中層領(lǐng)導(dǎo)例會護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題課件

護士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題護理部

關(guān)于醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。是根據(jù)患者病情制訂的診療計劃，是護士執(zhí)行各項治療的依據(jù)。醫(yī)囑由醫(yī)生護士共同完成。

醫(yī)囑的法律效力醫(yī)囑也是《醫(yī)療事故處理條例》所規(guī)定的法庭證據(jù)?！肚謾?quán)責(zé)任法》的實施，已沒有主觀病歷和客觀病歷之分，患方可以復(fù)印所有的病歷資料！發(fā)生糾紛的病歷中任何一個地方（包括醫(yī)囑）被發(fā)現(xiàn)作假，整份病歷就會失去法律效力，醫(yī)療機構(gòu)就會被直接推定有錯—負全責(zé)！醫(yī)囑的分類醫(yī)囑根據(jù)其有效時間和下達途徑分為

長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑等口頭醫(yī)囑、書面醫(yī)囑長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑長期醫(yī)囑的概念

長期醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后失效。規(guī)范的長期醫(yī)囑單設(shè)計及內(nèi)容長期醫(yī)囑包括患者姓名、科別、床號、住院（病歷）號、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名.

黑色長期醫(yī)囑內(nèi)容的下達順序疾病護理常規(guī)、護理級別、飲食、病重或病危（非病重病危不寫）、體位要求、特殊處理（監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸Q2h、記錄出入量、霧化等）、常用口服藥、注射用藥、靜脈用藥。臨時醫(yī)囑的概念臨時醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑，有效時間在24小時內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次。包括診斷性的一次性檢查、處置、臨時用藥。有的臨時醫(yī)囑限定執(zhí)行時間，如會診、手術(shù)、檢驗、X線攝片及各項特殊檢查等;有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行，如阿托品0.5mg肌注，st。出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時醫(yī)囑。規(guī)范的臨時醫(yī)囑單設(shè)計及內(nèi)容臨時醫(yī)囑的項目包括患者姓名、科別床號、住院（病歷）號、頁碼、日期、下達醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。臨時醫(yī)囑內(nèi)容包括各種醫(yī)技檢查、臨時處置、臨時治療、病危病重、出院、轉(zhuǎn)床、長期備用醫(yī)囑（PRN）的執(zhí)行記錄。

