CRRT 持續(xù)性腎臟替代療法

CRRT持續(xù)性腎臟替代療法（課件）雙鴨山煤炭總醫(yī)院icu柳鵬引導(dǎo)性問(wèn)題：第一臺(tái)一體化CRRT系統(tǒng)是什么時(shí)候出現(xiàn)的？誰(shuí)負(fù)責(zé)在ICU內(nèi)管理CRRT治療？CRRT系統(tǒng)的基本組件是什么？血液過(guò)濾器的功能是什么？?對(duì)流與彌散有什么不同？不同治療模式之間的區(qū)別是什么？?分子量與清除率之間的關(guān)系是什么？怎樣計(jì)算TMP？使用什么液體和怎樣輸注這些液體？?jī)?nèi)容：一、CRRT的定義二、CRRT的歷史三、世界上的CRRT使用情況四、CRRT系統(tǒng)包括的組件五、各種不同的治療模式六、CRRT使用的液體一、CRRT的定義Continuous連續(xù)性Renal腎/腎功能Replacement替代Therapy治療重癥監(jiān)護(hù)腎臟病學(xué)CRRT需要腎臟科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生之間的相互協(xié)作。CRRT的成功取決于一個(gè)受過(guò)良好教育的小組。ICU護(hù)士經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后可以負(fù)責(zé)管理CRRT。嚴(yán)重急性腎功能衰竭（ARF）,主要在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)看到，通常與其他器官的功能障礙有關(guān)，經(jīng)常伴隨著膿毒血癥和極高的病死率。這種類(lèi)型ARF的處理需要復(fù)雜的知識(shí)和技能。為了獲得理想的治療結(jié)果，腎臟科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生之間的通力協(xié)作是重要的。無(wú)論是來(lái)自哪個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)家，都需要同時(shí)獲得這兩個(gè)專(zhuān)業(yè)的正式培訓(xùn)和技能。這導(dǎo)致了一個(gè)新的學(xué)科的產(chǎn)生，我們稱(chēng)之為重癥監(jiān)護(hù)腎臟病學(xué)。在傳統(tǒng)上，需要接受透析治療的急性腎功能衰竭（ARF）病人由腎臟科醫(yī)生負(fù)責(zé)在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)進(jìn)行間歇性血液透析治療。然而在過(guò)去10年間，作為急性ARF病人的一種重要治療方法，CRRT的使用正在迅速增多。出于讓病人恢復(fù)健康的共同目標(biāo)，CRRT已經(jīng)拓寬了腎臟科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技術(shù)與重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生的需要之間的相互作用的范圍。二、CRRT的歷史1977年-Kramer醫(yī)生第一次描述沒(méi)有血泵-依賴(lài)于動(dòng)脈血壓1994年-Gambro-Hospal制造了第一臺(tái)完全一體化的CRRT系統(tǒng)1996年-R.Mehta醫(yī)生在圣地亞哥主持了第一屆CRRT國(guó)際會(huì)議Kramer醫(yī)生在1977年首次介紹了持續(xù)性腎臟替代療法（CRRT），將其用于利尿劑無(wú)效的液體超負(fù)荷病人的治療。最早的CRRT不使用血泵，而是依靠病人的平均動(dòng)脈壓推動(dòng)血液經(jīng)過(guò)過(guò)濾器。20世紀(jì)80年代，這種治療方法被進(jìn)一步發(fā)展，嘗試為不能耐受傳統(tǒng)IHD治療的病人提供RRT。現(xiàn)在的大多數(shù)CRRT系統(tǒng)都使用外部血泵來(lái)維持足夠的血流通過(guò)體外循環(huán)系統(tǒng)。Gambro-Hospal在1994年制造了第一臺(tái)完全一體化的CRRT系統(tǒng)（Prisma）。隨著CRRT技術(shù)變得越來(lái)越有效，它在ICU內(nèi)的使用顯著增多。隨著它使用的日益增多，這種治療的管理人員逐漸從經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的透析護(hù)士轉(zhuǎn)變?yōu)檫^(guò)去沒(méi)有接受過(guò)體外治療培訓(xùn)的重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士。1997年，R.Mehta醫(yī)生在圣地亞哥主持了第一屆CRRT國(guó)際會(huì)議。