下腰痛的鑒別診斷

下腰痛的鑒別診斷山東省文登正骨醫(yī)院針推病房第一頁，共五十二頁。腰腿痛是指臨床上具有腰腿疼痛癥狀的一類疾病，其包含的病種較為復雜。我們必須通過詳細地詢問病史，仔細地體格檢查，結(jié)合必要的影像學檢查，才能作出比較正確的診斷。第二頁，共五十二頁。解剖復習第三頁，共五十二頁。脊柱的生理彎曲

頸椎前曲胸椎后曲腰椎前曲骶椎后曲第四頁，共五十二頁。腰椎

水平方向的棘突強壯的椎體矢狀位的小關(guān)

節(jié)關(guān)節(jié)面第五頁，共五十二頁。椎弓椎管棘突關(guān)節(jié)突橫突椎弓根椎體腰椎的解剖第六頁，共五十二頁。腰椎的韌帶

前縱韌帶后縱韌帶黃韌帶棘間韌帶棘上韌帶第七頁，共五十二頁。骨性標志：臍相當于腰3平面;兩髂骨最高點連線相當于腰4平面；

第八頁，共五十二頁。腰部的肌肉

胸腰筋膜前層腰大肌腰方肌骶棘肌胸腰筋膜后層第九頁，共五十二頁。椎間盤的運動中心

髓核作為“運動中心”，其流動被韌帶、肌肉和骨結(jié)構(gòu)所限制第十頁，共五十二頁。不同體位下的椎間壓力

2,718,31,24,65,011,011,023,017,0第十一頁，共五十二頁。第十二頁，共五十二頁。下腰痛（LBP）下腰痛是以腰骶部疼痛為特征的一組疾病。很多局部及系統(tǒng)性疾病均可出現(xiàn)腰痛。高患病率、高復發(fā)率、高致殘率主觀感覺第十三頁，共五十二頁。下腰痛的流行病學調(diào)查

我國發(fā)病率達30%，中老年人患率高達70%，就個體來講我國人群腰背痛在一生發(fā)病率是70%是僅次于呼吸道疾患而就診的第二位常見臨床癥狀

第十四頁，共五十二頁。特異性下背痛：腫瘤、感染、骨折等非特異性下背痛：腰肌勞損、腰肌筋膜炎等急慢性腰部病變根性下背痛：坐骨神經(jīng)或神經(jīng)根受到壓迫、刺激所致，多數(shù)由腰椎間盤突出引起第十五頁，共五十二頁。病因1.先天性疾病骶椎隱裂、椎弓崩裂、移行椎2.損傷性疾病腰扭傷、椎間盤突出癥3.退行性病變腰椎管狹窄癥、退行性小關(guān)節(jié)病、腰椎失穩(wěn)、椎體骨質(zhì)疏松第十六頁，共五十二頁。4.炎癥性疾患強直性脊柱炎、腰椎結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎等.5.腫瘤性疾患腰椎轉(zhuǎn)移瘤、椎管內(nèi)腫瘤等.6.內(nèi)臟疾患腎臟疾病、輸尿管結(jié)石、盆腔炎等.第十七頁，共五十二頁。下腰痛的診斷

病史采集體格檢查實驗室化驗檢查X光片、CT、ECT、MRI肌電圖、運動誘發(fā)電位第十八頁，共五十二頁。病史采集包括：

疼痛的性質(zhì)；疼痛部位；疼痛程度；以往有無發(fā)作；疼痛持續(xù)時間；有無胃腸、盆腔或泌尿系癥狀；有無伴隨精神癥狀。第十九頁，共五十二頁。體格檢查形態(tài)檢查：腰椎段向前凸增大、曲度變直、或出現(xiàn)側(cè)凸等畸形?；顒臃秶鷻z查：脊柱呈前屈、后伸左右側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)的活動，記錄活動度，注意生理曲度有無代償現(xiàn)象。脊柱功能檢查：活動時有無疼痛。第二十頁，共五十二頁。壓痛點：1.部位（棘上？棘間？棘旁？）2.深淺3.有無放射痛直腿抬高試驗直腿抬高加強試驗股神經(jīng)牽拉試驗髖關(guān)節(jié)檢查：骨盆分離試驗擠壓試驗（檢查骶髂關(guān)節(jié)）屈膝屈髖試驗：查骶髂韌帶損傷，或關(guān)節(jié)病變

“4”字試驗

第二十一頁，共五十二頁。神經(jīng)系統(tǒng)檢查皮膚感覺及肌力檢查淺反射：觸覺，痛覺深反射：膝、跟腱反射膝、跟腱反射病理反射：鑒別上運動神經(jīng)元損傷第二十二頁，共五十二頁。皮膚感覺及肌力檢查：

