CSA在腎移植中的應(yīng)用專家共識課件

CSA在腎移植中的應(yīng)用專家共識CSA在腎移植中的應(yīng)用專家共識1背景自從1978年CsA成功地應(yīng)用于臨床腎臟移植以來，全世界的器官移植進入了CSA時代作為免疫抑制劑的基石，CSA的合理使用為提高移植物和移植受者長期存活做出了不可磨滅的貢獻2背景自從1978年CsA成功地應(yīng)用于臨床腎臟移植以來，全世界《共識》概況依據(jù)CSA臨床應(yīng)用的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)國內(nèi)的應(yīng)用經(jīng)驗和實際情況參與制定的專家中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會和泌尿外科學(xué)分會腎移植學(xué)組召集全國部分腎移植中心的20位專家目的在中國人群的腎移植免疫抑制中合理使用CSA3《共識》概況依據(jù)3《共識》主要內(nèi)容

CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度藥物劑量需要調(diào)整的情況及處理腎移植中CNI的選擇CsA不良反應(yīng)CsA的藥物相互作用

4《共識》主要內(nèi)容CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度4初始劑量初始劑量：5~10mg/kg·d，分2次給藥此后，CSA劑量根據(jù)血藥濃度及病人情況進行調(diào)整5初始劑量初始劑量：5~10mg/kg·d，分2次給藥5使用方法和聯(lián)合用藥方案使用方法推薦CSA與其它免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，以有效預(yù)防急性排斥反應(yīng)，減少藥物毒副作用常用聯(lián)合用藥方案CSA＋MMF＋皮質(zhì)類固醇CSA＋AZA+皮質(zhì)類固醇CSA＋咪唑立賓＋皮質(zhì)類固醇CSA＋西羅莫司＋皮質(zhì)類固醇6使用方法和聯(lián)合用藥方案使用方法6

CsA在腎移植中的目標(biāo)濃度中國腎移植中心腎移植術(shù)后常用免疫抑制方案及目標(biāo)濃度

注：表中的推薦目標(biāo)濃度僅供參考，需結(jié)合臨床。>12M >400>12M >50M4-12 600-1000M4-12 100-250M2~3 800~1200M2~3 150-300M11000~1500M1 200~350CsA+MMF+PED目標(biāo)峰濃度（C2）ng/mL目標(biāo)谷濃度（C0）ng/mL方案7CsA在腎移植中的目標(biāo)濃度中國腎移植中心腎移植術(shù)后常用免腎移植中調(diào)整CsA目標(biāo)濃度的依據(jù)依據(jù)患者的不同情況進行個體化調(diào)整依據(jù)移植時間的推移而逐漸降低8腎移植中調(diào)整CsA目標(biāo)濃度的依據(jù)依據(jù)患者的不同情況進行個體化提高、降低CsA目標(biāo)濃度的情況下列情況下可適當(dāng)提高CSA目標(biāo)濃度二聯(lián)方案時CSA目標(biāo)濃度應(yīng)高于三聯(lián)方案免疫高危病人如HLA錯配率高、高PRA水平狀態(tài)或再移植等下列情況可適當(dāng)降低CSA目標(biāo)濃度CSA與SRL合用出現(xiàn)CSA相關(guān)性藥物毒副作用老年受者9提高、降低CsA目標(biāo)濃度的情況下列情況下可適當(dāng)提高CSACSA血藥濃度檢測指標(biāo)谷濃度(C0)檢測服藥后2小時濃度檢測（C2）當(dāng)使用微乳化制劑時，C2與CSA暴露的曲線下面積（AUC）具有較好的相關(guān)性10CSA血藥濃度檢測指標(biāo)谷濃度(C0)檢測10CSA血藥濃度檢測方法推薦檢測方法FPIA、高壓液相C2監(jiān)測的采血時間用藥后2小時±15分鐘，誤差少于10%11CSA血藥濃度檢測方法推薦檢測方法11術(shù)后早期的C2監(jiān)測移植后第一個月每周1-2次，以后酌情減少檢測頻率CSA吸收異常者可增加檢測時間點（如C0、C4、C6或者簡化AUC），以幫助區(qū)分低吸收或延遲吸收12術(shù)后早期的C2監(jiān)測移植后第一個月每周1-2次，以后酌情減少檢維持期患者的C2監(jiān)測移植后第1年建議每月監(jiān)測C21次移植后第2-5年每年監(jiān)測C24-6次藥物治療、藥物配伍變動及機體狀態(tài)等多種情況均可能影響CsA代謝，從而改變C2與AUC關(guān)系，此時應(yīng)增加監(jiān)測C2次數(shù)13維持期患者的C2監(jiān)測移植后第1年13《共識》主要內(nèi)容CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度

