2014年3月份護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)

2014年3月份護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)本月護(hù)理部對(duì)各科室的身份確認(rèn)制度、交接登記制度、危急值報(bào)告制度、手衛(wèi)生管理制度等核心制度；操作規(guī)程，常用藥品、特殊藥品使用管理制度和程序落實(shí)情況；護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、醫(yī)院感染控制、高危患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、責(zé)任制整體護(hù)理工作落實(shí)情況、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理、常用及搶救儀器設(shè)備藥品物品的使用及管理、病區(qū)管理、護(hù)士禮儀規(guī)范、護(hù)理安全等方面進(jìn)行了質(zhì)量檢查，結(jié)果如下：一、常用及搶救儀器設(shè)備、藥品、物品使用及管理等方面工作完成較好。二、護(hù)士?jī)x容儀表本月各科室護(hù)士?jī)x容儀表基本符合要求。其中，骨科、五官科有兩名護(hù)士穿彩色花褲。三、病區(qū)管理1、病室物品多、舌L，擺放不整齊：兒科、內(nèi)二科、外科、急診科、婦產(chǎn)科、內(nèi)一科2、晨起護(hù)士有未掃床現(xiàn)象：內(nèi)二科、外科3、床單元不整潔，未及時(shí)更換：內(nèi)二科、急診科、內(nèi)一科4、晨起護(hù)士未做到一床一巾：骨科、五官科5、床單元不規(guī)范，不統(tǒng)一：兒科、婦產(chǎn)科6、患者未穿病員服：透析室四、消毒隔離本月各科室護(hù)士對(duì)生物監(jiān)測(cè)標(biāo)本采集方法掌握不全面。1、濕化瓶、吸引瓶?jī)?nèi)有污垢，清潔不徹底：手術(shù)室、婦產(chǎn)科、外科、內(nèi)二科2、消毒指示卡使用不規(guī)范：手術(shù)室3、用后的輸液器、注射器未及時(shí)毀形處理：兒科、內(nèi)一科、婦產(chǎn)科、注射室、急診科、ICU4、銳器盒不清潔：骨科、五官科、外科、急診科5、止血帶用后未及時(shí)清潔、消毒：骨科、五官科、外科、ICU、內(nèi)二科6、體溫計(jì)消毒不規(guī)范：骨科、五官科、外科7、治療盤(pán)內(nèi)的治療巾更換不及時(shí)：透析室8、醫(yī)用垃圾與生活垃圾混放：注射室9、開(kāi)啟藥液后未封瓶處理：內(nèi)二科10、消毒液與藥液擺放在一起：ICU11、供應(yīng)室：上光時(shí)，在器械軸節(jié)和牙齒處，停留時(shí)間不夠，護(hù)士在包裝輔料包時(shí)，沒(méi)戴口罩，盛放無(wú)菌物品的柜內(nèi)有非無(wú)菌物品和沒(méi)有名稱的無(wú)菌包。個(gè)別護(hù)士標(biāo)本采集方法不準(zhǔn)確。五、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)各科室普遍存在的問(wèn)題：護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃大部分已制定，但不夠全面（ICU、手術(shù)室、骨科、五官科、注射室未詳細(xì)擬定計(jì)劃）；護(hù)理質(zhì)控檢查記錄，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，過(guò)于簡(jiǎn)單，不全面，每月總結(jié)分析不徹底（注射室無(wú)護(hù)理質(zhì)控記錄）。