嚴(yán)重精神障礙管理服務(wù)規(guī)范課件

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）嚴(yán)重精神障礙管理服務(wù)規(guī)范塔山衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科：徐前瑾國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）嚴(yán)重精神障礙管理服務(wù)規(guī)范塔1規(guī)范（第三版）修訂主要變化1、服務(wù)對(duì)象強(qiáng)調(diào)了常住概念2、項(xiàng)目名稱(chēng)重性精神疾病改為嚴(yán)重精神障礙3、危險(xiǎn)性評(píng)估：5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器改為持械4、對(duì)病情基本穩(wěn)定患者的干預(yù)措施具體完善5、完善服務(wù)流程6、考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)，并從原來(lái)的3個(gè)指標(biāo)（管理率/規(guī)范管理率/穩(wěn)定率）減少為1個(gè)規(guī)范管理率7、完善個(gè)人基本信息、隨訪記錄表。規(guī)范（第三版）修訂主要變化1、服務(wù)對(duì)象強(qiáng)調(diào)了常住概念2主要內(nèi)容主要內(nèi)容3轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。4（一）患者信息管理

1、患者來(lái)源

2、全面評(píng)估

3、建立居民健康檔案

4、填寫(xiě)個(gè)人信息補(bǔ)充表（二）隨訪評(píng)估（三）分類(lèi)干預(yù)（四）健康體檢

錄入信息系統(tǒng)5錄入信息系統(tǒng)5（一）患者信息管理1、患者來(lái)源（1）家屬提供（2）精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介：已經(jīng)實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)介（一）患者信息管理6（一）患者信息管理2、全面評(píng)估：（1）全面了解患者基本信息（2）首次隨訪評(píng)估得到的信息（一）患者信息管理7（一）患者信息管理3、建立居民健康檔案（一）患者信息管理8個(gè)人基本信息表個(gè)人基本信息表來(lái)自《居民健康檔案》，新版在血型、文化與職業(yè)等有所修訂。性

別1男

2女

9未說(shuō)明的性別

0未知的性別

□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類(lèi)型1戶籍

2非戶籍

□民

族01漢族

99少數(shù)民族

□血

型1A型

2B型

3O型

4AB型

5不詳

/RH：1陰性2陽(yáng)性3不詳

□/□文化程度1研究生2大學(xué)本科

3大學(xué)專(zhuān)科和專(zhuān)科學(xué)校

4中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳

□職

業(yè)0國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人

1專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員

2辦事人員和有關(guān)人員

3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員

4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員

5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員

6軍人

7不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員

8無(wú)職業(yè)

□婚姻狀況1未婚

2已婚

3喪偶

4離婚

5未說(shuō)明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助

5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

6全公費(fèi)

7全自費(fèi)

8其他

□/□/□藥物過(guò)敏史1無(wú)

2青霉素

3磺胺

4鏈霉素

5其他

□/□/□/□暴露史1無(wú)

2化學(xué)品

3毒物

4射線

□/□/□既往史疾病1無(wú)

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病

6惡性腫瘤

7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病

10肝炎

11其他法定傳染病

12職業(yè)病

13其他

□確診時(shí)間

年

月/□

確診時(shí)間

年

月/□確診時(shí)間

年月□確診時(shí)間

年

月/□

確診時(shí)間

年

月/□確診時(shí)間

年月手術(shù)1無(wú)

2有：名稱(chēng)①

時(shí)間

/名稱(chēng)②

時(shí)間

□

外傷1無(wú)

2有：名稱(chēng)①

時(shí)間

/名稱(chēng)②

時(shí)間

□輸血

1無(wú)

2有：原因①

時(shí)間

/原因②

時(shí)間

□家族史父

親□/□/□/□/□/□

母

親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/□/□/□

1無(wú)

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病

6惡性腫瘤

7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙

9結(jié)核病

10肝炎

11先天畸形

12其他

遺傳病史1無(wú)

2有：疾病名稱(chēng)

