重癥肌無力-馬春姣課件

重癥肌無力

(MyastheniaGravis)胸外科馬春姣MG概念MG重癥肌無力是乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的、細胞免疫依賴的及補體參與的一種神經(jīng)-肌肉接頭（NMJ）處傳遞障礙的自身免疫性疾病,病變主要累及NMJ突觸后膜上乙酰膽堿受體。

MG病因研究流行病學(xué)資料發(fā)病率為20-40/10萬，我國患此病的人數(shù)約為70萬。MG可發(fā)生于任何年齡。25％病人于21歲前起病。發(fā)病高峰，女為20～30歲，男為50～70歲。在40歲以下患者中，女性發(fā)病率高，男女比例為7：3，50歲以上患者中，男性比例增高，男女比例約為3：230%重癥型，累及呼吸肌MG病因研究一、MG是橫紋肌突觸后膜nAchR參與的自體免疫性疾病抗乙酰膽堿受體抗體(nAchR-Ab)的作用下,乙酰膽堿受體的數(shù)量減少,敏感性下降。50-60年代:胸腺素增高抑制乙酰膽堿合成。60年代以來:提出自體免疫學(xué)說。73年建立電鰻魚實驗:將純化的電鰻魚的煙堿型乙酰膽堿受體(nAchR)免疫動物建立重癥肌無力模型,并以此測出重癥肌無力病人血清中抗乙酰膽堿受體抗體。二、重癥肌無力是T細胞依賴的自體免疫疾病

重癥肌無力患者周圍血中存在高度優(yōu)勢的nAchR特異性T淋巴細胞。

研究發(fā)現(xiàn)AchR抗體的產(chǎn)生由于胸腺組織中自身反應(yīng)性T細胞的異?；罨驮鲋?，進一步激活B淋巴細胞，產(chǎn)生抗體。80%重癥肌無力病人伴有胸腺異常。33%-75%胸腺瘤病例有重癥肌無力現(xiàn)象

MG病因研究MG病因研究三、遺傳基因在自體免疫發(fā)生過程起重要作用MG病因研究C編碼膽堿酯酶的基因與MGDori等提出通過抑制AChE基因表達的mRNA治療神經(jīng)肌肉疾病,Monarsen的藥物，一種AchE靶位的抗過敏原,可以選擇性破壞AChE-mRNA。發(fā)現(xiàn)給大鼠口服Monarsen,提高了肌肉活動電壓、速度和時間。D編碼骨骼肌特異性的酪氨酸激酶（MuSK)與MGChevessier等報道過一例罕見的先天型MG。該病例研究分析是由于編譯突觸后膜的MuSK變異而引起的MG。MG病因研究近幾年關(guān)于MG病因研究無明顯突破，處于平臺期，基礎(chǔ)研究重點放在自身抗體、免疫耐受研究上。有關(guān)MG體內(nèi)AchRAb是如何產(chǎn)生的及其產(chǎn)生除胸腺外是否還存在其他部位？AchRAb陰性患者，MG發(fā)生的病因如何？其他相關(guān)抗體參與MG的病理生理過程如何?MuSK、Ryanodine受體如何參與MG的發(fā)病過程？四、病因研究尚待解決的問題中醫(yī)認為腎藏經(jīng)、肝藏血、肝腎同源、不能上承于目，以滋神光，陽光失其主倚、精氣散亂、約束失權(quán)，則出現(xiàn)視岐。如《靈樞·大惑論》說：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……邪其精，其精所中不相比也，則精散，經(jīng)散則視岐、視岐則見兩物”。這里的“視岐”即是對眼肌型重癥肌無力的主癥之一“復(fù)視”的最早記載。中醫(yī)雖無MG病名，但根據(jù)其臨床特點及中醫(yī)理論知識，主要將其歸屬于“痿證”范疇，單以上胞下垂為主要表現(xiàn)者，中醫(yī)名曰：“瞼廢”?！端貑枴ゐ粽撈酚小爸勿粽擢毴￡柮鳌敝摚饕遣扇⊙a益脾胃的方法治療痿癥,現(xiàn)臨床常使用補中益氣湯加味辨證治療重癥肌無力。⑴肌無力一般只累及隨意肌<骨骼肌>⑵肌無力癥狀呈波動性<朝輕暮重；疲勞、活動、發(fā)熱則加重；休息、膽堿脂酶抑制劑可緩解>⑶肌腱反射開始正常，反復(fù)叩擊則肌腱反射迅速減弱。而受累肌則開始即可能減弱⑷經(jīng)過較長時間<一般3年>，可發(fā)生自行部分緩解，但完全緩解少見⑸受累骨骼肌分布不能按神經(jīng)支配來解釋⑹每一病例的肌無力的分布可不對稱及程度可不相同MG臨床表現(xiàn)Ⅰ型：單純眼肌型<20%>，始終眼外肌受累。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。

