強(qiáng)直性脊柱炎業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

強(qiáng)直性脊柱炎山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科李鑫護(hù)理診斷主要內(nèi)容定義

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）一種慢性進(jìn)行性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

重男輕女男女比約5：1流行病學(xué)我國AS患病率：約0.3%男性多見，女性病情較輕遺傳傾向發(fā)病年齡為10-40歲，高峰在15-35歲，在50歲以上及8歲以下兒童發(fā)病者較為少見病因不明環(huán)境因素遺傳因素感染因素免疫因素病因潮濕、寒冷HLA-B27腸道感染泌尿系感染自身免疫機(jī)制內(nèi)分泌失調(diào)代謝障礙臨床表現(xiàn)疼痛A關(guān)節(jié)病變B關(guān)節(jié)外表現(xiàn)C一、疼痛

疾病早期疼痛多在一側(cè)呈間斷性，數(shù)月后疼痛多在雙側(cè)呈持續(xù)性?；颊咧饾u出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和（或）晨僵，半夜痛醒，翻身困難，晨起或久坐后起立時(shí)腰部發(fā)僵明顯，但活動(dòng)后減輕。臀部痛腹股溝酸痛，下肢放射

隨病情發(fā)展由腰椎向胸椎、頸椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位的疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形。我國患者除髖關(guān)節(jié)外，膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛多為暫時(shí)性，極少數(shù)或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。AS患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變，以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手和足小關(guān)節(jié)偶有受累。非對(duì)稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎特征。二、關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)AS患者絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，以后逐漸向上發(fā)展。1.骶髂關(guān)節(jié)炎。2.腰椎病變：表現(xiàn)為下背前和腰部活動(dòng)受限。3.胸椎病變：背痛。前胸和側(cè)胸痛，最后駝背畸形。4.頸椎病變：少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，延頸部向頭部臂部放射。5.周圍關(guān)節(jié)病變：約有半數(shù)AS病人有短暫的急性周圍關(guān)節(jié)炎，約25%有永久性周圍關(guān)節(jié)損害。少數(shù)嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。脊柱硬化不能彎曲、脖子轉(zhuǎn)不了、難以下蹲、演變?yōu)閲?yán)重駝背。骶髂病變腰椎病變胸椎病變頸椎病變周圍關(guān)節(jié)病變?nèi)㈥P(guān)節(jié)外表現(xiàn)發(fā)熱關(guān)節(jié)外病變（眼部受累）葡萄膜炎結(jié)膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)——其他器官受累心臟病變（主動(dòng)脈瓣病變較為常見）肺部病變（肺纖維化）神經(jīng)系統(tǒng)病變腎及前列腺病變皮膚

、黏膜的病變（結(jié)節(jié)紅斑）

以上表現(xiàn)較為少見，但臨床上應(yīng)予以重視。輔助檢查體格檢查（骶髂關(guān)節(jié)按壓試驗(yàn)，4字實(shí)驗(yàn)，指地試驗(yàn)，枕墻距等）實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查（X線檢查，CT檢查）體格檢查骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛。體格檢查下肢4字試驗(yàn)（Patrick試驗(yàn)）：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對(duì)側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝（此時(shí)髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手壓對(duì)側(cè)骨盆，可引出對(duì)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽性。有膝或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成4字試驗(yàn)。體格檢查

枕壁試驗(yàn)：正常人在立正姿勢(shì)雙足跟緊貼墻根時(shí)，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙。而頸僵直或胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁。影像學(xué)檢查X線表現(xiàn)具有診斷意義。AS最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)。該處的X線片顯示軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。脊柱的X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點(diǎn)（如跟骨）的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。影像學(xué)檢查對(duì)于臨床可疑病例而X線片尚未顯示明確的或二級(jí)以上的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎改變者，應(yīng)該采用CT檢查。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于假陽性少。但是，由于骶髂關(guān)節(jié)解剖學(xué)的上部為韌帶，因其附著引起影像學(xué)上的關(guān)節(jié)間隙不規(guī)則和增寬，給判斷帶來困難。另外，類似于關(guān)節(jié)間隙狹窄和糜爛的骶髂關(guān)節(jié)髂骨部分的軟骨下老化是一自然現(xiàn)象，不應(yīng)視為異常。影像學(xué)檢查MRI對(duì)了解軟骨病變優(yōu)于CT，但在判斷骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，又因價(jià)格昂貴，目前不宜作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。實(shí)驗(yàn)室檢查活動(dòng)期患者可見血沉增快，C-反應(yīng)蛋白增高及輕度貧血。類風(fēng)濕因子陰性和免疫球蛋白輕度升高。雖然AS患者HLA-B27陽性率達(dá)90%左右，但無診斷特異性，因?yàn)檎Ｈ艘灿蠬LA-B27陽性。HLA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能排除AS可能。治療要點(diǎn)電療、光療、超聲波療法、磁療藥物治療手術(shù)治療關(guān)節(jié)鏡治療關(guān)節(jié)局部注射治療物理療法非甾體類抗炎藥（依托考昔、洛索洛芬、塞來昔布、美洛昔康等）改善病情抗風(fēng)濕藥（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特片、沙利度胺）生物制劑（腫瘤壞死因子拮抗劑如英夫利昔、依那西普、益賽普等）藥物治療