紅色醫(yī)囑單在病歷中的排列位置運行病歷中醫(yī)囑單的排列順序：體溫單→長期醫(yī)囑單→臨時醫(yī)囑單

排在正數(shù)第二、三位。(按頁數(shù)順序逆排)出院病歷中醫(yī)囑單的排列順序：長期醫(yī)囑單→臨時醫(yī)囑單→體溫單

排在倒數(shù)第二、三位。(按頁數(shù)順序順排)關(guān)于執(zhí)行行醫(yī)囑資質(zhì)：取取得護士士執(zhí)業(yè)資資格的注注冊護士士方可處處理和執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑！臨床工作作中常見見的醫(yī)囑囑問題護士執(zhí)行行醫(yī)囑中中常見的的問題規(guī)范執(zhí)行行醫(yī)囑與與保障患患者安全全臨床工作作中經(jīng)常?？捎龅降揭恍┨靥厥馇闆r況，如危重患患者搶救救時醫(yī)生生來不及及書寫醫(yī)醫(yī)囑；患患者突然然出現(xiàn)病病情變化化，醫(yī)生生立即到到達現(xiàn)場場給患者者緊急處處理。在這些特特殊情況況下，醫(yī)醫(yī)生可以以使用口口頭醫(yī)囑囑。建立立與完善善醫(yī)護人人員之間間的有效效溝通，，做到正正確執(zhí)行行醫(yī)囑，，確?；蓟颊叩尼t(yī)醫(yī)療安全全，對此此要有嚴嚴格的管管理措施施。護士怎樣樣正確執(zhí)執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑因搶救急急危重患患者需要要下達口口頭醫(yī)囑囑時，醫(yī)醫(yī)生準確確的下達達，護士士復(fù)述一一便，醫(yī)醫(yī)護雙方方確認無無誤，雙雙重檢查查，護士士執(zhí)行。。護士執(zhí)行行后將相相關(guān)物品品留存。。（藥物物、安瓿瓿、藥瓶瓶等，待待搶救結(jié)結(jié)束后核核查）。。護士將執(zhí)執(zhí)行的口口頭醫(yī)囑囑及時記記錄于搶搶救記錄錄本中。。搶救結(jié)束束后，醫(yī)醫(yī)師根據(jù)據(jù)搶救記記錄本據(jù)據(jù)實補記記醫(yī)囑，，醫(yī)囑時時間應(yīng)為為搶救時時下達時時間。護士怎樣樣正確執(zhí)執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑1、建立立執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑制度度。對使使用口頭頭醫(yī)囑的的局限性性要有正正確的認認識，突突出搶救救時的急急需，而而不是整整個搶救救過程和和所有的的搶救都都需要，，應(yīng)盡量量縮小口口頭醫(yī)囑囑的使用用范圍和和頻率。。2、做好好口頭醫(yī)醫(yī)囑的管管理醫(yī)生生是關(guān)鍵鍵，應(yīng)嚴嚴格做到到：清晰晰地讀出出藥物名名稱、劑劑量(不不要用容容量單位位表示)、用藥藥途徑，，復(fù)讀2遍以上上確認。。護士怎樣正正確執(zhí)行口口頭醫(yī)囑3、護士是是醫(yī)囑的直直接執(zhí)行者者，應(yīng)清楚楚地復(fù)述2遍以上醫(yī)醫(yī)囑并確保保得到醫(yī)師師的確認，，現(xiàn)場有第第二個人確確定聽到了了同樣的口口頭醫(yī)囑后后，應(yīng)直接接記錄下來來作為口頭頭醫(yī)囑的憑憑證，以備備核查。護士怎樣正正確執(zhí)行口口頭醫(yī)囑4、應(yīng)在搶搶救結(jié)束后后，盡快完完成已執(zhí)行行的口頭醫(yī)醫(yī)囑的補記記工作，在在2h內(nèi)據(jù)據(jù)實補記.醫(yī)生離開搶搶救現(xiàn)場之之前，應(yīng)及及時補記口口頭醫(yī)囑于于醫(yī)囑單上上并簽名，，執(zhí)行護士士確認簽字字后醫(yī)生方方可離開。。5、特殊藥藥物，如劇劇毒、麻醉醉等藥物不不能執(zhí)行口口頭醫(yī)囑。。護士怎樣正正確執(zhí)行口口頭醫(yī)囑6、執(zhí)行口口頭醫(yī)囑的的用藥醫(yī)囑囑時不要把把液體瓶、、安瓿遺棄棄，以作為為核對時使使用。7、建立雙雙方查對制制度，確保保口頭醫(yī)囑囑的正確實實施，保證證患者安全全，同時確確保醫(yī)療記記錄和護理理記錄的一一致性。發(fā)生相關(guān)醫(yī)醫(yī)囑不良事事件的原因因分析1、對醫(yī)囑囑重要性認認識不足，，制度落實實不到位。2、醫(yī)囑閱閱讀不詳查查對不嚴，，不能嚴格格把關(guān)。3、簽名簽簽時不嚴謹謹，缺乏三三嚴作風(fēng)。發(fā)生執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑不良事事件的原因因分析4、忽略特特殊情況下下的醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行問題。5、護士缺缺乏基本藥藥學(xué)知識，，臨床經(jīng)驗驗不足。6、對醫(yī)囑囑中問題習(xí)習(xí)以為常。。7、醫(yī)生對對醫(yī)囑中的的問題不夠夠重視。