三叉神經(jīng)痛2課件

頜面部神經(jīng)疾患沈末倫頜面部神經(jīng)疾患沈末倫1頜面部神經(jīng)疾患三叉神經(jīng)面神經(jīng)三叉神經(jīng)痛面神經(jīng)麻痹頜面部神經(jīng)疾患三叉神經(jīng)面神經(jīng)三叉神經(jīng)痛面神經(jīng)麻痹2三叉神經(jīng)痛

（trigeminalneuralgia)定義：三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無癥狀；疼痛可由于口腔頜面部的任何刺激引起；以中老年人多見，多為單側(cè)性。三叉神經(jīng)痛

（trigeminalneuralgia)定義3三叉神經(jīng)痛

（trigeminalneuralgia)分類：原發(fā)性：（1）應(yīng)用現(xiàn)有的各種檢查手段未發(fā)現(xiàn)明顯與發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變；（2）無神經(jīng)系統(tǒng)體征，如三叉神經(jīng)分布區(qū)的感覺、運(yùn)動(dòng)正常，角膜反射無異常。繼發(fā)性：（1）有明確病因可查，三叉神經(jīng)痛只是由機(jī)體其他病變?nèi)缪装Y、腫瘤、多發(fā)性硬化等疾病侵犯三叉神經(jīng)所引起的一種臨床癥狀；（2）一般尚有神經(jīng)系統(tǒng)體征，如三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的感覺減退、麻木、角膜反射遲鈍或消失、疼痛呈持續(xù)性，并常合并其他腦神經(jīng)麻痹。三叉神經(jīng)痛