病例患者，男性，27歲。主因“間斷腰背部疼痛2年，加重半年”由門診以強(qiáng)直性脊柱炎收住院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部、兩側(cè)臀部間歇性疼痛，左側(cè)為重，伴腰骶部僵硬感，疼痛多于夜間、休息后加重，活動(dòng)后減輕。曾在某院治療，間斷服用“布洛芬”等對(duì)癥治療，癥狀減輕。近半年來腰痛加重，腰部后伸、側(cè)彎活動(dòng)受限，服用中藥制劑后效果不佳故來我院就診。患者入院后神志清，精神食欲欠佳，睡眠欠佳，大小便正常。護(hù)理問題疼痛與炎性反應(yīng)有關(guān)軀體活動(dòng)障礙與關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)自理能力受限與關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)自我形象紊亂與關(guān)節(jié)畸形有關(guān)知識(shí)缺乏疼痛的護(hù)理用藥的護(hù)理功能鍛煉飲食護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理措施疼痛的護(hù)理休息與體位：急性期應(yīng)臥床休息，幫助病人采取舒適體位，盡可能保持關(guān)節(jié)功能位。環(huán)境：為患者創(chuàng)造適宜的環(huán)境，避免過于雜亂、吵鬧、或過于寂靜、以免病人因感覺超負(fù)荷或感覺剝奪而加重疼痛感。遵醫(yī)囑用藥，使用非甾類的抗炎藥。用藥護(hù)理生物制劑非甾類抗炎藥改善病情抗風(fēng)濕藥用藥的護(hù)理用藥護(hù)理--非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥的副作用：胃腸道反應(yīng)、肝腎損傷、頭痛頭暈，血細(xì)胞減少，高血壓及過敏反應(yīng)等。飯后服用；選用胃腸副反應(yīng)較小的藥物（如塞來昔布）；加用胃黏膜保護(hù)藥物。用藥過程中監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整。用藥護(hù)理--改善病情抗風(fēng)濕藥（慢作用藥）

柳氮磺吡啶不良反應(yīng)：消化道癥狀、皮疹、血細(xì)胞減少、頭痛頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常（停藥可恢復(fù)）?；前愤^敏者禁用。甲氨蝶呤、來氟米特不良反應(yīng)：胃腸道不適、肝損、血細(xì)胞減少、頭痛頭暈等。沙利度胺不良反應(yīng)：嗜睡，血細(xì)胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻木感。飯后服用、沙利度胺睡前服用；加用胃黏膜保護(hù)藥物。用藥過程中監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能及其他相關(guān)檢查。生物制劑使用特點(diǎn)注射使用藥品注射需求藥物配置、注射需嚴(yán)格按照廠家的說明書進(jìn)行；溶解時(shí)避免震蕩，現(xiàn)配現(xiàn)用注意不良反應(yīng)優(yōu)化輸液操作過程，減少操作失誤，以免造成藥液的浪費(fèi)及療效的降低。用藥護(hù)理--生物制劑藥物副作用禁忌癥：結(jié)核、感染、腫瘤生物制劑使用特點(diǎn)獲得良好療效的基礎(chǔ)是長(zhǎng)期、定期費(fèi)用昂貴對(duì)護(hù)理人員要求為提高用藥依從性，需要加強(qiáng)對(duì)此類患者的隨訪，包括提醒患者用藥、跟蹤藥物療效等由于藥物價(jià)格昂貴，病人對(duì)其療效期望值往往很高，應(yīng)向病人詳細(xì)介紹藥物的優(yōu)點(diǎn)及副反應(yīng)，使其建立合理的期望值。生物制劑功能鍛煉在疾病活動(dòng)期應(yīng)當(dāng)避免活動(dòng)，但在緩解期要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。要保持身體直立，避免長(zhǎng)期彎腰、屈曲，不要長(zhǎng)期間采用一種姿勢(shì)，適當(dāng)變換體位，維持脊柱正常生理曲度，預(yù)防脊柱畸形。睡覺時(shí)盡量睡硬板床，采用仰臥位或俯臥位，避免側(cè)臥，特別是曲腿側(cè)臥位。定期測(cè)量身高，以便于及早的發(fā)現(xiàn)脊柱彎曲，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的壓縮習(xí)慣骨折，及早進(jìn)行治療。個(gè)人生活護(hù)理禁飲食不潔飲食維生素