀胱炎3）硫唑嘌呤緩解病情進(jìn)展434）環(huán)孢霉素A(cyclosporineA)強(qiáng)力免疫抑制藥用藥2年可延遲完全致殘時間◆劑量2.5mg/(kg·d)之內(nèi),>5mg/(kg·d)易發(fā)生腎中毒,

◆需監(jiān)測血清肌酐水平(<1.3mg/dl),分2~3次,p.o

◆84%的患者出現(xiàn)腎臟毒性,高血壓常見4）環(huán)孢霉素A(cyclosporineA)強(qiáng)力免疫抑44

(3)IFN-b1b及IFN-b1a

最近臨床及MRI研究提示可降低SP型MS病情進(jìn)展◆確診SPMS

可用IFN-b1a(Rebif)44mg,2-3次/w,皮下注射最近臨床及MRI研究提示可降低SP型MS病情進(jìn)展◆確診45采用特異性免疫調(diào)節(jié)治療無效，主要是對癥治療◆血漿置換對暴發(fā)病例有用.

◆隨機(jī)對照試驗顯示,慢性病例療效不佳.3、原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化采用特異性免疫調(diào)節(jié)治療無效，主要是對癥治療◆血漿置換對暴發(fā)病46(1)疲勞癥狀

◆保證足夠的臥床休息◆避免過勞,尤其急性復(fù)發(fā)期◆疲勞是常見主訴,金剛烷胺(100mg,晨&午po)◆選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(氟西汀\西酞普蘭)4、對癥治療(1)疲勞癥狀◆保證足夠的臥床休息◆疲勞是常見主訴,金47(2)膀胱\直腸功能障礙■氯化氨基甲酰甲基膽堿(bethanecholchloride)對尿潴留可能有用監(jiān)測殘余尿量是預(yù)防感染的重要措施尿失禁可用溴丙胺太林(2)膀胱\直腸功能障礙■氯化氨基甲酰甲基膽堿(betha48(3)嚴(yán)重痙攣性截癱&大腿痛性屈肌痙攣

可用巴氯芬(baclofen),po安置微型泵&內(nèi)置導(dǎo)管鞘內(nèi)注射姿勢性震顫:

異煙肼300mg/d,po,每周增300mg,直至1200mg/d合用吡哆醇100mg/d少數(shù)病例卡馬西平&氯硝西泮可能有效(3)嚴(yán)重痙攣性截癱&大腿痛性屈肌痙攣姿勢性震顫:49預(yù)后

◆急性發(fā)作后可部分恢復(fù),但無法預(yù)測復(fù)發(fā)的時間◆女性\40歲前發(fā)病,視覺\體感障礙等,預(yù)后良好◆錐體系&小腦功能障礙提示預(yù)后較差

◆大多數(shù)MS患者預(yù)后較樂觀◆約半數(shù)患者發(fā)病10年只遺留輕&中度功能障礙,存活期長達(dá)20~30年◆少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡預(yù)后◆急性發(fā)作后可部分恢復(fù),但無法預(yù)測復(fù)發(fā)的時間50第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem壽光市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)壽光市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科51本章重點2.掌握多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)/診斷/治療了解多發(fā)性硬化與視神經(jīng)脊髓炎關(guān)系1.了解脫髓鞘病的概念及病理標(biāo)準(zhǔn)本章重點1.了解脫髓鞘病的概念及病理標(biāo)準(zhǔn)52保護(hù)軸索傳導(dǎo)沖動絕緣作用髓鞘的生理功能髓鞘組成&生理功能

◆髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的脂質(zhì)細(xì)胞膜◆周圍神經(jīng)髓鞘:來源于施萬細(xì)胞◆中樞神經(jīng)髓鞘:來源于少突膠質(zhì)細(xì)胞保護(hù)軸索傳導(dǎo)沖動絕緣作用髓鞘的生理功能髓鞘組成&生理功53病理特點脫髓鞘疾病概念脫髓鞘疾病(demyelinativediseases):