1、兒科：①抽查5份運(yùn)行病歷：黃鑫平、李嘉慶，評(píng)估單填寫(xiě)不完整；②王皓軒（體溫單）、李術(shù)青之子（評(píng)估單）填寫(xiě)的不完整；③王詩(shī)寺，呋辛試敏陰陽(yáng)性書(shū)寫(xiě)模糊，高熱無(wú)降溫標(biāo)識(shí)；④親視服藥記錄不全；⑤交班報(bào)告本，病情記錄不全。⑥有一人簽雙人字的現(xiàn)象。2、內(nèi)一科：①呂建有（14011445）、畢文玉（14011247）脈搏記錄值與體溫單不一致；②金國(guó)蘭，體溫單重畫(huà)，未寫(xiě)出院。3、內(nèi)二科：①抽查5分運(yùn)行病歷：鮑振全，一級(jí)記錄未記錄；②班嫦娥（114010298）轉(zhuǎn)入婦產(chǎn)科患者，無(wú)轉(zhuǎn)科記錄單；③田志霞（14020034），防范記錄單、評(píng)估單填寫(xiě)不完整；④李慶云（14020068）2月19日14時(shí)，體溫單與記錄單不符，無(wú)脈搏。4、婦產(chǎn)科：①抽查5份運(yùn)行病歷：楊靜（14031086），一級(jí)記錄單、入院介紹填寫(xiě)不完整，醫(yī)囑未簽字；②蔣萌萌，產(chǎn)房與病房交接單未記錄；③親視服藥記錄不全，同時(shí)記錄至醫(yī)囑停止或出院。5、手術(shù)室：①藏成香、倪萍、史鐵成，手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)室與病房交接單填寫(xiě)不全面；②劉殿臣，手術(shù)清點(diǎn)記錄缺血象，醫(yī)囑未雙人簽字；③紫外線燈管擦拭記錄缺簽字：④手術(shù)護(hù)理記錄單眉欄填寫(xiě)不規(guī)范。6、外科：①抽查5份運(yùn)行病歷：張鶴體溫單高熱無(wú)降溫變化標(biāo)識(shí)；劉淑珍體溫單，呼吸值寫(xiě)錯(cuò)行，評(píng)估表填寫(xiě)不全，無(wú)體溫值；劉清林030525）體溫單大便漏項(xiàng)，留置導(dǎo)尿未記錄量，手術(shù)室與病房交接單填寫(xiě)不全面；②親視服藥記錄本填寫(xiě)不全；③李長(zhǎng)林輸血記錄單、交叉配血單的日期與醫(yī)囑不符；④郭春花、石玉璞，防范記錄單、措施填寫(xiě)不全面；⑤陳躍建2月11日10時(shí)、14時(shí)，生命體征與體溫單不符，無(wú)防范記錄單與危險(xiǎn)因素；⑥13床陳志蘭，巡視單眉欄填寫(xiě)不全，用法未填寫(xiě)，護(hù)士簽名不清晰；⑦健康干預(yù)記錄內(nèi)容，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范；⑧張鳳娟、黃亞祥，醫(yī)生該有一個(gè)拒絕治療的家屬同意書(shū)，記錄單才可記錄拒測(cè)，同時(shí)醫(yī)囑一級(jí)記錄停止（因?yàn)榛颊咭丫芙^治療及護(hù)理），記錄單才合格。7、急診：①抽查5份運(yùn)行病歷，時(shí)桂珍（30940）評(píng)估單漏項(xiàng)；②王玉普患者，評(píng)估單、防范記錄單、跌倒單記錄不完整，有漏項(xiàng)的現(xiàn)象，一般記錄單不用放入病歷內(nèi)；③2月至3月親視服藥無(wú)記錄。8、骨科、五官科：①抽查5份骨科運(yùn)行病歷，魯文生，入院病人護(hù)理評(píng)估表、高危因素評(píng)估與安全防范記錄不符，防范記錄單、跌倒墜床評(píng)估單未按時(shí)記錄；②郭萬(wàn)利，防范記錄單、轉(zhuǎn)科記錄單填寫(xiě)不完整；③有一人簽雙人名字的現(xiàn)象；④史鐵成，手術(shù)室與病房交接單填寫(xiě)不完整；⑤親視服藥記錄不全。⑥巡視單眉欄填寫(xiě)不完整。