“新醫(yī)改”和政府監(jiān)管改革

“新醫(yī)改”與政府監(jiān)管改革張昕竹中國社會科學(xué)院、江西財經(jīng)大學(xué)規(guī)制與競爭研究中心上海財經(jīng)大學(xué)2010年7月24日遼寧大連一、“新醫(yī)改”出臺背景普遍反映“看病難”、“看病貴”多數(shù)用簡單統(tǒng)計數(shù)據(jù)（朱恒鵬，2009），少數(shù)使用更系統(tǒng)指標(biāo)如大病就病率（Liu,Rao,Wu,Gakidou,2008)總體看缺乏可靠實(shí)證證據(jù)，需要控制經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，疾病地區(qū)特征，經(jīng)濟(jì)體制等很多因素一方面醫(yī)療體制改革與總體改革不適應(yīng)，另一方面有人認(rèn)為過去三十年有限的市場化為取向的醫(yī)改基本失?。ǜ鹧语L(fēng)，2008）監(jiān)管問題尤其受到詬病，被認(rèn)為對“看病難”、“看病貴”有直接影響（顧昕、朱恒鵬、余暉，2009）藥價管制不當(dāng)“管辦不分”，民營資本進(jìn)入受歧視2006年9月，國務(wù)院成立由14個部委組成，由發(fā)改委和衛(wèi)生部牽頭的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，2009年4月中央和國務(wù)院發(fā)布新醫(yī)改意見，中國新醫(yī)改正式啟動總體目標(biāo)和思路明確，路徑仍不確定建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，即建立公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系實(shí)現(xiàn)醫(yī)改戰(zhàn)略目標(biāo)的體制和機(jī)制存在很多不確定性，總體思路是政府和市場相結(jié)合（而非單純市場化或者政府取代市場），但是政府和市場的界定不明確目的是評價醫(yī)療服務(wù)行業(yè)（非健康）面臨的政府監(jiān)管問題二、醫(yī)療服務(wù)市場經(jīng)濟(jì)特征對醫(yī)療服務(wù)（不是健康）需求的風(fēng)險和不確定性是醫(yī)療行業(yè)基本特征（Arrow,1963）是否生病和治療效果不確定一旦生（大）病很少有人負(fù)擔(dān)得起（Krugman,2010）醫(yī)療服務(wù)市場存在市場失靈（Arrow,1963）根據(jù)Arrow,Allais&Debreu，存在不確定性時，只要存在保險市場，仍可以達(dá)到資源配置效率但在醫(yī)療服務(wù)市場，由于無法控制可控和非可控風(fēng)險，風(fēng)險承擔(dān)服務(wù)無法交易，很多風(fēng)險不能保，保險服務(wù)市場不健全甚至缺失由于存在這種不確定性，醫(yī)療服務(wù)成為信息產(chǎn)品，進(jìn)一步加劇醫(yī)療服務(wù)市場的不完善醫(yī)療保險市場缺失三種情形規(guī)模經(jīng)濟(jì)（固定成本）問題。很多疾病的發(fā)生和療效存在巨大不確定性，并且治療成本高，需要足夠多的保單降低風(fēng)險（方差）。此時按照邊際精算成本定價可以改善社會福利（假設(shè)提供保險滿足福利原則），但企業(yè)會虧本，因此需要政府補(bǔ)貼（Hotelling,1938；Coase,1945,1946；LaffontandTirole,2003）支付能力不足。即使按照邊際成本定價，有些人仍支付不起（邊際價格大于支付能力），此時政府補(bǔ)貼帶有再分配性質(zhì)，但是在保險市場缺失情況下，仍可以改進(jìn)社會福利（Arrow,1963;BuchananandTullock,1962）純粹再分配問題。很多病種沒有保險必要，政府補(bǔ)貼屬于純粹再分配問題，不會改善社會福利需要用非市場化的社會制度校正市場缺陷，醫(yī)療服務(wù)市場的所有制度安排都是為了解決保險市場缺失以及醫(yī)療服務(wù)市場缺陷，包括不同形式的政府干預(yù)，比如政府出資，政府舉辦和政府監(jiān)管，以及行業(yè)自律，但是非市場制度的出現(xiàn)，加之市場化因素導(dǎo)致的盈利動機(jī)的存在，同時會帶來醫(yī)療服務(wù)市場的其他問題，即“旨在優(yōu)化資源配置的社會調(diào)整過程自我產(chǎn)生前進(jìn)的障礙”（Arrow,1963)從“雙邊”到“多邊”市場演化（Danzon,1997;Howell,2006），通過引入相關(guān)利益者，以及合理的合同和制度安排，平衡各方利益，改善醫(yī)療服務(wù)市場治理三、需要要解決的的主要政政府監(jiān)管管問題“管辦不不分”，，衛(wèi)生主主管部門門既是醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)行業(yè)的的監(jiān)管者者，又是是醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)的管管理部門門，在這這種體制制下，政政府對醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)干預(yù)過過多，醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)得不到到真正的的經(jīng)營管管理自主主權(quán)，此此外非國國有醫(yī)院院進(jìn)入醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)市場面面臨歧視視性障礙礙一方面市市場準(zhǔn)入入管制過過嚴(yán)，特特別是對對民營資資本進(jìn)入入有歧視視，并且且對醫(yī)