□殘疾情況1無(wú)殘疾

2視力殘疾

3聽(tīng)力殘疾

4言語(yǔ)殘疾

5肢體殘疾6智力殘疾

7精神殘疾

8其他殘疾

□/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)

2油煙機(jī)

3換氣扇

4煙囪□燃料類(lèi)型1液化氣

2煤

3天然氣

4沼氣

5柴火

6其他□飲水1自來(lái)水

2經(jīng)凈化過(guò)濾的水

3井水

4河湖水

5塘水

6其他□廁所1衛(wèi)生廁所

2一格或二格糞池式

3馬桶

4露天糞坑

5簡(jiǎn)易棚廁□禽畜欄1無(wú)

2單設(shè)

3室內(nèi)

4室外□個(gè)人基本信息表個(gè)人基本信息表來(lái)自《居民健康檔案》，新版在血型9附表1嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表新版修訂增加：就業(yè)情況；患者對(duì)家庭社會(huì)的影響改為：危險(xiǎn)行為；詳細(xì)請(qǐng)參照填表說(shuō)明填寫(xiě)。附表1嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表新版修訂10（二）隨訪評(píng)估1、危險(xiǎn)性評(píng)估2、精神狀況3、軀體疾病4、社會(huì)功能5、服藥情況6、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果7、失訪處置（注意時(shí)間段：從上一次隨訪至現(xiàn)在）（二）隨訪評(píng)估111、危險(xiǎn)性評(píng)估0級(jí)：無(wú)符合以下1-5級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說(shuō)而停止。4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止。5級(jí)：持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合。1、危險(xiǎn)性評(píng)估0級(jí)：無(wú)符合以下1-5級(jí)中的任何行為。121、危險(xiǎn)性評(píng)估6級(jí)評(píng)估的分級(jí)要點(diǎn)實(shí)際并不難，可以簡(jiǎn)單記為：0級(jí)無(wú)，1級(jí)罵，2級(jí)3級(jí)有打砸；2級(jí)家內(nèi)摔東西，別人勸說(shuō)能聽(tīng)話；3級(jí)折騰出了家，勸說(shuō)就是不聽(tīng)話；4級(jí)毀物還傷人，甚至自傷和自殺；5級(jí)手中有兇器，想要制止靠警察。想記住更簡(jiǎn)單的請(qǐng)看：一罵二摔三家外，四、五級(jí)邀警察來(lái)。

1、危險(xiǎn)性評(píng)估6級(jí)評(píng)估的分級(jí)要點(diǎn)實(shí)際并不難，可以簡(jiǎn)單記為：131、危險(xiǎn)性評(píng)估關(guān)于危險(xiǎn)行為（如有要填寫(xiě)次數(shù)）1輕度滋事

次2肇事

次3肇禍

次

4其他危害行為

次5自傷

次6自殺未遂

次7無(wú)重要概念輕度滋事、肇事肇禍－法律定義—由公安確定傷害行為、危害行為－醫(yī)療定義—由醫(yī)務(wù)人員確定1、危險(xiǎn)性評(píng)估關(guān)于危險(xiǎn)行為（如有要填寫(xiě)次數(shù)）141、危險(xiǎn)性評(píng)估輕度滋事是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類(lèi)。肇事是指患者的行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍?zhǔn)侵富颊叩男袨橛|犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。1、危險(xiǎn)性評(píng)估輕度滋事152、精神狀況感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等。如有無(wú)幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等。2、精神狀況感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等。如有163、軀體疾病主要檢查是否存在嚴(yán)重的軀體疾病，如心臟病、糖尿病、高血壓、腦卒中、腎功能衰竭、肝功能異常等。3、軀體疾病主要檢查是否存在嚴(yán)重的軀體疾病，如心臟病、糖尿病174、社會(huì)功能