9、ICU：①?gòu)埛f萍，重癥記錄單未標(biāo)注輸液余量；②張明武，病情觀察欄無(wú)病情記錄；③耿石厚，體溫單眉欄單數(shù)前加‘0”，重癥記錄單26日尾頁(yè)未總結(jié)出入量；④黃建波，2月9日6時(shí)，記錄單與體溫單不符，48頁(yè)、49頁(yè)鼻飼量無(wú)值，昏迷患者防范措施不用4③、5④；⑤病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范措施記錄中，危險(xiǎn)因素和防范措施記錄內(nèi)容不正確，3月26日至28日未進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；⑥交班報(bào)告內(nèi)容較前全面，但不精準(zhǔn)，缺少時(shí)間性。10、透析室：個(gè)別日常護(hù)理記錄不規(guī)范。六、責(zé)任制整體護(hù)理工作落實(shí)情況各科室患者及家屬反應(yīng)，夜班護(hù)士未按護(hù)理級(jí)別巡視病房、監(jiān)測(cè)生命體征。1、內(nèi)二科：20床邢鳳玲，病人口唇干裂，護(hù)士無(wú)護(hù)理措施。2、兒科：患者自測(cè)體溫，發(fā)熱患者，用藥后未再?gòu)?fù)測(cè)體溫。3、骨科、五官科：魯文生留置導(dǎo)尿患者，夜班護(hù)士未做尿道口護(hù)理。4、急診科：溫金暖、郭金?；颊呒覍僮约赫{(diào)節(jié)氧流量及開(kāi)關(guān)。5、ICU：飲食護(hù)理不到位，未達(dá)到少食多餐。血壓監(jiān)測(cè)只觀察電子監(jiān)護(hù)儀，未進(jìn)行人工測(cè)量。七、護(hù)理安全管理本月各科室仍普遍存在的問(wèn)題是：護(hù)理標(biāo)識(shí)使用的不規(guī)范、不全面。1、兒科：患者家屬對(duì)用藥知情告知不詳。2、婦產(chǎn)科：31床無(wú)巡視單，患者不了解用藥情況。付春艷3月1日、王巖3月20日、呂長(zhǎng)英3月20日，用藥后，巡視單家屬未簽字。3、骨科、五官科：501-2吳秋爽，不知主治醫(yī)生名字、用藥及飲食等情況。506-12雷桂榮對(duì)用藥不知情。4、急診科：留觀室王風(fēng)岐、梁桂英對(duì)飲食方面不知情，用藥情況掌握不全面。王亞芹不知道主治醫(yī)生。溫金暖3月21日、22日用藥后，巡視單家屬未簽字，沒(méi)欄填寫(xiě)不完整。5、內(nèi)二科：43床苗福昌、59床鮑振全、21床周淑芬，用藥情況掌握不全面。307房15、17-18床病人及家屬知道主治醫(yī)生，簡(jiǎn)單的飲食注意事項(xiàng)和所用藥物作用及患肢功能鍛煉的方法，但藥名說(shuō)的不正確。6、外科：21床韓玉芳、20床亞鳳艷、15床李桂榮，用藥情況掌握不全面，巡視單未簽字。42床胃腸減壓患者，無(wú)禁食護(hù)理標(biāo)識(shí)。55床劉清林，流食患者，但護(hù)理標(biāo)識(shí)仍是禁食水。607-17床程英，痔瘡術(shù)后第二天，護(hù)士沒(méi)告知患者飲食注意事項(xiàng)。607-18床韓吉英，輸尿管結(jié)石，碎石后護(hù)士未告知患者多飲水，患者對(duì)用藥情況不知情，3月23日，用藥后家屬未簽字。608-20床亞國(guó)艷，3月23、24日用藥后巡視單未簽字。7、內(nèi)一科：13床王泉禮，不知所用藥物名稱、作用、飲食方面的相關(guān)指導(dǎo)。23床李振秋、22床王艷，護(hù)士不忙時(shí)告訴所用藥名及作用，忙時(shí)就不告知。護(hù)士對(duì)一級(jí)護(hù)理病人韓金榮陰陽(yáng)性檢查結(jié)果掌握不全面。8、ICU：護(hù)士未能掌握患者陰陽(yáng)性檢查結(jié)果。9、注射室：患者輸液瓶上沒(méi)有輸液貼，個(gè)別患者姓名、藥名都沒(méi)有。八、藥品、物品管理各科室急救儀器、設(shè)備、物品均處于完好備用狀態(tài)。1、兒科：急救藥品、物品交接不及時(shí)。2、婦產(chǎn)科：備用藥品ATP，外包裝盒2014年2月過(guò)期。