務(wù)務(wù)人員執(zhí)執(zhí)業(yè)管制制不合理理，醫(yī)務(wù)務(wù)人員不不能自由由多點(diǎn)執(zhí)執(zhí)業(yè)；另另一方面面，監(jiān)管管缺失很很嚴(yán)重，，不能有有效控制制非法行行醫(yī)放松和改改善市場場進(jìn)入監(jiān)監(jiān)管可以以從供給給角度，，在一定定程度上上緩解““看病難難”，從從而改善善社會福福利，但但現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)務(wù)資源供供給不足足與閑置置共存，，存在對對優(yōu)質(zhì)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)資源的的過度需需求，這這種市場場缺陷本本質(zhì)上與與患者的的不確定定性有關(guān)關(guān)政府在建建立基本本醫(yī)療保保障體系系上職能能缺位，，造成醫(yī)醫(yī)療保障障體系不不健全，，在很多多方面甚甚至是缺缺失的一個基本本事實(shí)是是，現(xiàn)在在的經(jīng)濟(jì)濟(jì)發(fā)展水水平有了了很大提提高，但但是從基基本醫(yī)療療保障體體系看，，改革開開放后三三十年不不如之前前的三十十年（李李玲，2009）“城鎮(zhèn)職職工醫(yī)療療保險””、“城城鎮(zhèn)居民民醫(yī)療保保險”、、“新農(nóng)農(nóng)合”還還有很長長路可走走保險市場場缺失是是醫(yī)療服服務(wù)市場場最重要要的市場場失靈，，并且不不管技術(shù)術(shù)和制度度如何創(chuàng)創(chuàng)新，最最終仍需需要政府府發(fā)揮作作用，建建立醫(yī)療療保障體體系是政政府無法法回避的的責(zé)任建立基本本醫(yī)療保保障體系系既有校校正市場場缺陷，，改善社社會福利利的目的的，同時時又是一一項(xiàng)普遍遍服務(wù)政政策（實(shí)實(shí)物補(bǔ)貼貼）政府對藥藥品和醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)價格的的監(jiān)管不不當(dāng)，特特別是15%零零售藥價價加成管管制，以以及對醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)定價過過低（顧昕、朱恒鵬、余暉，2009）造成相對對價格扭扭曲，有有保險與與無保險險患者區(qū)區(qū)別定價價，醫(yī)藥藥和醫(yī)療療服務(wù)交交叉補(bǔ)貼貼加上醫(yī)療療機(jī)構(gòu)的的利潤動動機(jī)，扭扭曲了醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)提供醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)的激勵勵，使得得藥價虛虛高，基基本藥物物中低價價藥形同同虛設(shè)產(chǎn)生過度度醫(yī)療和和過度用用藥問題題，醫(yī)藥藥費(fèi)攀升升藥價虛高高與過度度用藥（（供給誘誘導(dǎo)性消消費(fèi)，SID））矛盾，，藥價是是否虛高高，是否否過度用用藥還是是用藥不不足，這這是個問問題?。ǎ↙abelle,Stoddard,andRice,1993）醫(yī)療服務(wù)務(wù)很多特特定制度度安排限限制和影影響供給給和需求求行為，，比如缺缺乏競爭爭和藥價價扭曲限限制需求求，而信信息不對對稱增加加需求，，凈影響響？醫(yī)療行業(yè)業(yè)不可能能壟斷定定價。若若壟斷定定價，在在最大利利潤出彈彈性應(yīng)大大于1，，但醫(yī)療療服務(wù)的的彈性很很?。ɡ麧櫤瘮?shù)數(shù)為凸））有醫(yī)療保保險和無無醫(yī)療保保險、醫(yī)醫(yī)藥和醫(yī)醫(yī)療之間間的相對對價格扭扭曲缺失失帶來福福利損失失，盡管管配置效效率損失失不會損損失但與提供供補(bǔ)貼維維持現(xiàn)狀狀相比，，直接補(bǔ)補(bǔ)貼的福福利損可可能更大大，即公公共資金金成本問問題供給誘導(dǎo)導(dǎo)性消費(fèi)費(fèi)是醫(yī)療療服務(wù)市市場的根根本性問問題取決于醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)本身的的不確定定性和風(fēng)風(fēng)險，及及其信息息產(chǎn)品特特征監(jiān)管扭曲曲和不合合理的醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)治理結(jié)結(jié)構(gòu)可能能加劇供供給誘導(dǎo)導(dǎo)性消費(fèi)費(fèi)問題改革醫(yī)療療機(jī)構(gòu)治治理結(jié)構(gòu)構(gòu)和政府府對醫(yī)藥藥和醫(yī)療療服務(wù)價價格的監(jiān)監(jiān)管并不不能解決決供給誘誘導(dǎo)性消消費(fèi)的本本質(zhì)問題題其他政府府監(jiān)管問問題醫(yī)療保險險市場的的監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)務(wù)行業(yè)的的社會性性監(jiān)管，，即醫(yī)療療事故的的法律責(zé)責(zé)任四、未來來改革醫(yī)改的大大方向已已定，承承認(rèn)市場場缺陷，，政府與與市場相相結(jié)合，，但政府府和市場場的定位位還有待待于進(jìn)一一步確認(rèn)認(rèn)充分發(fā)揮揮市場作作用醫(yī)療服務(wù)務(wù)市場市市場化進(jìn)一步培培育醫(yī)療療保險市市場政府主要要作用根據(jù)國情情建立和和完善基基本醫(yī)療療保障體體系加強(qiáng)和改改善政府府監(jiān)管，，改善政政府治理理同時大力力培育社