一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性。②分布于CNS白質(zhì),沿小靜脈周圍炎癥細(xì)胞袖套狀浸潤。③神經(jīng)細(xì)胞\軸突&支持組織保持相對完整，無華勒變性或繼發(fā)傳導(dǎo)束變性病理脫髓鞘疾病概念脫髓鞘疾病(demyelinative54神經(jīng)脫髓鞘示意圖神經(jīng)脫髓鞘示意圖55獲得性原發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎彌漫性硬化同心圓硬化急性播散性腦脊髓炎缺血缺氧性疾病營養(yǎng)缺乏性疾病病毒感染引起的疾病遺傳性異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良球樣細(xì)胞腦白質(zhì)營養(yǎng)不良類纖維蛋白腦白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的炎細(xì)胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類獲得性原發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化缺血缺氧性疾病遺傳性異56第一節(jié)多發(fā)性硬化

(MultipleSclerosis,MS)第一節(jié)多發(fā)性硬化57概念MS主要臨床特點CNS白質(zhì)散在分布的多病灶與病程中呈現(xiàn)緩解復(fù)發(fā)，癥狀\體征空間多發(fā)性&病程的時間多發(fā)性。

MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)炎癥脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的自身免疫病概念MS主要臨床特點CNS白質(zhì)散在分布的多病灶與病程中呈58病因&發(fā)病機(jī)制迄今不明流行病學(xué):MS與兒童期病毒感染有關(guān),如嗜神經(jīng)病毒(麻疹病毒),但MS腦組織未分離出病毒1.病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機(jī)制迄今不明流行病學(xué):MS與兒童期病毒感染有關(guān)59病因&發(fā)病機(jī)制2.分子模擬學(xué)說◆感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原◆病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近◆T細(xì)胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)→脫髓鞘病變病因&發(fā)病機(jī)制2.分子模擬學(xué)說◆感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白60病因&發(fā)病機(jī)制3.遺傳因素

◆MS有明顯家族傾向

◆兩同胞可同時罹患

◆約15%的MS患者有一患病親屬

◆患者一級親屬患病風(fēng)險較一般人群大12~15倍◆MS遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因相互作用,決定MS發(fā)病風(fēng)險病因&發(fā)病機(jī)制3.遺傳因素◆MS有明顯家族傾向◆M61病因&發(fā)病機(jī)制4.環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢發(fā)病率:北歐\北美\澳洲約40:10萬亞洲&非洲約5:10萬病因&發(fā)病機(jī)制4.環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高而呈62病理◆腦&脊髓冠狀切面:粉灰色分散的形態(tài)各異脫髓鞘病灶,直徑1~20mm,半卵圓中心&腦室周圍,側(cè)腦室前角最多見大腦白質(zhì)\脊髓\腦干\小腦\視神經(jīng)&視交叉病理◆腦&脊髓冠狀切面:粉灰色分散的形大腦白質(zhì)\脊髓\63髓鞘脫失膠質(zhì)細(xì)胞增生淋巴細(xì)胞套病理鏡下：急性期髓鞘崩解和脫失，軸突相對完好，少突膠質(zhì)細(xì)胞增生,

小靜脈周圍炎性細(xì)胞浸潤晚期軸突崩解，神經(jīng)細(xì)胞減少，代之神經(jīng)膠質(zhì)形成的硬化斑髓鞘脫失膠質(zhì)細(xì)胞增生淋巴細(xì)胞套病理鏡下：急性期髓鞘崩解和64臨床表現(xiàn)臨床特點1.年齡和性別20—40歲，男女比例1：22.起病形式

