肺間質(zhì)病診治思路課件

彌漫性實(shí)質(zhì)性肺病診治思路

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

診斷、治療指南天津市人民醫(yī)院呼吸科現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病四大疾病譜感染性疾病(包括結(jié)核)、支氣-肺腫瘤性疾病、氣流阻塞性疾病(包括COPD和哮喘)和肺間質(zhì)性疾病(ILD)。前三者的臨床診斷已基本解決，而ILD在診斷與治療方面尚存在問題，該類疾病有很強(qiáng)的致纖維化傾向，貽誤早期診斷，?？芍虏豢赡婧蠊螌?shí)質(zhì)肺實(shí)質(zhì)：各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)彌漫性實(shí)質(zhì)性肺病的概念彌漫性實(shí)質(zhì)性肺病（diffuseparenchymallungdisease，DPLD):該組疾病不僅累及肺間質(zhì)，也累及腺泡的氣腔結(jié)構(gòu)，在終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端即肺腺泡有各類細(xì)胞浸潤(rùn)和細(xì)胞外基質(zhì)沉積，甚至有時(shí)可累及氣道。1967－1998年：IPF病理學(xué)分類的變化和診斷技術(shù)的進(jìn)步長(zhǎng)期以來，IPF指的是一組原因不明的肺間質(zhì)病，以進(jìn)展性的肺纖維化性炎癥反應(yīng)為特征。它是一個(gè)臨床診斷名稱，必須除外導(dǎo)致彌漫性肺疾病的已知病因。然而在病理上，它包含了一組疾病。一、1967－1998年：IPF病理學(xué)分類的變化和診斷技術(shù)的進(jìn)步在Liebow年代，沒有病理診斷，臨床醫(yī)生難區(qū)分不同類型。IPF作為一個(gè)臨床名稱包含了許多不同的病因不明的彌漫性肺間質(zhì)病。而從病理學(xué)研究者的角度來看，IPF缺乏統(tǒng)一的定義。20世紀(jì)90年代，認(rèn)識(shí)上和診斷技術(shù)的發(fā)展使臨床醫(yī)生有可能從臨床推測(cè)肺間質(zhì)病的病理基礎(chǔ)。二、2000年：IPF局限為UIP的專用名詞IIP出現(xiàn)以下特征時(shí)，提示預(yù)后差。（1）病情呈進(jìn)行性發(fā)展（2）年齡>50（3）性別為男性（4）吸煙史（5）中重度活動(dòng)后呼吸困難（6）查體發(fā)現(xiàn)爆裂音和杵狀指（7）中重度肺功能喪失（8）就診時(shí)的肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)為中性和嗜酸性粒細(xì)胞增多為主（9）HRCT表現(xiàn)為網(wǎng)狀陰影或蜂窩肺（10）病理上有更多的纖維化和成纖維細(xì)胞灶（11）對(duì)皮質(zhì)激素治療反應(yīng)差一、1967－1998年：IPF病理學(xué)分類的變化和診斷技術(shù)的進(jìn)步研究發(fā)現(xiàn)，具有典型臨床癥狀和影像學(xué)特征的

UIP患者沒有必要行手術(shù)肺活檢，而對(duì)臨床診斷不肯定的病例需要行此檢查。Hunninghake等進(jìn)行一項(xiàng)盲法前瞻性研究，術(shù)前UIP的診斷陽性預(yù)測(cè)值為80％，呼吸病專家或放射科專家分別將陽性預(yù)測(cè)值提高到87％和96％。因此呼吸科和放射科醫(yī)生共同探討可提高術(shù)前診斷率，減少不必要的手術(shù)肺活檢。2000年：IPF局限為UIP的專用名詞由于UIP的治療及預(yù)后均不理想，把IPF的含義局限為UIP會(huì)有利于提高對(duì)UIP診斷的警覺性，提高臨床和病理診斷的聯(lián)系，從而更好的判斷預(yù)后。2000年，ATS/ERS達(dá)成共識(shí)，將IPF的內(nèi)涵局限于UIP的專用名詞，而不包括AIP、DIP、RB－ILD或NSIP。原IPF名稱用特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）代替。三、2002年:IIP的新分類2002年1月，ATS/ERS發(fā)布了關(guān)于IIP分類的共識(shí)意見。這項(xiàng)報(bào)告匯集了全球在IIP領(lǐng)域的臨床、放射學(xué)和病理學(xué)專家來共同制定了IIP命名和診斷的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。僅依靠病理學(xué)診斷的局限性患者不愿接受很多重癥患者無法承受開胸檢查取材部位不理想，無法反映疾病的本質(zhì)在不同部位取材標(biāo)本病理類型可能不一致一些疾病有相同的病理類型病理學(xué)診斷不同檢驗(yàn)者可能有差別盡管肺活檢被認(rèn)為是一安全的手術(shù)，但術(shù)后死亡率可達(dá)0-16.7%，手術(shù)后出現(xiàn)AE-IPF的預(yù)后更差，死亡率可達(dá)70-100%能否做出正確的臨床病理診斷標(biāo)本的代表性(標(biāo)本的質(zhì)量)病理醫(yī)師的專業(yè)水平外科進(jìn)行肺活檢的決心臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的互動(dòng)進(jìn)行密切隨訪，積累診治經(jīng)驗(yàn)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化IPF的臨床特點(diǎn)年齡>50歲。性別：男>女吸煙：不確定起病隱襲，干咳、進(jìn)行性呼吸困難，活動(dòng)后明顯少有肺外器官受累，發(fā)熱少見，無胸腔積液?？沙霈F(xiàn)疲倦、關(guān)節(jié)疼及體重下降等全身癥狀50%有杵狀指，多數(shù)雙下肺可聞及velcro啰音對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)差10-15%合并肺癌，多位于下葉IPF的病理學(xué)特點(diǎn)存在分散的成纖維細(xì)胞灶(在肺間質(zhì)散在分布成群的纖維原細(xì)胞和不成熟的結(jié)締組織）時(shí)機(jī)的異質(zhì)性，較正常的肺組織分散在間質(zhì)纖維化、炎癥細(xì)胞、扭曲的肺結(jié)構(gòu)、蜂窩囊腫以及成纖維細(xì)胞灶中間，即新老病灶并存少許淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)形成蜂窩肺的大囊泡空腔正常肺組織