藥物劑量需要調(diào)整的情況及處理腎移植中CNI的選擇CsA不良反應(yīng)CsA的藥物相互作用

14《共識》主要內(nèi)容CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度14需要進行藥物劑量調(diào)整的人群移植后早期CsA低吸收和延遲吸收患者兒童老年人移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）患者15需要進行藥物劑量調(diào)整的人群移植后早期CsA低吸收和延遲吸收患移植后早期CsA低吸收和延遲吸收患者的管理CsA低吸收和延遲吸收發(fā)生率移植早期10%~20%腎移植患者可能出現(xiàn)CsA低吸收或延遲吸收CsA低吸收和延遲吸收的危險因素糖尿病肝損害需要透析治療的急性腎小管壞死影響腸道運動的全身疾病某些藥物16移植后早期CsA低吸收和延遲吸收患者的管理CsA低吸收和延遲移植后早期CsA低吸收和延遲吸收患者的管理CsA低吸收和延遲吸收的表現(xiàn)低吸收患者吸收的過程正常，CsA峰濃度出現(xiàn)在C2水平，但是峰值和AUC均較低延遲吸收的達峰時間推遲，但其AUC可能在正常范圍內(nèi)多數(shù)患者在移植后一個月可恢復(fù)正常吸收模式17移植后早期CsA低吸收和延遲吸收患者的管理CsA低吸收和延遲CsA低吸收和延遲吸收患者的處理早期識別可能導(dǎo)致CsA低吸收和延遲吸收的危險因素，及時予以糾正如懷疑發(fā)生低吸收和延遲吸收，增加監(jiān)測時間點或簡化AUC測定進行區(qū)分低吸收者可考慮增加CsA劑量和/或其它免疫抑制劑的劑量或調(diào)整免疫抑制方案延遲吸收者可能獲得足夠AUC暴露，不需特殊處理，如暴露不足，參考低吸收者的處理方法18CsA低吸收和延遲吸收患者的處理早期識別可能導(dǎo)致CsA低吸收兒童使用CsA時的劑量調(diào)整兒童的體表面積與體重的比值要高于成年人，有研究證實兒童的給藥劑量按體表面積計算比按體重給藥更有利按體重給藥時，單位體重劑量要略高于成人19兒童使用CsA時的劑量調(diào)整兒童的體表面積與體重的比值要高于成老年人使用CsA時的劑量調(diào)整老年人肝臟代謝功能↓免疫狀態(tài)↓老年人的CsA劑量應(yīng)略低20老年人使用CsA時的劑量調(diào)整老年人肝臟代謝功能↓免疫狀態(tài)↓老移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）患者的CSA應(yīng)用CSA的腎毒性限制了其在DGF發(fā)生時的足量應(yīng)用目前提倡的策略：誘導(dǎo)治療聯(lián)合采用小劑量CsA或延遲使用CsA的三聯(lián)免疫抑制方案增加其它免疫抑制劑用量，如完全不用CsA可能增加急性排斥反應(yīng)發(fā)生率21移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）患者的CSA應(yīng)用CSA的腎毒性限《共識》主要內(nèi)容CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度

藥物劑量需要調(diào)整的情況及處理腎移植中CNI的選擇CsA不良反應(yīng)CsA的藥物相互作用

22《共識》主要內(nèi)容CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度22優(yōu)先選用CSA的情況糖尿病及糖尿病高危人群丙型肝炎病毒感染（HCV+）的腎移植受者從他克莫司轉(zhuǎn)換為CsA其他原因23優(yōu)先選用CSA的情況糖尿病及糖尿病高危人群23糖尿病及糖尿病高危人群移植后糖尿病（PTDM）是移植受者重要的并發(fā)癥糖尿病患者移植腎失功和受者死亡的危險性顯著增加免疫抑制藥物包括皮質(zhì)類固醇、CNIs都與PTDM直接相關(guān)在現(xiàn)有的CNIs中，CSA對血糖的影響相對較小24糖尿病及糖尿病高危人群移植后糖尿?。≒TDM）是移植受者重要糖尿病及糖尿病高危人群調(diào)整免疫抑制治療方案是控制PTDM的關(guān)鍵措施推薦移植后皮質(zhì)類固醇快速減量或盡早撤除使用他克莫司者，如果高血糖持續(xù)存在，可考慮以CsA替換若血糖仍不能良好控制，也可考慮停用CNI，選用其他治療方案