Ⅱ型：輕、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好。Ⅱa型：四肢受累較輕，無球部受累；Ⅱb：四肢受累較重，有球部受累。Ⅲ型：急性進展型<10%>，病程短于半年發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴(yán)重肌無力。治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差。Ⅳ型：晚發(fā)重度全身型<9%>，病程長于半年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經(jīng)數(shù)年～數(shù)十年發(fā)展而來。治療反應(yīng)差，預(yù)后差。Ⅴ型：肌萎縮型<1%>，即在起病半年內(nèi)即開始肌萎縮。少年型<8%>：以單純眼肌型多見先天型<1%>：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴(yán)重新生兒型<1%>：48小時出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日～數(shù)周，逐步改善至痊愈⑴成人型⑵兒童型MG臨床分型Osserman<1971年>分型C:ACHR-Ab檢測：陽性率70～90％，伴有胸腺瘤的達76～93％，全身型達85～90％，而單純眼肌型為36～54％。假陽性可見于SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，下運動神經(jīng)元病等。D：電生理學(xué)檢查：

重復(fù)電刺激：電生理發(fā)現(xiàn)低頻<3或5Hz>衰減陽性。正常情況下，神經(jīng)的重復(fù)電刺激使每一次神經(jīng)沖動釋放AChR量減少，盡管其ACh量減少，仍能保證正常的NMJ傳導(dǎo)。但MG病人由AChR數(shù)目減少，安全系數(shù)降低，正常重復(fù)電刺激所致正常生理性ACh釋放減少，也會使NMJ處傳導(dǎo)障礙。其陽性率高達60%，全身型MG高于眼肌型。MG輔助檢查1/sec5/sec10/sec50/secMG輔助檢查D：電生理學(xué)檢查：

單纖維肌電圖SFEMG

：該檢查是診斷神經(jīng)肌肉接頭病變的最敏感的輔助手段。在MG的診斷中，其特異性高達97％。遠高于重復(fù)電刺激。目前認為SFEMG正常，則可排除MG。MG與其他疾病的關(guān)系MG患者往往伴有甲狀腺功能異常，包括甲狀腺功能亢進及減退。有人提出甲狀腺素不能使胸腺細胞凋亡，而是促進胸腺細胞的增殖。MG患者肌無力癥狀會隨甲狀腺功能的改善而好轉(zhuǎn)嗎？甲狀腺功能異常能加重胸腺手術(shù)后MG危象的發(fā)生嗎？MG與甲狀腺功能異常

⑵可伴有其它自身免疫性疾病如橋本甲狀腺炎、胰島素依賴性糖尿病、干燥綜合征、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、自身免疫性胃炎、惡性貧血、多發(fā)性肌炎、硬皮病、腎炎、自身免疫性血小板減少等。⑶心臟病變1984年，Hofstad發(fā)現(xiàn)16％MG有心律失常，尸解發(fā)現(xiàn)局限性心肌炎，也有報道左心室功能損害。⑷其它MS、胸腺瘤之外的腫瘤、EP等MG與其他疾病的關(guān)系A(chǔ)：膽堿酯酶抑制劑：

新斯的明、吡啶斯的明、酶抑寧等。以吡啶斯的明最常用，副作用較小。30-60mg/次，3-5次/日，溴化新斯的明15-90mg/次，3-5次/日。對心率過慢，心律不齊，機械性腸梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用。

副反應(yīng)包括：常見的有腹瀉、惡心、嘔吐、胃痙攣、汗及唾液增多等。較少見的有尿頻、縮瞳、肌張力增高等。接受大劑量治療的重癥肌無力病人，常出現(xiàn)精神異常。

國外有報道，應(yīng)用溴地斯的明<一種長效ChEI>治療神經(jīng)源性無張力性膀胱，患者73歲，10mg/d，連續(xù)2年以上，因中毒致膽堿能危象。MG治療MG治療B：免疫抑制劑：①激素：適用于1、單純眼肌型MG。2、病情惡化又不適于或拒絕做胸腺摘除者。3、胸腺摘除術(shù)后。沖擊療法：甲強龍500-100mg，3天減量。2周內(nèi)病情加重。我科目前出現(xiàn)3例激素使用后3天出現(xiàn)肌無力危象?？诜姷乃?5-80mg次/日，持續(xù)3-5個月，對于眼肌型MG緩解率較單純使用AchE-I更有效。②靜滴環(huán)磷酰胺200mg，與VitB6100-200mg一起加入10%葡萄糖250ml中，1次/2日，10次為一療程；或50mg口服每日2-3次。起效時間4－26周。總有效率92％，緩解率40％。監(jiān)測血常規(guī)。③硫唑嘌呤25-50mg口服，2-3次/日，并可長期與強的松聯(lián)合應(yīng)用。此外，也可用環(huán)孢菌素（6mg/kg/天）進行治療。副作用包括：惡心、厭食、腹瀉、嗜睡、多毛征、震顫、齒齦增生等。