學(xué)習(xí)《侵權(quán)權(quán)責(zé)任法》》自2002年起，醫(yī)醫(yī)療案件就就適用舉證證責(zé)任倒置置，醫(yī)療機機構(gòu)的舉證證一直處于于被動和壓壓力狀態(tài)。?！肚謾?quán)責(zé)任任法》對此此做了改革革，這對醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)是是一個好消消息。但我我們也要注注意，當出出現(xiàn)諸如“偽造”、、“篡改””、“銷毀毀”病歷等情況時，，則無須審審查診療行行為是否正正確，直接推定醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)有有過錯，必須承擔(dān)法法律責(zé)任。而衡量量“偽造””、“篡改改”、“銷銷毀”的標準就是是是否遵守法法定書寫和和修改制度度。學(xué)習(xí)《侵權(quán)權(quán)責(zé)任法》》《侵權(quán)責(zé)任任法》對醫(yī)醫(yī)療損害規(guī)規(guī)定兩種舉舉證責(zé)任，，即：一般情況下下由患者承擔(dān)過過錯舉證責(zé)責(zé)任，特殊情況況下推定醫(yī)方有有過錯，也就是加重醫(yī)方的的舉證責(zé)任任。《侵權(quán)責(zé)任任法》第58條就是是過錯推定定責(zé)任。落實《護士士條例》《護士條例例》護士義務(wù)中中關(guān)于違法法違規(guī)醫(yī)囑囑的規(guī)定成成為護理管管理的熱點點。護士如如執(zhí)行了違違法違規(guī)醫(yī)醫(yī)囑有無責(zé)責(zé)任？如有有，將如何何定性？兩兩方觀點：：A：護士執(zhí)執(zhí)行違法違違規(guī)醫(yī)囑，，明顯違背背《護士條條例》關(guān)于于護士義務(wù)務(wù)十七條之之規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)一切切相應(yīng)后果果。B：如非明明確錯誤醫(yī)醫(yī)囑，或者者護士已經(jīng)經(jīng)提出疑問問而由于醫(yī)醫(yī)師拒絕等等原因而導(dǎo)導(dǎo)致繼續(xù)執(zhí)執(zhí)行而產(chǎn)生生后果，護士無責(zé)任任。落實《護士士條例》《護士條例例》為護士士應(yīng)對違法法違規(guī)醫(yī)囑囑明確了應(yīng)應(yīng)對方向，，相關(guān)案例例則為護理理管理敲響響了警鐘，，對違法違違規(guī)醫(yī)囑的的監(jiān)管勢在在必行。否否則，等待待我們的，，很可能會會登上法律律的審判臺臺。落實《護士士條例》《護士條例例》關(guān)于對對違法違規(guī)規(guī)醫(yī)囑的規(guī)規(guī)定明確指出護護士對合作作伙伴───醫(yī)生的診診療方案具有監(jiān)管的的責(zé)任。護士執(zhí)行行有違反法法律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章或或診療技術(shù)術(shù)規(guī)范規(guī)定定的醫(yī)囑，，由此產(chǎn)生生后果的，，護士應(yīng)承擔(dān)擔(dān)相應(yīng)的法法律責(zé)任。。醫(yī)生執(zhí)意不不改，護士士應(yīng)及時報報告。若繼繼續(xù)執(zhí)行該該錯誤醫(yī)囑囑導(dǎo)致后果果的，護士同樣須須承擔(dān)連帶帶責(zé)任。落實《護士士條例》責(zé)任輕重判判斷——行政處處分：責(zé)令令改正→給給予警告→→暫停執(zhí)業(yè)業(yè)活動→吊吊銷其護士士執(zhí)業(yè)證書書造成醫(yī)療事事故的，按按照《醫(yī)療療事故處理理條例》相相關(guān)規(guī)定處處理。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑與保障障患者安全全臨床醫(yī)療工工作是分別別由幾個不不同的工作作職責(zé)崗位位共同完成成的，要保保證每個環(huán)環(huán)節(jié)安全無無誤才能最最后保證患患者安全，，所以無論論在什么情情況下，臨臨床各環(huán)節(jié)節(jié)的人員有有效配合和和溝通是保保證患者安安全的重要要環(huán)節(jié)?；颊甙踩磕繕酥信c執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑有有關(guān)的目標標患者安全目目標之二：：嚴格執(zhí)行行在特殊情情況下醫(yī)務(wù)務(wù)人員之間間有效溝通通的程序，，做到正確確執(zhí)行醫(yī)囑囑。主要措施:1、在通常常診療活動動中醫(yī)務(wù)人人員之間進進行有效溝溝通，做到到正確執(zhí)行行醫(yī)囑，不不使用口頭頭或電話通通知的醫(yī)囑囑。2、只有在在對危重癥癥患者緊急急搶救的特特殊情況下下，對醫(yī)師師下達的口口頭臨時醫(yī)醫(yī)囑，護士士應(yīng)向醫(yī)生生重述，在在執(zhí)行時實實施雙重檢查。?