現(xiàn)在，國(guó)際上的專(zhuān)家每年都在圣地亞哥召開(kāi)會(huì)議以討論和分享CRRT和ARF方面的最新研究進(jìn)展。三、CRRT在全世界的應(yīng)用情況在許多國(guó)家的ICU內(nèi)CRRT已經(jīng)取代了IHD澳大利亞*90%歐洲*60%~70%美國(guó)*25%?30%，正在逐漸增加持續(xù)性腎臟替代療法也被稱(chēng)為“緩慢持續(xù)性腎臟替代療法”（一）、為什么選擇CRRT？1、緩慢、溫和而且持續(xù)?能夠被血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人很好地耐受.防止腎臟組織出現(xiàn)進(jìn)一步損傷?促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)2、調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡3、隨著時(shí)間的推移能夠清除大量的液體和廢物?允許進(jìn)行其他支持措施，例如營(yíng)養(yǎng)（二）、CRRT的臨床適應(yīng)癥1、腎臟適應(yīng)癥?伴有少尿或無(wú)尿的ARF?氮血癥?液體超負(fù)荷?腫瘤溶解綜合癥?膿毒血癥?腦水腫2、非腎臟適應(yīng)癥?藥物過(guò)量-代謝性疾病?擠壓傷?膿毒血癥?ARDS?液體超負(fù)荷?CPB、IABP、ECMO（三）、CRRT的適應(yīng)癥1、分子量1）中分子物質(zhì)：TOC\o"1-5"\h\z多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000D因子FactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor39000-2250002）大分子物質(zhì)：前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纖維蛋白原Fibrinnogen341000纖維連接蛋白Fibronectin（dimer）4500002、分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制超濾Ultrafiltration/UF彌散Diffusion對(duì)流Convection吸附Adsorption1）超濾液體在壓力梯度的驅(qū)動(dòng)下穿過(guò)半透膜移動(dòng)TMP跨膜壓由軟件進(jìn)行計(jì)算用于測(cè)量過(guò)濾器中膜的通透性能的一種安全指標(biāo)（例：隨膜的阻塞TMP會(huì)越來(lái)越高）最大TMP約為+450mmHg（保持超濾進(jìn)行）TMP增高蛋白質(zhì)沉積或纖維凝血2）彌散影響彌散的因素：濃度梯度血液流速（QB）透析液流速（QD）分子體積3）對(duì)流是伴隨著液體的溶質(zhì)移動(dòng)，經(jīng)常被稱(chēng)為“溶質(zhì)拖拽”。液體量越多或流速越快，拖拽出的溶質(zhì)越多。通過(guò)大量液體的移動(dòng)，迫使血漿內(nèi)的水和某些溶質(zhì)（取決于分子量和過(guò)濾器的孔徑）穿過(guò)過(guò)濾器內(nèi)的半透膜。對(duì)于是中分子和大分子溶質(zhì)的主要轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制。4）吸附被定義為分子黏附在半透膜的表面或內(nèi)部。根據(jù)血液過(guò)濾器中使用的合成膜的類(lèi)型，一些被認(rèn)為參與有害炎癥反應(yīng)的大分子溶質(zhì)會(huì)黏附到膜的表面（02微球蛋白，腫瘤壞死因子）。這些炎癥介質(zhì)的清除是通過(guò)吸附實(shí)現(xiàn)的。吸附作用：有些膜材帶有吸附特性:（例如AN69膜）?發(fā)生在膜表面的吸附?如果份子能通過(guò)膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層四、CRRT機(jī)器基本構(gòu)件：泵、秤稱(chēng)、操作介面、壓力監(jiān)測(cè)、空氣監(jiān)測(cè)、漏血監(jiān)測(cè)泵-血泵、置換液泵、透析液泵、超濾泵、肝素泵秤稱(chēng)、操作介面、壓力監(jiān)測(cè)、空氣監(jiān)測(cè)、漏血監(jiān)測(cè)、加溫器（血液/液霞）、狀況次登甄劑量監(jiān)測(cè)與保護(hù)=超濾（液體）平衡控制系統(tǒng)體外血液循的監(jiān)測(cè)與保護(hù)系統(tǒng)壓力監(jiān)測(cè)與保護(hù)（例:TMP監(jiān)測(cè)濾器膜通透性）空氣監(jiān)測(cè)與保護(hù)（例：防止氣泡進(jìn)入患者體內(nèi)）漏血監(jiān)測(cè)與保護(hù)（例：濾器破膜漏血致廢液中）操作相關(guān)監(jiān)測(cè)與保護(hù)（例：所用過(guò)濾器大小與適用的流速范圍限制，防止因處方過(guò)大的流速提早阻塞濾膜）型號(hào)：CRRT機(jī)器—1994-95新一代CRRT系統(tǒng)很快發(fā)展到5泵及6泵系統(tǒng)！