MG治療C：血漿替換療法及高價丙種球蛋白100-200mg/kg，丙種球蛋白0.4g/kg/d，靜滴，每日一次，5天為一療程。但丙球具有抗原性，有肌注丙球引起變態(tài)反應(yīng)性腦炎的報導(dǎo)，故不宜濫用。原則上MG一旦確診，應(yīng)早手術(shù)，因為發(fā)病一年內(nèi)癥狀改善率高MG術(shù)后治療結(jié)果無論國內(nèi)外報道完全緩解率35～45%有效率80～90%有報道認為無胸腺異常的MG患者切除胸腺后獲益不大。MG手術(shù)治療A:手術(shù)方式：采用胸骨正中下段10cm以下皮膚小切口胸腺擴大切除術(shù)，切除范圍上至甲狀腺下極，下至心膈角兩側(cè)脂肪墊打開胸腔切除縱隔部分縱隔胸膜，常規(guī)放置左胸腔閉式引流管。MG手術(shù)治療B:手術(shù)時機選擇我科術(shù)前處理：術(shù)前口服抗膽堿酯酶藥至手術(shù)當(dāng)日。如果術(shù)前病人肌無力癥狀重，累及吞咽肌、呼吸肌時，術(shù)前給予免疫球蛋白沖擊治療5天后兩周，或大劑量激素沖擊治療后繼續(xù)口服穩(wěn)定病情的最小劑量1個月后，才行手術(shù)治療，同時術(shù)后繼續(xù)口服激素半年～1年。對于術(shù)前甲狀腺功能異常的經(jīng)治療癥狀消失，復(fù)查甲狀腺功能正常后方考慮手術(shù)。MG手術(shù)治療MG的治療對策

1、首選：胸腺摘除，必要時術(shù)后予以皮質(zhì)類固醇沖擊治療。

2、次選：病情嚴(yán)重不能手術(shù)時，可予丙球沖擊配合皮質(zhì)類固醇治療，逐漸過渡到單用皮質(zhì)類固醇治療，等病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定后行胸腺摘除，術(shù)后維持原劑量，再酌情減量，于2－4年內(nèi)緩慢減量至停。3、三選：不能做胸腺摘除的重癥肌無力病人，給予皮質(zhì)類固醇沖擊治療，同時加用依木蘭或環(huán)胞菌素A，以減少和減輕由于皮質(zhì)類固醇減量所引起的“反跳現(xiàn)象”。4、四選：不能做胸腺摘除，又不能進行皮質(zhì)類固醇治療的患者考慮用依木蘭或環(huán)磷酰胺治療。

5、五選：不能用上述治療的患者可選用大劑量免疫球蛋白治療，該治療也可和上述治療合用。病例分析患者，高×，男性，10歲，主因視物成雙1年余，右眼瞼下垂4個月入院。1年前感冒后出現(xiàn)視物成雙，無眼瞼下垂，多家醫(yī)院行新斯的明試驗及肌電圖檢查均為陰性，行頭部MRI及肌活檢檢查均無陽性結(jié)果，乙酰膽堿受體抗體滴度較正常略高。診斷為“眼肌麻痹”，于遂在同仁醫(yī)院行“雙眼垂直性斜視矯正術(shù)”。4月前出現(xiàn)右眼瞼下垂，行新斯的明試驗（＋），重復(fù)電刺激陽性。診斷MG-眼肌型。

病例（1）胸部CT示：胸腺增生手術(shù)切除增生胸腺病理證實：胸腺增生病例患者，劉××，男性，42歲。主因眼瞼下垂2月，呼吸困難半月于2008-9-16入院。入院后出現(xiàn)呼吸困難，給予氣管切開，呼吸機輔助呼吸、靜滴丙種免疫球蛋白等治療后癥狀緩解。診斷MG-III型術(shù)后1周封管，恢復(fù)良好，現(xiàn)正常工作。胸部CT示：胸腺瘤，邊界清楚。手術(shù)切除胸腺瘤體病理：AB型胸腺瘤病例（5）Lambert-Eaton綜合征患者，趙××，男性，主因眼瞼下垂2月，呼吸困難半月于2008-9-16入院。行胸部CT示肺癌。MG小結(jié)1、MG是影響神經(jīng)肌肉突觸傳遞的自身免疫疾病，多種因