；颊甙踩磕繕酥信c執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑有有關(guān)的目標標患者安全目目標之二：：嚴格執(zhí)行行在特殊情情況下醫(yī)務(wù)務(wù)人員之間間有效溝通通的程序，，做到正確確執(zhí)行醫(yī)囑囑。主要措施:3、接獲口口頭或電話話通知的患患者“危急急值”或其其他重要的的檢驗結(jié)果果時，接獲獲者必須規(guī)規(guī)范、完整整地記錄檢檢驗結(jié)果和和報告者的的姓名與電電話，進行行復(fù)述確認認無誤后方方可提供醫(yī)醫(yī)師使用。?；颊甙踩磕繕酥信c執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑有有關(guān)的目標標患者安全目目標之五：：提高用藥藥安全主要措施：：1、診療區(qū)區(qū)內(nèi)藥品管管理規(guī)范。。2、有誤用用風(fēng)險的藥藥品管理制制度／規(guī)范范。3、所有處處方或用藥藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都都應(yīng)有嚴格核對對程序，且且有簽字證證明。4、在開據(jù)據(jù)與執(zhí)行注注射劑的醫(yī)醫(yī)囑(或處處方)時要要注意藥物配配伍禁忌。?！恫v書寫基基本規(guī)范》》對醫(yī)囑的的相關(guān)規(guī)定定6．重整醫(yī)醫(yī)囑由醫(yī)生生進行。應(yīng)應(yīng)在原醫(yī)囑囑最后一行行下面用紅紅筆劃一橫橫線，在線線以下寫““重整醫(yī)囑囑”和日期期、時間、、整理人。。另取一張張醫(yī)囑單（（或在紅線線以下），，在第一行行格內(nèi)寫““重整醫(yī)囑囑”，并在在日期和時時間欄內(nèi)注注明當時重重整醫(yī)囑的的日期和時時間。將紅紅線以上有有效的長期期醫(yī)囑按序序抄于以下下，但不得得改動原醫(yī)醫(yī)囑日期、、時間和內(nèi)內(nèi)容?；颊甙踩磕繕酥信c執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑有有關(guān)的目標標5、輸液操操作規(guī)范與與安全管理理制度，有有預(yù)防輸液液反應(yīng)措施施，醫(yī)院能能集中配制制或病區(qū)有有配制專用用設(shè)施。6、病區(qū)應(yīng)建建立藥物使用用后不良反應(yīng)應(yīng)的觀察制度度和程序，醫(yī)醫(yī)師、護士知知曉并能執(zhí)行行這些觀察制制度和程序，，且有文字證證明。7、臨床藥師師應(yīng)為醫(yī)護人人員、患者提提供合理用藥藥的方法、藥藥品信息及用用藥不良反應(yīng)應(yīng)的咨詢服務(wù)務(wù)指導(dǎo)。8、合理使用用抗菌藥物。?！恫v書寫基本本規(guī)范》對醫(yī)醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)規(guī)定醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當當準確、清楚楚、每項醫(yī)囑囑應(yīng)當只包含含一個內(nèi)容、、并注明下達達時間，應(yīng)當當具體到分鐘鐘。1．醫(yī)囑內(nèi)容容及開始、停停止時間應(yīng)當當由醫(yī)師書寫寫。醫(yī)囑內(nèi)容容應(yīng)當準確、、清楚，每項項醫(yī)囑應(yīng)當只只包含一個內(nèi)內(nèi)容，并注明明下達時間，，采用24小小時制應(yīng)當具具體到分鐘。。2．靜脈輸入入多種藥物時時，應(yīng)合理分分步開出醫(yī)囑囑，護士嚴格格按醫(yī)囑分步步執(zhí)行。3．醫(yī)囑不得得涂改。需要要取消時，應(yīng)應(yīng)當使用紅色色墨水標注“取消””字樣，醫(yī)生生簽全名，并并通知護士。?！恫v書寫基本本規(guī)范》對醫(yī)醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)規(guī)定4.長期備用醫(yī)囑囑（PRN醫(yī)醫(yī)囑）應(yīng)寫在在長期醫(yī)囑欄欄內(nèi)，執(zhí)行前前需查看上一一次醫(yī)囑執(zhí)行行時間；每執(zhí)執(zhí)行一次均應(yīng)應(yīng)在臨時醫(yī)囑囑欄內(nèi)做記錄錄，并注明執(zhí)執(zhí)行時間。5.臨時醫(yī)囑囑有效時間在在24小時內(nèi)內(nèi)。指定執(zhí)行行的臨時醫(yī)囑囑應(yīng)嚴格在指指定時間內(nèi)執(zhí)執(zhí)行。（即刻刻醫(yī)囑執(zhí)行時時間不超過15分鐘）。。臨時備用醫(yī)醫(yī)囑（SOS）僅在12小時內(nèi)有效效，過期尚未未執(zhí)行則失效效。每項臨時時醫(yī)囑執(zhí)行后后均應(yīng)及時注注明執(zhí)行時間間并簽名?！