25糖尿病及糖尿病高危人群調(diào)整免疫抑制治療方案是控制PTDM的關(guān)丙型肝炎病毒感染（HCV+）的腎移植受者實驗證明，CsA可以抑制丙型肝炎病毒RNA的復(fù)制提高干擾素對丙型肝炎的治療效果HCV+患者的PTDM發(fā)病率高于HCV-的患者可考慮首選CsA作為基礎(chǔ)免疫抑制劑26丙型肝炎病毒感染（HCV+）的腎移植受者實驗證明，CsA可以從他克莫司轉(zhuǎn)換為CsA的其他原因無法耐受他克莫司不良反應(yīng)的患者使用他克莫司出現(xiàn)吸收不良的患者27從他克莫司轉(zhuǎn)換為CsA的其他原因無法耐受他克莫司不良反應(yīng)的患《共識》主要內(nèi)容CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度

藥物劑量需要調(diào)整的情況及處理腎移植中CNI的選擇CsA不良反應(yīng)

CsA的藥物相互作用

28《共識》主要內(nèi)容CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度28常見的CsA不良反應(yīng)許多與CSA有關(guān)的副作用呈劑量依賴性常見的副作用：腎功能障礙高血壓神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（震顫、頭痛）消化道癥狀（厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）牙齦增生肝功能障礙高脂血癥29常見的CsA不良反應(yīng)許多與CSA有關(guān)的副作用呈劑量依賴性2腎移植受者發(fā)生CSA腎毒性的危險因素高齡CsA血濃度過高合用腎毒性藥物既往腎損傷30腎移植受者發(fā)生CSA腎毒性的危險因素高齡30《共識》主要內(nèi)容CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度

藥物劑量需要調(diào)整的情況及處理腎移植中CNI的選擇CsA不良反應(yīng)CsA的藥物相互作用31《共識》主要內(nèi)容CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度31CsA藥物相互作用的機制多種藥物通過抑制或誘導(dǎo)涉及CsA代謝的酶，特別是細胞色素P450來增加或降低血漿或全血中CsA水平32CsA藥物相互作用的機制多種藥物通過抑制或誘導(dǎo)涉及CsA代藥物相互作用降低CsA水平的藥物巴比妥酸鹽卡馬西平奧卡西平苯妥英萘夫西林磺胺二甲嘧啶靜脈注射劑利福平奧曲肽普羅布考奧利司他貫葉連翹噻氯匹定磺吡酮特比萘芬波生坦33藥物相互作用降低CsA水平的藥物普羅布考33藥物相互作用增加CsA水平的藥物大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如：紅霉素、阿齊霉素和克拉霉素）酮康唑氟康唑伊曲康唑伏立康唑地爾硫卓尼卡地平維拉帕米甲氧氯普胺口服避孕藥達那唑甲潑尼龍（高劑量）別嘌醇胺碘酮膽酸和衍生物蛋白酶抑制劑伊馬替尼秋水仙堿34藥物相互作用增加CsA水平的藥物口服避孕藥34藥物相互作用CsA與具有腎毒性協(xié)同作用的其它藥物一起使用時應(yīng)謹(jǐn)慎氨基糖苷類抗生素（包括慶大霉素、妥布霉素）兩性霉素B環(huán)丙沙星萬古霉素甲氧芐啶（+磺胺甲噁唑）非甾體抗炎藥（包括雙氯芬酸、萘普生、舒林酸）美法侖組胺H2受體拮抗劑（如西咪替丁、雷尼替?。┘装编┻?5藥物相互作用CsA與具有腎毒性協(xié)同作用的其它藥物一起使用時應(yīng)CSA在腎移植中的應(yīng)用專家共識CSA在腎移植中的應(yīng)用專家共識36背景自從1978年CsA成功地應(yīng)用于臨床腎臟移植以來，全世界的器官移植進入了CSA時代作為免疫抑制劑的基石，CSA的合理使用為提高移植物和移植受者長期存活做出了不可磨滅的貢獻37背景自從1978年CsA成功地應(yīng)用于臨床腎臟移植以來，全世界《共識》概況依據(jù)CSA臨床應(yīng)用的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)國內(nèi)的應(yīng)用經(jīng)驗和實際情況參與制定的專家中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會和泌尿外科學(xué)分會腎移植學(xué)組召集全國部分腎移植中心的20位專家目的在中國人群的腎移植免疫抑制中合理使用CSA38《共識》概況依據(jù)3《共識》主要內(nèi)容

CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度藥物劑量需要調(diào)整的情況及處理腎移植中CNI的選擇CsA不良反應(yīng)CsA的藥物相互作用

