冠心病的輔助檢查

冠心病的輔助檢查冠心病（coronaryatheroscleroticheartdisease）：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求失衡導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryheartdisease，CHD），簡(jiǎn)稱冠心病。冠心病的臨床分型穩(wěn)定型心絞痛（Stableangina）急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)特殊類型冠心病

胸痛患者病史的采集既往史

家族史

危險(xiǎn)因素

穩(wěn)定性心絞痛即典型的勞力性心絞痛，冠狀動(dòng)脈病變?yōu)榉€(wěn)定的粥樣硬化斑塊，造成冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔50%以上的狹窄，在心肌負(fù)荷增加時(shí)，因心肌耗氧量增加，冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，導(dǎo)致心肌缺血而發(fā)生心絞痛。心絞痛的誘發(fā)因素及緩解方式誘發(fā)因素用力情緒激動(dòng)寒冷飽餐緩解方式休息舌下含服硝酸甘油心絞痛典型臨床表現(xiàn)

疼痛部位：胸骨后或左胸疼痛范圍：手掌大小或拳頭大小疼痛性質(zhì)：緊縮感、壓榨感、壓迫感、燒灼感、窒息感、沉重感，胸悶、氣短持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不超過(guò)10-20分鐘勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCS）Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)無(wú)發(fā)作，劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)輕度受限，心絞痛發(fā)作在快步、餐后、寒冷中行走或情緒波動(dòng)后Ⅲ級(jí)：日常活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)作在平路、常速行走Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，不能做任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無(wú)發(fā)作急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)因高危或者易損斑塊破裂引起的一組心肌缺血的臨床綜合癥急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)X綜合征有典型心絞痛痛癥狀，運(yùn)動(dòng)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)有有缺血性ST段壓低，冠冠脈造影正常常而冠脈血流流儲(chǔ)備降低的的癥候群。不不包括心外膜膜冠狀動(dòng)脈痙痙攣、左室肥肥厚以及瓣膜膜性心臟病所所致的病損X綜合征1967年Likoff首先報(bào)道1973年Kemp將其其稱為X綜合合征1990年Cannon等建議將其其稱為微血管管性心絞痛(CMSA)冠心病的輔助助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、空腹腹血糖、空腹腹血脂、生化化等心電圖（12導(dǎo)聯(lián)）動(dòng)態(tài)心電圖心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)超聲心動(dòng)圖胸部X線核素心肌灌注注顯像冠狀動(dòng)脈多層層CT冠狀動(dòng)脈造影影冠心病的輔助助檢查心電圖典型急性心梗梗心電圖診斷斷的三要素：：1、病理性Q波（壞死表現(xiàn)現(xiàn)）1）Q波增寬＞0.04S2）Q波加深＞1/4RQ波出現(xiàn)粗鈍與與切跡2、ST段弓背向上抬抬高（損傷表表現(xiàn)）3、T波倒置（缺血血表現(xiàn)）冠心病的輔助助檢查心電圖的動(dòng)態(tài)態(tài)演變及分期期冠心病的輔助助檢查心電圖的動(dòng)態(tài)態(tài)演變及分期期1、超急性期：：數(shù)分鐘至數(shù)數(shù)小時(shí)（大多多在3小時(shí)內(nèi)）冠心病的輔助助檢查心電圖的動(dòng)態(tài)態(tài)演變及分期期2、急性期：開(kāi)開(kāi)始于數(shù)小時(shí)時(shí)或數(shù)日，可可持續(xù)數(shù)周冠心病的輔助助檢查心電圖的動(dòng)態(tài)態(tài)演變及分期期3、亞急性期：數(shù)數(shù)周至數(shù)月，，一般為6周至6個(gè)月。