（trigeminalneuralgia)分類4病因原發(fā)性TN的病因?qū)W說：三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN中樞病變學(xué)說①認(rèn)為三叉神經(jīng)痛是屬于一種感覺性癲癇發(fā)作，其發(fā)放部位可能在三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)；②病變?cè)谀X干；③病變?cè)谇鹉X。周圍病變學(xué)說認(rèn)為病變?cè)谥車?，在三叉神?jīng)感覺根、半月神經(jīng)節(jié)或其周圍支及末梢。病因原發(fā)性TN的病因?qū)W說：三叉神經(jīng)痛trigemi5病因原發(fā)性TN的病因?qū)W說：三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN周圍病變學(xué)說：1.血管神經(jīng)壓迫學(xué)說：腦橋小腦角部的微血管壓迫鄰近的神經(jīng)感覺根是引起TN的主要原因，其壓迫血管常見的有小腦上動(dòng)脈、小腦下前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、巖靜脈、或多血管壓迫，血管的壓迫可導(dǎo)致神經(jīng)出現(xiàn)切跡、神經(jīng)移位或扭曲，并發(fā)生脫髓鞘性變，這種脫髓鞘的軸突與鄰近的無鞘纖維發(fā)生“短路”，輕微的觸覺刺激即可通過“短路”傳入中樞，而中樞的傳出沖動(dòng)亦可再通過“短路”而成為傳入沖動(dòng)，如此很快達(dá)到一定的“總和”引起一陣疼痛發(fā)作。病因原發(fā)性TN的病因?qū)W說：三叉神經(jīng)痛trigemi6病因原發(fā)性TN的病因?qū)W說：三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN周圍病變學(xué)說：2.解剖結(jié)構(gòu)異常：三叉神經(jīng)壓跡處尖銳的小骨刺、顳骨巖部肥厚、巖嵴過高、局部硬腦膜增厚等，對(duì)神經(jīng)根和半月神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生局部壓迫。3.頸內(nèi)動(dòng)脈管前端的骨質(zhì)缺陷，使該動(dòng)脈與半月神經(jīng)節(jié)接近，它的搏動(dòng)長(zhǎng)期影響半月神經(jīng)節(jié)和感覺根，使之發(fā)生脫髓鞘性變。4.神經(jīng)分支所經(jīng)過的骨孔，因骨膜炎發(fā)生狹窄，壓迫神經(jīng)。5.寒冷刺激。6.高血壓，供應(yīng)神經(jīng)血運(yùn)的動(dòng)脈硬化，血管張力的破壞。病因原發(fā)性TN的病因?qū)W說：三叉神經(jīng)痛trigemi7病因繼發(fā)性TN的病因：三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN顱內(nèi)病變多發(fā)性硬化顱內(nèi)腫瘤（腦橋小腦角部、三叉神經(jīng)根部、半月神經(jīng)節(jié)）顱底蛛網(wǎng)膜炎腦血管動(dòng)脈瘤病灶感染鼻竇炎中耳炎牙源性感染某些TN病例中，其上、下頜骨內(nèi)可查出病變性骨腔，在病理上屬于慢性炎癥病灶，位置多在以前的拔牙部位，徹底刮除感染性病灶后可或得一定療效。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高和診斷技術(shù)的進(jìn)步，將會(huì)有愈來愈多的所謂原因不明的原發(fā)性TN被查清病因，甚至可能導(dǎo)致對(duì)某些所謂的原發(fā)性TN的診斷予以重新認(rèn)識(shí)，甚至根本不存在所謂原發(fā)性TN，它必然是由某中病變引起，只是有些病因至今尚未闡明。病因繼發(fā)性TN的病因：三叉神經(jīng)痛trigemina8病理三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN有關(guān)TN病理組織學(xué)改變意見不一致。有人認(rèn)為TN并無神經(jīng)組織的明顯病理性改變。多數(shù)人認(rèn)為在三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)及感覺根內(nèi)有明顯的變化。主要變化為髓鞘的病變：表現(xiàn)為節(jié)細(xì)胞軸突上常有不規(guī)則的球狀莖塊；受損的髓鞘明顯增厚，失去原有的層次結(jié)構(gòu)；有的髓鞘破碎形成橢圓形顆粒，甚至成粉末狀，其內(nèi)的軸突顯得不規(guī)則并有節(jié)段性的斷裂改變；有的發(fā)生退行性變；有的軸突只剩下殘余物或完全消失。目前已公認(rèn)：脫髓鞘改變是引起三叉神經(jīng)痛的主要病理變化。病理三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralg9臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN1.主要臨床特點(diǎn)：在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生、電擊樣、陣發(fā)性、短暫性、劇烈疼痛；中老年人多見；多為單側(cè)；疼痛可自發(fā)，也可由輕微刺激扳機(jī)點(diǎn)所激發(fā)；多在白天發(fā)作；每次持續(xù)數(shù)秒至1~2分鐘；間歇期無癥狀，或僅有輕微鈍痛。2.扳機(jī)點(diǎn)（triggerpoint）：是指在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)，存在某個(gè)固定的、局限的、小塊皮膚或粘膜特別敏感，對(duì)此點(diǎn)稍加觸碰，立即引起疼痛發(fā)作。扳機(jī)點(diǎn)有一個(gè)或多個(gè)，取決于罹患分支的數(shù)目。扳機(jī)點(diǎn)常位于牙齦、牙齒、唇、鼻翼、口角、頰粘膜等處。此點(diǎn)一觸即發(fā)，常在刷牙洗臉、進(jìn)食、說話、微笑等情況下觸發(fā)疼痛，因此病人常不敢刷牙洗臉而導(dǎo)致顏面及口腔衛(wèi)生不良、牙石堆積、舌苔增厚；不敢說話微笑而導(dǎo)致面部表情呆滯、木僵；不敢進(jìn)食導(dǎo)致身體消瘦。3.痛性抽搐：在一些三叉神經(jīng)痛患者，疼痛發(fā)作時(shí)，常伴有顏面部表情肌的痙攣性抽搐，口角被牽向患側(cè)。臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)痛trigeminalneura10臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN4.伴隨動(dòng)作：TN疼痛如電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，疼痛發(fā)作時(shí)患者表情極度痛苦，為了減輕疼痛，患者常作出各種特殊的動(dòng)作，如咬緊牙關(guān)、咬唇、伸舌、一連串迅速咀嚼動(dòng)作、用手緊按痛處、用力揉搓面部（導(dǎo)致皮膚粗糙、增厚、色素沉著、甚至擦傷并繼發(fā)感染）等。5.周期性：病程可呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月；然后有一段自動(dòng)的暫時(shí)緩解期，緩解期可為數(shù)天至數(shù)年，期間疼痛緩解甚至消失；部分病例發(fā)作期與氣候有關(guān)，在春季及冬季易發(fā)病。6.拔牙史：有些TN患者，由于疼痛牽涉到牙齒，常疑為牙痛而堅(jiān)持要求拔牙，故不少TN患者有拔牙史。7.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：原發(fā)性TN患者，無陽性體征；繼發(fā)性TN患者，伴有面部皮膚感覺減退或麻木、角膜反射遲鈍或消失、聽力降低等神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)痛trigeminalneura11檢查與診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN一、定分支檢查：目的：明確罹患分支，即查明發(fā)生疼痛癥狀的分支。