醫(yī)學(xué)保健產(chǎn)前出血4297課件

精品PPT課件瀏覽免費(fèi)下載后可以編輯修改。/jn-lxh/lianer2012///醫(yī)學(xué)精品課件最權(quán)威的課件資料，免費(fèi)在線閱精品PPT課件瀏覽免費(fèi)下載后可以編輯修改。醫(yī)學(xué)精品課件1產(chǎn)前出血首都醫(yī)科大學(xué)北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)前出血首都醫(yī)科大學(xué)北京婦產(chǎn)醫(yī)院2WHO2005年報(bào)道：每年全球孕產(chǎn)婦死亡529，000（即每分鐘死亡1例），其中99%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家!在可避免的死亡中產(chǎn)科出血占50%～55%WHO2005年報(bào)道：3孕早期陰道出血早期流產(chǎn)葡萄胎異位妊娠（宮頸妊娠）宮頸、陰道腫瘤生殖道創(chuàng)傷外陰、陰道靜脈曲張破裂孕早期陰道出血早期流產(chǎn)4孕中期陰道出血與妊娠有關(guān)的陰道出血：●流產(chǎn)●輸卵管間質(zhì)部妊娠或殘角子宮妊娠●葡萄胎生殖道炎癥：●滴蟲、霉菌、尖銳濕疣、宮頸糜爛、息肉生殖道腫瘤：外陰、陰道創(chuàng)傷出血：●性交、外陰、陰道靜脈曲張?jiān)兄衅陉幍莱鲅c妊娠有關(guān)的陰道出血：5孕晚期陰道出血病因：●局部原因：創(chuàng)傷；局部病變：炎癥，潰瘍，糜爛，靜脈曲張破裂，息肉及腫瘤●妊娠并發(fā)癥：早產(chǎn)，前置胎盤，胎盤早剝，子宮破裂，胎盤邊緣血竇破裂，羊水栓塞至DIC，胎盤和臍帶異常，妊娠合并出血性疾病孕晚期陰道出血病因：6鑒別診斷誘發(fā)因素出血的特征部位時(shí)間狀態(tài)伴隨癥狀檢查所見(jiàn)鑒別診斷誘發(fā)因素檢查所見(jiàn)7前置胎盤處理方案：根據(jù)出血量、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒存活、臨產(chǎn)與否等決定怎樣制定？考慮？？前置胎盤處理方案：怎樣制定？考慮？？8期待療法：適于孕周＜36周、估計(jì)胎兒體重＜2300g、存活，陰道出血不多、一般情況良好臥床休息、左側(cè)臥位、間歇吸氧糾正貧血：血色素＜80g/L，HCT＜30%，或HR＞110次/分，應(yīng)輸血抑制宮縮促胎肺成熟怎樣用？

期待療法：9終止妊娠：保守治療成功，適時(shí)終止妊娠

與自然臨產(chǎn)、大出血時(shí)緊急終止妊娠相比，圍產(chǎn)兒死亡率明顯降低中央性前置胎盤：妊娠36-37周邊緣性前置胎盤：妊娠38周后保守治療期間一次陰道出血達(dá)200ml終止妊娠：10分娩方式：陰道分娩：●低置胎盤●部分性或邊緣性前置胎盤出血不多時(shí)●中央型前置胎盤絕對(duì)不行嗎？？---位置改變、破水、牽引、栓塞后---剖宮產(chǎn)：●中央性前置胎盤●部分性或邊緣性前置胎盤出血較多時(shí)分娩方式：11剖宮產(chǎn)切口的選擇：●古典式:(少用)胎盤主體位于子宮前壁下段

爭(zhēng)議：肌壁厚、出血多；位置高，視野暴露不佳，止血困難●子宮下段橫切口：后壁或前側(cè)壁胎盤從左向右？從右向左？

爭(zhēng)議：孕周小、下段窄，局部水腫、充血易撕裂，傷及血管

●子宮下段縱切口？有向?qū)m底延伸的余地

爭(zhēng)議：向下撕裂損傷膀胱，上下段厚薄不均，切口愈合？●胎盤開窗盡量避免切斷胎盤剖宮產(chǎn)切口的選擇：盡量避免切斷胎盤12監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室及生命指標(biāo)T、P、R、BP心電監(jiān)測(cè)、氧飽和度血常規(guī)檢查凝血功能檢查導(dǎo)尿管、記尿量CVP（手術(shù)前置管）討論是否轉(zhuǎn)ICU監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室及生命指標(biāo)T、P、R、BP13出血量的估計(jì)尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)方法▲休克指數(shù)：>0.5～1：出血約<500～750ml=1：失血20～30%約1000～1500ml=1.5：失血30～50%約1500～2000ml=2：失血50～70%約2500～3500ml