39《共識》主要內(nèi)容CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度4初始劑量初始劑量：5~10mg/kg·d，分2次給藥此后，CSA劑量根據(jù)血藥濃度及病人情況進行調(diào)整40初始劑量初始劑量：5~10mg/kg·d，分2次給藥5使用方法和聯(lián)合用藥方案使用方法推薦CSA與其它免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，以有效預(yù)防急性排斥反應(yīng)，減少藥物毒副作用常用聯(lián)合用藥方案CSA＋MMF＋皮質(zhì)類固醇CSA＋AZA+皮質(zhì)類固醇CSA＋咪唑立賓＋皮質(zhì)類固醇CSA＋西羅莫司＋皮質(zhì)類固醇41使用方法和聯(lián)合用藥方案使用方法6

CsA在腎移植中的目標(biāo)濃度中國腎移植中心腎移植術(shù)后常用免疫抑制方案及目標(biāo)濃度

注：表中的推薦目標(biāo)濃度僅供參考，需結(jié)合臨床。>12M >400>12M >50M4-12 600-1000M4-12 100-250M2~3 800~1200M2~3 150-300M11000~1500M1 200~350CsA+MMF+PED目標(biāo)峰濃度（C2）ng/mL目標(biāo)谷濃度（C0）ng/mL方案42CsA在腎移植中的目標(biāo)濃度中國腎移植中心腎移植術(shù)后常用免腎移植中調(diào)整CsA目標(biāo)濃度的依據(jù)依據(jù)患者的不同情況進行個體化調(diào)整依據(jù)移植時間的推移而逐漸降低43腎移植中調(diào)整CsA目標(biāo)濃度的依據(jù)依據(jù)患者的不同情況進行個體化提高、降低CsA目標(biāo)濃度的情況下列情況下可適當(dāng)提高CSA目標(biāo)濃度二聯(lián)方案時CSA目標(biāo)濃度應(yīng)高于三聯(lián)方案免疫高危病人如HLA錯配率高、高PRA水平狀態(tài)或再移植等下列情況可適當(dāng)降低CSA目標(biāo)濃度CSA與SRL合用出現(xiàn)CSA相關(guān)性藥物毒副作用老年受者44提高、降低CsA目標(biāo)濃度的情況下列情況下可適當(dāng)提高CSACSA血藥濃度檢測指標(biāo)谷濃度(C0)檢測服藥后2小時濃度檢測（C2）當(dāng)使用微乳化制劑時，C2與CSA暴露的曲線下面積（AUC）具有較好的相關(guān)性45CSA血藥濃度檢測指標(biāo)谷濃度(C0)檢測10CSA血藥濃度檢測方法推薦檢測方法FPIA、高壓液相C2監(jiān)測的采血時間用藥后2小時±15分鐘，誤差少于10%46CSA血藥濃度檢測方法推薦檢測方法11術(shù)后早期的C2監(jiān)測移植后第一個月每周1-2次，以后酌情減少檢測頻率CSA吸收異常者可增加檢測時間點（如C0、C4、C6或者簡化AUC），以幫助區(qū)分低吸收或延遲吸收47術(shù)后早期的C2監(jiān)測移植后第一個月每周1-2次，以后酌情減少檢維持期患者的C2監(jiān)測移植后第1年建議每月監(jiān)測C21次移植后第2-5年每年監(jiān)測C24-6次藥物治療、藥物配伍變動及機體狀態(tài)等多種情況均可能影響CsA代謝，從而改變C2與AUC關(guān)系，此時應(yīng)增加監(jiān)測C2次數(shù)48維持期患者的C2監(jiān)測移植后第1年13《共識》主要內(nèi)容CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度