恫v書寫基本本規(guī)范》對醫(yī)醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)規(guī)定6、分娩或手術(shù)術(shù)后應(yīng)在原長長期醫(yī)囑下劃劃一紅線，表表示以前醫(yī)囑囑全部停止。?；颊咿D(zhuǎn)科、、出院或死亡亡時應(yīng)在臨時時醫(yī)囑欄內(nèi)注注明轉(zhuǎn)科、出出院、死亡時時間，并用紅紅筆在長期醫(yī)醫(yī)囑下劃一橫橫線。7.一般情況下下，護士不執(zhí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑囑，若因搶救救危重患者要要執(zhí)行口頭醫(yī)醫(yī)囑時，護士士應(yīng)當復(fù)述醫(yī)醫(yī)囑內(nèi)容，在在得到醫(yī)生認認可后方可執(zhí)執(zhí)行，搶救結(jié)結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)應(yīng)當即刻據(jù)實實補記醫(yī)囑（（不得超過6小時）?！恫v書寫基本本規(guī)范》對醫(yī)醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)規(guī)定9.有藥物過過敏試驗的醫(yī)醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)結(jié)果記入臨時時醫(yī)囑內(nèi)，陽陽性者用紅筆筆寫“+”，，陰性者用藍藍筆寫“—””，并注明藥藥物批號。10.同一護護士在處理同同一日期和時時間下達的多多項醫(yī)囑時，，可在第一項項和最后一項項醫(yī)囑的日期期、時間欄內(nèi)內(nèi)簽注處理、、執(zhí)行日期、、時間并簽全全名；中間的的各項醫(yī)囑的的日期、時間間、護士簽名名均可用“＂＂”代替。醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師根根據(jù)病人和病病情需要在醫(yī)醫(yī)療活動中為為診治病人而而下達的醫(yī)學(xué)學(xué)指令。醫(yī)囑囑單分為長期期醫(yī)囑單和臨臨時醫(yī)囑單。。一、長期醫(yī)囑囑單長期醫(yī)囑是醫(yī)醫(yī)師根據(jù)患者者病情需要下下達的按時間間反復(fù)執(zhí)行的的書面醫(yī)囑，，有效時間在在24小時以以上，需定期期執(zhí)行的醫(yī)囑囑，如若未停停止則一直有有效。1. 書寫內(nèi)內(nèi)容及要求1.1長期醫(yī)醫(yī)囑單一律用用藍黑色筆書書寫。1.1.1楣楣欄：由醫(yī)生生負責(zé)填寫，，護士執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑時檢查其其是否完整與與正確。1.1.2起起始欄：開始始日期、時間間、醫(yī)生簽名名等均有醫(yī)生生填寫。護士士處理醫(yī)囑后后在護士欄簽簽名。1.1.3醫(yī)醫(yī)囑欄：由醫(yī)醫(yī)生負責(zé)填寫寫。護士在執(zhí)執(zhí)行時，應(yīng)當當理解、判斷斷醫(yī)囑內(nèi)容是是否規(guī)范，如如有疑問與醫(yī)醫(yī)生聯(lián)系。1.1.4停停止欄：停止止日期、時間間、醫(yī)生簽名名等欄由醫(yī)生生填寫。護士士處理醫(yī)囑后后在護士欄簽簽名?；颊呤质中g(shù)、轉(zhuǎn)科（（有轉(zhuǎn)出科室室）或重整醫(yī)醫(yī)囑應(yīng)在原長長期醫(yī)囑下面面劃一條紅線線，代表停止止以前所有的的長期醫(yī)囑。。1.1.5簽簽名：必須工工整簽全名，，如同一病人人有數(shù)條醫(yī)囑囑，且日期時時間相同，只只需在開始行行和末行寫明明日期、時間間和簽名，中中間打雙點。。如有進修、、實習(xí)學(xué)生執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑，左左上角由帶教教醫(yī)師簽名，，右下角由執(zhí)執(zhí)行學(xué)生簽名名，中間以斜斜線相隔。1.2醫(yī)囑的的執(zhí)行應(yīng)準確確、無誤，并并在有效時間間內(nèi)完成。醫(yī)醫(yī)囑需經(jīng)兩人人核對并簽名名。1.3一般情情況下，護士士不得執(zhí)行口口頭醫(yī)囑。醫(yī)醫(yī)師因搶救急急危重癥患者者需要下達口口頭醫(yī)囑時，，護士需復(fù)誦誦一遍，醫(yī)師師確認無誤后后執(zhí)行；搶救救結(jié)束后應(yīng)即即刻據(jù)實補記記。二、臨時醫(yī)囑囑單臨時醫(yī)囑是醫(yī)醫(yī)師根據(jù)患者者病情需要確確定的，有效效時間24小小時之內(nèi)，一一般僅執(zhí)行一一次的書面醫(yī)醫(yī)囑。1. 書寫內(nèi)內(nèi)容及要求1.1一律使使用藍黑色筆筆填寫。1.2楣欄、