病史采集步驟課件

病史采集及西醫(yī)臨床答辯指導(dǎo)吉林職工醫(yī)科大學(xué)臨床教研室李國田病史采集步驟

閱讀理解分析所給簡要病史簡要病史中所給要素包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、主訴（主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間）。初步考慮最可能的診斷是什么？根據(jù)住院病歷要求，回答應(yīng)如何詢問該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史。②主要癥狀特點(diǎn)（包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，加重及緩解的因素，癥狀發(fā)生有無規(guī)律性）③伴隨癥狀（包括必要的陰性癥狀，這是鑒別診斷的依據(jù)）（2）病情的發(fā)展與演變包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)（3）診療經(jīng)過：

病人于本次就診前已經(jīng)接受過其他醫(yī)療單位診治沒有？做過何種檢查？結(jié)果如何？用過何種藥物、劑量、療程和療效如何？2.相關(guān)病史（1）藥物過敏史（2）與該病有關(guān)的其他疾病史（3）手術(shù)外傷史（4）個(gè)人史、家族史等（5）需要與該病鑒別的疾病有哪些圍繞主述來詢問單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的。熟悉每一個(gè)常見病的主要癥狀及其特點(diǎn)和可能的伴隨癥狀，診斷手段，治療措施。是寫好病史不可缺少的。各系統(tǒng)疾病常見癥狀：呼吸系統(tǒng)疾病癥狀：咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)紺、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗。循環(huán)系統(tǒng)疾病癥狀：心悸、呼吸困難、水腫、少尿、發(fā)紺、咯血、胸痛、頭痛、頭昏、眩暈、暈厥、抽搐消化系統(tǒng)疾病癥狀：發(fā)熱、吞咽困難、反酸、反食、噯氣、燒心感、胸痛、食欲不振、厭食、惡心與嘔吐、嘔血、黑便及便血、早飽、腹脹、腹痛、腹瀉、里急后重、便秘、黃疸泌尿系統(tǒng)疾病癥狀：發(fā)熱、水腫、少尿、多尿、高血壓、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、腎區(qū)疼痛與腎絞痛、血尿內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)疾病癥狀：煩渴、多飲、多食、多尿、消瘦、心悸、多汗神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)疾病癥狀：頭痛、頭暈、眩暈、失眠、嘔吐、驚厥、意識障礙、失語、抽搐、共濟(jì)失調(diào)、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙疾病的治療原則發(fā)作期治療1.一般治療2.對因治療（特殊治療）3.支持、對癥治療4.并發(fā)癥的治療緩解期治療外科治療幾點(diǎn)提示掌握正確的學(xué)習(xí)方法、技巧，學(xué)會學(xué)習(xí)