1，尋找“扳機(jī)點(diǎn)”：以由輕至重的刺激強(qiáng)度，按順序檢查各分支常見扳機(jī)點(diǎn)。刺激強(qiáng)度拂診：以棉簽輕拂可疑點(diǎn)觸診：用食指觸摸壓診：用較大的壓力進(jìn)行觸診揉診：用手指進(jìn)行連續(xù)回旋式重揉動(dòng)作，每一回旋需稍作剎那停頓扳機(jī)點(diǎn)眼支：眶上孔、上眼瞼、眉、前額、顳部等上頜支：眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、鼻孔下方、口角、上頜結(jié)節(jié)、腭大孔等下頜支：頦孔、下唇、口角、耳屏、頰粘膜、頰脂墊尖、頜舌溝等，并須觀測(cè)在開閉口及舌運(yùn)動(dòng)時(shí)有無疼痛發(fā)作檢查與診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneur12檢查與診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN一、定分支檢查：目的：明確罹患分支，即查明發(fā)生疼痛癥狀的分支。2，診斷性封閉：由末梢支向中樞端，在神經(jīng)孔處行阻滯麻醉，以阻斷相應(yīng)的神經(jīng)干后，如果疼痛停止，1h內(nèi)不發(fā)作，則可確定是相應(yīng)分支的疼痛。第一支痛第二支痛第三支痛眶上孔眶下孔、切牙孔、腭大孔、上頜結(jié)節(jié)、圓孔頦孔、下牙槽神經(jīng)孔、卵圓孔阻滯麻醉檢查與診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneur13檢查與診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN二、三叉神經(jīng)功能檢查：目的：通過檢查感覺、反射、運(yùn)動(dòng)功能的改變，以鑒別原發(fā)性TN和繼發(fā)性TN。感覺功能用探針輕劃及輕刺患側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的皮膚粘膜，并與健側(cè)比較，以檢查觸覺和痛覺的改變；若痛覺喪失，需再用試管盛冷、熱水以檢查溫度覺的改變。角膜反射用棉絮由外向內(nèi)輕觸角膜，反射動(dòng)作為雙側(cè)直接和間接閉眼。如一側(cè)三叉神經(jīng)受損造成角膜麻痹時(shí)，刺激患側(cè)角膜則雙側(cè)均無反應(yīng)；而刺激健側(cè)角膜時(shí)，仍可引起雙側(cè)反應(yīng)。腭反射用探針輕刺軟腭邊緣，引起軟腭上提。當(dāng)一側(cè)反射消失，表明該側(cè)上頜神經(jīng)的分支腭后神經(jīng)或蝶腭神經(jīng)的損害。運(yùn)動(dòng)功能三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支功能障礙表現(xiàn)為：咀嚼肌麻痹，咬緊牙時(shí)咬肌松弛無力；下頜舌骨肌與二腹肌前腹麻痹，吞咽時(shí)此兩肌松弛。繼發(fā)性TN常伴有上述功能改變：角膜反射遲鈍或消失；觸覺、痛覺與溫度覺障礙；咀嚼肌力減退與肌萎縮。檢查與診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneur14鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN（一）與牙源性疼痛的鑒別：臨床上有不少TN患者誤認(rèn)為牙痛而要求拔牙，此時(shí)必須認(rèn)真鑒別。牙髓炎疼痛呈持續(xù)性，對(duì)冷熱刺激敏感，夜間疼痛加劇，有病灶牙存在。髓石疼痛多在體位改變時(shí)或睡下后發(fā)生，無扳機(jī)點(diǎn)，無周期性，X線查見牙髓腔內(nèi)有結(jié)石。根尖周炎有病灶牙存在，疼痛呈持續(xù)性，叩痛明顯，X線查見根尖病變。其他牙源性感染疼痛呈持續(xù)性、深在性鈍痛，有明顯病灶可查，無扳機(jī)點(diǎn)，除去病灶后疼痛消失。埋伏牙、頜骨腫瘤壓迫神經(jīng)時(shí)可引起神經(jīng)痛，X線檢查可確診。鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneura15鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN（二）與顳頜關(guān)節(jié)紊亂病的鑒別：一般無自發(fā)痛，其臨床表現(xiàn)為在張大口及咀嚼時(shí)誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及其周圍肌群出現(xiàn)疼痛，常伴有關(guān)節(jié)彈響、開口型偏斜歪曲等癥狀，并在關(guān)節(jié)后區(qū)、髁突部及相應(yīng)肌群和骨質(zhì)破壞區(qū)有壓痛。TMD（三）與鼻竇炎的鑒別：急性上頜竇炎、額竇炎等疼痛呈持續(xù)性，不如TN劇烈；多在感冒后發(fā)生，可伴有嗅覺障礙、流膿性鼻涕、鼻阻塞等癥狀，局部皮膚可有紅、腫、壓痛及其他炎癥表現(xiàn)；X線可見鼻竇腔密度增高，呈普遍性模糊陰影，有時(shí)可見液平面。鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneura16鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN（四）與舌咽神經(jīng)痛的鑒別：舌咽神經(jīng)痛是指發(fā)生在舌咽神經(jīng)分布區(qū)域的陣發(fā)性劇烈疼痛。疼痛性質(zhì)與三叉神經(jīng)痛相似，但疼痛部位在咽后壁、舌根、軟腭、扁桃體、咽部、耳道深部及下頜后區(qū)等處。GN與TN一樣，也有扳機(jī)點(diǎn)存在，此點(diǎn)常位于扁桃體、外耳道、舌根等處，觸之即可引起疼痛發(fā)作，在吞咽、咀嚼、打哈欠、咳嗽時(shí)均可誘發(fā)疼痛；用丁卡因噴霧于咽部、扁桃體及舌根部，如能止痛即可確診。疼痛呈間歇性發(fā)作，通常早晨或上午發(fā)作頻繁，下午或傍晚逐漸減少；但GN也可在睡眠時(shí)發(fā)作，這在TN很少見。glossopharyngealneuralgia,GN鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneura17鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN（五）與非典型面痛的鑒別：是指病因不同，性質(zhì)、部位、范圍均無規(guī)律性的顏面部疼痛；一般認(rèn)為由自主神經(jīng)病變所引起；其疼痛特點(diǎn)是不局限于某一感覺神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)，疼痛范圍廣泛、深在，部位不定，無扳機(jī)點(diǎn)，疼痛發(fā)作時(shí)常伴有自主神經(jīng)癥狀。蝶腭神經(jīng)痛主要表現(xiàn)為單側(cè)面中部陣發(fā)性疼痛，常在夜晚發(fā)作，疼痛性質(zhì)劇烈，發(fā)作時(shí)常伴有Horner征、結(jié)膜及鼻腔粘膜充血水腫、流淚、流鼻涕、鼻塞、流涎等自主神經(jīng)癥狀；可能伴有鼻竇感染病灶；通過腭大孔行蝶腭神經(jīng)節(jié)封閉可消除或緩解疼痛。中間神經(jīng)痛為面神經(jīng)的感覺纖維和副交感纖維組成的中間神經(jīng)發(fā)生的神經(jīng)痛；表現(xiàn)為一側(cè)外耳道、乳突部及鼓膜深處的陣發(fā)性刺痛，常伴有舌前2/3味覺過敏或味覺減退以及聽力改變；可合并有帶狀皰疹。耳顳神經(jīng)痛由三叉神經(jīng)下頜支的耳顳神經(jīng)受損所致，表現(xiàn)為一側(cè)耳顳部陣發(fā)性疼痛，疼痛常由咀嚼食物引起，也可在夜晚發(fā)作；疼痛發(fā)作時(shí)常伴有皮膚潮紅、出汗、唾液分泌增加以及顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)等自主神經(jīng)癥狀。鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneura18鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN（六）與簇集性頭痛的鑒別：又稱為周期性偏頭痛性神經(jīng)痛，病因不明，一般認(rèn)為是過敏性反應(yīng)，由身體組織內(nèi)迅速游離出組胺，使顳淺動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)急性發(fā)作性擴(kuò)張所致。本病特點(diǎn)是發(fā)作前無任何先兆，表現(xiàn)為一側(cè)面上部為主的急性陣發(fā)性發(fā)作性劇烈頭痛，伴有流淚、流鼻涕、面部潮紅、畏光等癥狀，發(fā)作常有一定的規(guī)律性和周期性，多在夜晚或中午入睡后1~2小時(shí)突然發(fā)生。用磷酸組胺溶液皮下注射能誘發(fā)疼痛發(fā)作；舌下含化硝酸甘油及飲酒也可引起發(fā)作；在臥位時(shí)疼痛加重，站立時(shí)疼痛減輕；壓迫顳淺動(dòng)脈或頸動(dòng)脈可減輕或緩解疼痛。鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneura19治療三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN繼發(fā)性TN的治療：對(duì)因治療原發(fā)性TN的治療：（一）藥物治療：首選，無效時(shí)再考慮其他治療方法。首選藥物：卡馬西平藥理作用：為抗癲癇藥，作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-丘腦系統(tǒng)，可抑制三叉神經(jīng)脊束核-丘腦的病理性多神經(jīng)元反射，對(duì)約70%的病例有效。用藥方法：應(yīng)從小劑量開始（100mg,Bid），逐漸增加至理想劑量（每日增加100mg），達(dá)到既能控制疼痛又不引起不良反應(yīng)的最小有效劑量作為維持劑量服用，但不能超過最大劑量（1200mg/d）；當(dāng)疼痛完全消失達(dá)4周，可逐漸減量。注意事項(xiàng)：應(yīng)特別注意對(duì)造血系統(tǒng)及肝的不良反應(yīng)，用藥前應(yīng)檢查血象及肝功能；用較大劑量時(shí)，更應(yīng)定期檢查血象及肝功能。二線藥物：苯妥英鈉三線藥物：氯硝西泮，654-2中成藥：七葉蓮，與卡馬西平或苯妥英鈉合用可提高療效。治療三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralg20治療三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN原發(fā)性TN的治療：（二）半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)：臨床實(shí)踐證明這是目前治療TN的較好方法，其止痛效果好，復(fù)發(fā)率低，可重復(fù)治療。原理：實(shí)驗(yàn)證明無髓鞘傳導(dǎo)痛覺的細(xì)纖維在70～75℃時(shí)即已發(fā)生變性，而有髓鞘傳導(dǎo)觸覺的粗纖維卻能耐受更高的溫度；在射頻電流通過一定阻抗的神經(jīng)組織時(shí)，離子發(fā)生振動(dòng)，與周圍質(zhì)點(diǎn)發(fā)生摩擦，在組織內(nèi)產(chǎn)生熱，而不是在電極里產(chǎn)生熱；通過電極尖端的熱敏電阻，即可測(cè)量到針尖處的組織溫度，在組織內(nèi)形成一定范圍的蛋白質(zhì)凝固破壞灶；這樣就能利用不同神經(jīng)纖維對(duì)溫度耐受的差異性，有選擇的破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)痛覺的纖維，而保留對(duì)熱抵抗力較大的傳導(dǎo)觸覺的纖維。缺點(diǎn)：操作技術(shù)及設(shè)備要求較復(fù)雜，非一般醫(yī)院都能開展，并發(fā)癥及不良反應(yīng)較多，文獻(xiàn)報(bào)道過的嚴(yán)重并發(fā)癥有顱內(nèi)出血、其他腦神經(jīng)損傷、顱內(nèi)感染等。治療三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralg21治療三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN原發(fā)性TN的治療：（三）封閉療法：用1%~2%的普魯卡因或利多卡因行三叉神經(jīng)罹患分支的阻滯麻醉，也可加入維生素B12做神經(jīng)干或穴位封閉，每日一次，10次為一個(gè)療程。（四）注射療法：用無水酒精或無水甘油準(zhǔn)確的注射于罹患部位的周圍神經(jīng)干或半月神經(jīng)節(jié)，以使局部神經(jīng)纖維產(chǎn)生變性，從而阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)，以達(dá)到止痛效果。（五）針刺療法：（六）理療：按循經(jīng)穴與神經(jīng)分布的解剖位置相結(jié)合的原則，選擇鄰近神經(jīng)干的穴位，以病人有強(qiáng)烈針感為宜。用維生素B1或B12和普魯卡因離子導(dǎo)入法，將藥物導(dǎo)入疼痛部位，或采用穴位導(dǎo)入法均可獲得一定療效。治療三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralg22治療三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN原發(fā)性TN的治療：（七）手術(shù)療法：1，病變性骨腔清除術(shù)2，三叉神經(jīng)周圍支切斷撕脫術(shù)：下牙槽神經(jīng)，眶下神經(jīng)（八）：微血管減壓術(shù)對(duì)于原發(fā)性TN的病因機(jī)制，目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者接受并認(rèn)同：腦橋小腦角部的微血管壓迫鄰近的神經(jīng)感覺根是引起TN的主要病因。鑒于血管壓迫學(xué)說的公認(rèn)性，故目前在世界許多地區(qū)，微血管減壓術(shù)已成為常規(guī)治療手段。術(shù)前須通過CT、MRI、磁共振斷層血管成像（MRTA）等檢查排除顱內(nèi)腫瘤、多發(fā)性硬化等繼發(fā)性TN可能，并確認(rèn)TN是由血管壓迫所引起。若其他治療方法無效，病人同意行開顱手術(shù)者可采用此法。手術(shù)應(yīng)在腦外科或腦外科協(xié)作下進(jìn)行為宜。治療三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralg23治療三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN原發(fā)性TN的治療：治療方法選擇原則：應(yīng)本著循序漸進(jìn)的原則，首選對(duì)機(jī)體無損害性或損害性最小的治療方法；一般先從藥物治療或封閉、理療開始；如無效時(shí)再依次選擇半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮⒆⑸浏煼?、神?jīng)撕脫術(shù)；當(dāng)以上方法均無效時(shí)才考慮做顱內(nèi)手術(shù)。治療三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralg24思考題三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN名詞解釋：1，三叉神經(jīng)痛（trigeminalneuralgia）2，扳機(jī)點(diǎn)（triggerpoint）1，關(guān)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的描述，錯(cuò)誤的是（）A.疼痛為陣發(fā)性劇烈切割痛B.間隙期無癥狀C.中老年多發(fā)D.神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性體征E.多單側(cè)發(fā)病單選題：2，以下關(guān)于三叉神經(jīng)痛的敘述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（