個(gè)人生活料理家務(wù)勞動(dòng)生產(chǎn)勞動(dòng)及工作學(xué)習(xí)能力社會(huì)人際交往

（1好、2一般、3較差）4、社會(huì)功能個(gè)人生活料理185、服藥情況

用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥

2間斷用藥

3不用藥

4醫(yī)囑勿需用藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有

9此項(xiàng)不適用□治療效果1痊愈

2好轉(zhuǎn)

3無(wú)變化

4加重

9此項(xiàng)不適用□用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg用藥指導(dǎo)藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg5、服藥情況用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥2間斷用195、服藥情況

關(guān)于用藥依從性“規(guī)律”為按醫(yī)囑用藥，“間斷”為未按醫(yī)囑用藥，用藥頻次或數(shù)量不足；“不用藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥；“醫(yī)囑勿需用藥”為醫(yī)生認(rèn)為不需要用藥。5、服藥情況關(guān)于用藥依從性205、服藥情況

關(guān)于藥物不良反應(yīng)如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。5、服藥情況關(guān)于藥物不良反應(yīng)216、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查結(jié)果有無(wú)異常，包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。6、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查結(jié)果有無(wú)異常，包括在上級(jí)醫(yī)院227、失訪處置若失訪，在隨訪記錄表中填寫(xiě)原因1外出打工2遷居他處3走失4連續(xù)3次未到訪5其他

□7、失訪處置若失訪，在隨訪記錄表中填寫(xiě)原因23（三）分類(lèi)干預(yù)1、分類(lèi)2、干預(yù)

3、指導(dǎo)

（三）分類(lèi)干預(yù)241.分類(lèi)兩個(gè)維度危險(xiǎn)性評(píng)估：0～5級(jí)精神癥狀、自知力、社會(huì)功能、藥物不良反應(yīng)、軀體疾病1.分類(lèi)兩個(gè)維度251.分類(lèi)分三類(lèi)穩(wěn)定：0級(jí)，且，各項(xiàng)基本好基本穩(wěn)定：1～2級(jí)，或，至少一項(xiàng)較差不穩(wěn)定：3～5級(jí)，或，各項(xiàng)均較差（精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾?。?.分類(lèi)分三類(lèi)262.干預(yù)（1）病情不穩(wěn)定患者對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)，2周內(nèi)了解其治療情況。對(duì)于未能住院或轉(zhuǎn)診的患者，聯(lián)系精神專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處置，并在居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。2.干預(yù)（1）病情不穩(wěn)定患者272.干預(yù)（2）病情基本穩(wěn)定患者首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀?lèi)夯?，分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，2周時(shí)隨訪，若處理后病情趨于穩(wěn)定者，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪；未達(dá)到穩(wěn)定者，應(yīng)請(qǐng)精神專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，1個(gè)月時(shí)隨訪。2.干預(yù)（2）病情基本穩(wěn)定患者282.干預(yù)（3）病情穩(wěn)定患者繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。

2.干預(yù)（3）病情穩(wěn)定患者293.指導(dǎo)每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。3.指導(dǎo)每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有30（四）健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與(或)患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類(lèi))、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。（四）健康體檢31嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期

年

月

日本次隨訪形式1門(mén)診

2家庭訪視

3電話

□若失訪，原因1外出打工

2遷居他處

3走失

4連續(xù)3次未到訪

5其他

□如死亡，日期和原因死亡日期

年

月

日死亡原因1軀體疾?、賯魅静『图纳x(chóng)病

②腫瘤

③心臟病

④腦血管病

⑤呼吸系統(tǒng)疾病

⑥消化系統(tǒng)疾病

⑦其他疾病

⑧不詳

□2自殺

3他殺

4意外

5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥

6其他□危險(xiǎn)性評(píng)估0（0級(jí)）

1（1級(jí)）

2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5（5級(jí)）

□目前癥狀1幻覺(jué)