心電圖：抬高高的ST段基本恢復(fù)至至等電線，T波由倒置較深深逐漸變淺，，病理性Q波存在。臨床床意義：患者者可逐漸開(kāi)始始體力活動(dòng)。。冠心病的輔助助檢查心電圖的動(dòng)態(tài)態(tài)演變及分期期4、陳舊性期：4~6月以后。冠心病的輔輔助檢查心電圖的動(dòng)動(dòng)態(tài)演變及及分期近年來(lái)，對(duì)對(duì)急性心肌肌梗死實(shí)施施溶栓或介介入性治療療后，可顯顯著縮短整整個(gè)病程，，并可改變變急性心肌肌梗死的心心電圖表現(xiàn)現(xiàn)，可不再再呈現(xiàn)上述述典型的演演變過(guò)程。。冠心病的輔輔助檢查動(dòng)態(tài)心電圖圖（DCG）DCG連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間間(24～～48小時(shí)時(shí))記錄患患者在自然然生活狀態(tài)態(tài)下的心電電信號(hào)，是是普通體表表心電圖的的發(fā)展與延延伸。冠心病的輔輔助檢查DCG與常規(guī)ECG對(duì)比的優(yōu)勢(shì)勢(shì)：長(zhǎng)時(shí)間記錄錄可獲取大大量心電信信息記錄病人自自然生活狀狀態(tài)下心電電信息比較癥狀與與心電活動(dòng)動(dòng)的關(guān)系,特別是短短時(shí)間癥狀狀與心電活活動(dòng)的關(guān)系系客觀評(píng)價(jià)治治療措施的的效果評(píng)價(jià)病人的的預(yù)后冠心病的輔輔助檢查動(dòng)態(tài)心電圖圖的局限性性由于動(dòng)態(tài)心心電圖對(duì)心心房P波的識(shí)別問(wèn)問(wèn)題尚未解解決，所以以對(duì)于房早早未下傳、、房室傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯等心心房相關(guān)的的復(fù)雜心律律失常診斷斷和統(tǒng)計(jì)尚尚有局限性性?；€漂移、、干擾過(guò)大大時(shí)圖像失失真，對(duì)R波的辨認(rèn)及及總心率的的數(shù)量都有有影響。冠心病的輔輔助檢查心電圖運(yùn)動(dòng)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)驗(yàn)（EST）通過(guò)增加心心肌耗氧量量揭示冠狀狀動(dòng)脈的血運(yùn)限制制冠心病的輔輔助檢查心電圖運(yùn)動(dòng)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)驗(yàn)適應(yīng)癥：懷疑血管痙痙攣性心絞絞痛無(wú)癥狀性心心肌缺血慢性穩(wěn)定性性心絞痛患患者預(yù)測(cè)預(yù)預(yù)后，評(píng)價(jià)價(jià)治療效果果有心絞痛癥癥狀伴有年年齡、性別別危險(xiǎn)因素素冠心病的輔輔助檢查心電圖運(yùn)動(dòng)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)驗(yàn)禁忌癥：完全性左束束支傳導(dǎo)阻阻滯心力衰竭不穩(wěn)定性心心絞痛靜息心電圖圖ST段下移>1mm預(yù)激綜合征征室性起搏心心律正在服用地地高辛冠心病的輔輔助檢查核素心肌灌灌注顯像藥物負(fù)荷（（腺苷、潘潘生?。