3、骨科、五官科：急救藥品腎上腺素、氯丙嗪各竦支，尼可剎米過(guò)期1支。急救車內(nèi)有2支氯丙嗪2014年3月過(guò)期。4、外科：急救藥品利血平2014年2月過(guò)期，腎上腺素與包裝盒期限不符，只備用5支，利多卡因2支，安定3支。高危藥品內(nèi)有止血芳酸和25%的葡萄糖。換藥包3月29日過(guò)期。5、內(nèi)一科：備用藥西地蘭盒里有4支安定。6、急診科、內(nèi)二科：常規(guī)備用體溫計(jì)數(shù)量不足。九、身份識(shí)別制度各科室對(duì)的身份識(shí)別制度基本掌握。但部分科室，如透析室、婦產(chǎn)科、內(nèi)一科、兒科、內(nèi)二科，在實(shí)際工作中，未執(zhí)行兩種以上的身份確認(rèn)制。十、手衛(wèi)生管理制度執(zhí)行情況本月各科室存在問(wèn)題是：護(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)操作前后均未進(jìn)行手消毒。十一、醫(yī)囑查對(duì)制度各科室醫(yī)囑查對(duì)制度，能按制度規(guī)范執(zhí)行，科室護(hù)士在治療時(shí)都能認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度并做好相應(yīng)記錄。十二、危急值報(bào)告制度大多科室危急值記錄及時(shí)、準(zhǔn)確。其中：內(nèi)一科、內(nèi)二科記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范；兒科醫(yī)生有未簽字的現(xiàn)象。十三、原因分析：1、近期患者數(shù)量較多，工作量較大，導(dǎo)致有些工作做的不到位。2、個(gè)別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，工作落實(shí)不到位，尤其夜班護(hù)士未盡職盡責(zé)的完成各項(xiàng)護(hù)理工作。3、各科護(hù)士長(zhǎng)督促、檢查、執(zhí)行力度不夠，進(jìn)而使一些質(zhì)量檢查流與形式。4、部分護(hù)士服務(wù)意識(shí)差、溝通能力差，導(dǎo)致護(hù)患溝通不到位，患者健康知識(shí)知曉率低。5、個(gè)別護(hù)士基礎(chǔ)及?？浦R(shí)掌握不扎實(shí)，不重視專業(yè)知識(shí)的更新，知識(shí)面狹窄，法制觀念淡漠，應(yīng)急能力與護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)能力較差。十四、整改措施：1、護(hù)士長(zhǎng)要深入病房，了解患者在治療期間對(duì)護(hù)理情況的建議和意見(jiàn)，進(jìn)一步提高患者滿意度。2、加強(qiáng)全體護(hù)理人員職業(yè)道德、職業(yè)責(zé)任、執(zhí)業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)修養(yǎng)教育，從而樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)精神，增進(jìn)事業(yè)心和工作責(zé)任感。3、加強(qiáng)護(hù)士禮儀規(guī)范的管理，上班期間衣帽整齊，佩戴頭花、軟底鞋要符合要求。4、從護(hù)理人員素質(zhì)抓起，護(hù)士長(zhǎng)要充分利用早會(huì)、護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)、護(hù)理查房等形式對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量教育，促使其自覺(jué)按照工作職責(zé)