2交流困難

3猜疑

4喜怒無(wú)常

5行為怪異

6興奮話多

7傷人毀物8悲觀厭世

9無(wú)故外走

10自語(yǔ)自笑

11孤僻懶散

12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全

2自知力不全

3自知力缺失

□睡眠情況1良好

2一般

3較差□飲食情況1良好

2一般

3較差□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好

2一般

3較差

□家務(wù)勞動(dòng)1良好

2一般

3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好

2一般

3較差

9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好

2一般

3較差□社會(huì)人際交往1良好

2一般

3較差□危險(xiǎn)行為1輕度滋事

次

2肇事

次

3肇禍

次

4其他危害行為

次

5自傷

次

6自殺未遂

次

7無(wú)兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖

2關(guān)鎖

3關(guān)鎖已解除□兩次隨訪期間住院情況0未住院

1目前正在住院

2曾住院，現(xiàn)未住院

末次出院時(shí)間

年

月

日

□

實(shí)驗(yàn)室檢查1無(wú)

2有

□用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥

2間斷用藥

3不用藥

4醫(yī)囑勿需用藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)

2有

9此項(xiàng)不適用□治療效果1痊愈

2好轉(zhuǎn)

3無(wú)變化

4加重

9此項(xiàng)不適用□是否轉(zhuǎn)診1否

2是

轉(zhuǎn)診原因：

轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：

□用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg用藥指導(dǎo)藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他

□/□/□/□本次隨訪分類(lèi)1不穩(wěn)定

2基本穩(wěn)定

3穩(wěn)定

□下次隨訪日期

年

月

日隨訪醫(yī)生簽名新版修訂1、增加就業(yè)情況；2、增加失訪；3、增加死亡；4、患者對(duì)家庭社會(huì)影響改為危險(xiǎn)行為；5、關(guān)鎖情況改為兩次隨訪期間關(guān)鎖情況；6、住院改為兩次隨訪期間住院情況，內(nèi)容為：0未住院1目前正在住院2曾住院，現(xiàn)未住院；7、服藥依從性?xún)?nèi)容改為：1按醫(yī)囑規(guī)律用藥2間斷用藥3不用藥4醫(yī)囑勿需用藥；8、增加用藥指導(dǎo)。詳細(xì)請(qǐng)參照填表說(shuō)明填寫(xiě)。嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期年32嚴(yán)重精神障礙管理服務(wù)規(guī)范課件33（一）配備接受過(guò)嚴(yán)重精神障礙管理培訓(xùn)的專(zhuān)（兼）職人員，開(kāi)展本規(guī)范規(guī)定的健康管理工作。（二）與相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重精神障礙患者建立健康檔案并根據(jù)情況及時(shí)更新。

（一）配備接受過(guò)嚴(yán)重精神障礙管理培訓(xùn)的專(zhuān)（兼）職人員，開(kāi)展本34（三）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。

（三）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。35嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)登記在冊(cè)的確診嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)×100％以縣（市、區(qū)）為單位，嚴(yán)重精神障礙患者篩查登記率不低于4‰，全省登記信息的嚴(yán)重精神障礙患者18萬(wàn)以上。按照“應(yīng)管盡管”原則，將居家治療嚴(yán)重精神障礙患者在知情同意的基礎(chǔ)上納入健康管理，規(guī)范管理率達(dá)到75%以上,規(guī)律服藥率達(dá)到50%以上（國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果）嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的36江西省2017年度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容（嚴(yán)重精神障礙患者健康管理）患者數(shù)按以下患病率測(cè)算：嚴(yán)重精神障礙患病率1%江西省2017年度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容患者數(shù)按以下患病率37謝謝！謝謝！38國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）嚴(yán)重精神障礙管理服務(wù)規(guī)范塔山衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科：徐前瑾國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）嚴(yán)重精神障礙管理服務(wù)規(guī)范塔39規(guī)范（第三版）修訂主要變化1、服務(wù)對(duì)象強(qiáng)調(diào)了常住概念2、項(xiàng)目名稱(chēng)重性精神疾病改為嚴(yán)重精神障礙3、危險(xiǎn)性評(píng)估：5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器改為持械4、對(duì)病情基本穩(wěn)定患者的干預(yù)措施具體完善5、完善服務(wù)流程6、考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)，并從原來(lái)的3個(gè)指標(biāo)（管理率/規(guī)范管理率/穩(wěn)定率）減少為1個(gè)規(guī)范管理率7、完善個(gè)人基本信息、隨訪記錄表。規(guī)范（第三版）修訂主要變化1、服務(wù)對(duì)象強(qiáng)調(diào)了常住概念40主要內(nèi)容主要內(nèi)容41轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。42（一）患者信息管理