素參與其病理生理過程。2、主要臨床表現(xiàn)為活動后加重、休息后減輕(晨輕暮重)的

骨骼肌無力。3、疲勞試驗及藥理學(xué)實驗陽性。4、電生理檢查：低頻重復(fù)電刺激波幅衰減；單纖維肌電圖（SFEMG）抖顫(jitter)明顯增寬。5、血清乙酰膽堿受體抗體滴度增高。6、神經(jīng)－肌肉接頭處活檢，可見突觸后膜皺褶減少、變平坦和其上乙酰膽堿受體數(shù)目減少。7、胸腺的影像學(xué)檢查：MG病人可伴胸腺病變，如胸腺腫瘤或胸腺增生等。MG診斷要點：常見的護理問題1.生活自理缺陷與眼外肌麻痹、眼瞼下垂或運動障礙有關(guān)、2、恐懼與呼吸肌無力、呼吸麻痹、瀕死感或害怕氣管切開有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥重癥肌無力危象(肌無力危象/膽堿能危象反拗危象）3.誤吸危險4.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量。肌無力危象是一種危急狀態(tài)，死亡率達15.4～50％。包括肌無力危象、膽堿能危象及，處理原則完全相同：⑴保持呼吸道通暢：當(dāng)自主呼吸不能維持正常通氣量時，必須盡早氣管切開和人工輔助呼吸。⑵積極控制感染：選用有效而足量的抗生素，感染控制的好壞與預(yù)后直接相關(guān)；反之，神經(jīng)功能有否恢復(fù)又是影響感染能否積極控制的重要條件。⑶皮質(zhì)固醇類激素（地塞米松、潑尼松、甲基強的松龍）：大劑量（DXM：10～20mg/d、MP：10～20mg/kg.d）逐步遞減法，可以大大降低病死率，縮短危象期。在足量抗生素應(yīng)用的前提下，及時存在肺部感染，仍應(yīng)給予激素治療。MG危象的處理⑷少用或不用ChEI藥物：胸腺切除后出現(xiàn)的危象，可以短期應(yīng)用5％GNS500ml＋新斯的明1mg靜滴（<10D/Min），不可盲目加大劑量或加快滴速，以防心跳驟停。⑸嚴(yán)格氣管切開和鼻飼護理：保持呼吸道濕化，嚴(yán)防窒息和呼吸機故障。我們該如何護理？C:術(shù)后注意事項減少肺部并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵止痛，注意翻身、拍背、霧化排痰，拔出胸管后早下床活動，分泌物多的病人用阿托品片對抗。對咀嚼無力，吞咽困難的患者應(yīng)予鼻飼，給予足量高蛋白、高熱量飲食，或靜脈營養(yǎng)，提高集體抵抗力；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；對服用抗膽堿酯酶藥量大的病人術(shù)后3天減半量。MG手術(shù)治療一·心理護理

重癥肌無力患者因反復(fù)發(fā)作，病程長，常常出現(xiàn)情緒低落、煩躁易怒、恐懼，擔(dān)心治不好。用熱情、周到、耐心的服務(wù)取得患者的信任，建立良好的護患關(guān)系，對患者的心理問題及時疏導(dǎo)，耐心講解疾病的相關(guān)知識，消除患者的焦慮和恐懼心理，并囑其家屬給予情感的支持，讓患者保持良好的心情，使其情緒穩(wěn)定，有利于早日康復(fù)。二·基礎(chǔ)護理安置患者于清潔、安靜的病房，以利充分休息。鼓勵患者適當(dāng)活動，防廢用綜合征，活動以省力和不感到疲勞為原則。2·生活協(xié)助：為避免過勞，護理人員應(yīng)協(xié)助病人做好洗漱、進食、穿衣、個人衛(wèi)生等生活護理，保持口腔清潔。3·注意防跌倒防墜床。防止外傷和壓瘡等皮膚并發(fā)癥。4·便秘者避免灌腸，灌腸可使重癥肌無力患者突然死亡。

三·保持呼吸道通暢

鼓勵病人咳和深呼吸，抬高床頭，及時吸痰，徹底清除呼吸道分泌物，保持呼通暢。及時給予患者持續(xù)低流量吸氧。四·營養(yǎng)支持防止嗆咳：避免讓患者單獨進餐，食物以易咀嚼的軟食、半流、糊狀物或流質(zhì)為宜，慎防患者用餐時出現(xiàn)嗆咳甚至出現(xiàn)“吸肺”或窒息。記錄患者用餐時間：一般患者用