山東省住院病歷質(zhì)量評價標準

山東省住院病歷質(zhì)量評價標準山東省住院病歷質(zhì)量評價標準山東省住院病歷質(zhì)量評價標準資料僅供參考文件編號：2022年4月山東省住院病歷質(zhì)量評價標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：山東省住院病歷質(zhì)量評價標準（總分100分,）一、書寫基本要求:5分書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值一、書寫基本要求1.嚴禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計算機打印的病歷符合病歷書寫要求。嚴禁拷貝錯誤。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導致的嚴重錯誤5單項否決2、病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。病歷內(nèi)容有矛盾1分\處3、各種記錄應有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。醫(yī)師簽名不符合要求1分\處4、修改時用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時間，修改人簽名。修改不規(guī)范\處5、用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。急診病歷、病危患者的病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄至分鐘.記錄不符合要求分\處6規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語；字跡清晰，語句通順，標點正確,格式規(guī)范。標注頁碼，頁面整潔,每頁有患者姓名、住院號。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁.書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、缺頁、頁面不整潔等分\處7.使用藍黑、碳素墨水，需復寫的可用藍或黑色油水圓珠筆。用筆顏色不符合規(guī)定分\處二、入院記錄：20分書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值入院記錄入院記錄（或再入院記錄或者24小時內(nèi)入院出院記錄或者24小時內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。書寫形式符合要求。未在24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項否決書寫形式不符合要求11.一般項目填寫齊全、準確缺項或錯誤或不規(guī)范1項2、主訴(1)不超過20個字，能導出第一診斷。超過20個字、未導出第一診斷21(2)癥狀及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀13、現(xiàn)病史(1)、與主訴相符與主訴不相關(guān)、不相符52(2)發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因缺一項內(nèi)容扣1/項(3)主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況(4)伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。每項內(nèi)容記錄不符合要求項(5)發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。(6)發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。(7)與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4、既往史個人史婚育史月經(jīng)史1、記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等缺內(nèi)容21/項記錄有缺陷項2、記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。缺個人史或遺漏與診治相關(guān)的個人史1/項記錄有缺陷項3婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。缺婚育史月經(jīng)史1記錄有缺陷項書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值5、家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。缺家族史11缺項或家族中有死亡未描述死因項6、體格檢查1、項目齊全，填寫完整。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄51/項2、與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分與本次住院相關(guān)查體項目不充分2/項3、?？茩z查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細?？撇轶w不全面，應有的鑒別體征未記錄或記錄不全2/項7、輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱及檢查號。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷118、初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。無初步診斷22診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；僅以癥狀或體征代替診斷19、醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。無醫(yī)師簽名11三、病程記錄：50分（2人）書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值1.首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成5單項否決1病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求重點突出，邏輯性強。1缺一項或照搬入院記錄內(nèi)容未歸納提練，3/項2一項書寫有缺陷（分析討論、鑒別診斷不夠，診療計劃無具體內(nèi)容無針對性等）2/項2診斷依據(jù)及鑒別診斷（擬診分析）:根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。2上級醫(yī)師首次查房記錄患者入院48小時內(nèi)完成無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成5單項否決記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、未記錄上級醫(yī)師查房對病史、體征有無補充，1/項記錄上級醫(yī)師對診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠或與首次病程記錄內(nèi)容雷同33.日常上級醫(yī)師查房記錄記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。查房無內(nèi)容，無分析、無診療意見51-3/次4．日常病程記錄1病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，時間記錄到分鐘。病重患者至少2天記錄一次錄。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次未按規(guī)定記錄病程記錄152/次2記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺癥狀、體征，分析其原因，未及時記錄病情變化，觀察記錄無針對性，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理1/次3記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理1/次4記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療措施、未對更改藥物、治療方式進行說明1/次5記錄向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，必要時請患方簽名未記錄向患者告知情況1/次6輸血當天病程中記錄輸血適應征、輸血種類及量，有無輸血反應病程中無記錄或記錄有缺陷1/次書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值5有創(chuàng)診療操作記錄（3人）在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名未記錄2/次記錄不全面1/次6會診記錄(1)常規(guī)會診48小時內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。無會診意見或未在規(guī)定時間內(nèi)完成記錄2/次(2)申請會診記錄:應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等會診記錄書寫有漏項或有缺陷1/次(3)會診記錄:包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等.4)申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況1/次7疑難病例討論記錄對確診困難或療效不確切病例及時進行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。對確診困難或療效不確切病例未進行討論2/次記錄內(nèi)容簡單或無分析或內(nèi)容有明顯缺陷1-2/次8搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。時間應記錄到分鐘。有搶救無搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成3/次書寫內(nèi)容有缺陷1/次9、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，書寫符合要求無交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未按時完成或交班與接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷同1/次書寫有缺陷1/次10病重（病危）患者護理記錄由護士據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。缺病重（病危）患者護理記錄單項否決內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。記錄不規(guī)范或缺陷項書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值11術(shù)前小結(jié)（4人）指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。無術(shù)前小結(jié)151/次有缺陷、漏項等次12術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論單項否決對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施進行討論。對手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施討論不夠2/次內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。有漏項或記錄有缺陷次13手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，術(shù)后24小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術(shù)者簽名。無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字單項否決包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。非手術(shù)者或一助書寫手術(shù)記錄5/次缺項或不規(guī)范項使用人體植入物者病歷中應有所使用產(chǎn)品的合格證（識別碼）缺識別碼單項否決14術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成缺術(shù)后病程記錄2/次內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等缺項或不規(guī)范項15麻醉術(shù)前訪視記錄由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成。缺麻醉術(shù)前訪視記錄2/次包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項或不規(guī)范項16麻醉記錄麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。無麻醉記錄單項否決缺項或不規(guī)范項書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值17麻醉術(shù)后訪視記錄由麻醉醫(yī)師術(shù)后完成。缺麻醉術(shù)后訪視記錄2/次包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項或不規(guī)范項18手術(shù)安全核查記錄由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同在患者麻醉實施前、手術(shù)開始前和離室前進行核對、確認并簽字，缺手術(shù)安全核查記錄單項否決核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。缺一方核查簽名\核查項目不全或記錄不規(guī)范項19手術(shù)清點記錄由巡回護士在手術(shù)結(jié)束后即時完成。缺手術(shù)清點記錄單項否決內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。清點記錄錯誤5/次20出院(死亡記錄)、死亡病例討論記錄（5人）出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成。死亡病例討論記錄應在患者死亡后一周內(nèi)完成。缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成5單項否決出院（死亡）記錄內(nèi)容包括入院日期、出院（死亡）時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。缺項或不規(guī)范項出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。有缺陷1-2分住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范2-10死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。分析討論不夠2記錄不規(guī)范或缺陷1四、知情同意書：10分書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動均應有患方簽署意見并簽名的知情同意書。缺患方簽名的知情