CRRT機(jī)器-2007泵數(shù)量增加-為什么？治療成功率=療效=提高患者存活率提高治療成功率=保證劑量與治療持續(xù)性劑量-CRRT模式的多選擇性（例如）-CVVH-前稀釋、后稀釋、按比例前+后稀釋-CVVHDF-前稀釋、后稀釋、按比例前+后稀釋治療持續(xù)性=延長(zhǎng)過(guò)濾器使用時(shí)間=保證劑量那成功的抗凝是關(guān)鍵=抗凝多迭性-不坑凝（例如手術(shù)后）一持續(xù)肝素一間斷才亟低劑量肝素-肝素+焦精蛋白一檸檬酸鹽一前檸檬酸鹽+后加Ca+血管輸入裝置類(lèi)型：雙腔導(dǎo)管?頸靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈成功的因素?正確的尺寸和放置右頸內(nèi)靜脈:15cm股靜脈：25cm?通暢性的正確評(píng)估抗凝血液過(guò)濾器的基本結(jié)構(gòu)所有的血液過(guò)濾器都有一些共同的基本特征。它有4個(gè)外部接口，2個(gè)是血液的入口和出口，2個(gè)是透析液的入口的出口。血液和透析液被一個(gè)膜分隔開(kāi)來(lái)，兩者在不同的通道內(nèi)流動(dòng)。這些液體流動(dòng)通道的幾何形狀被設(shè)計(jì)為使血液和透析液以盡可能最大的膜表面積接觸。在治療過(guò)程中，血液和透析液沿著相反的方向流動(dòng)，也就是所謂的反向流動(dòng)。內(nèi)部容量-特別是血液腔-必須很小，因?yàn)槌槌鲶w外的血液量必須降至最少。充滿血液腔所需要的血液容量被稱(chēng)為預(yù)充量。過(guò)濾器內(nèi)的膜是以數(shù)以千計(jì)的細(xì)絲的形式存在的。血液通過(guò)這些細(xì)絲的內(nèi)部，細(xì)絲的周?chē)峭肝鲆?。這些纖維有一個(gè)硬壁，也就是說(shuō)，它們的內(nèi)部容量是固定的，不受壓力的影響。纖維束是被固定的，兩端固定在卡座上，把血液與透析液分隔開(kāi)來(lái)。出于這一日的，要使用膠合或封裝材料，通常是聚氨酯（PUR）。血液過(guò)濾器膜的結(jié)構(gòu)半透膜允許一定體積范圍內(nèi)的溶質(zhì)（分子或離子）通過(guò)篩濾系數(shù)描述超濾過(guò)程中（即對(duì)流）膜對(duì)溶質(zhì)的通透性通透性隨著分子量的增加而降低膜的截止點(diǎn)-只有10%的溶質(zhì)能夠通過(guò)時(shí)溶質(zhì)的分子量與IHD典型使用的低流量膜相比，血液過(guò)濾器有更高的截止點(diǎn)CRRT膜性能特點(diǎn)：?高滲水性和低阻力?對(duì)于＞10kda溶質(zhì)的對(duì)流治療效果好?最高截留分子量為30kD?有效的中分子（炎癥因子）吸附作用?生物相容性好?低蛋白丟失具有同質(zhì)性的水凝膠結(jié)構(gòu)分子幾乎可以到達(dá)所有用于吸附的聚合物連接鏈，使AN69可提供整體的大量的吸附容量。AN69膜-多孔性AN69膜-吸附性能水凝膠結(jié)構(gòu)-有更高的吸附容量吸附過(guò)敏毒素、細(xì)胞毒素和酶的能力。AN69膜-最佳生物相容性非常小的白細(xì)胞減少極地的補(bǔ)體激活A(yù)N69膜-最佳生物相容性AN69膜-低蛋白丟失對(duì)比聚颯PS/聚醚颯膜PES，AN69膜較少蛋白丟失。?AN69膜過(guò)濾器都被最新臨床研究所采用06Saudanetal_CVVHvsCVVHDF研究-100%采用AN69膜過(guò)濾器08ATN研究-80%采用AN69膜過(guò)濾器09RENAL研究-100%采用AN69膜過(guò)濾器AN69膜優(yōu)點(diǎn)總結(jié)：?生物相容性好減少補(bǔ)體激活，減少凝血反應(yīng)發(fā)生?獨(dú)特的水凝膠結(jié)構(gòu)，高通量透析的保證?超強(qiáng)的吸附能力，更利與對(duì)臟器的保護(hù)?