▲血色素測(cè)量：每下降1g約失血400～500ml

▲紅細(xì)胞下降100萬(wàn)血色素至少下降>3g

▲HCT下降3%約失血500ml

WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出：靠臨床估計(jì)和測(cè)量比實(shí)際失血量低估30-50%出血量的估計(jì)尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)方法▲休克指數(shù)：14低血容量休克的臨床分級(jí)失血量重要器官灌注癥狀體征輕度20%（1000ml）不減少，皮膚青紫、發(fā)涼BP不降，心跳加快，出冷汗中度＞30%（1500ml）減少（肝、內(nèi)臟、腎臟）BP輕度下降，焦躁不安，蒼白重度＞40%（2000ml）心、腦缺血、躁動(dòng)、昏迷、心律不齊BP明顯下降，休克，呼吸困難低血容量休克的臨床分級(jí)失血量重要器官灌注癥狀體征輕度20%（15動(dòng)脈壓及脈壓：收縮壓在原基礎(chǔ)下降20%時(shí)組織灌注下降進(jìn)入休克；脈壓差<20微循環(huán)障礙警惕!!動(dòng)脈壓及脈壓：收縮壓在原基礎(chǔ)下降20%時(shí)組織灌注下降進(jìn)入休克16Arresthemorrhage

Moppabe●按摩子宮(massage)●縮宮素(oxytocin)●前列腺素(prostaglandins)欣母沛的用法：外婆/媽媽/女兒●填塞紗布(uterinepackaging)●子宮動(dòng)脈結(jié)扎(arteryligation)●B-Lynch子宮縫合●子宮動(dòng)脈栓塞(embolization)

產(chǎn)科成功的金科玉律：永遠(yuǎn)要提早一步！每一步都做對(duì)了嗎？Arresthemorrhage每一步都做對(duì)了嗎？17宮縮劑使用a.催產(chǎn)素：稀釋后靜脈給藥，3-5分鐘起效，持續(xù)30分鐘左右●大劑量時(shí)可導(dǎo)致水中毒(抗利尿作用)，可使心臟冠狀動(dòng)脈收縮●Hendicks報(bào)道，快速靜推5U,于35秒后血壓下降，心率加速，10分鐘后恢復(fù)，故不宜快速靜推宮縮劑使用18宮縮劑使用

b.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、陰道，10分鐘起作用，持續(xù)2～3小時(shí),術(shù)前放置！c.卡貝縮宮素：?jiǎn)蝿┝快o脈注射100ug(1ml),2分鐘起效，持續(xù)12小時(shí)d.米索前列醇：200～400ug,口含或直腸給藥，過(guò)敏者禁用，高血壓、活動(dòng)性心肝腎病時(shí)慎用。副作用為惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、發(fā)熱或面色潮紅e.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）欣母沛：0.25mg肌注或子宮肌注射。3分鐘起作用，30分鐘達(dá)高峰，總量不超過(guò)2mg宮縮劑使用19催產(chǎn)素是機(jī)體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)，作用更符合生理；但當(dāng)受體位點(diǎn)飽和后，增加藥物劑量將不會(huì)起作用一般情況下催產(chǎn)素可作為一線預(yù)防用藥，起效快，但持續(xù)時(shí)間短，必須跟隨其他作用時(shí)間較持久、有效濃度維持時(shí)間較長(zhǎng)之藥記?。〈弋a(chǎn)素是機(jī)體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)，作用更符合生理；但當(dāng)受體位點(diǎn)20當(dāng)出血量超過(guò)血容量40%以上時(shí)凝血物質(zhì)可因消耗而減少，即使宮縮好，凝血功能障礙也可致產(chǎn)后出血；且子宮缺血缺氧對(duì)各類宮縮劑敏感性均下降記?。‘?dāng)出血量超過(guò)血容量40%以上時(shí)記??！21一些簡(jiǎn)單的辦法盡量等待胎盤自然剝離明膠海綿+凝血酶置出血部位+紗墊壓10分鐘局部粘肌層多點(diǎn)8字縫合宮腔填紗注意！填多少米？方法？一些簡(jiǎn)單的辦法盡量等待胎盤自然剝離22B－Lynch縫合方法歷史●由英國(guó)MiltonKeynes醫(yī)院DrChristopherB－Lynch于1997年首次報(bào)道的一種新的外科手術(shù)控制難治性產(chǎn)后出血的縫線方法?！裨谧訉m前后壁縫線加壓子宮，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，止血效果立即顯現(xiàn)，可免于子宮切除，保留生育能力，稱為B-Lynch縫線術(shù)。應(yīng)用至今未發(fā)現(xiàn)有明顯的并發(fā)癥。首次報(bào)道的5個(gè)病例中有2例再次生育。B－Lynch縫合方法歷史●由英國(guó)MiltonKeynes23手術(shù)步驟●2號(hào)腸線，70mm大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm右下緣3cm進(jìn)針●穿過(guò)宮腔至切口上緣，距側(cè)方4cm處出針●腸線拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后方，與前壁相對(duì)部位進(jìn)針至宮腔●再水平進(jìn)針至左側(cè)后壁距邊緣3cm、距切口3cm處出針●將腸線繞宮角內(nèi)3-4cm處拉向子宮前方，再在右側(cè)對(duì)應(yīng)的子宮切口左側(cè)的上下緣進(jìn)出針●在助手加壓情況下拉緊二線頭，在子宮切口下緣結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口手術(shù)步驟●2號(hào)腸線，70mm大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm右24[醫(yī)學(xué)保健]產(chǎn)前出血4297課件25正面觀背面觀正面觀正面觀背面觀正面觀26試用兩手加壓估計(jì)B-Lynch縫合將子宮前屈潛在的成功機(jī)會(huì)●適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無(wú)法奏效而有可能切除子宮的病例適用于所有病例嗎？試用兩手加壓估計(jì)B-Lynch縫合適用于所有病例27●其他方法無(wú)效時(shí)盡早應(yīng)用，一旦出血時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)DIC、休克后成功幾率降低●前置胎盤引起的產(chǎn)后出血，實(shí)施前應(yīng)在前后壁作8字縫合，必要時(shí)行胎盤側(cè)單側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎怎樣提高成功率？？●其他方法無(wú)效時(shí)盡早應(yīng)用，一旦出血時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)DIC、休克后28子宮血管結(jié)扎●