）。

A.三叉神經(jīng)痛分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種

B.疼痛可自發(fā)，也可由刺激“扳機(jī)點(diǎn)”引起

C.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病員無論病程長(zhǎng)短，神經(jīng)系統(tǒng)檢查極少有陽性體征

D.角膜反射的改變常提示為癥狀性或器質(zhì)性三叉神經(jīng)痛

E.目前治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物是苯妥英鈉思考題三叉神經(jīng)痛trigeminalneural25頜面部神經(jīng)疾患沈末倫頜面部神經(jīng)疾患沈末倫26頜面部神經(jīng)疾患三叉神經(jīng)面神經(jīng)三叉神經(jīng)痛面神經(jīng)麻痹頜面部神經(jīng)疾患三叉神經(jīng)面神經(jīng)三叉神經(jīng)痛面神經(jīng)麻痹27三叉神經(jīng)痛

（trigeminalneuralgia)定義：三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無癥狀；疼痛可由于口腔頜面部的任何刺激引起；以中老年人多見，多為單側(cè)性。三叉神經(jīng)痛

（trigeminalneuralgia)定義28三叉神經(jīng)痛

（trigeminalneuralgia)分類：原發(fā)性：（1）應(yīng)用現(xiàn)有的各種檢查手段未發(fā)現(xiàn)明顯與發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變；（2）無神經(jīng)系統(tǒng)體征，如三叉神經(jīng)分布區(qū)的感覺、運(yùn)動(dòng)正常，角膜反射無異常。繼發(fā)性：（1）有明確病因可查，三叉神經(jīng)痛只是由機(jī)體其他病變?nèi)缪装Y、腫瘤、多發(fā)性硬化等疾病侵犯三叉神經(jīng)所引起的一種臨床癥狀；（2）一般尚有神經(jīng)系統(tǒng)體征，如三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的感覺減退、麻木、角膜反射遲鈍或消失、疼痛呈持續(xù)性，并常合并其他腦神經(jīng)麻痹。三叉神經(jīng)痛

