下鄉(xiāng)支援表格

附件1：聊城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口支援

派駐醫(yī)師工作表姓名：專業(yè)：技術(shù)職稱：工作單位：派駐時間：年月一年月說明1、派駐醫(yī)師指到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生單位服務(wù)或城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”、“衛(wèi)生強(qiáng)基”工程、對口幫扶等從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及以帶教形式完成服務(wù)任務(wù)的城市醫(yī)生。2、以帶教形式完成任務(wù)的城市醫(yī)生請在備注欄中注明。3、此表既為醫(yī)師在基層工作情況的評價，也是醫(yī)師在基層工作的憑證。4、此表一式三份（正反面打印），一份交衛(wèi)生行政部門存檔，一份交原工作單位，一份入本人檔案。

派駐醫(yī)師基層服務(wù)情況評價審核表姓名性別年齡照片專業(yè)職稱學(xué)歷原工作單位所在基層工作單位聯(lián)系人及電話在基層工作起止時!'可自年月日始至年月日止在基層工作情況簡介所在基層工作單位意見（公章）年月曰所在基層工作單位主管部門意見（公章）年月曰設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門意見（公章）年月曰原工作單位意見（公章）年月曰省衛(wèi)生廳審核意見（公章）年月曰

日期工作天數(shù)診療人次開展手術(shù)例數(shù)會診及疑難病例討論次數(shù)開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)數(shù)健康查體人次義診人次門診急診第一月第二月第三月第四月第五月第六月第七月第八月第九月第十月第十一月第十二月合計填寫人所在科室負(fù)責(zé)人簽字聯(lián)系電話受援單位審核意見（蓋章）年月曰派駐醫(yī)師終末考核表派駐地點派駐時間年月一年月考核時間終終自我鑒定簽名：年月日

受援單位相關(guān)科至意見科室負(fù)責(zé)人簽名：年月日受援單位意見（蓋章）年月日支援單位意見（蓋章）年月日考核小組意見組長簽名：年月日考核得分考核等次附件4：城市醫(yī)生對口支援工作服務(wù)情況鑒定表姓名性別出生年月照片從事專業(yè)學(xué)歷參加工作時間專業(yè)技術(shù)資格現(xiàn)聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)工作單位服務(wù)基層經(jīng)歷起止時間服務(wù)單位考核結(jié)果證明人服務(wù)單位所在縣（市、區(qū)）政府衛(wèi)生行政部門鑒定意見（公章）年月日本單位審核意見經(jīng)審核，確認(rèn)冋志完成到農(nóng)村服務(wù)一年任務(wù)并考核合格。以上已于年月日一月日在本單位進(jìn)行了公示，無異議。單位負(fù)責(zé)人（簽字）（單位公章）年月日省、設(shè)區(qū)的市政府衛(wèi)生行政部門意見（公章）年月日備注注：1、本表一式三份填寫，單位與市衛(wèi)生局各留存一份，一份報相應(yīng)職稱評審委員會辦事機(jī)構(gòu)。2、省、設(shè)區(qū)的市政府衛(wèi)生行政部門意見一欄按照隸屬關(guān)系填寫。其中，省屬醫(yī)療衛(wèi)生單位由省衛(wèi)生廳醫(yī)政和中醫(yī)管理部門審核填寫，其余報所在市衛(wèi)生局審核填寫