成纖維細(xì)胞灶（成纖維細(xì)胞和黏液樣基質(zhì)構(gòu)成梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)）UIP的HRCT表現(xiàn)UIP特征（滿足4條）疑診UIP的特征（滿足3條）不符合UIP的特征(7條中任1條)病變多分布于胸膜下、基底部病變多分布于胸膜下、基底部病變多分布于上或中肺網(wǎng)狀影網(wǎng)狀影多分布于支氣管血管周圍蜂窩肺伴/不伴牽拉性支氣管擴(kuò)張無第三列中的不符合UIP的表現(xiàn)廣泛的毛玻璃影（超過網(wǎng)狀影）無第三列中的不符合UIP的表現(xiàn)廣泛的微結(jié)節(jié)影（雙側(cè)，以上葉為主）分散的囊腫（多發(fā)、雙側(cè)、遠(yuǎn)離蜂窩區(qū)域）彌漫性馬賽克征/氣體陷閉（雙側(cè)、3個(gè)以上肺葉）支氣管肺段/葉的實(shí)變需鑒別UIP樣表現(xiàn)的其他疾病膠原血管疾病慢性過敏性肺炎（上中肺野占優(yōu)勢(shì)，微小結(jié)節(jié)、缺乏蜂窩肺、馬賽克樣低密度影或空氣滯留征）石棉肺藥物性肺疾病病變范圍：從頂部到底部逐漸增加64歲男性IPF患者CT及12個(gè)月后CT表現(xiàn)IPF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000年）主要診斷條件：（1）除外間質(zhì)性肺疾病的其他原因，如某些藥物毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和風(fēng)濕性疾病等；（2）肺功能表現(xiàn)異常，包括限制性通氣功能障礙和（或）氣體交換障礙［靜態(tài)或運(yùn)動(dòng)時(shí)P（A－a）O2增加或DlCO降低］；(3)胸部HRCT表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀改變，晚期出現(xiàn)蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃影；(4)經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)或BALF檢查不支持其它疾病的診斷。次要診斷條件：（1）年齡>50歲；（2）隱匿起病或無明確原因進(jìn)行性呼吸困難；（3）病程≥3個(gè)月；（4）雙肺聽診可聞及吸氣性velcro音。臨床診斷IPF（UIP）需要滿足所有主要標(biāo)準(zhǔn)和4個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)中至少3項(xiàng)。診斷-new（2011年）排除已知病因的肺間質(zhì)疾?。ㄈ缂彝セ蚵殬I(yè)環(huán)境暴露、結(jié)締組織病、藥物中毒）無外科肺活檢資料時(shí)，胸部高分辨CT的典型UIP表現(xiàn)有外科肺活檢資料時(shí)，HRCT和肺活檢結(jié)果相結(jié)合經(jīng)專長(zhǎng)于ILD的肺病學(xué)家、放射學(xué)家、病理學(xué)家的多學(xué)科討論，對(duì)于IPF的診斷準(zhǔn)確性提高了2000年ATS/ERS提出的主要和次要標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被淘汰了HRCT與外科肺活檢資料聯(lián)合診斷IPFHRCT表現(xiàn)外科肺活檢資料是否診斷IPF？UIPUIP是擬診UIP疑診UIP不典型纖維化非UIP否疑診UIPUIP是擬診UIP疑診UIP擬診不典型纖維化非UIP否不符合UIPUIP疑診擬診UIP否疑診UIP不典型纖維化非UIPIPF診斷流程懷疑IPF有無明確病因的間質(zhì)性肺疾病？HRCTIPFIPF/非IPF非IPF外科肺活檢多科討論疑診UIP，不符合UIPUIP，擬診UIP，疑診UIP，不典型肺纖維化非UIP無有疾病進(jìn)展IPF是一種致命性的肺部疾病，自然病程多變而無法預(yù)知疾病進(jìn)展表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀加重，肺功能惡化，HRCT纖維化進(jìn)展，急性呼吸衰竭或死亡曾經(jīng)采用的治療推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤療效不肯定：乙酰半胱氨酸，γ干擾素、甲苯吡啶酮、前列腺素E2

以及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等細(xì)胞因子拮抗劑，紅霉素，秋水仙堿治療（強(qiáng)不推薦）激素單一療法秋水仙堿環(huán)孢素A激素聯(lián)合免疫抑制劑干擾素γ1b波生坦依那西普治療(弱不推薦）乙酰半胱氨酸+硫唑嘌呤+強(qiáng)的松乙酰半胱氨酸抗凝吡非尼酮