1952年Waters首先描述了子宮血管結(jié)扎，其后報(bào)道的成功率為80－90％●規(guī)模最大的O’Leary’報(bào)道：30年內(nèi)的256例操作，成功率為96％●在處理絕大多數(shù)難治性產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)將子宮血管結(jié)扎作為最早嘗試的外科手段之一，因其簡(jiǎn)單易行子宮血管結(jié)扎●1952年Waters首先描述了子宮血管結(jié)扎29髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎●19世紀(jì)開始用于處理盆腔腫瘤的出血，而最近更多的是應(yīng)用于產(chǎn)科出血●20世紀(jì)60年代Burchell的試驗(yàn)證實(shí)：髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎的作用是將盆腔動(dòng)脈血循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃旗o脈的系統(tǒng)，因此可使血液凝結(jié)●報(bào)道的有效率為42%-100%。由于樣本量少，故很難得有效性●髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎需要許多手術(shù)技巧，若髂內(nèi)靜脈受損，則病情會(huì)惡化。成功率？？髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎●19世紀(jì)開始用于處理盆腔腫瘤的出血，而最近更多30子宮/髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)●1979年血管造影下栓塞術(shù)第一次應(yīng)用于產(chǎn)后出血●是一種有效的方法，尤其對(duì)病情穩(wěn)定但出血不止、外科手術(shù)已無(wú)計(jì)可施的病人

術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后？特定的血管持續(xù)出血，可采用血管栓塞術(shù)●缺陷在于手術(shù)需耗時(shí)1-2小時(shí)，并需要特殊的儀器設(shè)備和技術(shù)，并非所有醫(yī)療中心都能施行

子宮/髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)●1979年血管造影下栓塞術(shù)第一次應(yīng)用于31子宮切除術(shù)出血多少？胎盤植入？●文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生率為7-13/10,000，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高●提倡次全子宮切除以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量

●前置胎盤時(shí)應(yīng)行全子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)？子宮切除術(shù)出血多少？胎盤32

控制出血

爭(zhēng)取時(shí)間使血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定使凝血功能正常

子宮切除后彌漫性滲血怎么辦？腹腔填塞法子宮切除后彌漫性滲33植入胎盤按其侵入子宮肌層的深度分為:粘連、植入、穿透發(fā)病原因:子宮內(nèi)膜損傷或炎癥(刮宮史、剖宮產(chǎn)史…)胎盤附著部位異常(前置、宮角、宮頸…)國(guó)外產(chǎn)前診斷率30-50%，國(guó)內(nèi)＜10%植入胎盤按其侵入子宮肌層的深度分為:34彩色多普勒超聲特點(diǎn)子宮肌層與胎盤間強(qiáng)回聲消失胎盤基底部有大量,多個(gè)胎盤靜脈血池膀胱壁與子宮漿膜層間距變薄，或緊貼子宮漿膜下存在與胎盤回聲相同的擴(kuò)張的塊樣組織回聲，可見(jiàn)豐富血供胎盤組織的回聲影直接延伸至子宮漿膜層外——胎盤穿透的特異表現(xiàn)彩色多普勒超聲特點(diǎn)子宮肌層與胎盤間強(qiáng)回聲消失35MRI無(wú)損傷性、多平面成像，組織分辨高、對(duì)血流敏感判斷膀胱是否累及和子宮后、側(cè)壁的植入性胎盤較有價(jià)值檢查費(fèi)用高，有局限性MRI無(wú)損傷性、多平面成像，組織分辨高、對(duì)血流敏感36胎盤植入處理a.手術(shù)：全部或大部分植入—子宮切除小部分植入—子宮局部切開取胎盤或局部楔形切除b.保守：小部分植入▲縫扎止血、宮紗填塞、介入治療▲MTX20mg局部或?qū)m頸注射▲MTX50mg稀釋后靜點(diǎn)，隔日一次，四氫葉酸6mg肌注，隔日一次，交替，共各三次胎盤植入處理a.手術(shù)：全部或大部分植入—子宮切除37胎盤植入處理常是急癥子宮切除的指征多中心研究報(bào)道：第一次剖宮產(chǎn)時(shí)需要子宮切除約0.7%，此后隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，子宮切除幾率也增加，第六次剖宮產(chǎn)時(shí)可達(dá)9%病例1：三次剖宮產(chǎn)中央前置胎盤植入，填宮紗、切子宮病例2：二次剖宮產(chǎn)中央前置胎盤少量植入：填宮紗、介入病例3：三次剖宮產(chǎn)中央前置胎盤自剝無(wú)植入；填宮紗欣母沛胎盤植入處理常是急癥子宮切除的指征38胎盤植入產(chǎn)后監(jiān)測(cè)：β-HCG的變化B超胎盤大小及胎盤后血流血象監(jiān)測(cè)感染體征監(jiān)測(cè)出血量監(jiān)測(cè)胎盤植入產(chǎn)后監(jiān)測(cè)：39●不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異●對(duì)于一個(gè)已知的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于術(shù)者對(duì)這種手術(shù)的熟練程度哪種方法好？現(xiàn)有技巧和技術(shù)個(gè)體化●不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異哪40胎盤早剝糾正休克：搶救能否成功，關(guān)鍵在于快速補(bǔ)充血容量主要是輸血的速度與量及輸入電解質(zhì)溶液