亞急性多見臨床表現(xiàn)臨床特點1.年齡和性別20—40歲，男女比例1：265臨床表現(xiàn)3.臨床特征空間和時間多發(fā)性◆空間多發(fā)性—部位多發(fā)◆時間多發(fā)性—緩解復(fù)發(fā)的病程◆單相病程見于以脊髓征象起病的緩慢進(jìn)展型多發(fā)性硬化和臨床少見的病勢兇險的MS臨床表現(xiàn)3.臨床特征空間和時間多發(fā)性66臨床表現(xiàn)4.臨床癥狀和體征1.肢體無力：≥1個肢體無力，下肢較上肢明顯2.感覺異常：淺感覺—麻木感\(zhòng)蟻走感\(zhòng)瘙癢感\(zhòng)疼痛感；可有深感覺障礙3.眼部癥狀：急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎\眼肌麻痹\復(fù)視\眼球震顫\一個半綜合征4.共濟(jì)失調(diào)：30%-40%共濟(jì)運(yùn)動障礙,Charcot僅見于部分晚期MS患者臨床表現(xiàn)4.臨床癥狀和體征1.肢體無力：≥1個肢體無力，下67臨床表現(xiàn)5.發(fā)作性癥狀：強(qiáng)直痙攣\感覺痙攣\構(gòu)音障礙\共濟(jì)失調(diào)\癲癇\疼痛不適Lhermitte征：被動曲頸是會誘導(dǎo)出,刺痛感或閃電樣感覺，自頸部沿脊柱放散至→大腿&足（脊髓頸段后索受累）6.精神癥狀：可出現(xiàn)欣快\興奮\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\強(qiáng)哭強(qiáng)笑\反應(yīng)遲鈍\重復(fù)語言\猜疑\\迫害妄想等4.臨床癥狀和體征臨床表現(xiàn)5.發(fā)作性癥狀：強(qiáng)直痙攣\感覺痙攣\構(gòu)音障礙\共濟(jì)失68臨床表現(xiàn)4.臨床癥狀和體征7.其他癥狀：膀胱功能障礙\男性性功能障礙MS多伴有周圍神經(jīng)損害和多種多種其他自身免疫性疾病如風(fēng)濕病、類風(fēng)濕綜合征、干燥綜合征、重癥肌無力等臨床表現(xiàn)4.臨床癥狀和體征7.其他癥狀：膀胱功能障礙\男性69表1：MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之后可以恢復(fù),兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MSR-R型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進(jìn)展型MS約占10%,起病年齡偏大(40~60歲),發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長時間內(nèi)緩慢進(jìn)展,發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時伴急性復(fù)發(fā)良性型MS約占10%,病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解臨床表現(xiàn)臨床分型:根據(jù)病程分為五型,與治療決策有關(guān)表1：MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)70輔助檢查1.腦脊液(CSF)檢查（1）CSF單個核細(xì)胞(MNC)輕度增多&正常(一般<15×106/L)約1/3急性起病&惡化病例可輕-中度增多,>50×/106/L大于此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS，約40%MS病例CSF-Pr輕度增高（2）

IgG鞘內(nèi)合成檢測可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無法取代輔助檢查1.腦脊液(CSF)檢查（1）CSF單個核細(xì)胞(M71輔助檢查2.誘發(fā)電位

■視覺誘發(fā)電位(VEP)

■腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)

■體感誘發(fā)電位(SEP)

■50%~90%的MS患者可有一&多項異常輔助檢查2.誘發(fā)電位■視覺誘發(fā)電位(VEP)72輔助檢查3.MRI檢查◆大小不一類圓形T1低信號\T2高信號◆多位于側(cè)腦室前角&后角周圍\半卵圓中心\胼胝體,或為融合斑，多位于側(cè)腦室體部◆腦干\小腦\脊髓斑點狀不規(guī)則T1低信號及T2高信號MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化輔助檢查3.MRI檢查◆大小不一類圓形MS患者M(jìn)RI顯示腦73輔助檢查3.MRI檢查MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強(qiáng)后強(qiáng)化輔助檢查3.MRI檢查MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊74T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIR輔助檢查3.MRI檢查MS患者M(jìn)RI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIR輔助檢查375

診斷病史及NS檢查表明CNS白質(zhì)同時存在兩處以上病灶起病年齡在10—50歲緩解-復(fù)發(fā)病史兩次發(fā)作間隔>1個月\持續(xù)24h\緩慢進(jìn)展方式病程>6mon可排除其他疾病符合以上四項可診斷為臨床確診的多發(fā)性硬化①②項缺少一項診斷為臨床可能的多發(fā)性硬化僅為一個發(fā)病部位\首次發(fā)作診斷為臨床可以的多發(fā)性硬化1.診斷診斷病史及NS檢查表明CNS白質(zhì)同時存在兩處以76診斷分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．實驗室檢查支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變的臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個不同部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．實驗室檢查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位,須間隔至少一個月,每次發(fā)作須持續(xù)24小時

診斷1.診斷Poser(1983)的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中1條)1．臨床確診MS(clin77要點提示MS臨床特點■緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一個以上的分離病灶

■是長期以來指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MS的準(zhǔn)則要點提示MS臨床特點■緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS78（2）腦動脈炎\腦干和脊髓神經(jīng)血管畸形伴多次出血發(fā)作\系統(tǒng)性紅斑狼瘡\Sj?gren綜合征\神經(jīng)白塞病等可通過病史\MRI&DSA鑒別