1、患者來(lái)源

2、全面評(píng)估

3、建立居民健康檔案

4、填寫(xiě)個(gè)人信息補(bǔ)充表（二）隨訪評(píng)估（三）分類(lèi)干預(yù)（四）健康體檢

錄入信息系統(tǒng)43錄入信息系統(tǒng)5（一）患者信息管理1、患者來(lái)源（1）家屬提供（2）精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介：已經(jīng)實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)介（一）患者信息管理44（一）患者信息管理2、全面評(píng)估：（1）全面了解患者基本信息（2）首次隨訪評(píng)估得到的信息（一）患者信息管理45（一）患者信息管理3、建立居民健康檔案（一）患者信息管理46個(gè)人基本信息表個(gè)人基本信息表來(lái)自《居民健康檔案》，新版在血型、文化與職業(yè)等有所修訂。性

別1男

2女

9未說(shuō)明的性別

0未知的性別

□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類(lèi)型1戶籍

2非戶籍

□民

族01漢族

99少數(shù)民族

□血

型1A型

2B型

3O型

4AB型

5不詳

/RH：1陰性2陽(yáng)性3不詳

□/□文化程度1研究生2大學(xué)本科

3大學(xué)專(zhuān)科和專(zhuān)科學(xué)校

4中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳

□職

業(yè)0國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人

1專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員

2辦事人員和有關(guān)人員

3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員

4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員

5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員

6軍人

7不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員

8無(wú)職業(yè)

□婚姻狀況1未婚

2已婚

3喪偶

4離婚

5未說(shuō)明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助

5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

6全公費(fèi)

7全自費(fèi)

8其他

□/□/□藥物過(guò)敏史1無(wú)

2青霉素

3磺胺

4鏈霉素

5其他

□/□/□/□暴露史1無(wú)

2化學(xué)品

3毒物

4射線

□/□/□既往史疾病1無(wú)

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病

6惡性腫瘤

7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病

10肝炎

11其他法定傳染病

12職業(yè)病

13其他

□確診時(shí)間

年

月/□

確診時(shí)間

年

月/□確診時(shí)間

年月□確診時(shí)間

年

月/□

確診時(shí)間

年

月/□確診時(shí)間

年月手術(shù)1無(wú)

2有：名稱(chēng)①

時(shí)間

/名稱(chēng)②

時(shí)間

□

外傷1無(wú)

2有：名稱(chēng)①

時(shí)間

/名稱(chēng)②

時(shí)間

□輸血

1無(wú)

2有：原因①

時(shí)間

/原因②

時(shí)間

□家族史父

親□/□/□/□/□/□

母

親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/□/□/□

1無(wú)

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病

6惡性腫瘤

7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙

9結(jié)核病

10肝炎

11先天畸形

12其他

遺傳病史1無(wú)

2有：疾病名稱(chēng)

□殘疾情況1無(wú)殘疾

2視力殘疾

3聽(tīng)力殘疾

4言語(yǔ)殘疾

5肢體殘疾6智力殘疾

7精神殘疾

8其他殘疾

□/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)

2油煙機(jī)

3換氣扇

4煙囪□燃料類(lèi)型1液化氣

2煤

3天然氣

4沼氣

5柴火

6其他□飲水1自來(lái)水

2經(jīng)凈化過(guò)濾的水

3井水

4河湖水

5塘水

6其他□廁所1衛(wèi)生廁所

2一格或二格糞池式

3馬桶

4露天糞坑

5簡(jiǎn)易棚廁□禽畜欄1無(wú)