★臨床要求達(dá)到兩個(gè)“100”、兩個(gè)”30”▲收縮壓＞100mmHg，心率＜100/min▲尿量＞30/h，HCT＞30%胎盤早剝糾正休克：41胎盤早剝治療及時(shí)終止妊娠：陰道分娩：

一般情況好，病情較輕以顯性出血為主，子宮頸口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者▲人工破水▲靜脈滴注縮宮素▲嚴(yán)密觀察病情變化▲酌情縮短二程胎盤早剝治療及時(shí)終止妊娠：42胎盤早剝剖宮產(chǎn)：重型早剝短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩或輕型早剝但出現(xiàn)胎兒窘迫或破膜靜點(diǎn)縮宮素后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展或雖死胎但出血活躍，大量輸血不能奏效胎盤早剝剖宮產(chǎn)：43止血方法：▲大量應(yīng)用宮縮劑▲溫鹽水紗布熱敷按摩子宮▲卒中區(qū)域漿肌層多點(diǎn)結(jié)扎▲子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎▲子宮次全切除▲

子宮卒中一定要切子宮嗎？

止血方法：44胎盤早剝并發(fā)癥治療DIC及凝血功能障礙：不能過(guò)分依賴化驗(yàn)和檢查●沒(méi)辦法做DIC篩查和確診實(shí)驗(yàn)怎么辦？▲試管法凝血時(shí)間估計(jì)纖維蛋白原含量：出現(xiàn)凝血塊纖維蛋白原含量出現(xiàn)凝血塊纖維蛋白原含量minmg%minmg%6-11200-40016-30100-15011-15>150>30<100胎盤早剝并發(fā)癥治療DIC及凝血功能障礙：45胎盤早剝并發(fā)癥治療DIC及凝血功能障礙：●抗凝：肝素：什么時(shí)候用？監(jiān)測(cè)方法？●補(bǔ)充凝血因子：新鮮血、新鮮血小板、冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原▲1L新鮮冰凍血漿含纖維蛋白原3g，且可提高Ⅴ、Ⅷ因子之最低水平▲每1g纖維蛋白原可提高血漿纖維蛋白原50mg●抗纖溶：有確切實(shí)驗(yàn)室證據(jù)胎盤早剝并發(fā)癥治療DIC及凝血功能障礙：46胎盤早剝并發(fā)癥治療急性腎功能衰竭：●尿量＜30ml，少尿，快速補(bǔ)充血容量●尿量＜17ml，腎衰，速尿40-80mg靜脈推注●BUN、Cr、血鉀明顯升高，血液透析羊水栓塞：胎盤早剝并發(fā)癥治療急性腎功能衰竭：47謝謝謝謝48急性腎小球腎炎的的病理改變是腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。光鏡下通常為彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主要表現(xiàn)，急性期可伴有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。病變嚴(yán)重時(shí)，增生和浸潤(rùn)的細(xì)胞可壓迫毛細(xì)血管袢使毛細(xì)血管腔變窄、甚至閉塞，并損害腎小球?yàn)V過(guò)膜，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿等；并使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，因而對(duì)水和各種溶質(zhì)（包括含氮代謝產(chǎn)物、無(wú)機(jī)鹽）的排泄減少，發(fā)生水鈉潴留，繼而引起細(xì)胞外液容量增加，因此臨床上有水腫、尿少、全身循環(huán)充血狀態(tài)如呼吸困難、肝大、靜脈壓增高等。腎小管病變多不明顯，但腎間質(zhì)可有水腫及灶狀炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