┖撕怂匦募」喙嘧@像運(yùn)動(dòng)核素心心肌灌注顯顯像正電子發(fā)射射計(jì)算機(jī)斷斷層顯像（（PET）冠心病的輔輔助檢查冠心病的輔輔助檢查冠心病的輔輔助檢查冠狀動(dòng)脈多多層CT（螺旋CT）顯示冠脈病病變及形態(tài)態(tài)的無(wú)創(chuàng)檢檢查方法，，是篩選和和診斷冠心心病的重要要手段，有有較高的陰陰性預(yù)測(cè)價(jià)價(jià)值；冠心病的輔輔助檢查冠狀動(dòng)脈多多層CT（螺旋CT）冠心病的輔輔助檢查心臟超聲無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)簡(jiǎn)便相相對(duì)便宜評(píng)價(jià)心功能能評(píng)價(jià)心梗后后并發(fā)癥術(shù)中監(jiān)測(cè)冠心病的輔輔助檢查心臟超聲分分類：經(jīng)胸超聲檢檢查經(jīng)食道超聲聲檢查三維、四維維超聲檢查查組織多普勒勒成像（TDI）超聲負(fù)荷試試驗(yàn)心肌聲學(xué)造造影彩色室壁運(yùn)運(yùn)動(dòng)顯像技技術(shù)（CK）血管內(nèi)超聲聲顯像斑點(diǎn)追蹤技技術(shù)冠心病的輔輔助檢查冠心病的輔輔助檢查胸部X線檢查方法心臟的位置置心臟的大小小肺循環(huán)情況況心臟內(nèi)鈣化化胸主動(dòng)脈異異常冠心病的輔輔助檢查心臟三位相相后前位左前斜位右前斜位冠心病的輔輔助檢查遠(yuǎn)達(dá)片焦點(diǎn)至膠片片距離為200cm的后前位位片為心臟X線線檢查最基基本的方法法一般在吸氣氣下屏氣投投照心臟陰影放放大率不超超過(guò)5%冠心病的輔輔助檢查左、右前斜斜位左前斜位：：60度右前斜位：：45度冠心病的輔輔助檢查冠狀動(dòng)脈造造影冠脈疾病診診斷的金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于于無(wú)創(chuàng)檢查查難以確定定的患者和和高危的心心絞痛患者者，冠狀動(dòng)動(dòng)脈造影可可明確冠脈脈的病變情情況和明確確診斷。目目前已經(jīng)位位居全美手手術(shù)量第一一位，手術(shù)術(shù)平均死亡亡率低于0.1%。冠心病的輔輔助檢查冠狀動(dòng)脈造造影的發(fā)展展歷史：1929年，德國(guó)醫(yī)醫(yī)生WemerForssmann在自己身上上進(jìn)行了人人類首例心心導(dǎo)管檢查查術(shù)。他將將導(dǎo)管經(jīng)左左肘前靜脈脈、鎖骨下下靜脈、上上腔靜脈送送入右心房房，并拍了了醫(yī)學(xué)史上上第一張右右心導(dǎo)管胸胸片，從此此揭開(kāi)了介介入心臟病病學(xué)的序幕幕冠心病的輔輔助檢查冠狀動(dòng)脈造造影的發(fā)展展階段：第一階段：：非選擇性性冠狀動(dòng)脈脈造影術(shù)用豬尾導(dǎo)管管采用主動(dòng)動(dòng)脈根部造造影，使左左、右冠狀狀動(dòng)脈同時(shí)時(shí)顯影；目目前在特殊殊情況下臨臨床上仍然然應(yīng)用。冠心病的輔輔助檢查冠狀動(dòng)脈造造影的發(fā)展展階段：第二階段：：半選擇性性冠狀動(dòng)脈脈造影術(shù)改進(jìn)為主動(dòng)動(dòng)脈竇內(nèi)造造影,分別顯示左左、右冠狀狀動(dòng)脈；造造影結(jié)果優(yōu)優(yōu)于非選擇擇性造影。冠心病的輔輔助檢查冠狀動(dòng)脈造造影的發(fā)展展階段：第三階段：：選擇性冠冠狀動(dòng)脈造造影術(shù)1959年Sones利用特制的的尖端呈弧弧形的造影影導(dǎo)管，經(jīng)經(jīng)肱動(dòng)脈逆逆行送入主主動(dòng)脈根部部進(jìn)行主動(dòng)動(dòng)脈造影，，無(wú)意中將將造影劑直直接注入右右冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)使其清清晰顯影；；這一偶然然事件開(kāi)創(chuàng)了了冠脈介入入技術(shù)的新紀(jì)元冠心病的輔輔助檢查冠狀動(dòng)脈造造影的發(fā)展展階段：1966年Amplatz、1967年Judkins進(jìn)一步改進(jìn)進(jìn)了導(dǎo)管頂頂端形狀、、弧度和導(dǎo)導(dǎo)管插入技技術(shù)，結(jié)合合經(jīng)皮股動(dòng)動(dòng)脈穿刺技技術(shù)（Seldinger法，1953年），使選選擇性冠狀狀動(dòng)脈造影影術(shù)得到廣廣泛應(yīng)用。。冠心病的輔輔助檢查冠狀動(dòng)脈造造影的發(fā)展展階段：AndreasGruentzig在Judkins的基基礎(chǔ)礎(chǔ)上上于于1974年進(jìn)進(jìn)行行了了世世界界上上第第一一例例外外周周血血管管成成形形術(shù)術(shù)。