2單設(shè)

3室內(nèi)

4室外□個(gè)人基本信息表個(gè)人基本信息表來(lái)自《居民健康檔案》，新版在血型47附表1嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表新版修訂增加：就業(yè)情況；患者對(duì)家庭社會(huì)的影響改為：危險(xiǎn)行為；詳細(xì)請(qǐng)參照填表說(shuō)明填寫(xiě)。附表1嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表新版修訂48（二）隨訪評(píng)估1、危險(xiǎn)性評(píng)估2、精神狀況3、軀體疾病4、社會(huì)功能5、服藥情況6、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果7、失訪處置（注意時(shí)間段：從上一次隨訪至現(xiàn)在）（二）隨訪評(píng)估491、危險(xiǎn)性評(píng)估0級(jí)：無(wú)符合以下1-5級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說(shuō)而停止。4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止。5級(jí)：持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合。1、危險(xiǎn)性評(píng)估0級(jí)：無(wú)符合以下1-5級(jí)中的任何行為。501、危險(xiǎn)性評(píng)估6級(jí)評(píng)估的分級(jí)要點(diǎn)實(shí)際并不難，可以簡(jiǎn)單記為：0級(jí)無(wú)，1級(jí)罵，2級(jí)3級(jí)有打砸；2級(jí)家內(nèi)摔東西，別人勸說(shuō)能聽(tīng)話；3級(jí)折騰出了家，勸說(shuō)就是不聽(tīng)話；4級(jí)毀物還傷人，甚至自傷和自殺；5級(jí)手中有兇器，想要制止靠警察。想記住更簡(jiǎn)單的請(qǐng)看：一罵二摔三家外，四、五級(jí)邀警察來(lái)。

1、危險(xiǎn)性評(píng)估6級(jí)評(píng)估的分級(jí)要點(diǎn)實(shí)際并不難，可以簡(jiǎn)單記為：511、危險(xiǎn)性評(píng)估關(guān)于危險(xiǎn)行為（如有要填寫(xiě)次數(shù)）1輕度滋事

次2肇事

次3肇禍

次

4其他危害行為

次5自傷

次6自殺未遂

次7無(wú)重要概念輕度滋事、肇事肇禍－法律定義—由公安確定傷害行為、危害行為－醫(yī)療定義—由醫(yī)務(wù)人員確定1、危險(xiǎn)性評(píng)估關(guān)于危險(xiǎn)行為（如有要填寫(xiě)次數(shù)）521、危險(xiǎn)性評(píng)估輕度滋事是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類(lèi)。肇事是指患者的行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍?zhǔn)侵富颊叩男袨橛|犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。1、危險(xiǎn)性評(píng)估輕度滋事532、精神狀況感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等。如有無(wú)幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等。2、精神狀況感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等。如有543、軀體疾病主要檢查是否存在嚴(yán)重的軀體疾病，如心臟病、糖尿病、高血壓、腦卒中、腎功能衰竭、肝功能異常等。3、軀體疾病主要檢查是否存在嚴(yán)重的軀體疾病，如心臟病、糖尿病554、社會(huì)功能

個(gè)人生活料理家務(wù)勞動(dòng)生產(chǎn)勞動(dòng)及工作學(xué)習(xí)能力社會(huì)人際交往

（1好、2一般、3較差）4、社會(huì)功能個(gè)人生活料理565、服藥情況

用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥

2間斷用藥

3不用藥

4醫(yī)囑勿需用藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有

9此項(xiàng)不適用□治療效果1痊愈

2好轉(zhuǎn)

3無(wú)變化

4加重

9此項(xiàng)不適用□用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg用藥指導(dǎo)藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg5、服藥情況用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥2間斷用575、服藥情況

