中國高血壓防治指南

中國高血壓防治指南

2004年修訂版

現(xiàn)狀與未來重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院殷躍輝

中國高血壓治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》調(diào)查結(jié)果顯示：ChinJhypervol12No.6487-489ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人數(shù)高血壓18.8%>1.6億糖尿病2.6%>2000萬糖耐量異常1.90%2000萬超重22.80%2億肥胖7.10%>6000萬高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6億人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中國高血壓治療現(xiàn)狀2004年中國高血壓防治指南共識(shí)高血壓防治應(yīng)符合循證醫(yī)學(xué)原則高血壓治療益處首先來自降壓本身，治療達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵治療決策應(yīng)著眼于患者整體危險(xiǎn)度而非僅僅血壓本身控制收縮壓重要性不低于舒張壓，收縮壓控制在50歲以上者可能更重要，且更困難不僅血壓控制，靶器官功能和組織保護(hù)與異常的逆轉(zhuǎn)，有著重要意義ChinJhypervol12No.6487-4892004年中國高血壓防治指南共識(shí)完整，正確的資料采集及血壓測定是個(gè)體決策的重要基礎(chǔ)治療性的生活方式改善是高血壓防治的基礎(chǔ)與有效措施藥物治療應(yīng)全面結(jié)合總體情況，進(jìn)行個(gè)體化治療，對多數(shù)尤其高危患者常不是對某藥，而是某一組（聯(lián)合）藥物的適當(dāng)選擇增加患者依從性，調(diào)動(dòng)一線醫(yī)生的積極性是關(guān)鍵ChinJhypervol12No.6487-4892004年中國高血壓防治指南共識(shí)大量研究證實(shí)，降壓益處主要來自降壓本身，各類降壓藥物均有作為初始用藥或聯(lián)合用藥當(dāng)高血壓合并多種其他情況時(shí)，需要聯(lián)合用藥，單獨(dú)推薦某藥物作為首先，是不恰當(dāng)不可行的患者合并靶器官損害或疾病時(shí)，可以參考適應(yīng)癥，可能存在不同附加藥效血或藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢關(guān)于藥物治療ChinJhypervol12No.6487-4892004年中國高血壓防治指南共識(shí)降壓達(dá)標(biāo)時(shí)關(guān)鍵，但單一用藥僅使30％－60％患者達(dá)標(biāo)，2級(jí)高血壓以上或高于目標(biāo)值20mmHg以上的患者，常需聯(lián)合用藥。近年多數(shù)降壓臨床研究，多評(píng)價(jià)的時(shí)不同藥物聯(lián)合的效果固定復(fù)方原先較少臨床試驗(yàn)證據(jù)，但較方便，有利提高患者依從性，降壓有效，可選用，期望進(jìn)一步評(píng)價(jià)有效平穩(wěn)降壓，24小時(shí)有效控制，可更好減少心血管事件。提出患者應(yīng)盡快使用有效藥物關(guān)于藥物治療ChinJhypervol12No.6487-4892004年中國高血壓防治指南2004年中國高血壓防治指南一、血壓的定義與分類

血壓水平的定義和分類（mmHg）

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓１級(jí)高血壓（“輕度”）２級(jí)高血壓（“中度”）３級(jí)高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓＜１２０１２０～１３９≧１４０１４０～１５９１６０～１７９≧１８０≧１４０＜８０８０～８９≧９０９０～９９１００～１０９≧１１０＜９０ChinJhypervol12No.6483-4862004年中國高血壓防治指南二、診斷性評(píng)估包括三方面：1.確定血壓值及其它心血管危險(xiǎn)因素

2.高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓）

3.靶器官損害以及相關(guān)臨床情況ChinJhypervol12No.6483-4862004年中國高血壓壓防治指南診斷性評(píng)估1.家族史和臨床床病史2.體格檢查3.實(shí)驗(yàn)室檢查ChinJhypervol12No.6483-4862004年中國高血壓壓防治指南二、診斷性評(píng)評(píng)估血壓測量－－－是診斷高血血壓及評(píng)估其其嚴(yán)重程度的的主要手段，，主要用以下三種方法法：1.診所血壓2.自測血壓3.動(dòng)態(tài)血壓24h平均值<130/80mmHg白晝平均值<135/85mmHg夜間平均值<125/75mmHg夜間血壓值比比白晝血壓均均值低10-20%ChinJhypervol12No.6483-4862004年中國高血壓壓防治指南三、血壓與心心血管病危險(xiǎn)險(xiǎn)●高血壓的危險(xiǎn)險(xiǎn)分層高血壓患者的的治療決策不不僅根據(jù)其血血壓水平，還還要考慮：①有無其他危險(xiǎn)險(xiǎn)因素；②有無靶器官損損害；③有無并存的臨臨床情況如心心、腦、腎臟臟病變及糖尿尿??；（表２）并根根據(jù)我國高血血壓人群的危危險(xiǎn)度分層標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（表３）進(jìn)行行危險(xiǎn)度分層層和確定治療療方案．ChinJhypervol12No.6483-4862004年中國高血壓壓防治指南心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿?。宏P(guān)聯(lián)臨床狀況收縮壓和舒張壓水平（1－3級(jí)）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早發(fā)心血管疾病家族史