冠心心病病的的輔輔助助檢檢查查我國(guó)國(guó)心心臟臟造造影影的的發(fā)發(fā)展展1951年開(kāi)開(kāi)展展右右心心導(dǎo)導(dǎo)管管檢檢查查（（黃黃宛宛、、方方圻圻和和陳陳灝灝珠珠））；；1954年開(kāi)開(kāi)展展左左心心導(dǎo)導(dǎo)管管檢檢查查；；1973年上上海海中中山山醫(yī)醫(yī)院院和和北北京京阜阜外外醫(yī)醫(yī)院院開(kāi)開(kāi)展展選選擇擇性性冠冠脈脈造造影影檢檢查查；；1989年北北京京安安貞貞醫(yī)醫(yī)院院開(kāi)開(kāi)展展第第一一例例PTCA；到2001年底底全全國(guó)國(guó)112家醫(yī)醫(yī)院院開(kāi)開(kāi)展展介介入入治治療療，，完完成成PCI1,6345例；；2004年全全國(guó)國(guó)冠冠脈脈內(nèi)內(nèi)介介入入治治療療例例數(shù)數(shù)超超過(guò)過(guò)5萬(wàn)例例。。冠心心病病的的輔輔助助檢檢查查冠脈脈造造影影常常用用入入路路：：股動(dòng)動(dòng)脈脈穿穿刺刺（（最最常常用用））；；橈動(dòng)動(dòng)脈脈穿穿刺刺（（逐逐漸漸增增多多））；；冠心病的的輔助檢檢查冠狀動(dòng)脈脈造影通過(guò)導(dǎo)管管打入造造影劑可可以清晰晰直觀地地反應(yīng)冠冠脈情況況冠心病的的輔助檢檢查冠狀動(dòng)脈脈造影的的適應(yīng)癥癥（1）嚴(yán)重的的穩(wěn)定性性心絞痛痛（CCS3級(jí)或以上上）藥物物不能控控制者（2）心電圖圖示束支支傳導(dǎo)阻阻滯，T波低平、、倒置或或高聳，，非特異異性ST-T改變者（3）心臟停停搏存活活者（4）嚴(yán)重的的室性心心律失常常（5）PCI或CABG術(shù)前方案案的制定定及術(shù)后后再次發(fā)發(fā)生中、、重度心心絞痛者者（7）無(wú)創(chuàng)評(píng)評(píng)價(jià)屬中中-高危的心心絞痛患患者需考考慮大的的非心臟臟手術(shù)時(shí)時(shí)（6）無(wú)法解解釋的心心力衰竭竭冠心病的的輔助檢檢查冠狀動(dòng)脈脈造影的的禁忌癥癥①碘過(guò)敏敏或造影影劑過(guò)敏敏；②有嚴(yán)重重的心肺肺功能不不全，不不能耐受受手術(shù)者者；③未控制制的嚴(yán)重重心律失失常如室室性心律律失常、、快速房房顫及室室上性心心動(dòng)過(guò)速速等；④未糾正正的低鉀鉀血癥、、洋地黃黃中毒及及電解質(zhì)質(zhì)紊亂和和酸堿平平衡失調(diào)調(diào)等；⑤嚴(yán)重的的肝腎功功能不全全者；⑥出血性性疾病如如出血和和凝血功功能障礙礙患者；；⑦病人身身體狀況況不能接接受和耐耐受該項(xiàng)項(xiàng)檢查者者；⑧發(fā)熱及及重度感感染性疾疾病；⑨其它原原因冠心病的的輔助檢檢查冠狀動(dòng)脈脈造影術(shù)術(shù)后常見(jiàn)見(jiàn)并發(fā)癥癥假性動(dòng)脈脈瘤股動(dòng)靜脈脈瘺腹膜后出出血前臂血腫腫和前臂臂骨筋膜膜室綜合合癥頸部及縱縱隔血腫腫血管迷走走反應(yīng)冠狀動(dòng)脈脈穿孔和和心包填填塞重要臟器器栓塞如如腦栓塞塞、肺栓栓塞冠心病的的輔助檢檢查冠狀動(dòng)脈脈造影術(shù)術(shù)后注意意事項(xiàng)：：1、術(shù)后予予持續(xù)心心電監(jiān)護(hù)護(hù)24-48小時(shí)，密密切各項(xiàng)項(xiàng)生命體體征的變變化。和其他各各項(xiàng)生命命體征的的變化。。1、行PCI術(shù)后予持持續(xù)心電電監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)，密密切觀察察血壓、、心率、、心律和和其他各各項(xiàng)生命命體征的的變化。。冠心病的的輔助檢檢查冠狀動(dòng)脈脈造影術(shù)術(shù)后注意意事項(xiàng)：：2、病人需臥臥床休息息。冠造造術(shù)后臥臥床24小時(shí)，保留血血管鞘6~12h，拔除鞘管后后加壓包扎24h，沙袋加壓止止血4h，穿刺側(cè)肢體體制動(dòng)（為防防止血栓形成及脫落，，應(yīng)囑病人穿刺側(cè)肢體體盡量避免過(guò)度彎曲））。和其他各項(xiàng)生生命體征的變變化。1、行PCI術(shù)后予持續(xù)心心電監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)，密切觀觀察血壓、心心率、心律和和其他各項(xiàng)生生命體征的變變化。冠心病的輔助助檢查冠狀動(dòng)脈造影影術(shù)后注意事事項(xiàng)：3、觀察局部部傷口有無(wú)滲滲血、