急性腎小球腎炎治療：本病治療以休息及對(duì)癥為主，少數(shù)急性腎功能衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。不宜用激素及細(xì)胞毒素藥物。一、一般治療肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常前應(yīng)臥床休息。予低鹽（<3g/d）飲食，尤其有水腫及高血壓時(shí)。腎功能正常者蛋白質(zhì)入量應(yīng)保持正常（每日每公斤體重1g），但氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并予高質(zhì)量蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）。僅明顯少尿的急性腎功能衰竭病例才限制液體入量。二、治療感染灶首選青霉素（過(guò)敏者更換為對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌高度敏感的大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢第一代抗生素）800萬(wàn)單位靜脈滴注，10～14天，但其必需性現(xiàn)有爭(zhēng)議。反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待腎炎病情穩(wěn)定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣紅細(xì)胞少于10個(gè)/高倍視野）可作扁桃體摘除，術(shù)前、后兩周需注射青霉素。三、對(duì)癥治療利尿、消腫、降血壓。常用噻嗪類利尿劑（如雙氫氯噻嗪25mg,每日2～3次），必要時(shí)才予利尿劑如呋塞米20～60mg/d,注射或分次口服。利尿后高血壓值仍不滿意時(shí)，可加用鈣通道阻滯劑如硝苯啶20～40mg/d,分次口服或血管擴(kuò)張藥如肼酞嗪25mg,每日3次。但保鉀利尿藥（如氨苯蝶啶及安體舒通）及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，少尿時(shí)應(yīng)慎用，以防誘發(fā)高血鉀。

慢性腎炎圖書四、中醫(yī)藥治療本病多屬實(shí)證。根據(jù)辨證可分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱，分別予以宣肺利尿，涼血解毒等療法。本病恢復(fù)期脈證表現(xiàn)不很明確，辨證不易掌握，仍以清熱利濕為主，佐以養(yǎng)陰，但不可溫補(bǔ)。五、透析治療少數(shù)發(fā)生急性腎功能衰竭而有透析指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復(fù)，一般不需要長(zhǎng)期維持透析。，它有力地推進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)。治療和預(yù)防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）手段在20世紀(jì)才開始出現(xiàn)。20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要原因是自然科學(xué)的進(jìn)步。各學(xué)科專業(yè)間交叉融合，這形成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之一。綜合醫(yī)學(xué)急性腎小球腎炎的的病理改變是腎臟體積可較正常增大，病變主要累49精品PPT課件瀏覽免費(fèi)下載后可以編輯修改。/jn-lxh/lianer2012///醫(yī)學(xué)精品課件最權(quán)威的課件資料，免費(fèi)在線閱精品PPT課件瀏覽免費(fèi)下載后可以編輯修改。醫(yī)學(xué)精品課件50產(chǎn)前出血首都醫(yī)科大學(xué)北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)前出血首都醫(yī)科大學(xué)北京婦產(chǎn)醫(yī)院51WHO2005年報(bào)道：每年全球孕產(chǎn)婦死亡529，000（即每分鐘死亡1例），其中99%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家!在可避免的死亡中產(chǎn)科出血占50%～55%WHO2005年報(bào)道：52孕早期陰道出血早期流產(chǎn)葡萄胎異位妊娠（宮頸妊娠）宮頸、陰道腫瘤生殖道創(chuàng)傷外陰、陰道靜脈曲張破裂孕早期陰道出血早期流產(chǎn)53孕中期陰道出血與妊娠有關(guān)的陰道出血：●流產(chǎn)●輸卵管間質(zhì)部妊娠或殘角子宮妊娠●葡萄胎生殖道炎癥：●滴蟲、霉菌、尖銳濕疣、宮頸糜爛、息肉生殖道腫瘤：外陰、陰道創(chuàng)傷出血：●性交、外陰、陰道靜脈曲張?jiān)兄衅陉幍莱鲅c妊娠有關(guān)的陰道出血：54孕晚期陰道出血病因：●局部原因：創(chuàng)傷；局部病變：炎癥，潰瘍，糜爛，靜脈曲張破裂，息肉及腫瘤●妊娠并發(fā)癥：早產(chǎn)，前置胎盤，胎盤早剝，子宮破裂，胎盤邊緣血竇破裂，羊水栓塞至DIC，胎盤和臍帶異常，妊娠合并出血性疾病孕晚期陰道出血病因：55鑒別診斷誘發(fā)因素出血的特征部位時(shí)間狀態(tài)伴隨癥狀檢查所見(jiàn)鑒別診斷誘發(fā)因素檢查所見(jiàn)56前置胎盤處理方案：根據(jù)出血量、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒存活、臨產(chǎn)與否等決定怎樣制定？考慮？？前置胎盤處理方案：怎樣制定？考慮？？57期待療法：適于孕周＜36周、估計(jì)胎兒體重＜2300g、存活，陰道出血不多、一般情況良好臥床休息、左側(cè)臥位、間歇吸氧糾正貧血：血色素＜80g/L，HCT＜30%，或HR＞110次/分，應(yīng)輸血抑制宮縮促胎肺成熟怎樣用？