（trigeminalneuralgia)分類29病因原發(fā)性TN的病因?qū)W說：三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN中樞病變學(xué)說①認(rèn)為三叉神經(jīng)痛是屬于一種感覺性癲癇發(fā)作，其發(fā)放部位可能在三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)；②病變?cè)谀X干；③病變?cè)谇鹉X。周圍病變學(xué)說認(rèn)為病變?cè)谥車?，在三叉神?jīng)感覺根、半月神經(jīng)節(jié)或其周圍支及末梢。病因原發(fā)性TN的病因?qū)W說：三叉神經(jīng)痛trigemi30病因原發(fā)性TN的病因?qū)W說：三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN周圍病變學(xué)說：1.血管神經(jīng)壓迫學(xué)說：腦橋小腦角部的微血管壓迫鄰近的神經(jīng)感覺根是引起TN的主要原因，其壓迫血管常見的有小腦上動(dòng)脈、小腦下前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、巖靜脈、或多血管壓迫，血管的壓迫可導(dǎo)致神經(jīng)出現(xiàn)切跡、神經(jīng)移位或扭曲，并發(fā)生脫髓鞘性變，這種脫髓鞘的軸突與鄰近的無鞘纖維發(fā)生“短路”，輕微的觸覺刺激即可通過“短路”傳入中樞，而中樞的傳出沖動(dòng)亦可再通過“短路”而成為傳入沖動(dòng)，如此很快達(dá)到一定的“總和”引起一陣疼痛發(fā)作。病因原發(fā)性TN的病因?qū)W說：三叉神經(jīng)痛trigemi31病因原發(fā)性TN的病因?qū)W說：三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN周圍病變學(xué)說：2.解剖結(jié)構(gòu)異常：三叉神經(jīng)壓跡處尖銳的小骨刺、顳骨巖部肥厚、巖嵴過高、局部硬腦膜增厚等，對(duì)神經(jīng)根和半月神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生局部壓迫。3.頸內(nèi)動(dòng)脈管前端的骨質(zhì)缺陷，使該動(dòng)脈與半月神經(jīng)節(jié)接近，它的搏動(dòng)長(zhǎng)期影響半月神經(jīng)節(jié)和感覺根，使之發(fā)生脫髓鞘性變。4.神經(jīng)分支所經(jīng)過的骨孔，因骨膜炎發(fā)生狹窄，壓迫神經(jīng)。5.寒冷刺激。6.高血壓，供應(yīng)神經(jīng)血運(yùn)的動(dòng)脈硬化，血管張力的破壞。病因原發(fā)性TN的病因?qū)W說：三叉神經(jīng)痛trigemi32病因繼發(fā)性TN的病因：三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN顱內(nèi)病變多發(fā)性硬化顱內(nèi)腫瘤（腦橋小腦角部、三叉神經(jīng)根部、半月神經(jīng)節(jié)）顱底蛛網(wǎng)膜炎腦血管動(dòng)脈瘤病灶感染鼻竇炎中耳炎牙源性感染某些TN病例中，其上、下頜骨內(nèi)可查出病變性骨腔，在病理上屬于慢性炎癥病灶，位置多在以前的拔牙部位，徹底刮除感染性病灶后可或得一定療效。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高和診斷技術(shù)的進(jìn)步，將會(huì)有愈來愈多的所謂原因不明的原發(fā)性TN被查清病因，甚至可能導(dǎo)致對(duì)某些所謂的原發(fā)性TN的診斷予以重新認(rèn)識(shí)，甚至根本不存在所謂原發(fā)性TN，它必然是由某中病變引起，只是有些病因至今尚未闡明。病因繼發(fā)性TN的病因：三叉神經(jīng)痛trigemina33病理三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN有關(guān)TN病理組織學(xué)改變意見不一致。有人認(rèn)為TN并無神經(jīng)組織的明顯病理性改變。多數(shù)人認(rèn)為在三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)及感覺根內(nèi)有明顯的變化。主要變化為髓鞘的病變：表現(xiàn)為節(jié)細(xì)胞軸突上常有不規(guī)則的球狀莖塊；受損的髓鞘明顯增厚，失去原有的層次結(jié)構(gòu)；有的髓鞘破碎形成橢圓形顆粒，甚至成粉末狀，其內(nèi)的軸突顯得不規(guī)則并有節(jié)段性的斷裂改變；有的發(fā)生退行性變；有的軸突只剩下殘余物或完全消失。目前已公認(rèn)：脫髓鞘改變是引起三叉神經(jīng)痛的主要病理變化。病理三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralg34臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN1.主要臨床特點(diǎn)：在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生、電擊樣、陣發(fā)性、短暫性、劇烈疼痛；中老年人多見；多為單側(cè)；疼痛可自發(fā)，也可由輕微刺激扳機(jī)點(diǎn)所激發(fā)；多在白天發(fā)作；每次持續(xù)數(shù)秒至1~2分鐘；間歇期無癥狀，或僅有輕微鈍痛。2.扳機(jī)點(diǎn)（triggerpoint）：是指在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)，存在某個(gè)固定的、局限的、小塊皮膚或粘膜特別敏感，對(duì)此點(diǎn)稍加觸碰，立即引起疼痛發(fā)作。扳機(jī)點(diǎn)有一個(gè)或多個(gè)，取決于罹患分支的數(shù)目。扳機(jī)點(diǎn)常位于牙齦、牙齒、唇、鼻翼、口角、頰粘膜等處。此點(diǎn)一觸即發(fā)，常在刷牙洗臉、進(jìn)食、說話、微笑等情況下觸發(fā)疼痛，因此病人常不敢刷牙洗臉而導(dǎo)致顏面及口腔衛(wèi)生不良、牙石堆積、舌苔增厚；不敢說話微笑而導(dǎo)致面部表情呆滯、木僵；不敢進(jìn)食導(dǎo)致身體消瘦。3.痛性抽搐：在一些三叉神經(jīng)痛患者，疼痛發(fā)作時(shí)，常伴有顏面部表情肌的痙攣性抽搐，口角被牽向患側(cè)。臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)痛trigeminalneura35臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN4.伴隨動(dòng)作：TN疼痛如電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，疼痛發(fā)作時(shí)患者表情極度痛苦，為了減輕疼痛，患者常作出各種特殊的動(dòng)作，如咬緊牙關(guān)、咬唇、伸舌、一連串迅速咀嚼動(dòng)作、用手緊按痛處、用力揉搓面部（導(dǎo)致皮膚粗糙、增厚、色素沉著、甚至擦傷并繼發(fā)感染）等。5.周期性：病程可呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月；然后有一段自動(dòng)的暫時(shí)緩解期，緩解期可為數(shù)天至數(shù)年，期間疼痛緩解甚至消失；部分病例發(fā)作期與氣候有關(guān)，在春季及冬季易發(fā)病。6.拔牙史：有些TN患者，由于疼痛牽涉到牙齒，常疑為牙痛而堅(jiān)持要求拔牙，故不少TN患者有拔牙史。7.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：原發(fā)性TN患者，無陽性體征；繼發(fā)性TN患者，伴有面部皮膚感覺減退或麻木、角膜反射遲鈍或消失、聽力降低等神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)痛trigeminalneura36檢查與診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN一、定分支檢查：目的：明確罹患分支，即查明發(fā)生疼痛癥狀的分支。1，尋找“扳機(jī)點(diǎn)”：以由輕至重的刺激強(qiáng)度，按順序檢查各分支常見扳機(jī)點(diǎn)。刺激強(qiáng)度拂診：以棉簽輕拂可疑點(diǎn)觸診：用食指觸摸壓診：用較大的壓力進(jìn)行觸診揉診：用手指進(jìn)行連續(xù)回旋式重揉動(dòng)作，每一回旋需稍作剎那停頓扳機(jī)點(diǎn)眼支：眶上孔、上眼瞼、眉、前額、顳部等上頜支：眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、鼻孔下方、口角、上頜結(jié)節(jié)、腭大孔等下頜支：頦孔、下唇、口角、耳屏、頰粘膜、頰脂墊尖、頜舌溝等，并須觀測(cè)在開閉口及舌運(yùn)動(dòng)時(shí)有無疼痛發(fā)作檢查與診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneur37檢查與診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN一、定分支檢查：目的：明確罹患分支，即查明發(fā)生疼痛癥狀的分支。2，診斷性封閉：由末梢支向中樞端，在神經(jīng)孔處行阻滯麻醉，以阻斷相應(yīng)的神經(jīng)干后，如果疼痛停止，1h內(nèi)不發(fā)作，則可確定是相應(yīng)分支的疼痛。第一支痛第二支痛第三支痛眶上孔眶下孔、切牙孔、腭大孔、上頜結(jié)節(jié)、圓孔頦孔、下牙槽神經(jīng)孔、卵圓孔阻滯麻醉檢查與診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneur38檢查與診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN二、三叉神經(jīng)功能檢查：目的：通過檢查感覺、反射、運(yùn)動(dòng)功能的改變，以鑒別原發(fā)性TN和繼發(fā)性TN。感覺功能用探針輕劃及輕刺患側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的皮膚粘膜，并與健側(cè)比較，以檢查觸覺和痛覺的改變；若痛覺喪失，需再用試管盛冷、熱水以檢查溫度覺的改變。角膜反射用棉絮由外向內(nèi)輕觸角膜，反射動(dòng)作為雙側(cè)直接和間接閉眼。如一側(cè)三叉神經(jīng)受損造成角膜麻痹時(shí)，刺激患側(cè)角膜則雙側(cè)均無反應(yīng)；而刺激健側(cè)角膜時(shí)，仍可引起雙側(cè)反應(yīng)。腭反射用探針輕刺軟腭邊緣，引起軟腭上提。當(dāng)一側(cè)反射消失，表明該側(cè)上頜神經(jīng)的分支腭后神經(jīng)或蝶腭神經(jīng)的損害。運(yùn)動(dòng)功能三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支功能障礙表現(xiàn)為：咀嚼肌麻痹，咬緊牙時(shí)咬肌松弛無力；下頜舌骨肌與二腹肌前腹麻痹，吞咽時(shí)此兩肌松弛。繼發(fā)性TN常伴有上述功能改變：角膜反射遲鈍或消失；觸覺、痛覺與溫度覺障礙；咀嚼肌力減退與肌萎縮。檢查與診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneur39鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN（一）與牙源性疼痛的鑒別：臨床上有不少TN患者誤認(rèn)為牙痛而要求拔牙，此時(shí)必須認(rèn)真鑒別。牙髓炎疼痛呈持續(xù)性，對(duì)冷熱刺激敏感，夜間疼痛加劇，有病灶牙存在。髓石疼痛多在體位改變時(shí)或睡下后發(fā)生，無扳機(jī)點(diǎn)，無周期性，X線查見牙髓腔內(nèi)有結(jié)石。根尖周炎有病灶牙存在，疼痛呈持續(xù)性，叩痛明顯，X線查見根尖病變。其他牙源性感染疼痛呈持續(xù)性、深在性鈍痛，有明顯病灶可查，無扳機(jī)點(diǎn)，除去病灶后疼痛消失。埋伏牙、頜骨腫瘤壓迫神經(jīng)時(shí)可引起神經(jīng)痛，X線檢查可確診。鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneura40鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN（二）與顳頜關(guān)節(jié)紊亂病的鑒別：一般無自發(fā)痛，其臨床表現(xiàn)為在張大口及咀嚼時(shí)誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及其周圍肌群出現(xiàn)疼痛，常伴有關(guān)節(jié)彈響、開口型偏斜歪曲等癥狀，并在關(guān)節(jié)后區(qū)、髁突部及相應(yīng)肌群和骨質(zhì)破壞區(qū)有壓痛。