關(guān)于用藥依從性“規(guī)律”為按醫(yī)囑用藥，“間斷”為未按醫(yī)囑用藥，用藥頻次或數(shù)量不足；“不用藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥；“醫(yī)囑勿需用藥”為醫(yī)生認(rèn)為不需要用藥。5、服藥情況關(guān)于用藥依從性585、服藥情況

關(guān)于藥物不良反應(yīng)如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。5、服藥情況關(guān)于藥物不良反應(yīng)596、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查結(jié)果有無(wú)異常，包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。6、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查結(jié)果有無(wú)異常，包括在上級(jí)醫(yī)院607、失訪處置若失訪，在隨訪記錄表中填寫(xiě)原因1外出打工2遷居他處3走失4連續(xù)3次未到訪5其他

□7、失訪處置若失訪，在隨訪記錄表中填寫(xiě)原因61（三）分類(lèi)干預(yù)1、分類(lèi)2、干預(yù)

3、指導(dǎo)

（三）分類(lèi)干預(yù)621.分類(lèi)兩個(gè)維度危險(xiǎn)性評(píng)估：0～5級(jí)精神癥狀、自知力、社會(huì)功能、藥物不良反應(yīng)、軀體疾病1.分類(lèi)兩個(gè)維度631.分類(lèi)分三類(lèi)穩(wěn)定：0級(jí)，且，各項(xiàng)基本好基本穩(wěn)定：1～2級(jí)，或，至少一項(xiàng)較差不穩(wěn)定：3～5級(jí)，或，各項(xiàng)均較差（精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾?。?.分類(lèi)分三類(lèi)642.干預(yù)（1）病情不穩(wěn)定患者對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)，2周內(nèi)了解其治療情況。對(duì)于未能住院或轉(zhuǎn)診的患者，聯(lián)系精神專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處置，并在居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。2.干預(yù)（1）病情不穩(wěn)定患者652.干預(yù)（2）病情基本穩(wěn)定患者首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀?lèi)夯謩e采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，2周時(shí)隨訪，若處理后病情趨于穩(wěn)定者，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪；未達(dá)到穩(wěn)定者，應(yīng)請(qǐng)精神專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，1個(gè)月時(shí)隨訪。2.干預(yù)（2）病情基本穩(wěn)定患者662.干預(yù)（3）病情穩(wěn)定患者繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。

2.干預(yù)（3）病情穩(wěn)定患者673.指導(dǎo)每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。3.指導(dǎo)每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有68（四）健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與(或)患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類(lèi))、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。（四）健康體檢69嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期

年

月

日本次隨訪形式1門(mén)診

2家庭訪視

3電話

□若失訪，原因1外出打工

2遷居他處

3走失

4連續(xù)3次未到訪

5其他

□如死亡，日期和原因死亡日期

年

月

日死亡原因1軀體疾?、賯魅静『图纳x(chóng)病

②腫瘤

③心臟病

④腦血管病

⑤呼吸系統(tǒng)疾病

⑥消化系統(tǒng)疾病

⑦其他疾病

⑧不詳

□2自殺

3他殺

4意外

5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥

6其他□危險(xiǎn)性評(píng)估0（0級(jí)）

1（1級(jí)）

2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5（5級(jí)）

□目前癥狀1幻覺(jué)

2交流困難

3猜疑

4喜怒無(wú)常

5行為怪異

6興奮話多

7傷人毀物8悲觀厭世

9無(wú)故外走

10自語(yǔ)自笑

11孤僻懶散

12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全

2自知力不全

3自知力缺失

□睡眠情況1良好

2一般

3較差□飲食情況1良好

2一般

3較差□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好

2一般

3較差

□家務(wù)勞動(dòng)1良好

2一般

3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好

2一般

3較差

9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好

2一般

3較差□社會(huì)人際交往1良好

2一般

3較差□危險(xiǎn)行為1輕度滋事

次

2肇事

次

3肇禍

次

4其他危害行為

次

5自傷

次

6自殺未遂

次

7無(wú)兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖

2關(guān)鎖

3關(guān)鎖已解除□兩次隨訪期間住院