期待療法：58終止妊娠：保守治療成功，適時(shí)終止妊娠

與自然臨產(chǎn)、大出血時(shí)緊急終止妊娠相比，圍產(chǎn)兒死亡率明顯降低中央性前置胎盤：妊娠36-37周邊緣性前置胎盤：妊娠38周后保守治療期間一次陰道出血達(dá)200ml終止妊娠：59分娩方式：陰道分娩：●低置胎盤●部分性或邊緣性前置胎盤出血不多時(shí)●中央型前置胎盤絕對(duì)不行嗎？？---位置改變、破水、牽引、栓塞后---剖宮產(chǎn)：●中央性前置胎盤●部分性或邊緣性前置胎盤出血較多時(shí)分娩方式：60剖宮產(chǎn)切口的選擇：●古典式:(少用)胎盤主體位于子宮前壁下段

爭(zhēng)議：肌壁厚、出血多；位置高，視野暴露不佳，止血困難●子宮下段橫切口：后壁或前側(cè)壁胎盤從左向右？從右向左？

爭(zhēng)議：孕周小、下段窄，局部水腫、充血易撕裂，傷及血管

●子宮下段縱切口？有向?qū)m底延伸的余地

爭(zhēng)議：向下撕裂損傷膀胱，上下段厚薄不均，切口愈合？●胎盤開窗盡量避免切斷胎盤剖宮產(chǎn)切口的選擇：盡量避免切斷胎盤61監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室及生命指標(biāo)T、P、R、BP心電監(jiān)測(cè)、氧飽和度血常規(guī)檢查凝血功能檢查導(dǎo)尿管、記尿量CVP（手術(shù)前置管）討論是否轉(zhuǎn)ICU監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室及生命指標(biāo)T、P、R、BP62出血量的估計(jì)尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)方法▲休克指數(shù)：>0.5～1：出血約<500～750ml=1：失血20～30%約1000～1500ml=1.5：失血30～50%約1500～2000ml=2：失血50～70%約2500～3500ml

▲血色素測(cè)量：每下降1g約失血400～500ml

▲紅細(xì)胞下降100萬(wàn)血色素至少下降>3g

▲HCT下降3%約失血500ml

WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出：靠臨床估計(jì)和測(cè)量比實(shí)際失血量低估30-50%出血量的估計(jì)尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)方法▲休克指數(shù)：63低血容量休克的臨床分級(jí)失血量重要器官灌注癥狀體征輕度20%（1000ml）不減少，皮膚青紫、發(fā)涼BP不降，心跳加快，出冷汗中度＞30%（1500ml）減少（肝、內(nèi)臟、腎臟）BP輕度下降，焦躁不安，蒼白重度＞40%（2000ml）心、腦缺血、躁動(dòng)、昏迷、心律不齊BP明顯下降，休克，呼吸困難低血容量休克的臨床分級(jí)失血量重要器官灌注癥狀體征輕度20%（64動(dòng)脈壓及脈壓：收縮壓在原基礎(chǔ)下降20%時(shí)組織灌注下降進(jìn)入休克；脈壓差<20微循環(huán)障礙警惕!!動(dòng)脈壓及脈壓：收縮壓在原基礎(chǔ)下降20%時(shí)組織灌注下降進(jìn)入休克65Arresthemorrhage

Moppabe●按摩子宮(massage)●縮宮素(oxytocin)●前列腺素(prostaglandins)欣母沛的用法：外婆/媽媽/女兒●填塞紗布(uterinepackaging)●子宮動(dòng)脈結(jié)扎(arteryligation)●B-Lynch子宮縫合●子宮動(dòng)脈栓塞(embolization)

產(chǎn)科成功的金科玉律：永遠(yuǎn)要提早一步！每一步都做對(duì)了嗎？Arresthemorrhage每一步都做對(duì)了嗎？66宮縮劑使用a.催產(chǎn)素：稀釋后靜脈給藥，3-5分鐘起效，持續(xù)30分鐘左右●大劑量時(shí)可導(dǎo)致水中毒(抗利尿作用)，可使心臟冠狀動(dòng)脈收縮●Hendicks報(bào)道，快速靜推5U,于35秒后血壓下降，心率加速，10分鐘后恢復(fù)，故不宜快速靜推宮縮劑使用67宮縮劑使用