藥物劑量需要調(diào)整的情況及處理腎移植中CNI的選擇CsA不良反應(yīng)CsA的藥物相互作用

49《共識》主要內(nèi)容CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度14需要進行藥物劑量調(diào)整的人群移植后早期CsA低吸收和延遲吸收患者兒童老年人移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）患者50需要進行藥物劑量調(diào)整的人群移植后早期CsA低吸收和延遲吸收患移植后早期CsA低吸收和延遲吸收患者的管理CsA低吸收和延遲吸收發(fā)生率移植早期10%~20%腎移植患者可能出現(xiàn)CsA低吸收或延遲吸收CsA低吸收和延遲吸收的危險因素糖尿病肝損害需要透析治療的急性腎小管壞死影響腸道運動的全身疾病某些藥物51移植后早期CsA低吸收和延遲吸收患者的管理CsA低吸收和延遲移植后早期CsA低吸收和延遲吸收患者的管理CsA低吸收和延遲吸收的表現(xiàn)低吸收患者吸收的過程正常，CsA峰濃度出現(xiàn)在C2水平，但是峰值和AUC均較低延遲吸收的達峰時間推遲，但其AUC可能在正常范圍內(nèi)多數(shù)患者在移植后一個月可恢復(fù)正常吸收模式52移植后早期CsA低吸收和延遲吸收患者的管理CsA低吸收和延遲CsA低吸收和延遲吸收患者的處理早期識別可能導(dǎo)致CsA低吸收和延遲吸收的危險因素，及時予以糾正如懷疑發(fā)生低吸收和延遲吸收，增加監(jiān)測時間點或簡化AUC測定進行區(qū)分低吸收者可考慮增加CsA劑量和/或其它免疫抑制劑的劑量或調(diào)整免疫抑制方案延遲吸收者可能獲得足夠AUC暴露，不需特殊處理，如暴露不足，參考低吸收者的處理方法53CsA低吸收和延遲吸收患者的處理早期識別可能導(dǎo)致CsA低吸收兒童使用CsA時的劑量調(diào)整兒童的體表面積與體重的比值要高于成年人，有研究證實兒童的給藥劑量按體表面積計算比按體重給藥更有利按體重給藥時，單位體重劑量要略高于成人54兒童使用CsA時的劑量調(diào)整兒童的體表面積與體重的比值要高于成老年人使用CsA時的劑量調(diào)整老年人肝臟代謝功能↓免疫狀態(tài)↓老年人的CsA劑量應(yīng)略低55老年人使用CsA時的劑量調(diào)整老年人肝臟代謝功能↓免疫狀態(tài)↓老移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）患者的CSA應(yīng)用CSA的腎毒性限制了其在DGF發(fā)生時的足量應(yīng)用目前提倡的策略：誘導(dǎo)治療聯(lián)合采用小劑量CsA或延遲使用CsA的三聯(lián)免疫抑制方案增加其它免疫抑制劑用量，如完全不用CsA可能增加急性排斥反應(yīng)發(fā)生率56移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）患者的CSA應(yīng)用CSA的腎毒性限《共識》主要內(nèi)容CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度

藥物劑量需要調(diào)整的情況及處理腎移植中CNI的選擇CsA不良反應(yīng)CsA的藥物相互作用

57《共識》主要內(nèi)容CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度22優(yōu)先選用CSA的情況糖尿病及糖尿病高危人群丙型肝炎病毒感染（HCV+）的腎移植受者從他克莫司轉(zhuǎn)換為CsA其他原因58優(yōu)先選用CSA的情況糖尿病及糖尿病高危人群23糖尿病及糖尿病高危人群移植后糖尿?。≒TDM）是移植受者重要的并發(fā)癥糖尿病患者移植腎失功和受者死亡的危險性顯著增加免疫抑制藥物包括皮質(zhì)類固醇、CNIs都與PTDM直接相關(guān)在現(xiàn)有的CNIs中，CSA對血糖的影響相對較小59糖尿病及糖尿病高危人群移植后糖尿?。≒TDM）是移植受者重要糖尿病及糖尿病高危人群調(diào)整免疫抑制治療方案是控制PTDM的關(guān)鍵措施推薦移植后皮質(zhì)類固醇快速減量或盡早撤除使用他克莫司者，如果高血糖持續(xù)存在，可考慮以CsA替換若血糖仍不能良好控制，也可考慮停用CNI，選用其他治療方案

60糖尿病及糖尿病高危人群調(diào)整免疫抑制治療方案是控制PTDM的關(guān)丙型肝炎病毒感染（HCV+）的腎移植受者實驗證明，CsA可以抑制丙型肝炎病毒RNA的復(fù)制提高干擾素對丙型肝炎的治療效果HCV+患者的PTDM發(fā)病率高于HCV-的患者可考慮首選CsA作為基礎(chǔ)免疫抑制劑61丙型肝炎病毒感染（HCV+）的腎移植受者實驗證明，CsA可以從他克莫司轉(zhuǎn)換為CsA的其他原因無法耐受他克莫司不良反應(yīng)的患者使用他克莫司出現(xiàn)吸收不良的患者62從他克莫司轉(zhuǎn)換為CsA的其他原因無法耐受他克莫司不良反應(yīng)的患《共識》主要內(nèi)容CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度

藥物劑量需要調(diào)整的情況及處理腎移植中CNI的選擇CsA不良反應(yīng)

CsA的藥物相互作用

63《共識》主要內(nèi)容CsA在腎移植中的使用方法和目標(biāo)濃度