TMD（三）與鼻竇炎的鑒別：急性上頜竇炎、額竇炎等疼痛呈持續(xù)性，不如TN劇烈；多在感冒后發(fā)生，可伴有嗅覺障礙、流膿性鼻涕、鼻阻塞等癥狀，局部皮膚可有紅、腫、壓痛及其他炎癥表現(xiàn)；X線可見鼻竇腔密度增高，呈普遍性模糊陰影，有時(shí)可見液平面。鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneura41鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN（四）與舌咽神經(jīng)痛的鑒別：舌咽神經(jīng)痛是指發(fā)生在舌咽神經(jīng)分布區(qū)域的陣發(fā)性劇烈疼痛。疼痛性質(zhì)與三叉神經(jīng)痛相似，但疼痛部位在咽后壁、舌根、軟腭、扁桃體、咽部、耳道深部及下頜后區(qū)等處。GN與TN一樣，也有扳機(jī)點(diǎn)存在，此點(diǎn)常位于扁桃體、外耳道、舌根等處，觸之即可引起疼痛發(fā)作，在吞咽、咀嚼、打哈欠、咳嗽時(shí)均可誘發(fā)疼痛；用丁卡因噴霧于咽部、扁桃體及舌根部，如能止痛即可確診。疼痛呈間歇性發(fā)作，通常早晨或上午發(fā)作頻繁，下午或傍晚逐漸減少；但GN也可在睡眠時(shí)發(fā)作，這在TN很少見。glossopharyngealneuralgia,GN鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneura42鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN（五）與非典型面痛的鑒別：是指病因不同，性質(zhì)、部位、范圍均無規(guī)律性的顏面部疼痛；一般認(rèn)為由自主神經(jīng)病變所引起；其疼痛特點(diǎn)是不局限于某一感覺神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)，疼痛范圍廣泛、深在，部位不定，無扳機(jī)點(diǎn)，疼痛發(fā)作時(shí)常伴有自主神經(jīng)癥狀。蝶腭神經(jīng)痛主要表現(xiàn)為單側(cè)面中部陣發(fā)性疼痛，常在夜晚發(fā)作，疼痛性質(zhì)劇烈，發(fā)作時(shí)常伴有Horner征、結(jié)膜及鼻腔粘膜充血水腫、流淚、流鼻涕、鼻塞、流涎等自主神經(jīng)癥狀；可能伴有鼻竇感染病灶；通過腭大孔行蝶腭神經(jīng)節(jié)封閉可消除或緩解疼痛。中間神經(jīng)痛為面神經(jīng)的感覺纖維和副交感纖維組成的中間神經(jīng)發(fā)生的神經(jīng)痛；表現(xiàn)為一側(cè)外耳道、乳突部及鼓膜深處的陣發(fā)性刺痛，常伴有舌前2/3味覺過敏或味覺減退以及聽力改變；可合并有帶狀皰疹。耳顳神經(jīng)痛由三叉神經(jīng)下頜支的耳顳神經(jīng)受損所致，表現(xiàn)為一側(cè)耳顳部陣發(fā)性疼痛，疼痛常由咀嚼食物引起，也可在夜晚發(fā)作；疼痛發(fā)作時(shí)常伴有皮膚潮紅、出汗、唾液分泌增加以及顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)等自主神經(jīng)癥狀。鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneura43鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN（六）與簇集性頭痛的鑒別：又稱為周期性偏頭痛性神經(jīng)痛，病因不明，一般認(rèn)為是過敏性反應(yīng)，由身體組織內(nèi)迅速游離出組胺，使顳淺動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)急性發(fā)作性擴(kuò)張所致。本病特點(diǎn)是發(fā)作前無任何先兆，表現(xiàn)為一側(cè)面上部為主的急性陣發(fā)性發(fā)作性劇烈頭痛，伴有流淚、流鼻涕、面部潮紅、畏光等癥狀，發(fā)作常有一定的規(guī)律性和周期性，多在夜晚或中午入睡后1~2小時(shí)突然發(fā)生。用磷酸組胺溶液皮下注射能誘發(fā)疼痛發(fā)作；舌下含化硝酸甘油及飲酒也可引起發(fā)作；在臥位時(shí)疼痛加重，站立時(shí)疼痛減輕；壓迫顳淺動(dòng)脈或頸動(dòng)脈可減輕或緩解疼痛。鑒別診斷三叉神經(jīng)痛trigeminalneura44治療三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN繼發(fā)性TN的治療：對(duì)因治療原發(fā)性TN的治療：（一）藥物治療：首選，無效時(shí)再考慮其他治療方法。首選藥物：卡馬西平藥理作用：為抗癲癇藥，作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-丘腦系統(tǒng)，可抑制三叉神經(jīng)脊束核-丘腦的病理性多神經(jīng)元反射，對(duì)約70%的病例有效。用藥方法：應(yīng)從小劑量開始（100mg,Bid），逐漸增加至理想劑量（每日增加100mg），達(dá)到既能控制疼痛又不引起不良反應(yīng)的最小有效劑量作為維持劑量服用，但不能超過最大劑量（1200mg/d）；當(dāng)疼痛完全消失達(dá)4周，可逐漸減量。注意事項(xiàng)：應(yīng)特別注意對(duì)造血系統(tǒng)及肝的不良反應(yīng)，用藥前應(yīng)檢查血象及肝功能；用較大劑量時(shí)，更應(yīng)定期檢查血象及肝功能。二線藥物：苯妥英鈉三線藥物：氯硝西泮，654-2中成藥：七葉蓮，與卡馬西平或苯妥英鈉合用可提高療效。治療三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralg45治療三叉神經(jīng)痛trigeminalneuralgia，TN原發(fā)性TN的治療：（二）半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)：臨床實(shí)踐證明這是目前治療TN的較好方法，其止痛效果好，復(fù)發(fā)率低，可重復(fù)治療。原理：實(shí)驗(yàn)證明無髓鞘傳導(dǎo)痛覺的細(xì)纖維在70～75℃時(shí)即已發(fā)生變性，而有髓鞘傳導(dǎo)觸覺的粗纖維卻能耐受更高的溫度；在射頻電流通過一定阻抗的神經(jīng)組織時(shí)，離子發(fā)生振動(dòng)，