b.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、陰道，10分鐘起作用，持續(xù)2～3小時(shí),術(shù)前放置！c.卡貝縮宮素：?jiǎn)蝿┝快o脈注射100ug(1ml),2分鐘起效，持續(xù)12小時(shí)d.米索前列醇：200～400ug,口含或直腸給藥，過(guò)敏者禁用，高血壓、活動(dòng)性心肝腎病時(shí)慎用。副作用為惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、發(fā)熱或面色潮紅e.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）欣母沛：0.25mg肌注或子宮肌注射。3分鐘起作用，30分鐘達(dá)高峰，總量不超過(guò)2mg宮縮劑使用68催產(chǎn)素是機(jī)體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)，作用更符合生理；但當(dāng)受體位點(diǎn)飽和后，增加藥物劑量將不會(huì)起作用一般情況下催產(chǎn)素可作為一線預(yù)防用藥，起效快，但持續(xù)時(shí)間短，必須跟隨其他作用時(shí)間較持久、有效濃度維持時(shí)間較長(zhǎng)之藥記??！催產(chǎn)素是機(jī)體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)，作用更符合生理；但當(dāng)受體位點(diǎn)69當(dāng)出血量超過(guò)血容量40%以上時(shí)凝血物質(zhì)可因消耗而減少，即使宮縮好，凝血功能障礙也可致產(chǎn)后出血；且子宮缺血缺氧對(duì)各類宮縮劑敏感性均下降記住！當(dāng)出血量超過(guò)血容量40%以上時(shí)記住！70一些簡(jiǎn)單的辦法盡量等待胎盤自然剝離明膠海綿+凝血酶置出血部位+紗墊壓10分鐘局部粘肌層多點(diǎn)8字縫合宮腔填紗注意！填多少米？方法？一些簡(jiǎn)單的辦法盡量等待胎盤自然剝離71B－Lynch縫合方法歷史●由英國(guó)MiltonKeynes醫(yī)院DrChristopherB－Lynch于1997年首次報(bào)道的一種新的外科手術(shù)控制難治性產(chǎn)后出血的縫線方法?！裨谧訉m前后壁縫線加壓子宮，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，止血效果立即顯現(xiàn)，可免于子宮切除，保留生育能力，稱為B-Lynch縫線術(shù)。應(yīng)用至今未發(fā)現(xiàn)有明顯的并發(fā)癥。首次報(bào)道的5個(gè)病例中有2例再次生育。B－Lynch縫合方法歷史●由英國(guó)MiltonKeynes72手術(shù)步驟●2號(hào)腸線，70mm大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm右下緣3cm進(jìn)針●穿過(guò)宮腔至切口上緣，距側(cè)方4cm處出針●腸線拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后方，與前壁相對(duì)部位進(jìn)針至宮腔●再水平進(jìn)針至左側(cè)后壁距邊緣3cm、距切口3cm處出針●將腸線繞宮角內(nèi)3-4cm處拉向子宮前方，再在右側(cè)對(duì)應(yīng)的子宮切口左側(cè)的上下緣進(jìn)出針●在助手加壓情況下拉緊二線頭，在子宮切口下緣結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口手術(shù)步驟●2號(hào)腸線，70mm大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm右73[醫(yī)學(xué)保健]產(chǎn)前出血4297課件74正面觀背面觀正面觀正面觀背面觀正面觀75試用兩手加壓估計(jì)B-Lynch縫合將子宮前屈潛在的成功機(jī)會(huì)●適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無(wú)法奏效而有可能切除子宮的病例適用于所有病例嗎？試用兩手加壓估計(jì)B-Lynch縫合適用于所有病例76●其他方法無(wú)效時(shí)盡早應(yīng)用，一旦出血時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)DIC、休克后成功幾率降低●前置胎盤引起的產(chǎn)后出血，實(shí)施前應(yīng)在前后壁作8字縫合，必要時(shí)行胎盤側(cè)單側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎怎樣提高成功率？？●其他方法無(wú)效時(shí)盡早應(yīng)用，一旦出血時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)DIC、休克后77子宮血管結(jié)扎●

1952年Waters首先描述了子宮血管結(jié)扎，其后報(bào)道的成功率為80－90％●規(guī)模最大的O’Leary’報(bào)道：30年內(nèi)的256例操作，成功率為96％●在處理絕大多數(shù)難治性產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)將子宮血管結(jié)扎作為最早嘗試的外科手段之一，因其簡(jiǎn)單易行子宮血管結(jié)扎●1952年Waters首先描述了子宮血管結(jié)扎78髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎●19世紀(jì)開始用于處理盆腔腫瘤的出血，而最近更多的是應(yīng)用于產(chǎn)科出血●20世紀(jì)60年代Burchell的試驗(yàn)證實(shí)：髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎的作用是將盆腔動(dòng)脈血循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃旗o脈的系統(tǒng)，因此可使血液凝結(jié)●報(bào)道的有效率為42%-100%。由于樣本量少，故很難得有效性●髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎需要許多手術(shù)技巧，若髂內(nèi)靜脈受損，則病情會(huì)惡化。成功率？？髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎●19世紀(jì)開始用于處理盆腔腫瘤的出血，而最近更多79子宮/髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)●1979年血管造影下栓塞術(shù)第一次應(yīng)用于產(chǎn)后出血●是一種有效的方法，尤其對(duì)病情穩(wěn)定但出血不止、外科手術(shù)已無(wú)計(jì)可施的病人

術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后？特定的血管持續(xù)出血，可采用血管栓塞術(shù)●缺陷在于手術(shù)需耗時(shí)1-2小時(shí)，并需要特殊的儀器設(shè)備和技術(shù)，并非所有醫(yī)療中心都能施行

子宮/髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)●1979年血管造影下栓塞術(shù)第一次應(yīng)用于80子宮切除術(shù)出血多少？胎盤植入？●文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生率為7-13/10,000，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高●提倡次全子宮切除以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量