(一級(jí)親屬，發(fā)病年齡<50歲)

腹型肥胖

(腹圍男>85cm,女>80cm,或肥胖：BMI>18kg/m2C反應(yīng)蛋白1mg/dl

左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超聲心動(dòng)圖：LVMI男

125，女

110g/m2）超聲顯示動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈IMT0.9mm或粥樣硬化斑塊)

血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22女

31mg/g）空腹血漿葡萄糖>7.0mmol/L餐后血漿葡萄糖>11.0mmol/L腦血管疾病：(缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作)

心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭)

腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H腎功能衰竭，血肌酐濃度177mol/L）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，乳頭水腫ChinJhypervol12No.6483-4862004年中國高血壓壓防治指南高危和很高危危的患者，無無論經(jīng)濟(jì)條件件如何，必須須立即開始對對高血壓及并并存的危險(xiǎn)因因素和臨床情情況進(jìn)行藥物物治療血壓（mmHg）1級(jí)2級(jí)3級(jí)SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或器官損害或糖尿病高危高危很高危IV并存臨床情況很高危很高危很高危其他危險(xiǎn)因素和病史ChinJhypervol12No.6483-48610年內(nèi)心血管疾疾病發(fā)病絕對對危險(xiǎn)性：<15%為低危，15-20%為中危，20-30%為高危>30%為極高危2004年中國高血壓壓防治指南量化估計(jì)預(yù)后后根據(jù)我國隊(duì)隊(duì)列人群10年心血管發(fā)發(fā)病的絕對危危險(xiǎn)。（此標(biāo)準(zhǔn)與ESH相同）ChinJhypervol12No.6483-4862004年中國高血壓壓防治指南高血壓的判斷斷若患者的SBP與DBP分屬不同級(jí)別別時(shí)，以較高高的分級(jí)為準(zhǔn)準(zhǔn)單純收縮期高高血壓也可按按照收縮壓水水平分為3級(jí)將120-139/80-89mmHg列為正常高值值是根據(jù)我國國流行病學(xué)數(shù)數(shù)據(jù)分析的結(jié)結(jié)果。血壓處處在此范圍內(nèi)內(nèi)者，應(yīng)認(rèn)真真改變生活方方式，及早預(yù)預(yù)防，以免發(fā)發(fā)展為高血壓壓。ChinJhypervol12No.6483-486左心室肥厚心心電圖診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)Cornell指數(shù)QRS波群電壓和QRS間期時(shí)間的乘乘積增高：(RaVL+SV3)QRS間期時(shí)間>2440mV?msec(男)(RaVL+SV3+6)QRS間期時(shí)間>2440mV?msec(女)JACC1992;20:1180-1186JACC1995;25:417-423Sokolow-Lyon指數(shù)電壓增高：Sv1+Rv5或Rv6>38mV2004年中國高血壓壓防治指南四、高血壓的的治療治療高血壓的的主要目的是是最大限度地地降低心血管管病的死亡和和病殘的總危危險(xiǎn)。這就要要求醫(yī)生在治治療高血壓的的同時(shí)，干預(yù)預(yù)患者檢查出出來的所有可可逆性危險(xiǎn)因因素（如吸煙煙、高膽固醇醇血癥或糖尿尿病），并適適當(dāng)處理病人人同時(shí)存在的的各種臨床情情況。ChinJhypervol12No.6483-4862004年中國高血壓壓防治指南四、高血壓的的治療治療目標(biāo)<140/90mmHg老年人:SBP<150mmHg糖尿病或腎病病者<130/80mmHg治療策略檢查病人及及及全面評(píng)估其其總危險(xiǎn)譜后后，判斷病人人分級(jí)。－高危病人：：必須立即開開始對高血壓壓及并存的危危險(xiǎn)因素和臨臨床情況進(jìn)行行藥物治療。。－中危病人：：酌情由臨床床醫(yī)生決定何何時(shí)開始藥物物治療。－低危病人：：觀察一段時(shí)時(shí)間由臨床醫(yī)醫(yī)生決定何時(shí)時(shí)開始藥物治治療。－改變生活方方式：所有病病人，包括需需予以藥物治治療的病人均均應(yīng)改變生活活方式ChinJhypervol12No.6483-4862004年中國高血壓壓防治指南四、高血壓的治療療--降壓治療的原原則大多數(shù)慢性高高血壓病人應(yīng)應(yīng)該在幾周內(nèi)內(nèi)逐漸將血壓壓降到目標(biāo)水水平，這樣對對遠(yuǎn)期事件的的減低有益。。推薦應(yīng)用長作作用制劑，其其作用可長達(dá)達(dá)24小時(shí)，，每日服用一一次，這樣可可以減少血壓壓的波動(dòng)。降低主要心血血管事件的發(fā)發(fā)生危險(xiǎn)和防防止靶器官損損害，并提高高用藥的依從從性。根據(jù)基線血壓壓水平，有無無靶器官損害害和危險(xiǎn)因素素，選用單藥藥治療或聯(lián)合合治療ChinJhypervol12No.6483-4862004年中國高血壓壓防治指南四、高血壓的的治療--高血壓的藥物物治療通過降壓治療療使高血壓病病人的心血管管和腎臟病病病死亡率和患病率率減低,降低血壓使其其達(dá)到相應(yīng)病病人的目標(biāo)水平。ChinJhypervol12No.6483-4862004年中國高血壓壓防治指南四、高血壓的的治療--降壓藥物的治治療原則從當(dāng)前的認(rèn)識(shí)識(shí)高血壓的降降壓就采取以以下原則：1、從小劑量量開始2、使用長效效藥物（藥效效持續(xù)24小小時(shí)）有效地地防止靶器官官損害T/P>50%的藥物還可增增加治療的依依從性。3、聯(lián)合用藥藥，2級(jí)以上上高血壓為達(dá)達(dá)到目標(biāo)血壓壓常需降壓藥藥聯(lián)合治療ChinJhypervol12No.6483-4862004年中國高血壓壓防治指南四、高血壓的的治療--降壓藥的種類類當(dāng)前用于降壓壓藥的藥物主主要有以下六六類，即利尿尿藥、β阻滯劑、血管管緊張素轉(zhuǎn)換換酶抑制劑（（ACEI）、、ARB、鈣拮抗劑（CCB）,α受體阻滯劑。。ChinJhypervol12No.6483-4862004年中國高血壓壓防治指南四、高血壓的的治療－降壓藥的聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)有的臨床試試驗(yàn)結(jié)果支持持以下類別降降壓藥的組合合：●利尿藥和β阻滯劑●利尿藥和ACEI或ARB●CCB（二氫吡啶）和和β阻滯劑●CCB和ACEI或ARB●CCB和利尿藥●阻滯劑和β阻滯劑－－必必要時(shí)也可用用其他組合，，包括中樞作作用藥物如2受體激動(dòng)劑劑、咪達(dá)唑啉啉受體調(diào)節(jié)劑劑，以及ACEI與ARBChinJhypervol12No.6483-4862004年中國高血壓壓防治指南四、高血壓的的治療－降壓藥的聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用合并用藥有2種方式，－采取各藥的的按需劑量配配比處方，優(yōu)優(yōu)點(diǎn)是可以調(diào)調(diào)節(jié)品種和劑劑量－采用固定配配比復(fù)方，優(yōu)優(yōu)點(diǎn)是方便，，有利于提高高患者的依從從性2004年中國高血壓壓防治指南禁忌癥糖耐量減低經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者2-3度房室傳導(dǎo)導(dǎo)滯心絞痛，心梗后，快帶心律失常充血性心力衰竭，妊娠β阻滯劑妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI咳嗽血管緊張素轉(zhuǎn)換酶ji拮抗劑快速心律失常充血性心衰2-3度房室傳導(dǎo)導(dǎo)滯充血性心力衰竭老年性高血壓，周圍血管病，妊娠單純收縮期高血壓心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上性心動(dòng)過速鈣拮抗劑（二氫吡啶類）鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）充血性心衰體位低血壓前列腺增生，高血脂

