肝血管瘤破裂出血引起右下腹疼痛醫(yī)院病歷書寫電子病歷范文模板

肝血管瘤破裂出血引起右下腹疼痛醫(yī)院病歷書寫電子病歷范文模板【一般情況】女，37歲?！局髟V】因右下腹痛20h急診入院?！粳F(xiàn)病史】20h前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性右下腹疼痛，無放射痛，無惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無黃疸、尿便障礙及肛門墜脹感。無婚育史，月經(jīng)規(guī)律?！静轶w】體溫36℃，脈搏86/min，呼吸22/min，血壓130/70mmHg。心肺未見異常;右下腹飽滿，肌緊張，麥氏點壓痛伴反跳痛，肝脾未觸及，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音(－)，腸鳴音2/min，腰大肌試驗(+)。初步診斷“急性闌尾炎”“腸結核”“腫瘤”【進一步檢查】查血白細胞15.05×109/L，中性粒細胞0．77，血紅蛋白109g/L，血小板259×109/L;尿常規(guī)示:隱血(+)，鏡下紅細胞5/μl，白細胞18/μl;血肌酐153μmol/L;活化部分凝血活酶時間(APTT)較正常參考值延長70s。心電圖、X線胸片檢查未見明顯異常。進一步診斷“肝硬化”“原發(fā)性腹膜炎”“肝炎”“肝瘀血”“肝吸蟲”“肝癌”“肝臟血管瘤”“肝癌破裂出血”【治療過程】疑隱瞞性生活史，行早孕試驗(－)。擬診為急性闌尾炎、局限性腹膜炎，在全麻下急診行剖腹探查術。術中探查闌尾及雙側(cè)附件均未見明顯異常，進一步探查發(fā)現(xiàn)肝臟明顯增大，肝下界位于肋緣下達臍孔水平，肝臟右葉外下(第5段外側(cè))部位可見一直徑約3cm的腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，表面破潰出血，余肝臟表面有多發(fā)粟粒樣質(zhì)硬結節(jié)。因術中無法確定腫塊性質(zhì)，遂予局部止血、沖洗腹腔、放置引流管，同時取少量出血腫塊周邊組織送病理檢查，觀察無活性出血后關腹。術后予抗生素預防感染及對癥支持治療，病理報告:退變肝細胞，其外有纖維素及炎性細胞。后行腹部增強CT檢查證實為肝臟多發(fā)血管瘤。術后追問病史，患者有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史17年，曾多次住院治療，首發(fā)表現(xiàn)多為嘔吐、腹瀉及腸梗阻等消化道癥狀，經(jīng)糖皮質(zhì)激素等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，現(xiàn)已停藥3年，加之筆者曾檢索以往文獻有報道系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)肝血管瘤的病例，故考慮此次血管瘤破裂出血與系統(tǒng)性紅斑狼瘡有關，于術后11d轉(zhuǎn)風濕科進一步診治?！具M一步檢查】查血抗核抗體(ANA)1∶80(間接免疫熒光法)，抗dsDNA抗體(+)，紅細胞沉降率33mm/h，血清補體C352g/L，確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(活動期)。予丙種球蛋白20g/d沖擊治療5d及甲潑尼龍(20mg/d)、硫酸羥丙喹(200mg，每日3次)治療后復查紅細胞沉降率降至22mm/h，未見腹腔再次出血表現(xiàn)，術后26d病情好轉(zhuǎn)出院。【最后診斷】肝血管瘤破裂出血補充知識病因及臨床特征

肝血管瘤是一種臨床常見的肝臟良性腫瘤，病因尚不明確，發(fā)病機制有先天性發(fā)育異常、激素刺激學說及其他學說。血管瘤起源于血管內(nèi)皮細胞，因其臨床表現(xiàn)不典型，故多數(shù)患者是在出現(xiàn)出血、局部壓迫癥狀等嚴重并發(fā)癥時方就診，依靠部分侵入性操作和影像學檢查方能發(fā)現(xiàn)病變并確定診斷。其次，激素刺激學說認為雌激素可通過刺激血管內(nèi)皮生長因子到促進血管增殖。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者多為育齡女性，雌激素水平較高是系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病及促進疾病活動的重要原因，因此，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者因較高的雌激素水平可能在某些情況下更容易繼發(fā)肝血管瘤。雖然目前全球報道系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并血管瘤病例較少，但報道者多提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能與良性血管瘤的形成直接相關。結合本例特點，考慮肝血管瘤發(fā)病可能與系統(tǒng)性紅斑狼瘡有關?！颈纠`診原因】①未詳細詢問病史:系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性炎癥性疾病，可致全身多器官功能損傷，其中25%～50%的患者會出現(xiàn)肝功能失調(diào)、肝臟增大、黃疸、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高等表現(xiàn)。本例術后追問病史方知患者患系統(tǒng)性紅斑狼瘡多年，曾多次住院治療，首發(fā)表現(xiàn)多為嘔吐、腹瀉及腸梗阻等消化道癥狀;另外，患者現(xiàn)已停藥(糖皮質(zhì)激素)近3年，此次再次出現(xiàn)右下腹痛，若能與既往史聯(lián)系，可能會早期行相關檢查協(xié)助診斷。②查體不細致:本例術中見肝下緣平臍，但接診醫(yī)師在患者入院時查體未觸及增大的肝臟，亦未行肝下界叩診檢查，漏掉了重要的體格檢查信息。③臨床表現(xiàn)不典型:本例肝血管瘤破裂出血沿右側(cè)結腸旁溝流至右下腹，繼發(fā)腹痛及腹膜刺激征，出現(xiàn)右下腹麥氏點壓痛及反跳痛，同時伴有發(fā)熱、血白細胞升高等表現(xiàn)，類似于急性闌尾炎，造成誤診。④忽略了影像學及腹腔穿刺檢查:術前未行腹部影像學檢查，亦未行腹腔穿刺，僅依靠有限的臨床表現(xiàn)及查體所見即作出初步診斷，失去了發(fā)現(xiàn)肝臟病變的重要機會。本例提示肝血管瘤破裂出血可造成右下腹急腹癥，