●前置胎盤時(shí)應(yīng)行全子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)？子宮切除術(shù)出血多少？胎盤81

控制出血

爭(zhēng)取時(shí)間使血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定使凝血功能正常

子宮切除后彌漫性滲血怎么辦？腹腔填塞法子宮切除后彌漫性滲82植入胎盤按其侵入子宮肌層的深度分為:粘連、植入、穿透發(fā)病原因:子宮內(nèi)膜損傷或炎癥(刮宮史、剖宮產(chǎn)史…)胎盤附著部位異常(前置、宮角、宮頸…)國(guó)外產(chǎn)前診斷率30-50%，國(guó)內(nèi)＜10%植入胎盤按其侵入子宮肌層的深度分為:83彩色多普勒超聲特點(diǎn)子宮肌層與胎盤間強(qiáng)回聲消失胎盤基底部有大量,多個(gè)胎盤靜脈血池膀胱壁與子宮漿膜層間距變薄，或緊貼子宮漿膜下存在與胎盤回聲相同的擴(kuò)張的塊樣組織回聲，可見(jiàn)豐富血供胎盤組織的回聲影直接延伸至子宮漿膜層外——胎盤穿透的特異表現(xiàn)彩色多普勒超聲特點(diǎn)子宮肌層與胎盤間強(qiáng)回聲消失84MRI無(wú)損傷性、多平面成像，組織分辨高、對(duì)血流敏感判斷膀胱是否累及和子宮后、側(cè)壁的植入性胎盤較有價(jià)值檢查費(fèi)用高，有局限性MRI無(wú)損傷性、多平面成像，組織分辨高、對(duì)血流敏感85胎盤植入處理a.手術(shù)：全部或大部分植入—子宮切除小部分植入—子宮局部切開取胎盤或局部楔形切除b.保守：小部分植入▲縫扎止血、宮紗填塞、介入治療▲MTX20mg局部或?qū)m頸注射▲MTX50mg稀釋后靜點(diǎn)，隔日一次，四氫葉酸6mg肌注，隔日一次，交替，共各三次胎盤植入處理a.手術(shù)：全部或大部分植入—子宮切除86胎盤植入處理常是急癥子宮切除的指征多中心研究報(bào)道：第一次剖宮產(chǎn)時(shí)需要子宮切除約0.7%，此后隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，子宮切除幾率也增加，第六次剖宮產(chǎn)時(shí)可達(dá)9%病例1：三次剖宮產(chǎn)中央前置胎盤植入，填宮紗、切子宮病例2：二次剖宮產(chǎn)中央前置胎盤少量植入：填宮紗、介入病例3：三次剖宮產(chǎn)中央前置胎盤自剝無(wú)植入；填宮紗欣母沛胎盤植入處理常是急癥子宮切除的指征87胎盤植入產(chǎn)后監(jiān)測(cè)：β-HCG的變化B超胎盤大小及胎盤后血流血象監(jiān)測(cè)感染體征監(jiān)測(cè)出血量監(jiān)測(cè)胎盤植入產(chǎn)后監(jiān)測(cè)：88●不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異●對(duì)于一個(gè)已知的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于術(shù)者對(duì)這種手術(shù)的熟練程度哪種方法好？現(xiàn)有技巧和技術(shù)個(gè)體化●不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異哪89胎盤早剝糾正休克：搶救能否成功，關(guān)鍵在于快速補(bǔ)充血容量主要是輸血的速度與量及輸入電解質(zhì)溶液

★臨床要求達(dá)到兩個(gè)“100”、兩個(gè)”30”▲收縮壓＞100mmHg，心率＜100/min▲尿量＞30/h，HCT＞30%胎盤早剝糾正休克：90胎盤早剝治療及時(shí)終止妊娠：陰道分娩：

一般情況好，病情較輕以顯性出血為主，子宮頸口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者▲人工破水▲靜脈滴注縮宮素▲嚴(yán)密觀察病情變化▲酌情縮短二程胎盤早剝治療及時(shí)終止妊娠：91胎盤早剝剖宮產(chǎn)：重型早剝短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩或輕型早剝但出現(xiàn)胎兒窘迫或破膜靜點(diǎn)縮宮素后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展或雖死胎但出血活躍，大量輸血不能奏效胎盤早剝剖宮產(chǎn)：92止血方法：▲大量應(yīng)用宮縮劑▲溫鹽水紗布熱敷按摩子宮▲卒中區(qū)域漿肌層多點(diǎn)結(jié)扎▲子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎▲子宮次全切除▲

子宮卒中一定要切子宮嗎？

止血方法：93胎盤早剝并發(fā)癥治療DIC及凝血功能障礙：不能過(guò)分依賴化驗(yàn)和檢查●沒(méi)辦法做DIC篩查和確診實(shí)驗(yàn)怎么辦？▲試管法凝血時(shí)間估計(jì)纖維蛋白原含量：出現(xiàn)凝血塊纖維蛋白原含量出現(xiàn)凝血塊纖維蛋白原含量minmg%minmg%6-1120