阻滯劑妊娠周圍血管病痛風(fēng)腎功能衰竭，高血鉀充血性心力衰竭，老年高血壓單純收縮期高血壓腎功能不全，充血性心力衰竭育血性心力衰竭，心梗后利尿藥（噻嗪類）利尿藥（袢利尿藥）利尿藥（抗醛固酮藥）可能強(qiáng)制性適應(yīng)癥類別ChinJhypervol12No.6483-4862004年中國高血壓壓防治指南四、高血壓的的治療--特殊人群的降降壓治療考慮慮－老年人：有有證據(jù)說明五五類主要降壓壓藥均有益。。－冠心病：穩(wěn)穩(wěn)定性心絞痛痛時(shí)首選β阻滯劑或長作作用鈣拮抗劑，急性冠脈脈綜合征時(shí)選選用β阻滯劑和ACEI；心梗后病人用用ACEI和β阻滯劑和醛固固酮拮抗劑ChinJhypervol12No.6483-4862004年中國高血壓壓防治指南－心力衰竭：癥狀少者用用ACEI和β阻滯劑；病狀狀多的將ACEI、β阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗抗劑與袢利尿尿劑合用。－糖尿病高血壓壓：為避免腎和和心血管的損損害，要求將將血壓降至130/80mmHg以下，因此常常須聯(lián)合用藥藥。噻嗪類利尿劑、β阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑對減少心血管事事件有益；ACEI對Ⅰ型糖尿病、ARB對2型糖尿病病防止腎損害害有益。ChinJhypervol12No.6483-4862004年中國高血壓壓防治指南－慢性腎?。篈CEI、ARB有利于防止腎腎病進(jìn)展，重重病人須合用用袢利尿劑－腦卒中：臨