第二十三頁，共五十二頁。10個關(guān)鍵肌脊髓損傷4-6周后評定C5屈肘（肱二頭?。〤6伸腕關(guān)節(jié)C7伸肘C8屈中指T1小指外展L2屈髖（髂腰?。㎜3伸膝關(guān)節(jié)（股四頭?。㎜4踝背屈（脛前）L5伸拇指（拇長伸）S1踝跖屈（腓腸肌）第二十四頁，共五十二頁。28個感覺關(guān)鍵點T6劍突T10臍T12腹股溝中點L2大腿前中部L4內(nèi)踝S2腘窩中點S4-5肛門周圍第二十五頁，共五十二頁。受壓神經(jīng)根淺反射（觸覺、痛覺）肌力減退深反射（腱反射）L3大腿前側(cè)伸膝肌力L4小腿前內(nèi)側(cè)，足背內(nèi)側(cè)踝背屈（脛前）膝腱反射減弱或消失L5小腿外側(cè)和足背及內(nèi)側(cè)拇趾背伸跟腱反射減弱或消失S1足跟外側(cè)、小足趾踝跖屈（腓腸?。┑诙摚参迨?。急性腰扭傷急性腰扭傷是指因勞動或運動時，腰部肌肉、筋膜和韌帶承受超負荷活動引起不同程度的纖維斷裂，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。病史：有勞累和外傷史；體征：腰部可有壓痛點，肌肉痙攣，脊柱可出現(xiàn)肌痙攣性側(cè)凸，雙下肢無神經(jīng)陽性體征。X線：可發(fā)現(xiàn)脊柱變直或保護性側(cè)凸。第二十七頁，共五十二頁。棘上、棘間韌帶損傷

1．棘上韌帶損傷、棘間韌帶損傷

棘上韌帶自枕外隆突向下達骶尾，其纖維較長，在頸部較為粗厚又稱項韌帶，對枕頸部的穩(wěn)定起重要的作用，腰部腰5~骶1處較為薄弱或缺如，以致易引起其深部的棘間韌帶損傷。多因使脊柱突然向前屈曲的暴力所致，斷裂時患者可聽到響聲，下腰部較薄弱，因此是好發(fā)部位。第二十八頁，共五十二頁。

肌筋膜疼痛綜合征(myofacialpainsyndrome，MPS)

肌纖維疼痛綜合征(fibromyagiasyndrome，F(xiàn)M)第二十九頁，共五十二頁。MPS是肌纖維觸發(fā)點(triggerpoint)在多于一塊肌肉或肌群的慢性疼痛綜合征。這種疼痛狀態(tài)多與骨性關(guān)節(jié)炎，風濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，慢性腰背痛和肌纖維疼痛綜合征有關(guān)聯(lián)。MPS常伴有局部和牽扯性疼痛，無力，關(guān)節(jié)運動范圍減小。而通常表現(xiàn)為自發(fā)性癥狀。肌纖維觸發(fā)點多在活動時誘發(fā)而局部肌肉的扭轉(zhuǎn)痛感。第三十頁，共五十二頁。

肌纖維疼痛綜合征（FM）纖維肌痛癥是一種全身廣泛的疼痛，且時間超過3個月，壓痛點超過10/18處的慢性疼痛綜合征第三十一頁，共五十二頁。肌纖維觸痛點沒有自發(fā)的和牽扯性疼痛，但有明顯的觸痛感。肌纖維觸痛點高發(fā)于頸肩部，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌，岡上肌和岡下肌。第三十二頁，共五十二頁。大部分FM病人主訴有失眠，緊張，疲勞的感覺，其特點是慢性過程，女性多見，女:男=9:1，像其他綜合征一樣，F(xiàn)M缺乏典型的癥狀和體征。肌肉疼痛游走不定，局部或全身的壓痛點與痛覺過敏和異常疼痛有關(guān)，異常疼痛的病人可能出現(xiàn)觸痛明顯的表現(xiàn)，而正常的人就很少出現(xiàn)這種現(xiàn)象。第三十三頁，共五十二頁。

腰椎間盤突出癥

單側(cè)突出和中央型突出第三十四頁，共五十二頁。體征跛行又稱減痛步態(tài)壓痛突出間隙、棘上韌帶、棘間韌帶及棘突旁，受累神經(jīng)分布或神經(jīng)干上腰椎曲度變直，側(cè)凸畸形肌肉萎縮直腿抬高試驗（+）。腱反射消失或減弱。第三十五頁，共五十二頁。腰椎管狹窄癥

先天性腰椎管狹窄癥繼發(fā)性腰椎管狹窄癥第三十六頁，共五十二頁。骶椎隱裂移行椎第三十七頁，共五十二頁。骶椎隱裂第三十八頁，共五十二頁。第三十九頁，共五十二頁。第四十頁，共五十二頁。

腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)又稱小關(guān)節(jié)，是相鄰椎骨上、下關(guān)節(jié)突構(gòu)成的關(guān)節(jié)，屬滑膜關(guān)節(jié)。允許兩椎骨之間有一定的活動范圍。小關(guān)節(jié)因退變不光滑、肌肉疲勞及運動突然發(fā)生不協(xié)調(diào)時，可發(fā)生滑膜嵌頓，產(chǎn)生突發(fā)性腰痛。第四十一頁，共五十二頁。椎間盤退變、椎間隙變窄的同時存在小關(guān)節(jié)囊松弛，可引起小關(guān)節(jié)的半脫位。關(guān)節(jié)囊在不斷受小撕裂傷的同時，也不斷愈合，瘢痕形成。關(guān)節(jié)囊失去原有的彈性，承載能力減弱，關(guān)節(jié)面周圍出現(xiàn)骨贅，以使關(guān)節(jié)面加大。最后關(guān)節(jié)軟骨消失，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化，另外，關(guān)節(jié)囊反復的損傷，也可完全纖維化，形成僵直。第四十二頁，共五十二頁。骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂又稱骶髂關(guān)節(jié)半脫位，骶髂關(guān)節(jié)錯動。單側(cè)下肢受力如下樓梯、下公共汽車或一側(cè)臀部（坐骨結(jié)節(jié)）著地，這種突然的外力作用，可引起骶骨沿髂骨的向下運動增加骨盆前旋，使關(guān)節(jié)囊前部受牽拉，引起疼痛。第四十三頁，共五十二頁。骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂體征疼痛部位主要是腰、臀及大腿前、后部。病人多表現(xiàn)患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處疼痛，髂骨分離試驗多呈陽性表現(xiàn)。另外，骶髂關(guān)節(jié)半脫位病人，手法整修后疼痛立即減輕或消失，為最好的診斷依據(jù)。第四十四頁，共五十二頁。梨狀肌綜合征梨狀肌綜合征系坐骨神經(jīng)在肌纖維管道走行中受外來物嵌壓所致，主要原因是梨狀肌勞損、受涼出現(xiàn)痙攣、增生、變性、纖維粘連，導致坐骨神經(jīng)受壓迫引起的癥狀。有人曾報道梨狀肌出口狹窄可由梨狀肌以外的因素引起如腫瘤、血管變異等。第四十五頁，共五十二頁。退行性腰椎失穩(wěn)癥腰椎失穩(wěn)指腰椎各節(jié)段間運動范圍異?；蜿P(guān)節(jié)脫位，可引起下背痛甚至腿痛。退變是造成腰椎失穩(wěn)的常見原因。退行性腰椎滑脫癥是腰椎不穩(wěn)的一種表現(xiàn)，腰椎退變引起椎體移位，椎弓根無崩裂，又稱假性腰椎滑脫癥，其移位程度一般不會超過椎體矢狀徑的30％。此類滑脫多發(fā)于腰4和腰5椎體間，一般合并有椎間盤突出。第四十六頁，共五十二頁。臨床特點臨床上腰椎失穩(wěn)多發(fā)生在中年。疼痛向臀部、大腿后擴散，但不過膝，亦無定位性放射痛。病人不能堅持彎腰姿勢，休息后腰痛減輕。查體棘突排列不整齊，脊旁有壓痛，下肢無神經(jīng)受累表現(xiàn)。X線檢查：椎間隙變窄。相鄰棘突或椎體邊緣失去連續(xù)性，有偏歪。動力攝片可見失穩(wěn)椎體有前后或左右位移。CT只能顯示兩側(cè)小關(guān)節(jié)面間隙不對稱。第四十七頁，共五十二頁。

骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)患者多表現(xiàn)為廣泛的腰背慢性痛，難以準確定位，以鈍痛最多見。一般上午痛輕、下午至晚間重，臥床休息可緩解。疼痛可因腰部肌肉保護性緊張、肌肉韌帶勞損所致。有的患者開始腰背痛不明顯，也未發(fā)現(xiàn)脊柱骨質(zhì)疏松，直至椎體有壓縮骨折，疼痛癥狀才明顯。骨量減少是明確本病的重要依據(jù)。第四十八頁，共五十二頁。

強直性脊柱炎晨僵骶髂關(guān)節(jié)部位疼痛第四十九頁，共五十二頁。第五十頁，共五十二頁。謝謝！第五十一頁，共五十二頁。內(nèi)容梗概下腰痛的鑒別診斷。腰腿痛是指臨床上具有腰腿疼痛癥狀的一類疾病，其包含的病種較為復雜。下腰痛（LBP）。我國發(fā)病率達30%，中老年人患率高達70%，就個體來講我國人群腰背痛在一生發(fā)病率是70%是僅次于呼吸道疾患而就診的第二位常見臨床癥狀。腰肌勞損、腰肌筋膜炎等急慢性腰部病變。根性下背痛：坐骨神經(jīng)或神經(jīng)根受到壓迫、刺激所致，多數(shù)由腰椎間盤突出引起。形態(tài)檢查：腰椎段向前凸增大、曲度變直、或出現(xiàn)側(cè)凸等畸形。活動范圍檢查：脊柱呈前屈、后伸左右側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)的活動，記錄活動度，注意生理曲度有無代償現(xiàn)象。）2.深淺3.有無放射痛。髖關(guān)節(jié)檢查：骨盆分離試驗擠壓試驗（檢查骶髂關(guān)節(jié)）。L2