低蛋白丟失CRRT的清除率影響清除率的因素：濃度梯度血液流速（QB）透析液流速（QD）超濾率分子的大小過(guò)濾器的特征：膜的類(lèi)型、厚度、表面積CRRT管路設(shè)計(jì)考慮-低血容量增加患者治療耐受性、預(yù)防低血壓及減少患者血液損失（凝血）-預(yù)防檢測(cè)漏液，防止外源性污染以減小患者二次感染機(jī)率-預(yù)防凝血減少患者血液損失-容易操作減小人為出錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)-適應(yīng)所有CRRT療法低體外血液容量-過(guò)濾器配套-表面積m2-濾器血容量-ml-配套血容量-ml-膜材-超濾系數(shù)**ml/hrxmmHg-M60set-0.6-42-93-AN69-16-ST60set-0.6-44-93-AN69ST-15-M100set-0.9-66-152-AN69-22-ST100set-1.0-69-152-AN69ST-25-M150set-1.5-105-189-AN69-37.5-ST150set-1.5-105-189-AN69ST-37.5除了ST60和M60之外，所有的Prismaflex過(guò)濾器配套允許Prismaflex系統(tǒng)控制最大溶液流速（最高8升/小時(shí)）。對(duì)于更高的血液流速，建議使用ST150或者HF1400。注意ST150和HF1400需要的最小BFR為100ml/min和最小預(yù)沖量為2L。這些配套的EC血容量都大小供Prisma使用的相同配套的血容量。這與Prismaflex的更高的流速以及更大的血液管路直徑相一致。因此，應(yīng)該更嚴(yán)格地監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)以避免凝血后發(fā)生不必需的血液丟失。理想的CRRT機(jī)器?體積小巧?人機(jī)界面友好，高度機(jī)動(dòng)靈活?簡(jiǎn)單、快速、自動(dòng)預(yù)沖功能?補(bǔ)液泵、廢液泵和血泵一體化?廢液管路上有漏血檢測(cè)?自動(dòng)的液體平衡系統(tǒng)?濾器前后有壓力檢測(cè)，跨模壓自動(dòng)計(jì)算顯示能夠完成各種CRRT治療五、持續(xù)性腎臟替代療法治療模式SCUF-緩慢持續(xù)超濾CVVH-持續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)CVVHD-持續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHDF-持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)（一）、緩慢持續(xù)超濾SCUF機(jī)制：超濾-速率可達(dá)到2升/小時(shí)目的：安全的脫水適應(yīng)癥：液體超負(fù)荷溶液：無(wú)（二）、持續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)CVVH機(jī)制：對(duì)流、超濾目的：安全的脫水、小分子和中分子溶質(zhì)清除溶液：置換液過(guò)濾器前和過(guò)濾器后稀釋前稀釋?在過(guò)濾器前稀釋?zhuān)℉ct）?減少過(guò)濾器凝血?延長(zhǎng)過(guò)濾器壽命?降低有效清除率（多達(dá)15%）?需要更多的置換液?增加QB以克服清除率的減小后稀釋不會(huì)因?yàn)檠合♂尪档颓宄?需要的置換液較少?抗凝劑的需要量增加?由于血液濃縮而限制了超濾率（三）、持續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD機(jī)制：彌散、超濾目的：安全的脫水、小分子溶質(zhì)清除溶液：透析液透析流向與彌散清除率反向流動(dòng)以獲得有效的彌散過(guò)程確保代謝廢棄物從血液有效地轉(zhuǎn)運(yùn)至透析液內(nèi)（四）、持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)CVVHDF機(jī)制：彌散、對(duì)流、超濾目的：液體清除、小到中分子溶質(zhì)清除溶液：透析液、置換液六、CRRT中使用的溶液成分與正常血漿中的水分接近所有CRRT技術(shù)（除SCUF）都需要使用無(wú)菌透析液（用于CVVD和CVVHDF）和/或置換液（用于CVVD和CVVHDF）。這些溶液的目的是糾正電解質(zhì)失衡或獲得特殊的代謝水平。（一）、緩沖液乳酸鹽：穩(wěn)定成本低需要代謝活動(dòng)以轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽碳酸氫鹽：成本更高穩(wěn)定性差更符合生理學(xué)，耐受性更好改善酸中毒的控制和糾正（二）、置換液分類(lèi)：乳酸鹽緩沖液配方：優(yōu)點(diǎn)：性質(zhì)穩(wěn)定，可以較長(zhǎng)時(shí)間存儲(chǔ)缺點(diǎn)：有兩類(lèi)病人應(yīng)避免使用乳酸代謝能力下降的病人，如：肝功能障礙或肝移植術(shù)后病人乳酸產(chǎn)生增多的病人，如：循環(huán)不良、組織灌注不足時(shí)，機(jī)體乳酸織累碳酸鹽緩沖液配方：優(yōu)點(diǎn)：提高心血管的穩(wěn)定性，透析中不適癥狀態(tài)著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