鑒別診斷（1）急性播散性腦脊髓炎（2）腦動脈炎\腦干和脊髓神經(jīng)血管畸形伴多次出血發(fā)作\系統(tǒng)性79

鑒別診斷(3)頸椎病

◆→脊髓壓迫癥◆進(jìn)行性痙攣性截癱,伴后索損害◆與脊髓型MS鑒別◆脊髓MRI可確診鑒別診斷(3)頸椎病◆→脊髓壓迫癥80T1T1

鑒別診斷(4)Arnold-Chiari畸形◆部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管→錐體束&小腦功能缺損T1T1鑒別診斷(4)Arnold-Chiari畸81

鑒別診斷(5)熱帶痙攣性截癱(TSP)

◆35~45歲多發(fā),女性稍多◆痙攣性截癱頗似MS脊髓型◆CSF-MNC可增高,可出現(xiàn)OB◆VEP\BAEP\SEP異?！粞搴虲SF中HTLV-Ⅰ抗體(放免法&ELISA)鑒別診斷(5)熱帶痙攣性截癱(TSP)◆3582治療目的

→抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展→防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā)→晚期對癥&支持療法,減輕神經(jīng)功能障礙帶來痛苦1.復(fù)發(fā)-緩解﹙R-R﹚ 型多發(fā)性硬化治療治療目的→抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展1.復(fù)發(fā)-83

抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù)縮短復(fù)發(fā)期病程不能改善恢復(fù)程度可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用(1)皮質(zhì)類固醇①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成人中~重癥復(fù)發(fā)病例,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v滴注,3-5d一療程,潑尼60mg/dp.o,4-6周逐漸減量②潑尼松80mg/dp.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d減10mg,1療程4-6w(發(fā)作較輕病人)抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用(1)皮質(zhì)類固醇①甲基潑尼松龍(met84免疫調(diào)節(jié)作用抑制細(xì)胞免疫(2)B-干擾素療法◆IFN-b1a&IFN-b1b重組制劑已作為RR-MS推薦用藥批準(zhǔn)在美國&歐洲上市◆IFN-b1a與人類生理性IFN-b結(jié)構(gòu)基本無差異◆IFN-b1b缺少一個糖基,17位由絲氨酸取代半胱氨酸¤IFN-b1b&IFN-b1a對急性惡化效果明顯¤IFN-b1a對維持病情穩(wěn)定有效免疫調(diào)節(jié)作用(2)B-干擾素療法◆IFN-b1a&I85耐受性較好發(fā)生殘疾較輕(2)B-干擾素療法◆IFN-b1a(Rebif)治療首次發(fā)作MS:22mg/44mg,皮下注射,1-2次/w◆IFN-b1a(Rebif)確診的RRMS:22mg/次,2-3次/w耐受性較好(2)B-干擾素療法◆IFN-b1a(Rebi86

IFN-b1a&IFN-b1b通常需持續(xù)用藥2年以上用藥3年療效下降(2)B-干擾素療法◆常見副作用:流感樣癥狀持續(xù)24-48h,2-3mon后通常不再發(fā)生◆IFN-b1a可引起注射部位紅腫\疼痛\肝功能損害,嚴(yán)重過敏反應(yīng)◆IFN-b1b可引起注射部位紅腫\觸痛,偶引起局部壞死\血清轉(zhuǎn)氨酶輕度↑\白細(xì)胞減少&貧血IFN-b1a&IFN-b1b(2)B-干擾素療法◆87(3)大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg)

◆0.4g/(kg·d)\3-5d◆降低RRMS復(fù)發(fā)率療效肯定◆宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用◆根據(jù)病情加強(qiáng)治療1次/mon,0.4g/(kg·d),◆連續(xù)3-6mon(3)大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg)◆0.4g/(88(4)硫唑嘌呤(azathioprine)

◆2-3mg/(kg·d)p.o

◆可降低MS復(fù)發(fā)率

◆不阻止殘疾的進(jìn)展(4)硫唑嘌呤(azathioprine)◆2-3mg89國際MS協(xié)會推薦Glatirameracetate&IFN-b作為MS復(fù)發(fā)期首選治療(5)醋酸格拉太